医保患者住院管理规定篇1
【关键词】医保;自助收费;准确性;信息化
自2009年我国启动新医改以来，就提出了“三医联动”，协调推进医疗、医保、医药一体化配套改革。其中医保统一协调三者关系，起着相当关键的角色，对医院过度性医疗、违规性收费，以及个人、团伙的骗保行为起着约束、整治作用，尤其是2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》［1］，表明了国家对机构和个人违章，以及欺骗、诈骗等骗保行为零容忍的立场。目前绝大多数医院的医保业务运行在计算机信息化系统上，如何使用信息化技术来保障医保数据的准确性、符合医保基金使用规则，应该成为医疗机构和医保部门共同关注的事项。医院人均住院费用一般远大于人均门诊人次的费用，住院医保收入也一般都多于门诊医保收入，所以国家、省、市各级医疗保障部门以住院控费为抓手，近年来密集推出各种政策措施［2］。适逢国家同时在推智慧医院建设标准，把信息化技术和平台用于“自助医保”，可以为医保自助收费的准确性提供系统性支持，防止过度医疗，减少人工操作和失误，规避医保政策风险，本文就有关的实践做以下总结和探讨。
1对象与方法
某院是深圳地区一家三级甲等妇幼专科医院，日门诊量在5000～7000人次，实际开放床位836张，病床使用率80.8%。医保科有7人，负责全院医保物价管理及医保窗口咨询工作。2017年12月由医保科牵头，联合医务、信息、病案、财务、质控等职能部门成立医保联合协调工作组，在临床科室设立医保信息专员［3］，较早地把握住了医保支付改革方向，提前就疾病诊断相关分组(Diagnosisrelatedgroup，DRG)、病种分值付费的原理和方法进行了全院性的继续教育培训，并参与了深圳版的病案首页格式设计。为此该院成为深圳市C－DRG医保收付费改革［4］9家试点医院之一，2021年2月起，又率先对接深圳市Dip医保病种分值付费。按照医保联调工作组的部署，某院医保科申请到“住院医保智能化监管专项”经费，信息中心负责具体实施，从患者自助和院方自查两个维度完善了收费准确性控制机制，对医院住院原有流程和信息系统进行优化、改造。
1．1落实“智慧服务”标准，把自助收费从门诊扩展到住院医保
“住院医保智能化监管专项”立项前，某院医保联调工作组就在省市专家的指导下，深入学习了医保法规条文和DRG、病种分值付费等文件通知，按照信息化项目管理的标准进行需求分析，对照最新的医保政策来制定数据质量控制规则，梳理医保患者经门诊医生收治入院到出院结算整个流程，更新药品目录、医疗服务设施诊疗项目、医用耗材目录医保三大目录，验证相关的手麻、检验、医生工作站等多个子系统数据一致性，力图把计算机软硬件跟网络优势整合起来，保障医保数据的合规性、准确性，通过患者自助服务模式来弥补临床医护人员、登记收费人员、医保物价人员的人力不足。某院是2015年大规模在门诊候诊大厅架设自助机，先是给门诊自费患者提供挂号、收费、打印门诊病历等服务，后扩展到深圳市医保患者，的确大大减轻了高峰期排队压力，也减少了窗口收费人员。“住院医保智能化监管专项”正值国家卫生健康委智慧医院建设标准之《医院智慧服务分级评估标准体系》［5］正式颁布，其中“2级:医院内部的智慧服务”包括在线支付、床旁结算，以及“医保患者可通过自助机完成结算”等，“5级:基于医院的智慧医疗健康服务基本建立……医保类线上支付等”。为此纳入“智慧服务”所有涉及医保的标准，将门诊自助机的实施经验扩展到住院医保登记和收费结算，开发了医保物价及住院清单查询系统、预交金自助缴费系统［6］、自助出院结算及医保支付系统，用安装在病区的自助机代替相当一部分院方工作人员的服务，缓解了患者集中办理出院结算的压力。另外，优化住院部床旁结算流程，以线上支付替代以前的便民服务措施(收费员推结算小车到病房办理出院结算)。患者可以用自己的手机下载医院自助出院结算app，浏览治疗项目清单和医保报销比例，审核无误后即可支付住院费用，无纸化的住院费用电子票据也就“开出”保存在手机里。当然患者还是可以到病区自助机自行打印盖有医院印章的纸质发票。若对收费项目和金额有疑问，患者可以随时质询app的“在线真人客服”，即使是晚上，该院在开通“机器人客服”之外也安排有1名值班人员。
1．2对接“数字医保”资源，实时更新医保和物价规则，提前预警
“住院医保智能化监管专项”于2021年2月启用DRG/Dip整合平台和医保物价精细化管理系统，向医保开放住院电子病历数据接口，系统设计时强调双向数据交换。并于2021年5月7日顺利地通过了广东省定点医疗机构医保平台的“api嵌入式接口”的验收，即按照医保2021年最新的规则要求和统计口径实时向省市医保部门上传医保结算清单。在临床医生工作站的同一操作界面集成“医保物价规则库”，该库技术上实现“数字医保”和“网上医院”对接，跟踪医保和物价规则变动并实时更新。“病种分值库(Dip)”和“C－DRG指标库”也放在这一平台，医保科具体负责基础字典和三大医保目录维护，下放药品审核权限给临床科室医保信息专员，把国际疾病分类iCD－10、手术与操作分类iCD－9－Cm－3的编码及维护权限给病案编码人员。临床医生在撰写首次病程记录时，系统就会显示弹窗信息“某某病种的分值、平均治疗费用、平均住院时间”，治疗期间医生开的医嘱若涉及超标或违规的项目，系统自动触发预警。医生也可以通过集成的“医保审核”按键，在患者出院前进行批量自查，若对于自查结果或医保规则有疑问，医生可以跟科里的医保信息专员和医保科人员讨论。医保科人员有专门的管理模块，每天集中审核待出院患者的结算项目，也可预先干预“特殊患者”、“特殊医生”的诊疗过程，规避数据上传“医保拒付”的风险。
1．3紧抓“数据质量”管理，确保医保准确性进入pD-Ca良性循环
应该承认应用新技术肯定会带来的风险，自助收费增加了患者选择的灵活性，减少了医院的人力投入，但是也增大了出错概率。为控制医保差错风险，医保联合工作组以数据质量为抓手，以医保拒付率来评价医保自助收费准确性，把“全面质量管理(totalqualitymanage-ment，tQm)”［7］的理念贯彻到“住院医保智能化监管专项”中。首先计划(plan)阶段是建章立制，覆盖宣讲培训、登记入院、病程监控、结算出院、医保总结整个流程，确保计划有效落实。医保自助收费数据的准确性，是基于医院临床数据中心(Clinicaldatarepository，CDR)［8］基础上的闭环式数据治理。根据医保拒付和院方自查的历史数据错误，医保联调工作组把《住院病案首页数据填写质量规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标》和医保结算清单统计口径等标准和要求，逐步整合到新来医生入职培训、住院医师规范化培训、临床科室教学例会、疑难编码讨论等制度中去。实施(Do)阶段的重点放在登记入院环节。患者及其家属在办理入院登记时的依从性一般都比较高，就本次医保入院患者信息匹配出临床数据中心的历史病历，推行“患者信息完善制度”，要求患者补齐和修正用于医保和诊疗的个人信息，在患者自助登记的app里面温馨提示可能的填写错误，如现住址、医疗付费方式、健康卡号(医保卡)、新生儿出生体质量、新生儿入院体质量等，在院方窗口还可以显示以往住院费用、自付金额、医保违规记录等。这个环节主要是从医院端的机制来保障数据的准确性。在住院治疗环节，患者手机的app自动接收每日清单，有关自费药品或耗材使用的知情同意书也可以用手机签署;医生工作站和医保科的电脑，会自动提醒所开的医嘱是否符合临床路径、是否接近医保物价规则的警戒限，也就是临床辅助诊断决策支持系统(Clinicaldeci-sionsupportsystem，CDSS)［9］嵌入了前面提及的省医保结算平台接口，以及某院的“医保规则物价库”。这个环节的运行机制重点在于要保证患者自觉地行使自己的权利，主动核对和沟通院方诊疗行为，从患者端来保障数据的准确性。在结算出院环节，“住院医保智能化监管专项”开发了供医保物价人员、临床科室医保信息专员使用的出院预结算程序。针对早晨医保患者出院集中、审核时间久、排队时间长问题，医保联调工作组推行“医保预审明日出院制度”，强化医生出院医嘱的计划性下达，即依托信息技术在医生工作站和医保审核系统增设患者明日出院信息窗口，待明日出院医嘱下达后，患者电子病历资料及费用清单实时传输至医保审核系统，为医保审核预留足够时间。医保物价人员可仔细核对费用明细，保证收费记录与病案医嘱一致，发现数据不准可及时处理。结算完成通知将实时发送至患者及其家属的手机，由患者再次审核费用后决定是否在床旁结算，还是去病区自助机处理。检查(Check)阶段，医院端通过医保拒付率、医生“违规率”和申诉率，患者端通过满意度、投诉次数来衡量实施效果，由医保联调工作组每季度进行一次全面自查，而医保科每月收集医生对病案首页的填写质量、病案编码人员的编码质量等情况。评价及执行(action)阶段，由医保科代表医院医保联调工作组做季度医保情况分析报告。根据从医保局反馈回来的数据“加强医保事后分析”［10］，就拒付的费用金额、医保违规种类、医保违规病种顺位、违规科室和医生等进行多维度分析，结合DRG医院排名、主要诊断选择正确性、编码质量、绩效评价等，找出改进措施，确立新的目标，基于CDR构建可视化医保监控指标仪表盘，并进入下一轮的数据质量管理循环。
2结果
2．1医保拒付情况
在“住院医保智能化监管专项”立项之前的2018年，某院的医保出院人数是22774人，医保拒付病历888份，拒付金额是16806.58元，拒付率是3.90%，而正式上线“住院医保智能化监管专项”后，医保出院人数是29114人，医保拒付病历121份，拒付金额是2290.09元，拒付率是0.42%。在α=0．05的水平，2=813.9019，p＜0.05，医保拒付率在“住院医保智能化监管专项”立项前后的差异，有统计学意义，见表1。也可以这样认为，立项后医保费用的拒付率比立项前是实实在在地下降了，医保数据控制的准确性要好于立项前。
2.2患者满意度情况
在“住院医保智能化监管专项”立项调研时期，某院医保联调工作组就医保患者的满意度进行了1个月300份的随机抽样调查，专项正式上线后，再次调查了300位医保患者，有效回收274份问卷。在α=0．05的水平，2=3.8653，p＜0.05，医保患者满意度在“住院医保智能化监管专项”立项前后的差异，有统计学意义(见表2)。当然满意度包含很多因素在内，但患者怀疑费用出错，数据不准，肯定不能算作满意的。
3讨论
医保患者住院管理规定篇2
关键词：急诊；留观病房；工作模式
【中图分类号】R197.323【文献标识码】C【文章编号】1674-7526（2012）08-0337-02
随着社会的发展，医学模式的改变，人们对医疗护理服务质量和安全性的要求越来越高。在医疗资源相对匮乏的今天，住院难问题日益凸现，目前现有的住院治疗模式已不能满足患者需求[1]。我院是三级甲类的综合性医院，急诊科以救治创伤危重患者多为特点，日急诊量达200余人次，危重病比率达10%。由于危重患者多，医护人员的工作重心安排有冲突，为了提高急诊患者的安全管理，我院根据目前国内一些医院开展留观病房的先例，结合自身的需求和特色，适时地建立了急诊留观病房的工作管理模式，近两年来取得较好的效果，现报告如下。
1管理模式
1.1病房规模：急诊留观病房设置床位21张，配备吸氧、吸痰装置及必要的急救设备，如多功能监护仪、呼吸皮囊等。医疗分科管理，无常驻医师，实行主管医生负责制，每日由二级医生查房并记录，患者病情变化时可直接通过大楼广播呼叫系统或网内电话呼叫相应科室的急诊值班医师处理。护理设护士长1人，责任组长1人，主管护师1人，护师2人，护士5人，实行护士长带领下的全程护理制度。
1.2出入院流程：病房24小时运转。患者入住急诊留观病房需要办理正规住院手续，24小时可以办理出入院手续。
1.3取药流程：急诊药房根据人员效率的最大化利用，总结急诊留观病房取药的高峰期，在每日上午9：30-12：00设置了一个专门的急诊留观病房取药窗口，由专人统一核对摆放配发，其余时间及夜间用药则由急诊取药窗口代为配发。
1.4医疗指标：规定住院时间常规不超过48小时，最长不超过72小时。根据患者具体病情进行必要的检查和治疗，无需做一些常规辅助检查。然后根据病情办理出院或转入相关专科病房继续治疗。
1.5病历设计：根据病历书写要求结合本病房特点，设计了专门的急诊留观病房住院病历，并实行医嘱电子化管理，最后交由病案室统一验收、保存、管理。
2收治病种和对象
我院急诊留观病房规定主要收治五大急诊常驻科室的患者，包括急诊的内科、外科、骨科、神经内科、神经外科的一些病情较稳定但需要暂时住院观察的患者；另还包括一部分门诊特殊检查的患者，如内镜检查、介入治疗后需要短暂住院观察的患者。
3与相关科室的协调配合
为了缩短急诊留观病房患者的住院日、加快周转，在医院的调配指导下，各个相关职能科室给予极大的支持。譬如患者的普通检查和化验如血常规、电解质、凝血谱、B超、心电图、X线等由相应辅助科室安排急诊通道进行。若为特殊辅助检查如核磁共振、Ct等检查则与相应辅助科室协调，利用他们相对空闲的时间段完成。如急诊留观病房患者复查Ct多安排在夜间18：00-20：00，有效提高医疗资源的利用率。
4结果
急诊留观病房开科近两年来，共收治患者2920人次，占总急诊留抢人数的37.4%。其中创伤患者1585人次、占总收治人数54.28%。平均住院日2.65+0.28天。两年中无医疗差错、事故发生，患者满意度达98%。
5效果探讨
5.1提高门急诊患者的安全管理。急诊留观病房建立的近两年中，收治创伤患者1585人次、占总收治人数54.28%。创伤患者常有病情隐匿、迟发性等特点，让其中部分轻症患者在就诊当天出院，医疗安全就可能得不到保证；如果收住普通病房，由于没有明显的阳性体征或明确的诊断，必定给普通病房增添负担，造成医疗资源不能得到充分利用，医疗效率不能真正体现。我们通过急诊留观病房加快对急诊患者的分流，一方面缓解急诊抢救室的压力，使医务人员集中精力抢救危重患者，提高急诊患者的安全管理；另一方面把相对轻症的患者集中观察和管理，对确保患者及时得到有效的专科救治具有积极意义。另外收治门诊特殊检查及治疗的患者203人次，使这一部分患者在短期内既得到治疗、及时的病情观察和护理，又得到相应的健康教育，减少了相关并发症的发生，产生良好的社会效益。
5.2护士的观察、判断能力提高。主管医生负责制病房，无常驻医生，又有不同专科疾病的患者。因此，护士必须具备高水平的临床观察能力和对突发事件的应急能力才能确保患者的安全[2]。我们不断地通过以问题为本的护理查房、案例分析、经验交流等学习，全面提升各级护士的全科理论知识。护士在患者全程的管理过程中，责任心也不断加强，使护士从以往对医生的被动依赖变为主动观察、分析问题，提高判断和预见能力，保证了患者的安全及护士自身综合能力的培养。
5.3提高医疗资源的利用率。在相关职能科室的协调下，收住急诊留观病房的患者，是通过急诊通道或利用辅助科室的相对空闲时间段进行各项检查和化验，明显缩减报告结果的等待时间。我院急诊留观病房平均住院日为2.65+0.28天，与国内住院患者的平均住院日12-15天相比较[3]，明显缩短患者在医院里的滞留时间，降低住院费用。另外，通过分流出一部分需要住院但经简短观察治疗即可出院的患者，使普通病房的床位空出，可以多致力于收治危重症及疑难患者，使医院的各种设备、仪器等医疗及人力资源得到了最优化配置和最大化利用，最大限度地满足患者的各种医疗需求。
5.4规范管理，患者、家属满意度提高。患者入住急诊留观病房，办理正规住院手续，按病房要求实施规范管理，避免了家属进行付费、配药来回跑的过程，使患者的治疗变得方便快捷，由于入住的患者病情较轻，可以完全托付给护士，大大节省了家属在医院滞留的时间。根据留观病房住院日短、周转快的特点，设计专门的病历，由病案室统一验收、保存管理。使所有信息资料完整，也可以为举证责任倒置提供有效依据。近两年的运行过程中无医疗差错、事故发生，患者满意度达98%。
6小结
我院急诊留观病房的建立，有效地分流了急诊患者，明显降低急诊抢救室的工作压力；通过对患者病情的细致观察和护理，减少了相关并发症的发生，提高了患者的安全管理，最终满足了患者安全、方便、快捷、经济的医疗服务需求。
参考文献
[1]余秀君，张卫东.肿瘤化疗病人在日间病房的相关管理[J].现代预防医学.2007，34（22）：4319-4321
医保患者住院管理规定篇3
有专家指出，医保制度的漏洞亟待修补，拧紧医保管理的“水龙头”，保护老百姓的“救命钱”。
“分解住院”加剧病人负担
据广州某大医院办公室主任透露，现在医院套取医保基金，主要有两种方式：分解住院和挂床。
所谓分解住院，是指参保病人确实生病住院，但医院不一次性将其治好，而是分成几次治疗，让病人反复住院，从而牟利。
不少医院吐苦水说，这样做是因为医保给的报销定额太低，现在广州三甲医院一般在8000～10000元，而医院实际人均住院费已经达到1.2万元以上，这样除掉患者自付部分，剩下的医院要“包干”，治的重病人越多就越亏。因此在实际操作中，医院严格监控医保病人费用的动态，一旦快要接近定额大关时，就会想办法让病人转院或是回家过一段时间再来住院，靠分解增加次数让医院不致亏损或略有盈余。
但有专家分析，既然有高于定额的病人，就有低于定额的病人，所以拉平均，医院其实基本不会亏本。据测算，只要住院人数达300～500人，就能基本实现平衡。
分解住院客观上加剧了病人的负担，住多一次院就要多付一次自付部分的医药费。但由于病人处于弱势地位，往往只能服从医院安排，少有投诉的。
“挂床”就是医患“串谋”骗医保
如果说“分解住院”是“医院赚钱，病人无奈”，而所谓“挂床”则多数是医院和患者“串谋”骗医保。
据介绍，挂床就是参保人员并没有住院治疗，但医院编造病人住院治疗的一系列假病历、假治疗项目，并向医保部门申请报销，从而牟利。
广州某三甲医院的内科医生说，前几年确有些中小医院拿职工医保卡去挂床骗保，这两年经过医院管理整顿，已有改观。现在比较头疼的是“患者求医生挂床”。
他解释说，由于医保病人看门诊刷医保卡，一个月也就一两百块钱，连个Ct检查费都不够。所以一旦身体出点问题，一些病人就会找医生求情，帮其“挂床”，假装住院就能换个几千块的定额报销。而实际上很多病人只是每天到病房打打针、报到一下，就回家休息，有的甚至连医院都没住过。
尤其是一些需要多次治疗的肿瘤患者，本来在门诊治疗，每次只需10分钟左右，就可回家休息，但为了能报销，有些家庭困难的患者就算延误病情也要等床位，或者哭求医生让其“挂床”。这位医生说，面对这种情况，他们有时会心软。
大医院对医保病人“挑肥拣瘦”
由于医保制度设计的问题，还导致了一个怪象：患者拼命挤大医院，而一些大医院却对医保病人“挑肥拣瘦”。
广州某市级医院肿瘤科医师表示，目前医保基金是按人头结算定额的，不管什么病、病到什么程度，都是点人头，这就导致大医院对病人挑挑拣拣，凡是病情轻的患者就赶快收进来住院，这样“有得赚”，而重症病人则丢给中小医院。
而这种结算制度也导致患者喜欢到大医院看病治疗。同样是肝癌患者，到大医院不仅能享受优质的医疗，还可以结算2.3万元，而到小医院却只能结算3000元，患者肯定挤大医院。
专家指出，我国在制定医保制度时是希望起到分流患者的作用，结果却导致患者集中到大医院的比例从60％上升到80％。这样大医院越来越拥挤，看病自然越来越难。
如何管好老百姓的“救命钱”
有专家形象地打比方：“医保基金就是水源，医保管理就是一个水龙头，而参保群众则是在水龙头下接水吃的人。”如果这个水龙头拧不紧，骗保医院就会把本该百姓喝的水偷吃了。
专家分析，医院屡教不改，有几个原因：一是定额标准过低，医院当然会想办法弥补支付不足；二是违规多摘牌少，违规成本低，不足以促使医院规范行为。一些大的公立医院，几乎不会被摘牌，因为他们基本上是当地最好的医院，没有替代机构，无法形成竞争压力。所以这次中山二院被高调亮“黄牌”，对规范监管来说，是难得的大力度，对保护医保基金和患者权益有利。
在具体制度方面，以前社保部门与医院签医保协议，往往是行政性、指令性的协议，“我就是这个价，必须按这个执行”，医院没有讨价还价的余地。如果严格按《合同法》签协议，双方经过平等谈判，那样医院的一些实际困难可以考虑到，也不会出现那么多“骗保”行为。
医保患者住院管理规定篇4
我院是二级甲等定点医院，院领导非常重视医疗保险工作，在医保办的指导下，作为医疗保险费用的具体核算者——住院处，经过多年的医保实践，不断的改进工作方法，取得了一定的成效。但仍然存在着，诸如：办理入院手续等待时间过长、医保患者出院并在费用清单签字后需3-5个工作日才能结算，结算时间过长，患者经常抱怨……非常容易引起医患纠纷，也给患者的情绪和康复带来负面的影响，同时也给工作人员造成很大的心理压力。它不仅影响住院处工作程序的正常进行，也影响了工作效率。针对如何提高住院处的工作效率，提高服务质量的问题，提出一些探讨性建议。
1.提高办理入院手续的速度，减少患者的等待时间
1.1许多办理入院手续的医保患者，出示相关证件不足，但又因为床位等原因急于入院。因普通患者需要出示医疗保险本及医疗保险卡、生小孩的孕妇有生育险的还要出示生育证，才能办理入院手续。为提高办理入院手续的速度，工作人员对患者详细说明原因，取得患者的理解。一方面将患者已带来的证件收进来，并做好说明，备用；另一方面电脑先按自费收入院，并要求患者家属尽快在（2-3小时内）将忘带的证件送到住院处，并保证此时间段内不发生与医保有关的费用；还有的患者因为某些原因，不使用医疗保险，要求费用自理，我们的工作人员也需要给病人讲清这样做的后果需自己承担，并签字，以避免纠纷的发生。当证件送到住院处后，再按医保要求，将自费改为医疗保险。它不仅解决了患者急需解决的问题，也减少了窗口拥堵现象，提高办理入院手续的速度。
1.2现在老年患者越来越多，面对需要填写入院内容较多的信息非常吃力，为了提高办理入院的速度，我们的工作人员主动帮助填写，使他们能很快的办完住院手续，进入病房。
2.严格按照医保要求办理入院手续，堵住骗保情况的发生
针对许多外伤患者，尤其是在夜间急诊时间来办理入院的患者，有些是因为交通或其他责任事故、有些是因为打架斗殴等违法行为造成的伤害，医疗保险是不能报销的。这就要求住院处工作人员在办理入院手续时，问清患者受伤原因，及时与病房沟通，只有在符合医保条件情况时，才能按医保要求办理入院手续。这样做既保护了医疗保险不受损失，也维护了医院的声誉。
3.加强住院押金管理，及时处理欠费问题
有些患者自身的健康状况及病情发展情况不可预测，即使在办理住院手续交了住院押金，也经常会发生欠费问题。一旦造成逃费的发生，将给医院带来很大的经济损失。这就要求住院处的工作人员每天定时查看全院住院病人押金使用情况，当发现患者押金不足时，及时发出补交费用通知单到病房，一方面提醒病房及时停止除抢救外的一切用药、检查、治疗等，以免继续欠费；另一方面将补交的费用通知单送到病人手中，提醒病人及时到住院处补交住院押金。
4.加强医保患者住院费用管理，及时解决漏费、重复收费的问题
4.1当要出院医保病人的病历送到住院处时，住院处的工作人员要按医保的要求，复核病历。即：将医嘱上的内容与电脑核对。当发现有少收费、漏费的项目或发现有多收费、重复收费的项目时，要求病房及时添加漏费的项目并及时减少重复收费的项目。这一方面维护了患者的利益，另一方面也维护了医院的声誉。
4.2有些贵重耗材，几千元甚至近上万元不等。一旦造成遗漏，将给医院造成经济损失。即使能够找回，也需要患者或家属将原费用结算单交回住院处，进行作废，重新结账，这将影响其他工作的正常进行。在这期间不知要耗费医院多少精力与财力，也给患者及其家属带来不必要的烦恼。为此要求住院处的工作人员及时与病房沟通，及时将病房送来的贵重耗材单与电脑核对，发现有漏上电脑的贵重耗材费用，及时通知病房，将其输入电脑，将这种漏费现象堵在病人出院之前。
5.如何缩短医保患者出院结账时间，提高工作效率
5.1现在医保患者出院时，需先在费用清单签字认可，待3-5个工作日后才能办理出院结账手续。对此许多医保患者不愿接受，并怨言颇多，尤其是一些老年患者，儿女不在身边，行动不便……；其次，有的患者按医保规定，90天结账周转一次，病人并未出院，要求及时结账；再其次，有些接近临产的孕妇，因为普通疾病需要住院，但没过几天发生临产，又需要走生育险，这就要求及时将普通险结账，再走生育险。出现这种特殊情况时，为方便患者，我们的工作人员将他们的出院病历放在最前面，先将他们的病历打出预审清单，再到医保办送审，争取在最短时间内给医保患者结账。
5.2随着计算机不断改进、升级，争取早日实现病房在输入每一笔费用时，都能控制在医保规定的范围内，以减少二次审核的时间，提高工作效率，方便医保患者。
5.3当有些患者看到结算清单有疑问时：我们的工作人员耐心给予解答；若是患者仍不满意，我们就及时与病房联系，请相关的医护人员给予解答，直到患者满意为止，将医患纠纷化解在萌芽状态。
5.4增加服务窗口，以减少病人排队等候时间。
6.加强医保管理，提高服务质量
具体措施：
6.1要求住院处工作人员：要增强工作责任心，要有高度负责的责任感。在工作中，本着对患者高度负责的精神，严格执行医保的各项规章制度，杜绝违章操作。
6.2增强为患者服务的意识，树立“以人为本、以患者为中心”的理念。要热情为患者服务，耐心解答患者提出的问题。
6.3加强语言沟通能力，建立良好的医患关系。
6.4随着医疗保险内容的不完善，要求住院处的工作人员更要不断的加强医保知识的学习、培训，熟练掌握医疗保险的各项具体要求，以提高为患者服务的能力。
医保患者住院管理规定篇5
根据随州市合管办转发的《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构分级管理实施办法》的相关规定，我院积极对照标准，认真学习，并从基础管理、就医管理、医疗质量管理、医疗费用管理、信息化管理、社会满意度评价等方面进行了自评，综合自评分为97.5分，可达到aaa级的评定标准。现将医院开展新农合管理工作的有关情况汇报如下。
一加强组织体系及制度建设，抓好基础管理
1建立健全管理机制。医院成立了等级评定领导小组，实行院领导负责制，院长亲自安排布署，一名副院长具体负责新农合相关管理与协调工作。设置合管办为管理职能科室，有专门的办公场地和办公设施，配备了一名专职管理人员和八名工作人员，并根据新农合政策制定了各项规章制度及严格的管理措施，为新农合工作提供了坚实的组织保障。
2积极配合主管部门工作。参加新农合管理工作会议及培训；对每月出院病人补偿资料及时收集、整理、装订，打印完整后上交，保持账目日清、月结；准确执行市合管办下达的政策要求，结合实际，下发管理规定；对全院存在的共性问题，多次在中层干部会上强调与讲解；深入病房，了解、指导各科在运行中遇到的难点疑点问题，对其存在的例均费用超标、目录外用药、收费不合理、身份审核把关不严等问题，逐一反馈到科室及个人，做到及时检查、监督、整改；联合市合管办监管人员对医疗服务过程及医疗费用进行监督，并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。
3落实便民利民服务措施。医院病友服务中心具体负责为患者提供导医与咨询等便民服务；在医院门诊悬挂“新农合定点医疗机构”标牌；有农合政策宣传栏和新农合报销结算窗口，公布参合患者就诊流程、报销流程、报销比例及各种收费项目和价格；对外公布咨询和投诉电话，认真接待新农合政策咨询及意见投诉，及时反馈并调查处理，力求为参合患者提供方便、快捷的医疗服务。
二保障参合患者权益，规范就医管理
1做好参合患者身份及病种核实。实行医生为第一责任人的首问负责制，认真审核参合患者的新农合卡、居民身份证及病种，只有三者均符合要求时才能填写新农合病人住院申请单；合管办三名工作人员协助临床医师严把参合患者身份及病种审核关，每天到病房或现场调查病人，若有疑问，及时与医生沟通；出现难以把握的情况，及时与市合管办联系，做到每位病人必查；作好刷卡登记；对外伤及不符合病种规定而医生申报新农合的，院合管办经现场查看未能批准的有56例。
2严格执行出入院标准。认真执行各类疾病出入院标准和重症监护病床收治标准；不推诿、拒诊参合患者，特别是符合单病种付费标准的参合患者。
3充分保障参合患者知情权。为参合患者提供费用结算清单、病情证明、出院小结、费用发票等资料，并建立了自费项目参合患者知情签字确认制度。
三切实规范诊疗行为，提高医疗服务质量
1处方、病历书写规范：大多数医生按规范要求书写处方、病历，保证清晰、准确、完整；医务科每月对全院医疗质量进行检查，规范病历记录，确保治疗与疾病诊断及病程记录相符；为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，我院成立了处方评定专家小组，对不合格处方及不合理用药进行通报，对倒数三名的医生予以100―500元处罚。
2诊疗规范：把临床路径作为医院的重要工作，各类疾病的临床路径正在实施过程中；严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，每季度对抗菌药物使用情况进行通报，药费前三名的医生由院领导亲自谈话；对于限额付费、定额付费患者，严格执行出院标准，出入院诊断符合率较高；医务科每月对全院医疗质量进行检查，保证了农合病人在住院期间的合理检查、合理治疗、合理用药。
四认真执行物价政策，严格医疗费用管理
1严格执行物价标准：对外公布检查、治疗、药品各个项目的收费标准；院领导多次在中层干部会上强调收费管理工作，由物价审计科专门负责全院的物价管理，并制定相关管理办法，定期对全院收费进行检查，并予以通报；目前医院各科室能严格执行省、市物价部门规定的收费标准，无私立项目或提高标准收费现象。
医保患者住院管理规定篇6
为规范医疗保险管理，社保经办部门先后制订了一系列管理措施，逐步完善了医疗保险管理体系，严格执行山东省“三个目录”,实行住院登记管理，平均统筹金考核，门诊慢性病费用实行总额预付管理，实行医疗保险卡持卡结算，实现了投保、缴费、定点医院、定点零售药店结算一体化的医疗保险管理系统，提高了医疗保险管理效率。鉴于近年来参保人员大病住院医疗费用的不断增长，经过周密测算，进一步提高了住院统筹比例和年度住院累计限额，减轻了参保职工医疗负担。为保障参保人员的权益，必须要完善医疗保险管理体系，科学论证医疗保险费用收支，确保医疗保险制度可持续发展。
现阶段医疗保险管理存在的问题
一是患者要求用好药。患者在治疗时，医疗服务的作用对象是宝贵的身体，医疗服务消费具有不可重复性、不可更改性和不可逆转性；在接受治疗服务时谁也不敢拿自己的身体“试药”，无论治疗结果是好是坏，都要自己承担，因此在选择医疗机构、治疗方式时往往不能理性对待治疗质量与医疗服务，患者在寻医用药上具有“求快、求稳、求好”的心态，尤其是在一些严重的病症上选择高级别医疗机构、进口药等，很多患者更是想办法去统筹地区以外去治疗，这意味着较高的医疗费用或者是支付一部分不必要的医疗费。二是医疗服务机构的误导。患者治疗时，医师在治疗时普遍将病情严重化，这样治疗效果好是医疗水平高，效果不好是患者病情重，致使患者提高医疗消费期望值，加大医疗费用支出。随着医疗科技的进步、疾病研究水平的提高使得满足医疗服务需求的医疗费用开支逐步增大；而且人均寿命的延长、老龄化社会的到来，加大了社会医疗费用增长趋势。医疗服务机构利益诉求增加了医疗保险压力。医疗服务机构往往为了本身利益诉求提供过度服务。过度服务医疗服务主体在给患者提供医疗诊治过程中提供超出实际治疗需要的服务，只要表现为大处方、不必要的检查、药物滥用等。造成医疗过度服务的原因有：一是医疗机构“谨慎治疗”增加了医疗成本。医疗服务行业的高危险性和现代人们维权意识的提高，使得医疗机构在提供服务时采取谨慎态度，为规避风险，倾向于采用保守性治疗，向患者提供更多更好更昂贵的治疗方案，提供实际上没有太大帮助的医疗服务，例如常规性检查，促使医疗成本增加。二是医疗服务机构利益与患者医疗消费增长有正相关关系。患者用好药，享受高消费护理条件为医院的利益获得提供了条件，这种“互惠互利”促进了医患双方的利益最大化，进一步加剧了医疗基金支付压力。医疗保险违规现象加剧了医疗保险风险。部分医院和患为了自身利益违规治疗、带药等情况进一步加大了医疗基金管理风险。在社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度下，持卡住院结算、刷卡门诊买药为参保人员就诊提供了方便，也给予了部分患者冒名顶替住院、冒卡拿药的机会，再者由于医院与社保机构结算的复杂性，个别医院有伪造住院率等情况的发生，使医疗保险基金有违规支出的现象，导致了统筹医疗基金的损失。
合理有效管理医疗保险的对策
医保患者住院管理规定篇7
[关键词]院内感染；原因；防控；护理措施
[中图分类号]R194[文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2013）06（c）-0145-02
随着医学技术的发展，医院感染的问题变得更为复杂和严峻。在美国，医院感染导致每年有8.8万人死亡，造成患者住院时间延长，外科伤口感染患者住院时间平均延长8.2d，泌尿系感染患者住院时间延长1～4d，医源性肺炎患者住院时间延长1～30d，每年因医院感染增加的医疗费用大约为46亿美元。在我国住院死亡患者中，约22.22%的死因直接或间接与医院感染有关，每例患者增加的医疗费用为2400～14000元人民币，延长住院时间15～18d。医院感染发病率为9.7%，每年全国住院患者约5000万人，其中约500万人发生医院感染，这不仅给患者造成了痛苦，甚至丧失生命，同时也使医疗资源的浪费日趋严重。因此，医院感染管理是医院管理的重要方面，也是评价医院管理水平的重要标志[1]。控制医院感染已成为全球医疗界的一大课题。
1医院感染发生的原因
1.1医院感染的来源
医院感染是指住院患者、探视者、陪伴者、医院职工等在医院内所发生的感染。感染发生的地点在医院内，包括住院期间感染而出院后才发病的患者，但要排除院外感染而在住院期间才发病的患者。感染的对象包括与医院活动有关的人群，如医院工作人员、住院患者、陪伴者、探视者等，其中主要是住院患者。疾病潜伏期是判定感染发生时间和地点的重要依据。医院感染按病原体的来源分为外源性和内源性感染两种。外源性感染也称交叉性感染或可预防性感染，病原体来自患者体外，如来自其他的患者，工作人员、外环境等。内源性感染也称自身感染或难预防性感染，引起感染的病原体来自患者体内或体表的正常菌群或条件致病菌，当宿主抵抗力下降或免疫功能受损时所发生的感染。
1.2医院感染的因素
管理机构与管理制度不健全是造成医院感染的主要原因。医务人员无菌观念淡薄，缺乏医院感染知识，通过手将病原体传给他人或自己而造成感染，也是引起医院感染的最重要的传播方式。医院建筑设施不符合卫生学要求，如清洁区、污染区、无菌区划分不严格；污水处理不当，患者免疫功能低下，不合理地使用抗菌素，特别是抗生素的滥用，导致患者最终可因细菌耐药而无药可医。侵入性操作，医院环境卫生和室内卫生条件差，也容易通过蚊、蝇、蟑螂等造成疾病传播。此外，医学技术进步，延长了患者生存期，而住院患者中高龄合并慢性疾病的患者所占比例上升，其抵抗力低下的状况，也导致了医院感染机会增加[2]。院内感染的主要对象是住院患者和医务人员，因此护理人员应该做好对患者的入院宣教，控制陪床人数及探视时间；工作中要注意无菌操作，特别是对于有插管等侵入性治疗的患者及接受放疗、化疗等免疫功能下降的患者。同时要提高对洗手的重视程度，保护自己，也是对患者负责。冬季应注意病室的定时开窗通风，有利于空气中微生物的扩散，保证吸入气体卫生。
2护理措施
2.1减少医院感染，重在预防
加强对患者及医务人员的教育，增强日常防护意识。护士在操作时，应注重自身防护，确保自身安全，自觉养成良好的操作习惯，促使安全护理行为的养成。医院要重视岗前培训，狠抓医务人员教育，从感控理念相关知识、标准预防、感控意识培养以及最为基础的标准洗手法、感染隔离措施、医院垃圾分类等进行系统学习，提高临床业务人员对职业健康的危险认知度，健全各种有效的防护设施，配备个人防护用品，并正确使用。院感质控小组将定期和不定期进行检查，对住院患者和陪护探视人员进行预防感染和卫生知识教育。
2.2规范操作，切断传播途径
2.2.1洗手是预防院内感染最有效、简单可行的方式。任何人员在进入医院后都应进行正确洗手方法的培训，医务人员更应严格执行手卫生制度，可以有效预防和减少医院内感染的发生。为强调洗手规范性，在洗手池边的墙壁上粘贴六步洗手图表。接触患者周围环境及物品后，都必须进行洗手或卫生手消毒。
2.2.2医务人员在接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，应先洗手然后进行手消毒。操作中手套破损或手被污染时，应重新进行手消毒。
2.3感染隔离措施
2.3.1住院患者如发现有耐药菌感染，应立即转入隔离病房。隔离病房门上、患者床头均清晰标识出此耐药菌的传播方式和预防方法。严格要求做到手卫生、穿隔离衣以及专物专用，医疗垃圾须双处理。同时定期对患者的感染情况进行取样监测，直至连续3次以上为阴性，方可解除隔离。遇有感染梅毒、乙型肝炎大三阳等产妇应安置在隔离病房，遇有艾滋病患者应转至政府定点隔离医院。孕妇入院（除定期产检外）均予肝功能、丙型肝炎、梅毒、艾滋病检测，在结果未明确前，均予标准预防。
2.3.2戴口罩可以防止含有病原微生物的悬浮飞沫经口鼻吸入，防护目镜能有效保护医务人员头面部受到细菌的污染。口罩需经常清洗、消毒，当口罩变湿或被血液、体液污染后要立即更换；口罩应遮住口鼻，两面不能混用。对收治的结核性脑膜炎患者，在未查明是否有肺结核前，首先将患者安置在隔离病房进行保护性隔离，并在隔离病房门上清晰标识出传播方式（飞沫传播）及预防方法，提醒医务人员在进入病房前，戴n95口罩。
2.3.3医疗废物处理。按照《医疗废物管理条例》进行医疗废物管理，生活垃圾与医疗垃圾分类收集；将医疗废物分别放入有“警示”标识的专用包装物或容器，体积达3/4时应有效封口；损伤性锐器装在专用锐器盒内，达3/4时应有效封口，48h必须弃去；隔离传染患者或疑似患者的医疗废物和生活垃圾，应用双层专用包装物，并及时密封，对废弃物应登记数量、取走时间并签名。对床单元需彻底终末处理，包括水瓶等。盛放一次性注射器的塑胶收集器应坚固耐用，无渗漏。护士应按照正确的操作流程进行安全操作。严格医疗废物的收集、运送、贮存、处置过程中的监督管理，是做好医疗废物管理工作的关键[2]。
2.3.4护士要严格遵守隔离制度以控制感染源，严格执行医疗废物管理制度，加强一次性医疗用品及医疗废物的管理[3]，各种污染物应分类，放入不同的包装袋或者容器内，不能用手直接翻动，以免造成传染或损伤。对污染物品使用消毒液进行喷洒或浸泡等，以防止传播。
2.3.5加大物资、人力投入。护理管理者应该对工作量大、危重患者集中、职业威胁因素多的科室，要加强人员配置，实行弹性排班，适当调整工作强度，明确护理岗位职责，将护士从非护理工作中解脱出来[4]。同时，院方应加大防护用具投入，建立健全防护制度，包括新护士上岗健康体检制度，在职人员定期体检制度，建立职工健康档案，落实职业暴露和感染上报制度。
2.3.6对于有插管的患者，除了病室通风，空气常规消毒，限制探视人数，工作人员尤其要严格执行无菌技术操作规程及手消毒制度，严禁滥用抗生素，指导患者增加营养，从而提高抵抗力，每月定期采集空气样本做细菌培养。患者所接触的各种器具，如雾化吸入器、血压计、体温表等，均须按照标准消毒[5]。
2.4健全感染管理组织机构
2.4.1成立“感染控制小组”，为更好地开展感控工作，落实感染预防和控制措施，提高感控意识，各科室成立“感染控制小组”，通过内部学习相关知识、理论、技能，比如呼吸机相关肺炎预防指南，常见耐药菌防治指南，中心静脉导管相关感染指南、标准预防概念等，强化全体成员感染控制的意识。
2.4.2无惩罚上报制度，对发生院内感染病例，实施无惩罚上报制度，每个月对上报的感染病例进行分析汇总，进行各科室具体指导。
2.4.3培训-考核-改进，医院、科室对医护人员进行定期培训、考核，分析总结，提出改进措施，再对改进措施跟进督查是否落实到位。防控院内感染，关键在于做好细节，通过护理人员提供优质细微的护理服务，能从源头上把握住院内感染控制的全局。做好院内感染控制工作，贵在将规则、检查转变为意识、理念和习惯。作为医务人员要始终重视医院感染，预防医院感染应从小处、细处做起，要培养自身的慎独精神，还要向社会宣传院内感染的途径、易感因素，从而保护患者，保护自己，保障医疗安全，提高医疗质量[6]。
3小结
医院质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善持续改进的过程，医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，它的成效已成为评价医院综合医疗质量的重要指标[7-8]。随着医院感染问题难度的加大，对医院感染管理水平提出了更高的要求。作为护理措施的实施者——护士，应注重自身的防护，严守操作规程，杜绝护理操作引发的感染。作为管理者应注重医务人员感控意识的培养，坚持以监测为基础，管理为手段，控制为目标，降低医院感染的发生率，使医院感染管理工作持续发展与不断改进，让医院感染管理更加规范化、制度化、标准化[9]。
[参考文献]
[1]余凤英.护理管理学[m].北京：高等教育出版社，2008：174-175.
[2]吴晓杰.浅谈医疗废物监督管理[J].江苏预防医学，2010，21（5）：67-68.
[3]郁宝玲.一次性医疗用品的使用和监督管理[J].中国医药创新，2009，6（4）：17-18.
[4]孙明月.护理管理在院内感染控制中的作用分析[J].中国实用医药，2012，7（34）：251-252.
[5]卢晓丽.基础护理在预防和控制院内感染中的作用[J].中国医药导刊，2012，14（8）：1427-1428.
[6]杨丽珠.医院感染管制与护理管理的思维及推展[J].中国护理管理，2010，10（3）：16-18.
[7]张友惠，王琴，尹金贵，等.导入iSo质量标准全面规范医院感染管理质量[J].中华医院感染学杂志，2006，16（3）：313-314.
医保患者住院管理规定篇8
[关键词]临床管理路径;护理服务模式;复明工程
[中图分类号]R473.77[文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2010)05(c)-092-02
临床管理路径是以临床最新技术为依据,针对某种疾病事先设计好诊断和治疗路线,为每一位患者制订日程表,医护人员按照日程化的诊疗护理常规为患者提供临床护理服务,是同类患者得到相同的治疗。临床管理路径对提高工作效率,保证医疗护理质量,控制医疗费用有着重要意义[1]。2006年6月~2009年10月我院眼科与当地市残联合作,在辖区13个乡镇共实施白内障复明手术4000余例。我科早期就将临床管理路径引入到白内障复明活动护理工作中,制定标准住院流程,为保证后期大批量复明手术的顺利开展积累了经验,提供了实践依据。现报道如下:
1对象与方法
1.1对象
2006年6月~2009年10月抽取早期在我院复明活动中住院的白内障患者200例,年龄43~86岁,平均(64.50±4.60)岁。按入院时间顺序的单、双号随机分为两组,实验组100例、对照组100例,两组患者在性别、年龄、手术类型、病情程度等方面比较差异无统计学意义(p>0.05)。
1.2方法
对照组采用传统的常规护理流程,实验组患者从入院起就进入临床管理路径,并按照指定的标准住院流程实施护理及其他服务,做到连续不间断护理,对路径上执行的内容在护理记录单上做依次记录。
1.3步骤
1.3.1做好术前患者规定项目筛检工作
1.3.1.1根据第一诊断必须符合iCD10:H25.901.老年性白内障疾病编码[2]。
1.3.1.2年龄适合,≤85岁,身体状况良好,无恶性高血压、糖尿病、感染及全身重要脏器损害者。
1.3.1.3无眼部炎症、眼睑异常、泪道阻塞,无配戴角膜接触镜及一侧按有假眼者,结膜炎、沙眼需治愈2周后。
1.3.2组建临床路径管理小组
医院及科室领导为确保大批量复明工程手术的顺利开展,协调好后勤其他部门工作,充分体现“以患者为中心,以人为本”的原则,由业务副院长、科室主任、护士长、主治医生、护理骨干组建临床路径管理小组,共同讨论制订出适合本院实际情况的白内障复明工程的临床管理路径方案,设计临床路径表,并根据病情和需要随时调整。运用护理程序动态评估,分析和运用收集的资料制订出适合本科特点的护理路径。
1.3.3人员培训
对医护人员进行培训,了解临床路径意义和作用,分层次开展护士长、临床带教老师和护理骨干的重点培训,然后对全科护士进行培训,学习临床路径的相关知识和实施要点及处理问题的方法,在沟通、协调、理解的基础上,使大家明确职责,取得目标上的一致。
1.4实施与评价
1.4.1实施
对符合路径标准的患者,由医护人员共同商定后进入临床管理路径,并按照临床路径表实施医疗护理服务及健康教育。主管护士发放健康教育临床路径表,满意度调查表,负责入院介绍,联系主管医生,进行健康状况评估,主动与患者沟通,建立良好的护患关系,向患者和家属详细讲解临床路径有关内容。责任护士根据路径的指标征求患者及家属的意见,反复评估、评价,对存在问题及潜在安全隐患提出改进意见。护士长每天落实、抽查,及时解决护理过程中存在的问题,适时改进,并同小组成员对患者进行专项的满意度测评和变异原因的分析,对路径作出必要的修正和改善,保持路径的畅通,以期达到最理想的效果。
1.4.2评价
对患者和家属相关知识掌握情况、护理满意度、平均住院天数、平均住院费用进行评价。
1.5统计学方法
使用SpSS11.5统计软件包;数据以(x±s)表示,采用t检验及确切概率法进行统计学分析。
2结果
2.1提高了患者家属对疾病相关知识的掌握程度
见表1。
表1两组患者对疾病相关知识的掌握情况比较(例)
采用确切概率法,p
2.2提高了患者及家属对护理工作的满意度
见表2。
表2两组患者对护理满意度的比较(例)
采用确切概率法,p
2.3降低了患者住院天数和住院费用
见表3。
表3两组患者住院天数和住院费用的比较(x±s)
3讨论
3.1提高了对患者及家属的健康教育效果
护理路径的开展,增加了护理人员的工作责任感和对疾病知识的宣教能力,保证了将健康教育贯穿到患者从入院到出院的各个环节[3]。护理路径将健康教育工作更加规范化、具体化,指导护士严格按照路径表的健康内容实施,循序渐进,分期分次,根据实际情况予以教育和指导患者,及时了解患者的思想动态,从而提高了健康教育效果。
3.2提高了患者及家属对护理工作的满意度
优质、高效、安全的工作流程增加患者和家属信任感和满意度[4]。临床护理路径的应用是护理活动自始至终在护理程序的轨道上运行,与医生一起以各自的方式评估患者,不再机械地执行医嘱,而是有目的有预见性地进行护理[5]。临床管理路径以患者住院时间为顺序,把护理内容细化到住院的每一天,对患者的护理做到定时、定量、定质、定人,有效控制环节质量[6],促进了护患沟通,及时了解患者及家属心理状况,满足他们的合理要求,减少了医疗纠纷的隐患,提高了患者及家属对护理服务的满意度。
3.3降低了平均住院日和住院天数
通过在复明活动中对住院白内障患者实施标准化的护理流程,以最快的速度、最短的时间,完成术前准备,深入细致地完成每日的护理工作,并随时评价改进工作,从而缩短白内障患者的住院天数,通过控制规范治疗费、药费、检查化验费及床位费,减少了医疗资源的浪费,达到降低住院费用和医疗成本的目的。有报道表明:实行临床管理路径能节省医疗费用15%以上[1]。表3结果显示与报道一致。
由于笔者早期对200例白内障患者实施了管理路径,使患者一入院就按一套完整的全面的医疗护理计划为其服务,管理井井有条忙而不乱,使各项诊疗护理工作具有连贯性,优化了住院流程,规范了护理操作程序,避免了护理工作的杂乱和重复,合理利用有限的医疗卫生资源,促进了医疗团队工作,提高了医疗护理质量和患者满意度。在农村条件差、患者多的情况下,为保证后期大批量“复明”手术的顺利开展提供了实践依据,值得借鉴与推广。
[参考文献]
[1]韩璐.临床管理路径将在50家医院试点[n].健康报,2009-12-10(8).
[2]卫生部办公厅.卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知[S].2009-8-14.
[3]黄淑馨.应用临床路径对老年性白内障患者的健康教育[J].实用护理杂志,2002,8(12):42-43.
[4]陈艳,付沫,陈实娥.急诊抢救护送记录单的设计与应用[J].南方护理学报,2005,12(6):38-39.
[5]孙玲红,孙琦,龚有红,等.我国临床护理路径的研究现状[J].护理管理杂志,2008,8(3):24-25.
医保患者住院管理规定篇9
[关键词]政策性制度；市场经济；医疗保险
[中图分类号]R197.1[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）03（a）-134-02
自2002年我市建立城镇职工医疗保险制度，即社会统筹和个人帐户，建立了一个新型的供、需、保三方都有制约作用的医疗费控制机制，当时解决了两个问题：①从根本上打破了职工医疗费完全由国家和单位负担的格局，大大免除了国家及单位巨额医疗费用支出问题；②解决了企业亏损、倒闭、职工下岗、医疗得不到保险而使部分城镇职工一病致贫，一病返贫的问题，取得了较好的社会效益和经济效益。
随着全国各地不同医疗保险制度改革的深入，一些深层次的问题和矛盾日趋空出，面对这一系列新的问题和新的矛盾，医院如何冷静地去分析，如何努力寻找相应对策，继续深化内部改革，调整医院内部运行机制，提升医院整体竞争能力，把医改带来的负面影响降到最低点，已成为医院领导、医疗保险科室及有关部门必须认真对待和深入研究的新课题[1]。笔者以我院2008年3月起实行新医疗保险住院费用结算办法运行5个月中的一些问题和即将可能出现的问题作一探讨。
1医院医改运行中的问题
锦州市第二医院是锦州市的一所三级医院，开放床位500余张，拥有辽西地区之首的特色专科――骨科，同样承担着全市市区300万人口的医疗、保健、预防和教学科研工作，同时也承担着辽西地区骨科疾病的治疗和科研工作，是一所具有特色专科的综合性医院。
从2008年3月开始，我市基本医疗保险废除了以前服务项目和单病种结算办法，实行了“总额预算，弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的结算办法。按照这种办法，年初由市医保及医保中心确定各个定点医院的总额三项预算指标，即门诊与住院人数比（15%），均次统筹（3700元）药品占总费用比（50%）。其中统筹费用、工作量（年总住院人数），按本院2005、2006、2007年3年总和平均指标下达各定点医院，医疗费用按照当年预算总额，在预留10%风险金和10%年终弹性结算调剂金后，80%按月预拨款，实际超均统筹部分医院自己承担医保中心不补。超工作量部分医院先垫付，年终按考核规定结算。
1.1有限的医保经费与超控制总量的矛盾突出，而且日趋尖锐化
有限的医保经费与患者无限的医疗需求，住院医生在完成基本医疗的情况下，如何解决超控统筹资金，是临床医生日常工作的一个难题，有时导致医患之间出现矛盾，医改5个月来，医院工作量及超统筹资金如表1。
表1医改5个月医院工作量及超统筹资金情况
1.2年工作量指标低，门诊住院人数比不够用
2008年医改后年工作量（住院人数）为1199人，月平均100人次。门诊住院比为15%，目前运行5个月实际住院人数745人。月平均为149人次，平均月超工作量49人次。按目前5个月住院人数，一年1199人的工作量8个月就要完成指标，完成工作指标后，超工作量部分在门诊住院比不超标的前提下，按有效工作量40%补贴统筹资金，每人1480元（3700×40%=1480元），这样数量的资金能治愈住院病例远远不够。
1.3普通参保住院患者均次费用标准低
2008年医改后均次统筹费用为3700元。上限3885元，下限3515元。运行5个月我院实际平均统筹4605元，每人平均统筹超支905元，5个月共住院745人，共超统筹资金674225元。这笔用于百姓治病不补的巨额资金，医院承担很困难。
1.4扩大特殊病种
特殊病种目录范围需扩大，应扩大特殊病种，除放化疗外，还应增加重症心肌梗死、大型手术、贵重的体内置入材料等。
2医院采取相应政策
2.1医院重新组建医疗保险管理小组
由主管院长任组长，医保、医务、财务等多部门参与管理，并出台医院内部管理方案。
2.2认真执行市医疗保险制度改革的各项决定[2]
医务人员严格执行首院、首科、首诊三首负责制，对患者礼貌用语，热情周到，一视同仁，不得以任何理由或借口推诿患者。
2.3举办各种不同形式的培训班
提高各级医务人员对基本医疗保险的认真，学透新结算办法内涵，使临床各科室严格执行新规定。
2.4规范医疗行为，严格掌握出入院标准
针对我院部分科室参保人员费用高，用药档次不合理的情况，要求医务人员严格执行“因病施治，合理检查，合理用药”的原则，狠抓定额结算标准的超控，控制不必要的用药与检查，最大限度地减少卫生资源浪费。
2.5不定期检查
采取定期及不定期检查制度，检查各科室《关于临床用药的有关规定》、《关于特殊检查治疗分级的规定》、《关于加强药品采购供应管理工作意见》、《关于加强院科两级质量考核意见》等一系列规章制度的执行情况，按照各级有关规章制度，实施惩罚。
3讨论
3.1有限的医保资金与病情无限的医疗需求，是医院与政府政策和个人医疗消费三者之间一直存在的矛盾
这个矛盾随着医改的深入更趋尖锐化。有限的资金，达到患者病情完全治愈符合出院标准使患者及家属满意，很多病种是难以办到的，小病不符合住院标准，不能入院治疗。住院的患者大多数是病情较重、危重、疑难、复杂患者，住院消费资金很高，达不到医保中心要求的大小病费用院内平均，使之均统筹资金不超标的目的。举一病例，骨科置换双髋关节，2个髋关节价格为7万元，个人支付40%，人工髋关节占费用5.2万，加之手术费、全麻醉费、药床费等。统筹费用约6.5万元，一台手术就占去了约17名患者的统筹资金。
3.2超控资金如何解决
我院按现在医改运行情况，8个月内就要完成全年工作量指标。完成指标后收治的患者，在门诊与住院人数比不超指标的情况下，为有效工作量，按文件规定我院有效工作量得到40%的补偿，2008年医院将提前2个月完成工作量，如果后2个月再收治患者300人次，每人拨补1480元，按医院实际均统筹4605元，医院要亏损百万元，加之超均统筹约140万元，全年医院将亏损240万元，在国家政府几乎不给医院投入、医院出现生存困难的情况下，要为政府承担巨额医疗费来满足患者需求，这样医院将面临严重亏损。
3.3类似计划经济与市均经济的问题
类似计划经济与市均经济运行模式能否同时存在，笔者认为，政府政策性规定类似计划经济，而医院早已走向市场经济运行模式，一种事情两种运行模式。即医院药品体内置入物等用材，大型先进医疗设备，医务人员外出进修、学术会等全部以市场价格资金解决，而参保患者治愈出院得到的是政策规定有限的资金。例如像一个工厂，生产某一种产品，市场高价格进原材料，产出产品按类似计划经济低价售出。这个工厂在没有政策补贴的情况下，注定亏损，笔者认为这就是目前医院医保亏损的根本原因。如果性质统一，即政策性购入原材料，政策性获得参保统筹资金，或市场性购入原材料，市场性获得医保统筹资金，医院亏损的局面将不存在。
[参考文献]
[1]潘习龙,赵茜倩.试论新形势下的医院管理体制改革[J].中国医院管理,2008,(1):2.
医保患者住院管理规定篇10
要提高医院医疗保险管理水平、降低医疗成本，可引入精益管理和环节控制管理模式来做好医保基金的合理使用。阐述了二级医院通过医疗保险管理制度和政策宣教、医保定额精益管理、信息化立体网监管控制、医疗保险管理成效与考核评价体系、医疗保险基金监管与稽核、创新医疗保险环节控制等多方面齐头并进措施，将医院医疗保险工作提升到新的管理和服务高地。
【关键词】
医疗保险；精益管理；环节控制
精益管理来源于20世纪80年代的丰田生产管理，是一种注重改善质量、提高效率和降低成本的先进管理理念［1］。面对医疗保险费用的日益增长，各医疗保险管理和经办机构加大了对定点医院的管理和监督力度。医院医疗保险管理存在很大的挑战并面临着改革与创新。医院将通过以改进医疗服务、降低医疗成本、重视医疗保险精益管理、加强环节控制来做好医保基金的合理使用。精益管理作为一种科学有效的管理模式，将其应用于医院医疗保险管理，对于提高医院医疗保险综合管理水平，改善医疗保险服务质量，有着极为重要的意义［2］。新疆维吾尔自治区人民医院北院地处新疆边疆民族地区，坐落在首府乌鲁木齐市，是一所集医疗、教学、科研、预防保健、社区服务为一体的二级甲等综合型医院，是医保、新农合以及商业保险的“定点医疗机构”，也是乌鲁木齐市120急救的院前急救站。近10年来，该院依托自治区人民医院强大医疗资源，坚持公益性质，以患者需求为导向，以常见病、多发病和老年病诊治为基础，承担基本医疗职能，开展特色优质医疗服务，在医院运营中不断改革创新，优化管理模式，转变经营理念，持续提高医疗质量和服务效率，让来院看病就医的患者享受三级医院的医疗服务，二级医院的医疗收费待遇。面对当前医疗保险支付方式的改革和医疗保险基金监管督导，部分大型三级医院已经开展了医疗保险精益管理和环节控制工作模式，这对医院医疗保险管理、医疗经济运行和医疗保险基金安全带来了正效应。为进一步促进该院医疗保险工作走向科学化、规范化、制度化、信息化管理，医院在推进医疗保险精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通过该院实施医疗保险工作成效为目标，基于医院医保定额科学、合理分配使用、医疗保险基金安全运行为抓手，不断探索二级医院医疗保险精益管理和环节控制模式。
1具体做法
1．1多渠道、多层次、多形式宣教医疗保险政策医疗保险的政策性很强，工作涉及医疗过程的多个环节。医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供医疗保险优质服务的基础。该院引入精益管理理念，通过在全院范围内对内科片区、外科片区、医技片区、护理片区和窗口收费人员组织开展医疗保险政策解读、精益管理模式和医疗服务协议专题培训，设立政策宣传栏、汇编医疗保险政策应知应会手册、在医院内外网站内设置医疗保险政策专栏等多种形式，向参保人员普及和宣传医疗保险政策和制度。
1．2以医疗保险精益管理目标为核心，坚持以患者为中心，提供优质医疗服务医院“以患者为中心”是实施医疗保险精益管理的首要原则，减少患者就医流程是节约患者时间、提高医疗服务效能是落实精益服务目标的必然要求。医院按照精益管理理念，不断优化管理模式、创新服务模式，为患者提供人性化的服务［3］，医院通过改造门诊各诊室，将相关科室集中于同一区域，减少流程环节，推行挂号与收费窗口一体化、各类报告单集中在门诊大厅自助打印、设立导诊咨询台与专科分诊台等多项措施，整合窗口功能［4］。
1．3建立医疗保险精益管理考核制度和环节监控体系
1．3．1医疗保险政策的正确落实是医疗保险精益管理的重要内涵精益管理能否在医院成功推行，取决于全院职工的共同努力。医院精益管理方案制定完毕后，医疗保险办公室（以下简称“医保办”）工作人员深入临床科室解读方案内容，现场答疑解惑。患者来医院就诊，需要医务人员正确宣传医疗保险政策，严格落实医院医疗保险规章制度。因此，医院医疗保险精益管理和环节控制需要全院医务人员共同参与，形成合力。
1．3．2以医疗保险制度和考核体系为抓手，建立全方位环节监控体系强化医院医疗保险管理制度的落实和追踪，建立常态化考核体系和监控机制，这是做好医院医疗保险工作的有力抓手。医院千分质量考核中，对医疗保险服务进行全方位环节监控，加强医疗保险精益管理和环节质量控制。对每次检查中发现的医疗保险违规问题进行综合分析，存在争议的问题要经过医疗保险基金管理专家小组讨论决定，促进服务质量不断改进。若临床科室医保医师给医保患者违规使用医保基金导致医疗保险经办机构拒付的，需依据医院医疗保险管理制度追究相应的临床科室和责任医师，并进行经济处罚。
1．3．3通过推广临床路径减少过度医疗及医保费用的不合理增长2009年，原卫生部下发了《临床路径管理试点工作方案》，在北京等12个省市部分医院开展了临床路径管理试点工作［5］。医院将临床路径这个新型的现代化模式作为规范医疗管理化一个重要抓手，对控制医疗成本、降低医保费用、保障医疗质量起到了核心作用，临床路径规范化的诊疗流程为医疗保险支付方式付费标准的制定提供了可靠依据。实施临床路径，推行临床路径探索基于临床路径的病种成本、补偿标准和支付方式，能够控制医疗保险费用的不合理上涨，减轻患者负担［6］。
1．4医保定额的精益管理面对医疗保险费用的持续增高，如何控制医疗保险费用的不合理支出，是医、政、保三方共同关注的焦点。该院为合理完成医保各项指标要求，防止医保超定额基金分摊甚至不能回收事件的发生，自2014年年初开始，医院将各社保部门在医疗服务协议中拨付给医院全年医保统筹额度总额拆分，按照前3年各临床科室实际发生的医疗指标为参考值取均数作为核定值进行二次分配，将总额拆分到各临床科室，给各临床科室核定收治出院患者人次、次均住院费用、药品比例和材料比例，定期对各科室的完成情况督导，制定并实施奖惩方案。2013年该院市医保结余医保定额2319484．53元（2013年市医保住院总定额为29790690元，2013年该院实际使用市医保住院定额27471205．47元，导致医保住院定额结余2319484．53元）。为了更好地用足、用好社保局分配给医院的医保定额，该院引入医疗保险精益管理与环节控制模式，经过信息化医疗保险系统环节控制和督导，2014年该院市医保超定额4692400．74元（2014年市医保住院定额为29790690元，2014年该院发生市医保住院定额34483090．70元）。通过自身前后对比可以看出：该院2014年初实行了医保定额精益管理，年初将各类社保部门分配给医院的定额进行拆分，分配到每个科每个月需完成的具体医保份额，在医院和各科室的医疗保险定额运行协议中体现每个临床科室收治各类医保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右区间，同时将全院的均费分4个档次核定每个临床科室的次均住院费用，内系各科室药品比例不超过36％，外系各科室药品比例不超过34％，外系各科室材料比例不超过20％，医保办按季度对各科室的上述业务指标进行平衡，以确保各临床科室收治的医保患者发生的医保基金既不结余也不超出核定的区间。
2创新医院医疗保险环节控制
2．1调整医院医疗保险监管的内容和方式当前“先结算，后稽核”的管理模式依然是主流，这种事后控制的管理模式主要存在以下3个弊端：一是阻碍了稽核工作效率与质量进一步提升；二是缺乏实地稽核，医、保、患3方沟通存在不足；三是只注重事后罚款的控制办法对于医院的监督作用有限，不能够及时制止和纠正不规范的医疗服务行为［7］。为了做到真正意义上的医疗保险事前、事中、事后全方位监管，医院主要从以下两个方面入手。
2．1．1实地事前、事中监管，尽量减少事后滞后管控由医保办工作人员组成的医疗保险监督小组，每周定时到各科室监督管理，分别从有无挂床住院、空床住院、分解住院、冒名顶替住院，有无违规使用医保限定性药品，有无患者身份识别表等医保协议中规定的相关内容着手，对违反医疗服务协议相关内容的医保医师即时培训，解读医疗保险政策。
2．1．2建立信息化立体网环节控制医保办工作人员每周在医院信息系统中对自己的布点科室进行稽核，通过信息化立体网环节控制。主要针对是否合理使用限药、是否在病程记录中将所做的检查具体描述等，将违规的具体情况记录登记，对稽查出的医疗保险违规问题及时反馈、立即落实、督导整改，同时下科给违规医保医师讲解医保政策。一手抓实地监管，一手抓信息化监管，真正意义上做到了事前、事中、事后全方位覆盖的医疗保险管理模式，能更好的监督医疗保险基金的使用情况，防止基金拒付的发生，确保医院医疗保险基金安全、平稳运行。
2．2推行临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，开展医疗保险落实控制医院设立临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，主要负责临床科室主任行政工作的安排、处理，侧重在临床科室宣传医疗保险政策。为更好地提高“行政秘书”对医疗保险政策的知晓度，每周安排一次医保办与行政秘书的“医疗保险政策讨论会”，讨论医保政策新动态及临床医保医师遇到的医疗保险政策疑难问题。医疗保险政策的宣传工作通过医保办和行政秘书共同协作，能更好地为各科室杜绝医保限定性用药的违规使用、控制次均住院费用，严格落实医疗保险政策，减少医疗保险基金拒付等方面起到极大的作用。
2．3以合理反馈为桥梁，形成有效协作机制医院建立了医疗保险数据监测和上报机制，将数据分析结果定期向院领导、临床科室、相关管理部门在院内自动化办公，网上反馈，形成院内沟通与合作机制。医保办与各临床科室根据费用情况及科室特点有效沟通，根据实际情况适时调节管理目标和方向［8］。
3促进医院医疗保险精益管理的对策
3．1调整职工工作观念医院医疗保险精益化管理和环节控制模式的推行，需要职工不断地调整自己的观念，医院对医务人员实施常态化每季度三技考核，让其具备多技能、互有良好的团结协作能力等，不断学习业务本领来适应医院改革的新要求［9］。调整每位医务人员的思维，将其日常工作和医疗保险考核标准，医保定额管理，与能够推动医疗工作效能提升的指标联系在一起，并将上述考核指标纳入医院绩效核算和经济运行的全过程，提高医务工作者的积极性。通过激发医院内在活力，坚持“多劳多得，优劳有得”的奖励机制，调整医务工作者的工作观念。
3．2强化医保定额精益管理医院通过医保定额拆分的方式二次分配到各临床科室，确保各类社保经办机构分配给医院的医保定额既不结余，也不超出医保定额合理区间范围内的核定比例。医保工作通过精益管理和环节控制模式，一方面严格督导并控制次均住院费用，每月医院核定的内科体系的药品比例以及外科体系的材料、药品比例；另一方面将全院平均住院日和床位使用率核定在某个科学化、本土化的范围内，加快床位周转，合理控制医疗保险基金的支出。
3．3全程稽核住院医疗费用每位住院患者的医疗费用由检查费、化验费、治疗费、药品费、手术费、其他费等组成，医疗费用的增长就是其中某一项或是某几项过度增长的结果。医院医疗保险专职稽核人员采取分级、分层、包片的方式通过信息化质控和追踪，时时监管每位医保医师的医嘱和运行病历，重点稽查规范用药、合理检查、合理化验、合理治疗等医疗全过程，对过度医疗行为，严格按千分质量考核进行处罚。对违反医疗服务协议，违反医保政策和医保管理制度者从严处理，临床科室因违规产生的医疗保险基金由责任医保医师全部承担。只有将每个稽查环节控制工作到位，才能保证患者住院期间的医疗费用用到刀刃上。
3．4在不同医院之间建立医疗保险政策交流和学习的平台部分医院医疗保险管理和业务人员参加本地区举办的医保研讨会、医疗保险沙龙或培训班的形式创造工作和学习的交流平台，通过同行之间的联系与合作，达到相互学习、取长补短、共同提高的成效。另外也可以通过本地区的医院协会医院医疗保险专业委员会提供的各类培训学术会议，促进不同医院，多个专业出身的医院医保管理和业务经办人员的交流与协作，相互取经，将学到的医疗保险管理经验、创新方法、工作机制带回各自的医疗保险工作岗位，从而更好地做好所在医院的医疗保险工作。通过交流平台，及时发现各自医保工作中的问题，并快速解决问题，通过持续改进，使医院医疗保险管理迈向规范化和精细化。
3．5建立医院医疗保险管理委员会定期例会制度医院医疗保险管理委员会每季度召开全体会议，讨论这一季度全院的医疗保险定额运行情况，医疗数据汇总通报，医疗保险指标分析，医疗保险稽核中存在的问题汇总，持续改进措施，由该管理委员会决定下一步需要解决的问题和工作的目标。通过医疗保险管理委员会的职能和作用，进一步推进医院医疗保险精益管理和环节控制模式向深度和广度发展。
参考文献
［1］沃麦克，琼斯．精益思想［m］．北京：商务印书馆，2005．36－38．
［2］吕键，祖洁琛．最新国际医疗质量过程管理的精益医疗服务方式［J］．中国医院管理，2009，29（6）：24－27．
［3］易学明，胡新勇，杨国斌，等．以信息化平台推进数字化医院建设［J］．医院管理杂志，2010，17（7）：616－618．
［4］陈琳，袁波，杨国斌．医院医疗保险管理中的精益管理［J］．医院管理杂志，2013，20（9）：842－844．
［5］李洪涛．我国临床路径推行中遇到的问题及展望［J］．中国医院，2013，17（7）：38－39．
［6］李伟杨，孙铁，于晶，等．临床路径实施的影响因素及推进措施探析［J］．中国医院管理，2011，31（7）：31－32．
［7］彭玲，王昌明，陶秀萍，等．医院医保拒付管理存在的问题及对策［J］．中国医院，2013，17（10）：64－66．
［8］魏俊丽，赵冠宏．公立医院改革形势下北京市某医院医保管理工作实践探讨［J］．医学与社会，2013，26（5）：33－35．