医保制度管理篇1
关键词：医疗保险制度；医院管理体系
随着计划经济向市场经济的转变、《劳动法》的普遍实施、国务院关于医疗保险制度改革的不断深入，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。病人选择医院、医药分开、全新的医保政策，都将医院推入了市场竞争。目前城镇医院的就医患者仍以公费医疗为主，且私立医院的不断扩张，已使医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定医院的生死存亡，每位医院管理者都应有清醒的认识。
1当前医院管理与医疗保险之间的关系
旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。
2医疗保险对医院管理体系
提出了新的要求医保对医院的信息系统（HiS）建设提出了很高的要求，医保实施中，给付和汇总核查工作需要医院的配合，做大量的工作。对于门诊病人来说，各地就诊基本都采用了iC卡，这就要求医院门诊起码要拥有iC卡读写设备。比较理想的方案应该包括医院给医保部门上报就诊病人的费用细目，以供审查和汇总分析使用。这样，医院就需要建设功能比较完整的门诊收费系统和培养一批熟练使用计算机收费的操作人员。目前，全国很多省市建设了医院与医保中心实时联网的收费系统，起到了实时反馈参保患者费用的作用。因为脱机处理不能及时了解患者保险费交纳情况、就诊资格、费用超支情况，可能还有假冒用户就诊。但是，我国城市通讯公网的质量、服务、价格普遍不能令人满意，价格高、速度慢、服务质量差，安全和可靠性不高，在此基础上建设大型实时网络风险度极高，尤其是大型城市。iC卡付费系统与医院门诊收费系统互联有一个十分突出的技术问题，就是iC卡写卡权利是否可以向医院计算机部门开放。如果不开放，医院很难将门诊收费系统和iC卡读卡机互连，造成门诊收费双重操作；如果开放，众多人员拥有写卡权利，很难保证密码不被泄露，不能保证系统安全。如果由医保部门统一配备门诊系统，很难满足不同医院的不同需求，与门诊和医院信息系统其他模块互连又成为难题。因此，需要很好地研究解决的方法。对于住院病人，医院需要分别计算自费部分和医保费用，向医保部门上报病人费用细目。病人在住院处建立计算机病案首页，病房护士每天将病人的全部医嘱输入计算机，由计算机系统自动划价收费，病人出院时由计算机结算并打印费用细目。患者持费用清单到相应的医保管理部门报审。这种模式的优点是费用计算准确及时，同时强化了住院病人费用管理，堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。这种模式可以很容易地与医保部门连机，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。
医保制度管理篇2
关键词：现代医院;管理制度;保障机制
党的十八届三中全会提出:“要推进国家治理体系和治理现代化”，在社会主义市场经济条件下，公立医院改革如何遵循现代化理念，与时俱进，趟过“深水区”，走向成熟和成功，关键在于建立和完善具有中国特色的社会主义现代医院管理制度。现代医院管理制度是指适应社会发展需求和公立医院改革要求，能够有效改进医院管理，提高医院运行效率，保障医院公益性质的符合行业发展规律的一系列医院制度的总和［1］。迄今为止，现代医院管理制度的保障机制仍是需要不断探索和完善的重要环节，其设计重点在于保证医院现代化管理功能的实现，但是现代医院管理制度仍面临不少问题，只有针对这些问题建立和完善科学长效的保障机制，才能更好的发挥现代医院管理制度的作用，切实推进健康中国建设。
1现代医院管理制度建立和完善面临的问题
1.1政府监管失灵
在计划经济时代，医院产权大多隶属于行政主管部门，医院因自身不具有法人产权和自，经营管理缺乏灵活性。目前，虽然计划经济已向市场经济转变，但这种行政管理的模式并没有发生根本变化，政府对医院监管权力过大，医院领导班子全部由上级组织部门任命，院长负责医院的全面工作，却无法选择副职，管理权力和能力多受限制;政府对医院事务直接干预的随意性过大，卫生资源的合理配置难以实现，势必影响卫生服务的公平性，造成工作效率低下。在调整权责的时候，基于权、利、责一致性的要求，在扩大权力的过程中，应同时强化责任，而实际操作中却往往只对卫生行政部门权力集中巩固较为重视，而相应的责任，却缺乏有效的强化［2］。医疗卫生领域各行为主体没有统一集成的法律规范约束，甚至一些基本的责任问题没有用法律予以明确，规制机构间存在冲突或协调机制缺乏，相互推诿的现象履见不鲜，规制体系运行效率无法让人满意。另外，医院的财产所有权不属于卫生行政部门，其作为医院的监督管理者，与医院的经营者之间信息不对称，且医院的经营绩效无法实际及时地测量，在监管过程中，卫生行政部门缺乏收集信息的主动性和积极性，也缺乏效率和责任心。政府缺乏对医院相应的监管控制和责任介入，对医疗市场管理力度较弱，对医疗服务市场的失灵治理不到位，政府定价与价格管制，非但没能产生明显正面效应，反而抑制了价格的合理竞争，医疗服务价格混乱导致医疗费用持续上涨。
1.2补偿机制不健全
现行的财政补助模式对提升医院管理水平来说较为不利，基于差额补助模式，医院在越少的收入下，将会付出越高的成本，从而能够得到越高的补助，这样会极大的损害医院增收节支动力。在不同级别、情形和地区的医院中，补助也缺乏灵活和差异性。另外，政府融资渠道过于单一，对医院投入比例过低，物价部门严格管制基本医疗服务费用标准，医务人员的技术劳务所得跟不上市场经济发展的步伐，并长期维持在低于成本的水平，正常劳务收入相对偏低，只好依靠“以药补医”补偿，医疗费用飞速上涨，人民群众医疗经济负担日益加重。在当前医院总收入中，占据主导位置的大多是药品加成收入，依靠医疗收入医院的收支平衡难以维持。现行公立医院改革计划推进医药分开，破除“以药补医”，取消原有的药品加成，补偿途径缩减为财政补助和服务收费两个渠道。但是国家财力有限，政府短时间内难以明显的加大对公立医院的投入，医务人员医疗技术服务的定价机制仍未完善，补偿机制与保障机制改革没有同步进行，将严重制约现代医院管理制度的建立和完善。
1.3职能部门协作不良
现代医院管理制度的保障机制具有较高的复杂性，在实施当中，需要多方的共同支持和积极参与。在卫生服务体系当中，行政管理体制应当实现多部门协作，但在我国医院监管过程中，多个部门分担职能，职能定位不清楚、交叉管理内容较多、责权不明确、工作制度欠规范及随意性过大，不同部门具有不同的政策目标和工作重心，办事规程过于繁琐等，相互之间难以形成有效的部门协作［3］。另外，由于复杂的行政隶属关系，在实际管理中容易发生管理调控的越位、错位，难以形成高效率的监管，因而提升了医院的成本，同时降低了约束力和执行力。甚至在某些利益驱使下，行政管理，破坏了行业秩序，对公益性及服务性管理则相互推诿，管理严重滞后。
1.4法人治理机制不明确
在当前诸多医院当中，法人治理机制主要包括产权所有者变更型、管办分开型、政事分开型、内部管理机制变革型等，由于我国过去长期实行计划经济体制，医院管理制度在当前市场经济体制下并没有发生根本上的改变，医疗体制改革仍存在不少“短板”，如政府支持投入不到位、监管不善，医院产权不明确、内部管理落后，制约了医疗保障、药物供应保障和公共卫生三大体系的建设和完善。在医院管理实施方面，流程设计欠合理，管理模式生搬硬套，过程管理不到位，关键环节无法有效控制，致使管理成本高，效果差［4］。同时，由于政府部门大包大揽的管理，直接干预医院的运行，使得医院经营自受到制约，法人主体地位无法真正实现，功能无法充分发挥，对于现代医院管理制度保障机制的建立，也是非常不利的。
2建立和完善长效科学的现代医院管理制度保障机制
2.1完善外部监管体系
首先应明确政府定位，对监管制度、监管法律法规进行建立和完善，通过立法的方式，对部门职责、职权、义务和权力等加以明确，从而对监管主体的行为进行规范。在外部监管体系当中，除了监管医院外部运行机制以外，还应当有效的监管医院外部管理制度的管理者［5］。对于卫生行政部门的监管职能，应当不断强化，确保能够有效的行使监管职权。对于医疗服务的监管人员，应不断提升综合管理素养，着重培养其技术、政策、法律等方面的知识与能力。对外部管理制度的执行者和管理者，应进行有效考核，从而确保现代医院管理制度保障机制的有效建立。上级卫生行政主管部门作为外部监管体系的核心，其保障措施是否得力和到位是医院做好各项工作，全心全意为人民服务的根本，通过开展多元模式的监督与管理，每年就1～2个监管专项内容进行督查，强化医院“姓公为民”的意识，提高运转和管理能力［6］。
2.2加大财政扶持力度，健全补偿机制
现代医院的补偿机制，政府应承担主要的责任。补偿机制的建立健全应全方位考虑政府、医院、患者、社会等各方利益，以全民医保为支撑，加大资金投入，既充分调动医务人员的积极性，又保持医院的公益性，形成降低成本、价格调控、财政补助、医保基金支持的组合驱动模式，对财政补助的方向、额度等，进行合理的规划。有效保证医院人员的保险经费和政策性亏损补助等，进一步规范医保结算方式，努力解决欠费问题，国家出资、多渠道筹资共同承担应对自然灾害、重大意外事故、特困病人、“三无人员”实施医疗救助造成的欠费问题。在地方医疗事业发展中，应形成良好的社会融资机制，大力吸收社会、企业的捐助。针对医院成本核算，应建立相应的补偿机制，继续实施积极的财政政策并适当加大力度。对医疗服务价格，也应相应的进行调整，对医疗服务成本及医务人员技术价值加以体现。对于现代医院建设的历史债务，应通过医院收支结余和财政补助的方式共同解决，逐步消化，使医院的收益得到优化和提升，从而更好地保障现代医院管理制度［7］。
2.3完善内部经营机制保障措施
在现代医院管理制度保障机制的建立中，应当对内部经营机制保障措施加以完善。其中，人事管理和财务管理是最为重要的两个保障部分。对医院薪酬制度进行科学化的设计，使其能够充分反映出医务人员的劳动价值，职称制度应逐步取消，建立专科医师、住院医师等制度。对人才考评体系应进行完善，逐步建立责任明确、充满竞争活力、激励与约束并重的运行机制，全面推行岗位设置管理，坚持因事设岗、按岗聘用，公开竞聘、考核上岗、能上能下、评聘分开、双向选择、优胜劣汰、择优聘用、减员增效等方式方法，不断地丰富和优化医院的人才储备，结合人才的专业分工，依据保障机制正常快速运转需求的性质和特点，对所有人才进行分类和编组，合理调配资源，实施专业保障，充分做到人尽其才，物尽其用［8］，有效的提高医院的整体水平和社会竞争力。对于财务管理制度，也应向现代化迈进，不断的优化、改进和完善，建立医院总会计师制度，对财务分析、预算管理等进行强化，建立以诊疗成本、人力资源管理费用、行政管理费用、预算管理等为主要抓手的全成本核算体系，从而更大的节省医院成本，促使现代医院管理制度保障机制的有效建立。
2.4明确法人治理机制，理顺法人治理结构
医院管理的好坏，院长既无明确的政治责任又无严格的经济责任，上级部门对国有资产保值增值的监管存在缺陷，院长缺乏风险意识和危机意识，对医院的事业发展必然产生严重影响［9］。在现代医院管理中，法人治理是最为核心的问题，而其中的关键问题则在于医院法人治理机制的建立及治理结构的明确。管理过程中，防治结合、急慢分治、上下联动、分级诊疗、双向转诊、基层首诊等都具有十分重要的意义［10］，通过对医院法人治理的施行，针对信息、技术、人财物的管理，对管理体系与管理架构进行完善，解决好监督权、所有权、决策权和经营权间的关系，建立起权责体系，将各自的责任和利益关系进行明确划分，更好地实现管办分开和政事分开，让医院拥有更大的经营自，才能更好地发挥现代医院管理制度保障机制的作用和效果，有利于保证医疗质量，优化医疗服务，提高医院活力和市场竞争力。在现代医院管理当中，通过建立和运行科学长效的保障机制，通过各个保障环节间的互联与融合，实现各保障体系高效运转［11］，采取有效措施解决不足和困难，提高医院管理水平和管理质量，才能有效发挥现代医院管理制度的作用，更好地推动我国医疗卫生事业的进一步发展。
作者:赵莹莹单位:防城港市第一人民医院科教科
参考文献:
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医保制度管理篇3
第一条（目的和依据）
建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决“三农”问题，落实科学发展观，统筹城乡、区域、经济社会协调发展，全面建设小康社会的重大举措，是构建和谐社会和建设社会主义新农村的重要内容。为巩固和完善区农村合作医疗制度，提高农民健康水平，减轻农民因疾病带来的经济负担，减少农村居民因病致贫、因病返贫现象的发生，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（[]3号）和《市人民政府办公厅转发市卫生局等四部门关于提高本市农村合作医疗保障水平意见的通知》(沪府办[]4号)文件精神，结合本区实际情况，特制订本实施办法。
第二条（性质）
农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以住院统筹为主，兼顾门急诊基本医疗，与农村社会经济发展相适应的农民医疗互助共济制度。
第三条（基本原则）
（一）政府引导、民办公助。合作医疗以缓解农民大病经济风险为重点，兼顾门急诊基本医疗需求，由政府组织，通过政策支持和引导，并采取多种形式向农民宣传合作医疗的重要意义和好处，不断增强农民自我保健和互助共济意识，鼓励农民以家庭为单位自愿参加。
（二）循序推进、逐年提高。根据社会经济发展状况，结合解决“三农”问题的有关要求和合作医疗运行的情况，建立逐年递增的长效筹资机制，资金由个人、政府、集体、社会多方筹集，逐步提高农民个人缴费水平，加大政府扶持力度，鼓励集体经济和社会团体积极支持合作医疗，提高合作医疗总筹资水平。坚持以收定支、收支平衡的原则，不断提高合作医疗的医疗保障水平，逐步缩小与小城镇医疗保险之间的差距。
（三）加强管理、规范运行。加强对合作医疗的管理，在保证合作医疗参加者能享有基本医疗服务、合作医疗制度有效运行的前提下，提高资金使用效率，确保资金安全。
（四）两级管理、两级核算。农村合作医疗制度实行区、镇两级管理，建立两级管理与监督体制；合作医疗资金实行区、镇两级筹资、两级核算。
第四条（参加对象）
凡本区未参加城镇职工医疗保险的农业户籍人口以家庭为单位参加户籍所在镇(工业区)的合作医疗保险；具有本区户籍的小城镇医疗保险参保人员和市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障参保人员以家庭为单位可参加所在镇（工业区）合作医疗门急诊补充医疗保险；未参加外来人员综合保险、长期工作居住在并取得市居住证的农业户籍外来人口和未参加城保、镇保的城镇户籍人口也可参照参加合作医疗（以下统称合作医疗参加者）。
第五条（义务与权利）
（一）合作医疗参加者应履行以下义务：
1、按期足额缴纳农村合作医疗个人投保资金；
2、自觉遵守和维护农村合作医疗保险实施办法（以下简称实施办法）有关规定。
（二）合作医疗参加者可以享有以下权利:
1、享受基本医疗服务和合作医疗制度知情权；
2、在合作医疗管理机构指定的医疗机构就医后，有权按实施办法确定的报销范围与比例享受医疗费用补偿；
3、对指定医疗机构的服务质量和收费标准等问题进行监督；
4、对合作医疗制度执行过程提出质疑。
第二章组织管理
第六条（区级组织）
区成立由区府办、区政研室、卫生、财政、税务、审计、民政、残联、劳动保障等部门组成的区合作医疗管理委员会，下设办公室，同时成立区合作医疗监督委员会，由卫生、财政、审计等部门组成。
第七条（镇级组织）
各镇（工业区）应相应建立由有关职能部门和合作医疗参加者代表组成的镇（工业区）合作医疗管理委员会，下设合作医疗管理站。各行政村应建立合作医疗管理领导小组。
第八条（区合作医疗管理委员会职责）
（一）对制定或修改实施办法提出意见；
（二）指导、监督镇（工业区）合作医疗管理委员会的工作，定期检查合作医疗资金运行情况，确保农村合作医疗持续有效运行；
（三）制定区农村合作医疗制度具体操作方案；
（四）协调区、镇（工业区）有关职能部门；
（五）向同级人民代表大会和同级人民政府汇报工作。
第九条（区合作医疗管理委员会办公室职责）
（一）负责处理全区的农村合作医疗日常工作；
（二）指导、检查镇（工业区）合作医疗管理站工作并向上级汇报工作；
（三）负责大病或住院统筹资金的管理和使用。
第十条(镇合作医疗管理委员会职责)
（一）制定镇（工业区）农村合作医疗保险制度具体操作方案；
（二）检查、监督本镇（工业区）合作医疗管理机构工作；
（三）向上级合作医疗管理机构、同级人民代表大会和同级人民政府汇报工作。
第十一条（镇合作医疗管理站职责）
（一）负责处理本镇（工业区）农村合作医疗的日常工作；
（二）负责镇（工业区）农村合作医疗资金的筹集、管理及医疗费用补偿；
（三）给合作医疗参加者核发“区合作医疗保障卡”；
（四）向镇（工业区）合作医疗管理委员会及区合作医疗管理委员会办公室汇报工作。
第十二条（村合作医疗管理领导小组）
（一）多层次、多方面开展合作医疗制度宣传，积极动员农民参加合作医疗；
（二）给合作医疗注入扶持资金；
（三）负责向农民收取或催缴合作医疗个人投保资金。
第十三条(人员和业务经费保障）
坚持精简、高效的原则，合理设立合作医疗管理机构，配备工作人员；工作人员和业务经费应列入同级政府年度财政预算，予以全额保证，不得从农村合作医疗资金中提取。
第三章资金筹集、使用、监督与管理
第十四条（资金来源与筹集标准）
（一）个人资金。逐步提高合作医疗个人筹资水平，年以2004年农民年人均纯收入的2％标准筹集个人投保资金，以后每年以上年度农民年人均纯收入的2％标准筹集个人投保资金，65周岁以上老人、低保人员、残疾人员参加合作医疗的个人投保资金补助按照有关文件执行，合作医疗个人投保资金占人均合作医疗经费的比例原则上不低于40％；
（二）政府扶持资金。区、镇两级政府扶持合作医疗资金与个人投保资金比例不低于1:1，并各承担50％的资金。各村委会应从村级转移支付资金或其它公益金中提取一定资金支持合作医疗；
(三)集体经济扶持资金。凡注册地和经营地均在本区范围内的各类经济组织（集体企业、私营企业、三资企业、各类混合型企业）应当为本单位没有参加城镇职工医疗保险、小城镇社会保险和外来人员综合保险的雇佣员工缴纳合作医疗企业扶持资金，具体操作办法按《区人民政府关于印发区农村合作医疗企业扶持资金筹集实施办法的通知》（金府[2004]34号）文件执行；以2005年集体经济扶持资金的人均筹资水平为基数，减少部分由区、镇（工业区）两级财政各以50％的比例承担；
（四）其它资金。积极鼓励社会团体、个人捐助支持合作医疗。
第十五条（资金筹集方法）
（一）个人投保资金。由镇（工业区）合作医疗管理站会同村委会按家庭逐户催缴或收取；
（二）集体经济扶持资金。由区合作医疗管理委员会办公室或镇（工业区）合作医疗管理站会同有关部门统一收取；
（三）镇政府（工业区管委会）扶持资金。由镇（工业区）财政所在当年第一、三季度内，分两次划给镇（工业区）合作医疗管理站；
（四）区政府扶持资金。由区财政局在当年第一、三季度内,分两次划给区合作医疗管理委员会办公室；
（五）其它资金。村委会、社会团体、个人资助合作医疗资金根据资助者的意愿直接转给相应的合作医疗管理机构。
第十六条(资金使用范围与比例)
（一）使用范围
1、医疗补偿费。按合作医疗有关规定，补偿给合作医疗参加者因病在合作医疗指定医疗机构就诊（门诊、住院）支付的医疗费用；
2、帮困救助资金。主要用于抗御大灾大疫等意外风险引起的医疗费用补偿，特种病防治和特困病人医疗费用的救助；
3、预防保健费。为合作医疗参加者开展突发性、特殊性疾病预防控制工作支付的费用；
（二）使用比例
1、镇（工业区）级合作医疗资金。医疗补偿费、帮困救助资金、预防保健费使用比例分别占镇（工业区）级合作医疗资金的95％、2％和3％；
2、区级合作医疗资金。医疗补偿费、帮困救助资金、预防保健费使用比例分别占区级合作医疗资金的92％、5％和3％。
第十七条(资金监督与管理)
（一）农村合作医疗资金是由农民自愿缴纳、政府扶持、经济组织扶持的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，不得挤占和挪用；
（二）在国有商业银行设立专用帐户，资金封闭运行，确保资金安全。农村合作医疗筹集资金应及时存入农村合作医疗资金专用帐户，根据筹集资金总额，科学合理地确定农村合作医疗资金的支付范围、支付标准和额度，即要提高抗大病风险能力，又要兼顾农民受益面，防止合作医疗资金的超支和过度结余，年度结余资金应转入下年度使用；
（三）合作医疗管理机构应定期向合作医疗管理委员会汇报工作，主动接受监督，及时公布合作医疗资金的使用情况，确保合作医疗参加者参与、知情和监督的权利；
（四）区、镇政府审计部门要定期对同级农村合作医疗资金使用情况作专项审计，以确保合作医疗资金合理使用。
第四章补偿标准
第十八条（补偿范围）
（一）门诊补偿范围可根据资金情况对药费和检查费用予以补偿；
（二）住院应逐步扩大补偿范围，取消过多的限制，逐步与城镇职工医疗保险报销项目接轨。
第十九条（标准）
（一）门诊医疗费用补偿
实行不同等级医疗机构不同比例补偿制度，积极引导常见病、多发病门诊下沉到社区。具体比例如下：
（二）住院医疗费用补偿
1、实行300～500元的住院起付线制度，以控制不合理住院。
2、住院可报医疗费用5000元以下实行不同等级医疗机构不同比例补偿的补偿制度。具体比例如下：
3、住院可报医疗费用5000元以上（通常所说的“大病”）实行不同分段不同比例补偿的补偿制度。具体比例如下：
4、住院医疗费用补偿设定年累计补偿最高限额（一般为3～6万/年）。
（三）镇（工业区）级合作医疗补偿以确保合作医疗参加者享受最基本医疗服务为原则，防止过度医疗消费。各镇可视筹资总额设定医疗费用单次补偿最高限额、单次诊疗项目最高限额和年累计补偿最高限额。但最高限额必须充分论证，并经区合作医疗管理委员会办公室审核同意后方可执行。
（四）对参加合作医疗的农村最低生活保障对象（即农村贫困户、享受民政定期补助的重残无业、智力中度残疾人员）、农村五保户和经合作医疗管理机构调查核实的合作医疗参保贫困者实行大病医疗救助，具体操作按有关文件执行。
（五）对尿毒症、肿瘤等特殊疾病门诊治疗的医疗费用可参照住院医疗费用补偿比例给予补偿。
第五章补偿办法
第二十条（补偿凭证）
农村合作医疗补偿一律凭合作医疗保障卡和正式发票原件、费用清单原件、出院小结等医疗机构有效凭证。
第二十一条（结算办法）
实施合作医疗报销信息化管理，逐步实施住院统筹统支和网上结算。报销时间均实行按月结算制度，具体结报程序和要求由各镇（工业区）自行规定。凡属住院大病补偿的费用由镇（工业区）合作医疗管理站及时向区合作医疗管理委员会办公室申报。区合作医疗管理委员会办公室审核后按规定拨付给各镇（工业区）合作医疗管理站。
第六章医疗服务管理
第二十二条（医疗服务管理）
（一）区、镇（工业区）合作医疗管理委员会应本着方便农民、就近医治、适度控制的原则，公布和调整合作医疗指定医疗机构，并积极推进常见病、多发病诊疗下沉到社区的各项制度，以缓解合作医疗参加者“看病贵”的现象。
（二）合作医疗指定医疗机构应遵循基本医疗原则，做到合理住院、合理用药、合理检查、合理收费；严格执行镇（工业区）社区卫生服务中心（卫生院）逐级转诊制度。区、镇（工业区）合作医疗管理机构应定期对医疗机构在掌握疾病指征和检查治疗等方面进行检查，对于不应住院及不合理检查和治疗所发生的费用，合作医疗管理机构有权追回。
（三）实行对合作医疗参加者、管理人员和医务人员违章作假行为的举报制度，区、镇（工业区）合作医疗管理机构应公布监督举报具体制度和电话，对有异议的医疗费用，由镇（工业区）合作医疗管理机构调查处理，涉及较大数目违规医疗费用，镇（工业区）合作医疗管理机构应移交区合作医疗监督委员会进行调查处理。
第七章不属报销范围
第二十三条（不属报销范围）
（一）自行就医、自购药品；
（二）自伤行为（服毒、自杀、酗酒等）支付的医疗费用；
（三）肇事者造成伤害（车祸、打架、犬伤、工伤事故等）支付的医疗费用；
（四）不符合基本医疗诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；
（五）各镇（工业区）规定不予报销的范围。
第八章奖罚
第二十四条(奖励)
对实施办法贯彻执行作出显著贡献的单位和个人给予表彰奖励。
第二十五条（处罚）
（一）对弄虚作假，循私违章造成合作医疗资金流失的单位和个人给予必要的经济处罚，情节严重造成犯罪的，移送司法机关依法惩处；
（二）对挪用、贪污农村合作医疗资金的，视情节轻重给予处罚及行政处分，情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法惩处。
第九章附则
第二十六条（解释机构）
本实施办法由区合作医疗管理委员会负责解释。
医保制度管理篇4
关键词：医疗保险；基金管理；医疗费用
中图分类号：F842.684文献标志码：a文章编号：1000-8772-（2016）05-0052-01
目前，国人对医疗保险的要求随着医疗保险不断发展而提高。尽管在一系列改革和创新中，医疗保险基金已获得了前所未有的改善，然其中问题仍不可忽视，尤其是研究城镇职工医疗保险这一层面的工作还很不到位，为此，有必要对这一领域加大研究力度，从而建立健全有关于城镇职工医疗保险这一层面的社会医疗保险制度。
一、我国目前医疗保险基金管理的基本情况
目前，中国大陆的医疗保险基金多为收入和支出“双单一”（基金积累方面也基本如此）的形式。中国大陆从有医疗保险基金制度以来，一直采用结合社会其他保障基金的管理制度和方法。也正因如此，基金往往难以和其他机构有各种形式的资金来往，而只能划转到财政专户，从而也使其他支付业务无从谈起。相关的财政部门在经办机构需要输出资金之际，只能将财政专户中的基金根据支出计划，向基金支出用户转款，在此过程中，支出用户只能接受财政专户对其拨入的基金和利息。
二、我国目前的医疗保险基金管理制度所面临的挑战
尽管中国大陆人口数量自从执行计划生育政策以来得到了有效控制，但其人口老龄化这一副作用一直没有改善，以至于“未富先老”这一不正常现象有所显现。这一现象带来的最主要问题就在于医疗卫生消费支出层面压力陡增。相关统计显示：如果医疗服务价格变化层面发生的各种影响不予考虑的话，中国大陆医疗费用往往会由于人口老龄化而年均上升1.22%。由此可以预见，在未来15年时间内，医疗费用将会因为人口老龄化而上升至目前数字的127.6%。随着人口老龄化程度愈发加深，患病者数量也会随之上升，中国大陆老年人口比重和医疗费用同步上升的状况，往往会极大程度上对医疗保险基金压力起到拉动作用，以至于医疗保险基金也同样面临挑战。
三、我国目前的城镇医疗保险基金管理制度所要解决的问题
1.医疗费用负担过重。医疗保险费用在一些医疗统筹的参加地区往往显得相对较高，也造成了入保人负担重大，同时就医手续和形式等方面也显得很复杂，在此背景下的医疗保险费用制度方面的各种问题未获解决，尤其是医疗保障制度缺乏应有的层次感，而一系列相关制度却仍然没有在全国范围内普遍建立，也正因如此，城镇医疗保险基金管理也显得“任重道远”。2.覆盖范围和缴费方法存在一定的问题。截至目前，城镇医疗保险获得了颇广的覆盖面，不仅包括各种形式的企业，还包括行政、机关事业单位和诸多形式的社会团体。而就乡镇企业层面来说，职工拥有的医疗保险覆盖范围往往还显得较为狭窄。很多城镇个体经济业主、从业人员往往需要相关部门加以分析，才能决定是不是可以用城镇职工基本医疗保险来对其加以覆盖。依据国务院出台的相应规定，缴纳城镇职工基本医疗保险这一活动的主体应该是用人单位和职工两个方面。二者缴纳钱财数额的比例依据则是其获得的实际收入，用人单位缴费总比例一般情况下占据职工收入总额的6%左右，而职工缴纳比例则是其经济收入的2%左右。
四、完善医疗保险基金管理体制的措施和方法
1.完善保障体系，扩大城镇医疗保险覆盖面。若打算真正对医疗保险覆盖面加以扩充，首先要对医疗保险发展对象进行明确定位，并在此基础上“重点突破”。在此方面，主要应采取的措施是：首先，努力做好一些大、中城市中的相关工作，以各种办法，将城镇个体经济业主、从业人员纳入参保范围，提高参保率；其次，努力提升县级地区工作，将相应的城镇医疗保险工作加以全面启动；第三，努力抓好医疗保险基金重点单位方面的工作，将省属单位、中央部署单位的相关政策贯彻落实好，将参保率进一步的提高。除此之外，更应注重对参保人员中一些经济条件较差者问题的解决，对接续保险这一方面的问题加以创新和突破，使就业人员参保管理工作灵活化和完善化。2.拓宽医疗保险基金的收入来源。至今，“统账结合”这一方式在中国大陆已普遍应用，而事实证明，该制度仍需深化创新和改革，在对城市社会职工医疗保险基金问题加以转变和解决的同时，更重要的则是对农村居民在这一层面上出现的各种问题加以处理。就医疗保险基金收入而言，应逐渐将其向农村和城镇居民的方向加以转变，一方面有效扩大其功能，另一方面则对其渠道加以拓展。作为管理部门，完全可以在社会医疗保险机构范畴中“吸纳”社会福利机构。
五、结语
如今，当前中国大陆社会保障工作中提升医疗保险基金的管理这一活动已经成为重中之重，只有将其有效地加以完善，方可真正为国民做出更好的服务。
参考文献：
[1]蔡丰兵.试析我国医疗保险基金管理的问题与解决对策[J].江苏商论,2012（8）.
医保制度管理篇5
第二条市直城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户实行刷卡管理。iC卡由市社保局统一制发。iC卡制作的工本费由参保人员个人负担。
第三条iC卡用于记录参保人员的基本情况和个人账户资金的收支情况。
第四条个人账户资金的构成：
（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费（2％）全部划入个人账户。
（二）单位缴纳的基本医疗保险费，在职职工按缴费工资的1.6％划入；退休人员按缴费工资的3.8％划入。
（三）以上两部分的利息收入。
第五条个人账户资金的录入：
（一）市社保局为参保人员建立个人缴费台帐及个人账户资金划转记录台帐。
（二）市社保局应逐月审定参保人员个人账户划转记录情况，并按时足额划拨个人账户。
（三）个人账户由用人单位和市社保局定期核对。
第六条参保人员个人账户的使用范围：
（一）在定点医疗机构门诊就医的医疗费用；
（二）定点零售药店购药的费用；
（三）其它应由个人负担的医疗费用。
第七条用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的，暂停划转个人账户，待年度内缴清费用后，再划转。
第八条市社保局为参保人员设置个人账户，发放iC卡，并建立个人账户微机管理系统。用人单位负责本单位参保人员iC卡的领取和发放。定点医疗机构、定点零售药店配备刷卡机，并负责个人账户的结算和记录。
第九条参保人员到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，凭iC卡进行结算。
第十条市社保局对个人账户实行统一管理，并定期或不定期检查个人账户的有关情况。用人单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店应予以配合。
第十一条参保人员个人账户的资金，按城乡居民同期存款利率计息，经核定后划入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，节余资金可结转使用，不得提取现金，不得透支。
第十二条驻武都城区外的参保人员和异地安置的退休人员不发放iC卡，其个人账户的资金按季度或按年度发放给参保单位，由单位转发本人。
第十三条参保人员在本市范围内工作调动的，若调入单位已参保，则办理相关手续，其iC卡和个人账户继续使用；若调入单位没有参保，个人账户使用至无余额为止，iC卡停止使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。参保人员在本市范围外工作调动的，其个人账户资金余额一次性发放给本人，并由市社保局收回iC卡。
第十四条参保人员与参保单位因解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳基本医疗保险费的，其个人账户使用至无余额止，iC卡暂停使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。
第十五条参保人员死亡后，个人账户资金余额依据《中华人民共和国继承法》的规定，由其生前指定的受益人或合法继承人依法继承。若指定的受益人或合法继承人已参加基本医疗保险，个人账户资金余额转入指定受益人或合法继承人的个人账户，并由市社保局收回死亡人员的iC卡；若指定的受益人或合法继承人未参加基本医疗保险，个人账户资金余额一次性发给指定受益人或合法继承人，由市社保局收回死亡人员的iC卡。
第十六条参保人员的iC卡应妥善保管，如有遗失应及时报告本单位，由用人单位向市社保局申请挂失，并办理补发手续。在遗失期间造成的个人账户资金损失，由参保人员本人负责。
第十七条参保人员有权查询本人个人账户的资金情况，对个人账户资金筹集、使用和管理实施监督。市社保局和用人单位对参保人个人账户资金余额一年核对一次，并由用人单位向参保人员公布。
第十八条iC卡的记录权属市社保局。用人单位或参保人涂改、伪造、盗用iC卡的，一经发现立即没收。对由此造成基本医疗保险基金严重损失的，移交司法机关处理。
第十九条参保人员个人账户，年初进行一次性核定。当年内其个人账户划入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。
第二十条定点医疗机构和定点零售药店依据参保人员的iC卡作为其就医和购药的凭证，并以此进行费用结算，核减个人账户基金,在每季度5日前报送上季度医疗费用、购药费用凭证，到市社保局审核后办理拨付手续。
第二十一条定点医疗机构和定点零售药店每年应向用人单位和市社保局提供个人账户资金使用情况汇总表，以及平时掌握的个人账户资金情况。
医保制度管理篇6
成本管理是一个企业不可或缺的一部分，它为医院的成本节约、前景发展做了巨大贡献。那么，医院的发展要想适应新医保制度，就要从成本管理上加强控制。
1.新医保制度下，我国医院面临的挑战
1.1关于成本管理
所谓成本管理，是指在一个企业的生产经营过程中所产生的成本核算、成本决策、成本分析、成本控制等各项经营管理行为的总体称呼。它包括的职能有成本计划、成本预测、成本核算、成本分析、成本考核等。一个全面、系统、合理、科学的成本管理，可以充分调动全体企业成员的工作积极性，在保证服务质量的前提下，对医院的各个管理环节做到合理的配合，以达到以最少的成本消耗，获得最大的生产成果。
1.2现在我国医院面临的新挑战
1.2.1医院实行“以收定支”原则，使一些医院限定了总收入。当下我国医院的基本医疗保险基金的多少是根据职工的工资而定的。职工的总工资越多，他得到的医疗保险基金也就越多；相反的，则越少。这就在很大程度上决定了人们的医疗消费水平，从而也就影响了医院的收入。一些医院在此情况下作了一定的改变，将医院的结算方式由分项付款转变为定额付款，但是，医院的单元服务收入被限定，特别是对于超出定额的部分，医院要自己承担，这就使得一些医院的资金进一步紧张。
1.2.2医院面临市场化的竞争。人们生活水平的提高，决定了他们对医疗技术、设备要求的提高。医院高新科技医疗设备的引进，无可避免的增加了自身经营的成本，人们就医的费用自然就随之而涨。在高成本的同时，医院的服务质量和功能、技术水平等更是加剧了竞争，参加医疗保险的人们也因为医疗消费方式的多样化，对于就医机构的选择增大了自主权，市场优胜劣汰的原则则在此体现。
1.2.3医药费用的增加，使得医院成本增加。我国医药行业财政投入不足，而医院所需要的药品和卫生物资的价格成本呈现大幅度的上涨，使医院的消耗和投入出现反差，甚至入不敷出。财政补偿机制的减弱，纵然使得医院的收费结构趋于合理化，然而一些以医疗服务和药品收入来代替财政补贴的医院，却导致了医生倾向于给患者开大处方、做多项检查、用高价格药的行为，产生了恶性循环。
1.2.4大型医院的病源受到限制。因为医疗保险基金的来源限定在一定地点范围内，那么跨地区的医疗将受到限制，人们的就医机构选择就受到限制，对于那些大型的综合性医院来说，自然是少了很多就医人员。
2.我国医院适应新医保制度的对策
面对新医保制度改革给我国医院带来的新挑战，医院无法改变外部环境，只能在既有的条件下，充分利用外部环境对自身有利的一面，加强内部医疗管理，特别是医疗成本的管理，力争在适应改革的前提下，提高竞争力。
2.1要加强药品成本的管理
卫生部已经印发了《医疗机构内部价格管理暂行规定》，这是国家对药品总体价格的控制，以及对医疗机构关于药品价格管理的引导，这对医院的医药管理来说是有利无害的。医院要按照规定，严格收费，不随便加价；采购部门在采购药品时，要综合考虑病源和本院的规模等方面，争取不压费用，合理使用采购资金，做到控制好药品管理成本。
2.2要加强会计的职责管理
首先，要完善医院的管理成本，高素质的医院会计是人员保证。专业的会计人员，在院长的领导下，要建立专门的职能部门，其职责主要是预算成本、分析消耗和落实工作。其他部门在科学合理的控制本部门费用的同时，互相配合，共同完成成本管理的工作，比如内部员工的工资分配等。医院不能仅仅依赖于政府的财政补偿，要立足于自我完善和发展，会计职责的完善，则是一个医院走效益型内涵发展道路的重要保障。
2.3节省管理成本，建立管理监督体系
医保制度管理篇7
【关键词】医疗保险；财务管理；制度
现如今，虽然我国的医疗保险制度已经在加紧的改革，但是还是存在一定不足，例如，在医疗保险的财务管理中，相关工作人员的专业技能与专业素质都还是处于较低的水平，医疗保险的财务管理制度还是不够完善，对于财务的掌控力度也不能够加强推进相关的信息化建设，所以我们还是需要从多个方面、多个层次来进行系统地解决。
一、当前我国医疗保险财务制度管理当中存在的问题
1.财务管理体系不完善
要想增强医疗保险财务制度管理，必须完善财务管理体系，对医疗保险信息进行管理。但在医疗保险信息管理过程中，是不了解医疗保险赔付和支出的具体情况的，导致医疗保险财务保险信息记录难度增大和保险信息无法匹配等问题出现。另外由于财务管理人员对医疗保险制度管理不注重，很容易导致医疗保险财务管理问题出现。
2.工作人员的职业道德水平有待提高
因为医疗保险所需要牵扯的面比较广，资金的来源和发放也是比较复杂的，所以医疗保险的工作量相当大，对相关工作人员的要求也很高，但是有一些工作人员职业道德比较低，对自身从事的医疗保险行业不热爱，太安于现状，所以导致医疗保险出现一定的问题。大多数人觉得医疗保险的会计工作，每天就是在不断计算，繁琐而复杂，再看到一些业务人员所做的只是社会应酬，心理会存在一些不平衡，所以在工作时比较消极、马虎应对，有的甚至在工作中隐瞒收入，将收入推迟或者是提前确认，更有甚者进行一些违法违纪行为，这些行为都会造成会计信息失真，甚至更严重的后果。
3.财务管理理念不科学
现在医疗保险机构大都是比较注重在业务上开发，而缺乏对医疗保险财务管理的科学合理认识，并且将财务管理看作为平常的会计核算，完全忽略财务管理的管理职能，主要就是因为，管理者不具有先进的管理理念，没有设置一个内部的财务管理制度；对财务管理投入的资本少，不具备推进财务管理工作的能力；根据现实情况来看，工作人员只是过度研究了相关的理论，而并没有在实际中有效的落实下来。
4.缺少相关的奖罚措施
在医疗保险的财务管理制度中，缺少对工作人员的奖罚措施。医疗保险财务管理机构的目的是让工作人员努力工作，为公司创造最大的效益，而工作人员希望的是减少劳动量，增加劳动的报酬，所以导致两者背道而驰。医疗保险财务管理制度中，缺乏对工作人员的奖罚措施，使工作人员在工作过程中，没有动力，只能够消极面对，甚至会纵容了某些工作人员进行违法乱纪的行为。
二、完善财务管理制度的对策
1.提高工作人员的职业道德水平
提高工作人员的职业道德，对于医疗保险的财务管理制度来说是首要任务。与此同时，相关医疗机构，在招聘工作人员时，要把职业道德水平放在首位，也要加紧对相关工作人员的培训和个人的提升，会计人员具有积极学习先进技术的精神，按照相关规定进行操作，提高自身职业道德。
2.完善奖罚机制
在医疗保险财务管理体系中，相关工作人员工作没有积极性，觉得个人工作只是简单地计算，不具有重要性，我们需要及时扭转这种思想，建立相关的奖罚机制，根据员工的岗位职责，设立相应的考核指标，对于做的比较优秀的员工，我们可以给予一定的奖励措施，相反地，对于在工作中表现的消极的工作人员我们要积极开导，并且加以惩戒，使其能够明白个人工作的重要性，提高工作兴趣和效率。相同的，企业也要加强对工作人员的监管任务，严格规范化管理相应的财务机制，使医疗保险的财务管理制度能够更加的完善、明了。
3.加强医疗保险财务管理监督力度
要想完善医疗保险的财务管理制度，必须加强医疗保险财务监督力度，相关监督部门要定期核查财务管理当中的医疗保险信息的正确性，要避免医疗保险管理相关信息被遗漏和私自挪用。相关部门要起到模范带头作用，严格按照相关财务管理法律法规进行医疗保险财务监督，把医疗保险的财务管理拉上正轨，提高医疗保险财务管理效率，要严格按照相关法律法规进行医疗保险财务管理行为监督。当相关人员共同重视起完善医疗保险财务管理制度的时候，医疗保险的财务管理制度一定能够得到完善。
4.加强医疗保险财务管理制度规范化
要想促进医疗保险收支平衡，就必须加强医疗保险财务管理制度规范化，要明确医疗保险基金的具体使用标准，提高医疗保险财务管理制度科学合理性，避免违法进行医疗保险基金诈骗行为出现。另外还要加强医疗保险核算，提高医疗保险核算数据的准确性，适当缩短医疗保险的核算周期，提高基金信息准确性，避免财务信息遗漏，细化医疗保险财务管理职责，提高医疗保险财务管理效率。
三、结语
总而言之，我们应该加强对于医疗保险财务管理制度完善化的认识。并通过不断的发现，在医疗保险财务管理当中的问题，来进行分析总结，使我国的医疗保险财务管理能够更加的规范化、科学化。与此同时，医疗机构的相关工作人员要加强对财务管理部门的监督，对相关工作人员进行专业的培训，增加对工作人员的奖罚措施，使工作人员在提高职业道德的同时，也提升了工作的兴趣。从根本上使医疗保险财务管理水平有所提高，也使完善的财务管理制度能够推进医疗保险财务管理的科学规范化。
参考文献：
医保制度管理篇8
关键词：医保支付制度；改革；医院管理
医保支付制度是一个完整的系统，其中涵盖了详细的支付标准与范围、多种支付方式的选择、科学的结算方式、监管财务风险等。支付制度的改革不仅是医疗机构的改革，更重要的是延伸医疗保障制度的改革。医疗保险支付能够有效的控制医院的服务行为，引导医疗事业从新回归公益方向，同时也能够有效的控制医保基金的运行过程。所以开展医疗保险支付的改革，对整个医疗体系以及医疗保障体系都有着深远的意义。
一、医保支付制度改革的必要性
（一）医疗费用增长趋势。十二五计划内有提到要深化医药卫生体制的改革，其主要指向是医疗费用增长的问题，推动支付制度的改革[1]。国内部分地区所采用的是按服务项目付费的支付方式，形成的局势是医疗机构的收入与服务项目的种类与服务数量是呈正比的，这一现象极易形成过度医疗与医疗费用的不合理增加。据统计结果显示，2011年，国内综合门诊患者与住院患者平均医药费用为186.1元与7027元，按照价格比与上一年相比上涨了7%与7.6%左右，而随着几次的调查显示，医疗费用的增长并没有缓解的趋势。
（二）医保基金运行受到威胁。近些年来，国内的医疗保险基金在逐渐扩展规模，但是在大范围下仍存在结余运用不充分的现象，甚至出现入不敷出的情况。十六次年会上有地区代表表示，截止2012年底，国内城镇基本医疗保险累积结余7644亿元，其主要原因是现阶段医保制度一缴费型为主，导致个人账户的资金沉淀过多。结余过高的现象说明参保者没有享受到应该享受的医疗保障。所以为保证医疗保障基金的正常运行，支付制度的改革是有其必要性的。
二、医保支付制度改革对医院管理的影响
（一）回归医疗机构的公益性。通过对国外与国内已经成功进行支付改革的经验上看，有效的进行支付方式的改革，可以控制医疗费用的持续增长，同时也可以约束医疗机构的不合理医疗行为，使其能够回归公益性质。例如，广东地区采取的总额预付支付制度，实施月度支付、年终考核。有效控制医疗费用，保障患者利益，使其医疗保障基金结余回归社区机构，自实施此政策起，转年市民在医院就医的平均比例就下降了10%，从实践经验看，按病种付费实施以后，医保费用的支出与患者的负担都有所下降[2]。
（二）推动医院实施成本控制。医保支付制度改革的主要目的是利用支付方式的双向经济作用，充分调动医疗人员的积极性，将医疗机构的中心转向至医疗质量、医疗安全、医疗内部成本控制等方面。在医疗保险支付的方式上，总额预付是进行控制的最有效途径。总额预付制度是医疗保险管理方对供应方提前支付阶段性的费用，提供服务一方在成本额度内提供相应的服务，总额预付支付方式的优势是能够是院方主动控制成本。
三、优化支付的有效途径
（一）切实的实行成本核算。实行成本核算需要医疗机构通过成本定价法的使用，明确服务价格与价值的统一，在实际行使按病种进行医保支付时，需要相关部门共同协商制定相关制度标准，保证医生在开展实际诊断等医疗行为时进行规划检查，降低医疗成本与患者的医疗费用支出[3]。规范化的临床措施制定，能够针对相应的病种实现有效同时符合标准的成本核算，这种成本核算方式的运营，可以补充现代医疗机构成本管理上所存在的不足。在一些大型的医疗机构中，需要基于成本标准，按照病理进行规范化医疗方案的制定，在此过程中要冲分明确实际病种成本与医保付费之间的差额。
（二）对财务风险进行控制。医院与医疗保险机构结算方式的依据不同，所以所核算出的差额也会存在差距，而针对医院资深财务管理的不善或是过度服务等问题所出现的费用，医疗保险机构不予以报销，所以这一部分的费用将列为坏账损失。而医疗保障机构实施支付保障的过程，也在一定程度上反映了医院过度收费的行为，医院现有的财务风险也会随之增加。如此环境下，医院如果进行财务风险的躲避，以及实现医院价值的最大化，则需要进行成本控制，建立科学的财务管理系统，实现医院资源的科学配置。
四、结论
结合上文所述，现代经济快节奏的发展下，医疗结构与医疗保障机构都在进行支付制度的整改，而就实践结果观察也可以得知，支付方式的改革确有其价值。通过医保支付制度的改革，医疗结构的过度医疗现象会受到限制，而医保进行核算的过程中，也能够及时的反应出医院内部的过度医疗行为，保障了患者的利益，同时也能够推动医院成本控制的实施。
参考文献：
[1]张梅.医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究[J].行政事业资产与财务，2016，02（03）：50-51.
医保制度管理篇9
一、医院医保财务管理中存在的财务风险分析
（一）财务管理缺乏科学性、完善性
随着我国医保体系的不断完善，各定点医院应针对医院的具体情况，积极配合国家相关政策的规定制定出医保财务管理的新措施，并将这些新制度切实落实到财务管理工作中，加强对医院医保财务的精细化管理。目前，纵观我国大多数医保定点医院，在很多方面还存在着漏洞，例如：每日财务结算、每月或每季度的财务对账、财务预算等方面的制度与要求还需要不断的规范化。而医保的审计部门，应积极联合医院的内部财务审计、政府的相关审计部门真正将医保的思想贯彻到实处，并建立完善的、统一的医保财务管理制度，从而实现医保财务管理的规范化、科学化和制度化。通过审计发现，个别医院的医保财务管理制度存在问题，个别人员擅离职守、假公济私现象严重。只有对医院医保财务管理制定严格的奖惩措施，对违规的相关责任人进行严惩，从而在制度上保障医院医保财务管理工作科学、规范。
（二）医院医保财务管理人员工作量增加
随着参保就医人数的不断增加，医院医保相关财务管理人员的工作量加大，短时间内工作质量、服务难以得到有效保障。这是医院医保财务管理中错误频发的主要原因之一。另外，医疗保险管理部门的相关工作人员也未能充分发挥自己的职责，未能及时对医院医保的财务运行状况进行有效的监管与控制，对医院医保财务工作仅停留在计算、查证的肤浅层面。还有的医院医保财务管理工作人员对自己的工作职责与业务流程并不完全了解、熟悉，对相关的法律法规、医保相关管理规定无法及时落实。只能凭借自己掌握的有限的财务管理知识来对医院医保财务进行管理，这就很容易出现理论与实际管理的脱节，从而使得医院医保财务管理工作不能顺畅、高质量的完成。显然，这对医院的稳定与发展、对促进我国医疗保险制度高效运行极为不利。
（三）医院医保财务管理体系尚不完善
由于目前我国定点医保医院的领导缺乏对医保财务管理的足够认识，缺乏必要的监督机制，使得很多医院医保财务人员对相关政策的把控、执行不能及时到位，对于医院的医疗活动缺少主动管理、积极参与、认真思考的过程，对于制度的可操作性、可控性、实效性的研究严重不足，这就使得医院医保财务人员无法对财务管理中出现的医保结算资金盈亏、医药费用违规扣减等财务管理问题不能进行深层次的剖析，更无法将医院的长远发展目标与医院医保财务管理目标联系在一起，对于医保财务管理的职能作用也未得到充分发挥。这些都严重影响了医院领导层的科学决策，阻碍了医院的正常发展、制约了我国医保制度的全方位覆盖与推行。
二、有效规避医院医保财务风险的策略
（一）建立完善的医院医保财务核算管理体系
目前，我国现行的医疗保险制度中，对于不同的患者类型提出了不同的要求和规定。例如：定额医疗、门诊医保限额管理、单病种核算等管理。对定点医院医保资金采取多种结算方式，如按病种付费、按项目付费，按结算控制指标以及总额预付等。创新医保谈判机制，探索医院协商模式。这些都是对医院医保财务管理工作的挑战。随着我国医保制度改革的深入与不断推广，定点医院、医保单位、患者之间的关系将日益密切。因此，加强定点医保医院的会计核算对于医院医保财务管理水平的提升有着重要的意义，同时，完善的医保会计核算体系还是保障资产的安全与完整、对资金流动的合理性进行监督的重要方式，更是约束会计人员的重要手段。其实，在医院与医保患者之间的医疗活动背后所蕴含的、隐藏的是医疗保险部门与医院之间的资金上的流动，这种资金上的流动直接关系着社会医疗保险制度的正常运行，关系着医院为医保患者提供医疗服务的积极性、主动性。正是由于现行的新医院会计制度中并没有对医院医疗保险财务管理作出明确的、统一的规定，各医保定点医院只能根据自己的实际情况来确定医疗保险的会计核算方式。而定点医院的会计人员的业务水平、理论素养、实践水平、职业道德素养各不相同、参差不齐，导致医疗保险会计核算方式不统一、账目不清晰。因此，医院医保财务管理工作必须加强会计核算、分析成本核算的层级关系、细化医院的财务核算管理流程，根据实际情况设立二级明细账，有效规避医院医保财务风险的发生。
（二）树立现代化理念创新财务管理方式
为了确保定点医院的医保财务管理工作能够有序进行、规避财务风险的发生，医院应加强对医保财务管理工作的重视，从医院的领导开始，先组织医院的中层以上领导对相关规章制度与法律法规的学习，再结合本医院的实际情况，实现医院战略长远发展目标与医院医保财务管理目标的统一。同时，医院领导和全院医护人员要转变观念，树立全新的财务风险防范意识，利用现代的科学观念、技术、财务管理方式，杜绝各种资金的浪费，有效而合理的使用资金，避免医保财务风险的发生。
（三）加强对医院医保财务管理信息的监控
医保制度管理篇10
【关键词】医院管理;医疗保险;模式
医疗保险是一项重要的民生工程，涉及广大人民群众的切身利益。医院同时承担提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，其对医保政策的落实关系到能否更好地实现医疗保险的基础性作用。医院医保管理服务部门作为前沿窗口直接面对参保患者，其管理和服务的质量和水平关系到患者的就医感受，进而影响到医院的形象和效益。同时，医院医保质量管理是医疗质量管理的重要内容，提高医保管理质量可直接促进医疗质量整体提升。国务院关于医药卫生体制改革的重点工作任务明确了新一轮医改工作的方向，强调深化医疗、医保、医药改革联动［1］。如何适应医保改革的新要求，探讨符合新形势及我国国情的医院医保管理与服务模式已成为研究热点之一。本文就医院医保管理和服务模式的发展、现状进行分析，并对广西医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)所建立的基于以人为本理念的管理和服务模式进行总结。
1医院医保管理与服务模式的发展
在医疗体制深化改革和市场经济快速发展的背景下，医疗市场的竞争日益激烈，如何提升自身的竞争能力，使医院在新形势和新环境下实现可持续发展，是每个医院都必须面对的课题［2］。其中，医院医保管理质量和水平是医院综合管理中非常重要的评价内容，与医院的生存和发展休戚相关。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各省、区、市参照文件陆续制定配套制度，标志着我国的医保事业进入全面发展的快车道。广西自2002年正式实施职工基本医保制度以来，不断建立健全相关制度，稳步扩大医保覆盖范围，保障水平逐步提高。近年来，为了顺应医保经办管理要求，广西区内二级以上医疗机构均基本成立有从事医院医保管理的职能部门，主要功能为医保政策的落实和宣传。但是随着医保制度改革的逐步深化和“全民医保”时代的到来，传统的医院医保管理与服务模式已无法满足发展现状，医院医保管理部门的功能也呈现多元化态势，只有不断创新和完善自身管理，转变管理思维，实现医院医保管理的专业化、精细化、信息化，才能适应医保制度发展的要求，实现更好更快的发展。
2医院医保管理与服务面临的问题及挑战
2．1医院与医保经办部门的协作与矛盾
在当前的医保管理体制下，医院除了提供医疗服务外还要承担医保政策解释和执行的任务，其中的矛盾无形中转嫁到医院身上［3］。另外，医保经办机构和医院之间的结算方式以总额预付制度为主，这种支付方式在一定程度上起到引导医院合理检查、合理用药、合理治疗的作用，但也会导致多种负面问题。
2．1．1限制医院的持续发展:作为区域性医疗中心，我院以收治疑难重症患者为主要任务，客观上无法避免大额医疗费用的产生。在现行的医保付费方式下，超出总额的费用由医疗机构分担，这在一定程度上限制了部分正常诊疗行为的实施。现行医保基金预算增速明显低于医疗费用的增速，医保控费政策并不根据医院收治任务进行科学化精细化的差别对待，而强调使用经济适用的医疗项目，在一定程度上限制了新技术的应用发展，进而对医院硬件和软件的更新产生影响，最终可能导致医疗资源不能得到与需求相适应的发展，“看病难”的问题可能愈演愈烈。
2．1．2影响医院的经济运行:医保的统筹支付部分费用由医院垫付，随着院端直接报销的覆盖范围逐步扩大，医院垫付的资金额度也日益膨胀，且垫付的资金回流周期较长，对医院经济的正常运行产生影响。
2．1．3存在影响医疗质量的隐患:在医保政策的具体执行过程中，由于医保经办机构与医院客观的现实利益关系，有些意见无法完全一致，因此存在损害医疗服务质量的潜在可能。
2．2医患双方对医保政策的了解掌握不足
2．2．1参保患者:医保政策的宣传力度不足，普及程度较低，参保人员对医保报销的比例、范围等基本政策知晓率较低;媒体对报销比例存在一定程度的虚高宣传，导致惯性思维与实际报销之间有差距;在政策调整上，定点医疗机构表达意见或交流协商的空间狭窄，甚至存在政策的强制执行;医保政策变化较快，但相应的培训未能同步有效普及［4］。多数参保患者是在有医疗服务需求或费用发生之后才对医保政策进行了解，当报销水平与其预期存在落差时，极易产生不理解和不信任的情绪，进而影响医保服务质量。
2．2．2临床一线医务人员:目前，全民医保体系初步形成，但因各种因素导致不同统筹区、不同医保类型的政策不一致。临床一线医务人员除要按医疗规范、医疗操作规程完成日常医疗诊疗行为外，还要熟悉各项医保政策及相关管理规定和要求，导致临床一线医务人员的日常工作内容、工作范围延伸过广过宽，可能造成因医保政策执行不规范而引发医患纠纷。
2．3难以满足部分参保患者的非正常医疗需求
我国现行社会医保制度仍出于保障基本医疗需求的发展阶段。但实际工作中，存在部分参保人员期望获得更高质量的医疗条件和服务水平的现象［5］，甚至有要求占用更多医疗资源的情况，如符合出院条件的拒绝出院而门诊要求入院治疗等。同时，由于现阶段医疗保险制度的特殊性，医保政策执行与医药费用的控制均由医院直接操作，这也增加了参保患者对医院的不满。
2．4现行医保管理信息系统欠完善
医保管理信息系统是通过对医保运作过程中的数据进行获取、控制处理和传输，并向定点医疗机构、参保人员等提供医疗保险信息的系统，是形成医保高效管理的重要途径。但是，各统筹地区存在系统标准规范不统一、缺乏统一管理和充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求，仅从自身角度出发进行设计规划，没有充分考虑医疗保险业务发展的一体化要求等问题。医保管理信息系统的不成熟和不统一，增加了医院医保管理的难度。随着医疗保险事业的发展，建立高效和完善的医保信息管理系统，有利于推进高效优质信息化服务的实现。
3基于以人为本理念的医院医保管理与服务模式实践
我院高度重视医院医保管理与服务工作，不断探索和创新管理模式，改进管理方法，促使医院医保管理始终能够顺应医保制度的连续发展和改革。近年来我院获得“全国医院医保管理先进单位”、“全国医院医保服务规范示范单位”、“广西首批aaa级定点医疗机构”等荣誉称号。现就我院在医院医保管理与服务工作中的实践和经验进行总结。
3．1完善组织管理体系和管理制度建设
3．1．1完善医保管理体系:2009年我院成立医疗保险管理委员会，院长亲任主任，分管院领导任副主任，医疗保险科负责人任秘书，成员由相关职能部门负责人以及临床、医技及药学专家组成。设专职管理部门—医疗保险科，负责医保政策的落实和考核;每个临床科室(或病区)设医保协管员，承担所在病区医保政策落实与监督工作;制定《医疗保险协管员工作职责及考核办法》，由医院发放医保协管专项绩效奖金。由此形成“医院—医疗保险科—临床科室”三级医保管理网。
3．1．2健全医保管理制度建设:医院医保管理需由经验型管理逐步向标准化、规范化及精细化管理推进，以制度建设作为提升医保管理与服务能力的核心内容。我院根据国家、自治区、南宁市相关文件和政策要求，结合医院实际，建立健全各项医保管理制度，如《医保病历审核制度》、《医疗保险信息反馈制度》、《门诊慢性病管理办法》、《医疗保险管理培训方案》、《医保病人转院、转诊制度》、《门诊处方点评制度》、《住院病人大额医疗费用预警制度》等工作制度。制度建设一方面为医保管理服务提供工作依据，以制度建设促进制度执行，另一方面将日常工作纳入程序化管理中，提高了工作效率。
3．2推进信息管理系统建设
我国医保改革已从原来的扩大参保人群覆盖面阶段向探索支付方式精细化管理阶段转变，这对医院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基础是完善的网络信息平台，为此医院投入大量人力、物力进行网络信息平台的建设。目前，我院已完成了以电子病历为核心的信息系统平台建设，实现全程信息化医疗管理，使医保管理更加规范和精细。在信息系统平台的基础上进一步完善，增加了医保综合查询、项目维护、项目审批、质量监控等模块。现已实现医保线上审批、医保规定镶嵌信息系统内，禁止、提醒、重点监控等多点设置及全程临床路径电子化管理，并开发医保质量监控及决策系统，为管理制度的制定提供依据。通过信息管理系统的不断完善，实现进行网上审批、统计、查询、指标分析等实时操作，一方面优化了就诊流程，另一方面实现对医疗行为的实时监控。
3．3强化医保质量考核，规范诊疗行为
3．3．1制定标准，公正考评:医院参照基本医疗保险服务协议要求，结合医院实际，经过医疗保险领导小组的研究讨论，制定《医保服务质量考核评分标准》，并进行定期检查与评估，将考核结果与科室绩效挂钩。
3．3．2深入临床，考核常态化:专职医保管理医师定期到临床科室进行检查，根据pDCa(计划、执行、检查及调整)循环原则，有计划地分期分重点检查病历，及时发现缺陷，立即指出并监督改正，同时将考评数据综合统计后，给予院内通报，并纳入医疗质量管理体系，进行绩效考评。
3．3．3严格规范诊疗行为:严格住院标准，不符合标准的患者不得按医保登记住院;加强对医保限制性药品的管理，在信息系统对限制性药品进行备注，医生开具医嘱时系统自动提示，有效控制了不合理用药现象;进一步强化对辅助性药品和高值材料的监管，并在信息系统设置综合查询分析功能，对辅助性药品和高值材料使用情况进行实时监控。
3．4加强内部队伍建设和团队协作
3．4．1强化队伍建设，提升服务能力:医院医保服务管理工作具有专业性强、综合性高的特点，对医保管理人员素质有较高的要求。因此，需要有一支“内强素质、外树形象”的医保服务队伍作支撑。知识的获取和更新能力是人才竞争力的关键，而这种能力的提升则是以不断地学习为基础。我院通过建立医保学习型组织，打造医保服务团队，通过积极开展各类培训，召集各级各类人员定期学习开会，有针对性地组织开展新技能学习，不断更新、补充和强化有关人员的知识储备，从而提高团队整体素质。
3．4．2加强多科协作，提升服务能力:医院医保管理涉及面较广，与其他职能部门的高效协作是保证工作顺利开展的基础。例如，我院医保管理服务能力的提升得益于我院完善的信息化平台建设，信息化是医保工作及时、顺畅的保障;医保管理与医院综合管理、医疗行为管理密不可分，控制医保费用支出、缓解患者“看病贵”的问题主要集中在药品和医疗耗材费用上，而降低药品和医疗耗材的费用，既是医院管理运营的核心内容，也是卫生事业改革的方向;此外，医保工作与财务、物价、药事等部门都有交集，因此多科协作的细化至关重要。
3．5注重细节，提升医保服务质量
3．5．1强化服务体系，提高服务水平:高质量和高效率的医院医保管理与服务会给参保人员带来更多的获得感。我院一直秉持“以人为本，患者至上”的服务理念，以提升服务质量和效率为重点，提高医保患者满意度。通过医院信息系统实现医疗服务项目电子审批，最大限度减少参保人员跑动;在多媒体自助机上嵌入医保目录查询模块，参保患者可自行查询药品、耗材、诊疗项目的医保类别、价格等信息。
3．5．2加强宣传辐射能力:加强医保政策宣传，提高参保病人对政策的知晓率，是医保服务的重要工作之一。除了采用发放纸质宣传材料以及设立宣传海报等传统宣传方法外，我院还利用“互联网+医保”的现代信息化手段，通过电子显示屏、多媒体自助终端机、手机掌上医院、微信公众号等渠道向参保人提供相关医保政策、待遇、目录查询等资料，最大限度向参保宣传医保政策。
3．6加强与医保经办机构的沟通与合作
在做好自身建设和管理的同时，医院医保管理工作还应做到与外部的有效沟通和交流，以取得各级管理部门的政策指导和社会各方面的理解。目前，医保监管不断加强，医院更应加强与医疗保险经办机构的协调联系，以更好地执行医保政策，规范审核流程，落实医保服务协议内容;还可邀请经办机构的管理人员参加医疗行业的新技术新进展学习班，更新医疗知识。双方通过建立高效沟通交流途径的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使医保管理更加人性化。