医疗质量自查制度篇1
指导思想
实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。强化各种医疗技术把关制度,将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多种因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。
建立有效的质量管理体系
医院医疗质量管理委员会:医院医疗质量管理委员会由院领导和科主任组成,为常设办事机构。职责:①医疗护理质量管理委员会职责:教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。掌握医疗卫生相关政策、法规,全面协调解决院内医疗护理活动中的各种问题。全面或专题的进行医疗护理质量评价分析,提出对今后工作的指导意见。②医疗质量控制科职责:医疗质量控制科接受主管院长和院医疗质量管理委员会的领导,对医院医疗质量行使指导、检查、考评、评价和全程监控职能,督促各种制度和规程的执行。定期检查,采取有效措施,严防差错事故的发生。定期向全院通报重大医疗质量情况和处理决定。③科室质控小组职责:科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下,在医院质量管理委员会的领导下进行质量管理工作,执行医院质量管理委员会制定的统一质管标准,落实规章制度,定期进行考核、评比、上报。
对各级医务人员的要求:①门诊医师:严格执行首诊医师负责制。②病房住院医师:患者入院30分钟内进行检查并作出初步处理。急、危、重患者应即刻处理并向上级医师报告。按规定时间完成病历书写。③病房主治医师:及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。④病房主任(副主任)医师:组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
强化医疗质量标准化管理
我院制定了一系列医疗规章制度和质量管理标准。在基础质量方面的制度和标准是注重培养和规范医务人员的业务素质和医疗服务诊疗行为;在环节质量方面的制度和标准是加强关键环节、重点对象的自我监控和监督管理;在终末质量方面的制度和标准是查找医疗缺陷,加强质量评价和信息反馈。建立了《病历书写制度》、《疑难病历讨论制度》、《病历质量控制制度》、《医疗安全管理制度》和《质量控制考核细则》等规章制度和质量管理标准。
针对各科室和各关键环节的工作实际,严格落实首诊负责、值班、查房、会诊、交接班、急危重患者抢救、围手术期患者管理、死亡病历讨论等制度,并将各项管理指标进行量化,制定质量评定标准。由于制度完善、标准明确,使医疗过程的各个环节都有相应的制度来规范和约束,使医疗质量管理监督、检查有依据,衡量优劣有尺度,确保医疗质量管理工作的顺利实施。
加强医疗质量监控管理
我院主要采取科室自我约束和院级宏观监控两种质量控制办法。①科室自我约束:抓好科室逐级控制。建立了主管医师、上级医师、科主任三级质量管理模式,即所有患者的诊疗都实行三级负责制,明确各类患者、各关键环节三级查房、诊疗职责和实施期限,并通过病历记录体现落实情况;医技科室实行重要辅助检查结果逐级审查制度,从而形成以个体管理为主,逐级把关,相互控制的质量责任制,即时控制医疗缺陷。实行单病种质量管理与控制方案。采取自我控制。主要是严格执行各项医疗规章制度和质量标准,切实做到质量自我检查、自主管理。②院级宏观监控、考核:注重加强人才培训和考核,提高人员素质。对新分配、调入或进修人员实行上岗前培训,考试合格方可上岗。每年对各级医师临床技能进行综合考核,住院医师重点加强“三基”训练,考核病历书写、体格检查、临床基础理论和基本操作等;主治医师以上人员突出抓好“三新”教育,即新技术、新理论、新进展,考核急救技术、专科技术、疑难病历分析等。积极开展技术比武,采取送出去、请进来的办法进行人才培训,邀请专家来院讲学,指导开展新技术、新业务,适时组织合理检查、合理用药、医疗文书书写、院内感染监控及各类技术操作等专题讲座和考核,提高医务人员的业务素质。
加强科间交叉质量控制:临床科室重点是抓好现住院病历审查。每月组织临床科室主任及副主任医师对现住院病历进行交叉抽查和重点科室集中审查,评定病历等级;医技科室的医疗质量按照《质量成本控制考核细则》进行综合考评,重点考评诊断符合率和报告发送时限,以及门诊部、急诊科、手术室等诊疗重点环节科室的医护规章制度落实情况;检验科和感染控制科每月对院内感染情况进行分析;临床药理科每月对临床合理用药情况进行检查,对药物不良反应进行监测。
抓好终末病历的审查:重点是审查病历的内在质量,包括诊断、鉴别诊断是否正确,检查是否及时、合理、正确,治疗是否正确、有效、彻底,医护规章制度和技术操作常规是否落实等,着重查找医疗缺陷。问题突出的病历由专家书面写出存在的问题,发回原科室,限期组织讨论,查找问题,制定整改措施。
开展疑难病例讨论:由医务科选定讨论病例,全院医护人员参加讨论,最后由专家结合病例进行讲评和相关业务理论知识讲座。
定期进行医疗质量状况分析:每月对各科室平均住院日、治愈率、抢救成功率、诊断符合率、甲级病案率等主要质量指标进行统计分析,作为评价科室医疗质量的重要依据。
加大质量评估和奖惩力度
医疗质量自查制度篇2
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届五中全会和中央、省、市关于深化医药卫生体制改革有关精神，坚持以科学发展观为指导，以维护患者合法权益、构建和谐医患关系为中心，以健全医院管理机制、落实卫生法律法规、规范医疗行为为重点，全面提高医疗服务质量和医院管理水平，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、工作目标
通过开展民营医疗机构质量管理考核评价工作，使我市民营医疗机构的管理逐步实现制度化、规范化、科学化，促进我市民营医疗机构医疗质量进一步提高，就医环境进一步优化，医患关系进一步融洽，群众满意率进一步提高，推进民营医疗机构健康、可持续发展，满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。
三、工作原则
（一）属地管理原则。市、区卫生监督机构对辖区内直管民营医疗机构进行执法监督检查。
（二）分级管理原则。按照“谁发证、谁监管、谁负责”的原则，对全市民营医疗机构实施分级管理。市级卫生监督机构应对区级卫生监督机构做好督导检查工作。
（三）全面监督原则。根据医疗卫生相关法律法规的要求，对各民营医疗机构诊疗科目、技术准入、人员资质、医院管理、医疗废物处置、医疗广告、医院污水处理等工作情况进行全面监督检查。
（四）量化评价原则。根据医疗卫生相关法律、法规、规章和标准、规范的要求，制定统一的《市民营医疗机构质量管理考核评价标准》，明确考核评价的主要项目、内容、评价方法与标准、分值，进行量化考核评价。
（五）公开透明原则。卫生行政部门将适时公开考核评价标准、方法以及民营医疗机构量化考核评价结果，确保考核评价工作公平、公正、公开，使广大患者享有充分的知情权、选择权、参与权，同时接受医疗机构、群众和社会监督。
四、考核评价标准及内容
制定《市民营医疗机构监督管理考核评价标准》，对各医疗机构资质、人员资质、医疗质量管理、规章制度及岗位责任制、“三基三严”的培训与考核、医德规范学习、药品使用、知情同意制度的落实、医疗广告管理、母婴保健、临床用血安全管理、疫情报告、消毒管理、医疗废物管理、污水处理、毒麻精药品管理、放射诊疗工作、医院二次供水、集中空调通风系统等内容进行考核评价（详见附件1）。
制定《市民营医疗机构医疗质量管理考核评价标准》，对各医疗机构的医疗管理、医疗质量、护理质量管理、院感与药事质量管理、医技管理等内容进行考核评价（详见附件2）。
五、考核评价实施
（一）考核评价时间
从年4月开始，市区两级检查每季度各不少于一次。
（二）考核评价方式
民营医疗机构质量管理考核评价工作由市卫生局法监处、医政处、中医处组织，市卫生监督所作为具体责任单位，并制定年度检查计划。每轮检查市卫生监督所五个监督科室各派出两名监督员参加，涉及医疗质量相关检查由医政处、中医处指导并各指派3—5名专家进行。
检查按管理、临床、医技和护理等专项进行。在考核评价检查的同时，对民营医疗机构“五项制度”（医疗服务信息公示制度、依法执业承诺制度、信息变更实时报告制度、法定代表人约谈制度、监督检查信息通报制度）的落实情况进行检查，对上轮检查中存在的问题和不足进行复查。
每次检查均应做好记录，年终对全年检查结果进行综合评价。考核评价结果采取计分制，年度质量考核综合评价得分率在90%以上（含90%）者，评定为优；得分率在85%以上（含85%）者，评定为良；得分在70%以下者，评定为不合格。
（三）考核评价结果的使用
每半年通报一次考核评价结果，年终在网络或平面媒体上公示各民营医疗机构年度质量考核综合评价结果，并纳入医疗机构校验。每年对质量考核综合得分率在90%以上的单位，按综合得分率顺序前3—5名授予医疗质量优秀单位称号；对得分率低于70%以下者，按排分顺序后3—5名在一定范围内给予质量差单位通报。
六、工作要求
（一）加强组织领导，确保取得实效
为确保考核评价工作取得实效，市卫生局成立市民营医疗机构质量管理考核评价工作领导小组，负责制定全市民营医疗机构质量管理考核评价工作方案并组织实施。各区卫生行政部门应成立相应的组织机构，制定本辖区的具体实施方案并组织实施。
（二）注重工作方法，抓好三个结合
一是将全面梳理与重点整治相结合。医疗机构要对临床科室、辅助科室、药房、实验室和后勤安保等部门全面梳理排查，查找医疗服务和质量管理方面的漏洞、薄弱环节，在此基础上重点做好依法执业、制度建设、病历书写、规范诊疗、服务环境、收费管理、院感控制和临床输血管理、医疗纠纷处理、安全管理、传染病防控、医护队伍建设、重点科室建设等重点工作。
二是将自查整改与监督检查相结合。医疗机构按照《市民营医疗机构监督管理考核评价标准》、《市民营医疗机构医疗质量管理考核评价标准》的要求，全面进行自查，并对自查中发现的问题认真进行整改。各级卫生监督机构在医疗机构开展自查、整改的基础上，组织卫生监督员和相关专家对辖区内医疗机构进行监督检查，适时公布检查结果，抓好整改落实，促进医疗机构医疗服务质量的提高。
三是将宣传教育与行政处罚相结合。每年市、区卫生监督机构对辖区内医疗机构负责人开展培训，不得少于2次，培训后组织考核，并将考核结果纳入年度质量管理考核评价，提高其法律知识水平和守法意识。对轻微或未造成不良影响及后果的违法行为的医疗机构，进行宣传教育，给予警告，限期整改。对限期内整改不到位或拒不整改的医疗机构或者因违法违规行为导致不良后果的医疗机构，依法严肃查处，直至吊销《医疗机构执业许可证》。
（三）认真履行职责，严格责任追究
各级卫生监督机构要切实履行职责，对本辖区内民营医疗机构加强监管，做到任务到岗、责任到人。对日常卫生监督工作中不认真检查或未能及时发现问题，且由群众举报、上级部门督查发现或发现问题不及时查处上报的，予以通报批评。对排序靠后且群众反映强烈的医疗机构，必要时由行政主管部门对医疗机构主要领导进行诫勉谈话。
（四）做好宣传工作，促进医疗服务
市、区卫生行政部门、卫生监督机构要大力宣传民营医疗机构在医疗服务管理方面的新思路、新举措、新成绩，宣传服务优质、管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，加强舆论引导，营造有利于促进医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，改善医患关系的舆论氛围。
（五）加强信息反馈，及时上报结果
医疗质量自查制度篇3
医疗器械自查报告范文(一)
自铁西区食品药品监督管理局组织召开“铁西区药品医疗器械质量安全整治动员大会”后，我院积极参与配合，立即组织成立自查小组，对全院的药品医疗器械质量安全情况进行全面摸查，现将自查结果汇报如下：
1.人员管理：我院药品药械工作都由专业技术人员担任，并定期进行医药法律法规及相关制度的培训，确保工作的顺利进行;每年组织直接接触药品药械的工作人员进行健康检查，并建有健康档案。
2.职责管理：我院已建立的管理制度包括：药品药械采购验收制度;药品药械出入库制度;药品不良反应(事件)监测和报告制度;药品调配和复核制度;药品药械保管和养护制度;医护人员岗位责任制度;安全卫生管理制度等。上述各项制度完备、合理、可行，且有相应的执行记录。
3.药品药械购销管理：我院由专业人员分任采购、质量验收等工作;能够从合法生产、经营企业购进药品及医疗器械，并与供货企业签定质量协议，具有合法票据;验收人员能够严格按照制定的出入库验收制度和操作程序验收药品药械，保存有完整的购进验收记录。
4.药局管理：我院设有综合药局，安全卫生，标志醒目;药局划分有相应功能区域，做到药品按剂型分类摆放，整齐有序;局内设有防鼠及防蚊虫设施;药剂人员在调剂处方时能严格审核，按照调剂制度和操作规范进行调配，并按要求每日检查药品，如遇破损或过期药品报由专人统一处理，并仔细登记。
5.药库管理：我院药库分区鲜明合理，药品存放距离适宜，能按要求分类、分剂型在常温下存放药品;管理人员能严格按要求保管药品;药品出库时遵循“先入先出”原则，记录完整。
以上即为我院药品医疗器械质量安全工作的现有情况，在今后的工作中，我们将会进一步完善。
医疗器械自查报告范文(二)
按照全省医疗器械监督管理工作会议及省局《关于开展医疗器械经营、使用单位专项监督的通知》(冀食药监械【20**】108号)部署，对辖区内医疗器械经营、使用单位开展为期三个月的专项监督检查。
我院为贯彻落实全省医疗器械监督管理工作会议及《关于开展医疗器械经营、使用单位专项监督的通知》文件精神，保障人民群众使用医疗器械安全有效，决定在我院开展医疗器械经营、使用自查自纠，制定本自查报告。
一、指导思想
紧紧围绕“确保人民群众用械安全有效”这个中心任务，践行监管为民的核心理念，切实做到为民、科学、依法、长效、和谐，通过自查自纠检查，进一步严格规范医疗器械经营使用行为，全面提高质量管理水平，确保不发生重大医疗器械质量事故。
二、检查目的
要加大对医疗器械经营、使用管理力度，杜绝销售、使用过期、失效、淘汰的诊疗器械和各种行为。通过这次专项自查自纠检查，确保人民群众用上安全放心的医疗器械，并且减少医疗事故发生率，提高医院知名度。
三、自查自纠重点
重点自查20**年1月以来销售使用的一次性使用无菌医疗器械、体外诊断试剂、无菌卫生材料等规定效期的医疗器械质量管理制度落实情况，对照检查产品是否有生产企业许可证、产品注册证和产品合格证明;产品的购进记录;产品的使用记录以及是否建立了产品不良事件报告制度并进行了报告。
四、根据我院的具体情况，其自查自纠报告结果如下：
1、自查种类有：一次性使用无菌医疗器械、体外诊断试剂、无菌卫生材料三大块。
2、产品合格证明、证书严格验证，各个采购、接收人员严格把关，无一例不合格产品。
3、采购记录认真、详细记录，确保问题事件有处可查、可依。
4、接收人员核对采购记录与产品，确认产品是合法的、正确的、合格的，
5、产品储存严格按产品说明要求完成。
6、产品使用时认真检查其完整程度、有效期、无菌性。填写使用记录。
7、在院长的领导下正在逐步完善我院的产品不良事件报告制度，在医疗器械安全使用方面得到进一步的发展。
8、但在实际工作与实施中，可能存在一些容易被忽视的、细微方面的问题，望上级领导对我院的工作提出宝贵意见。
五、通过这次自查自纠活动，我院认真学习法律、规范经营使用行为、进一步自我完善，加强了安全使用医疗器械制度，规范了医疗器械经营使用行为，强化了自身质量管理体系，增强知法守法意识，提高医院整体水平。
医疗器械自查报告范文(三)
我院遵照X区X食药监发【**】27号、29号文件精神，组织相关人员重点就全院药品、医疗器械进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：
一、健全安全监管体系、强化管理责任
医院成立了以院长为组长，各科室主任为成员的安全管理组织，把药品、医疗器械安全管理纳入医院工作重中之重。建立完善了一系列药品、医疗器械相关制度，医疗器械不良事件监督管理制度，医疗器械储存、养护、使用、维护制度等，以制度来保障医院临床工作的安全。
二、建立药品、器械安全档案，严格管理制度
制定管理制度，对购进的药品、医疗器械所具备的条件及供货商所具备的资质做出了严格的规定，保证购进药品、医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格药品、医疗器械进入医院。保证入库药品、医疗器械的合法及质量，认真执行出入库制度，确保医疗器械安全使用。
三、做好日常的维护保管工作
加强储存药品器械的质量管理，有专管人员做好药品器械的日常维护工作。防止不合格药品医疗器械进入临床，特制订不良事故报告制度。如有药品医疗器械不良事件发生，应查清事发地点，时间，不良反应或不良事件基本情况，并做好记录，迅速上报区药监局。
四、为诚信者创造良好的发展环境，对于失信行为予以惩戒
加大行政、医疗问责力度，加强法律、法规、业务技能、工作作风、教育培训，落实责任，安全治理。
医疗质量自查制度篇4
根据上级相关文件精神和规定，我院立即进行医疗质量大检查并作出如下总结：
一、严抓医疗质量，确保医疗安全
1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3、严格落实执业医师管理制度。
4、严格执行医生值班制度，
5、做好晚查房的工作。晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。
6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。
7、落实会诊制度的执行。
8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。
9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。
10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。
11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实
12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解
1、沟通是非常重要的环节。
(1)做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。
(2)住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。
(3)出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。
(4)门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。
(5)医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。
2、认真落实知情同意书的签署。对于有关治疗，必须由经治人员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。
3、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。
4、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下，对科室的可持续发展必须有明确的目标和方向。
范文二：
根据XXX卫生局关于开展三好一满意活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：
一、存在问题：
(一)某些医疗管理制度还有落实不到位
个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的现象
个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。
(三)住院病历书写中还存在的问题。
1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。
2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
二、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。
3、加强病案质量的管理。
在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
医疗质量自查制度篇5
一、医疗质量管理主要目标
加强我院医疗质量的控制与管理，逐步推行全面质量管理，持续改进医疗质量与安全管理工作。根据《三级中医医院评审标准（版》等文件要求，制定全院医疗质量主要指标，强化医疗质量和医疗安全管理，确保高质量完成中医疾病诊断准确率、辨证论治优良率、中成药辨证使用率、中医治疗率等各项医疗质量控制目标。
二、主要工作任务和措施
（一）健全医院医疗质量控制管理组织体系，定期召开医疗质量质控员会议，研究改进医疗质量措施，切实开展医疗质量控制工作。
（二）制定医院质量与安全管理方案，以中医十二项指标作为科室综合考核目标中发挥中医药特色优势重要指标，建立发挥中医药特色优势的措施，确保达标。
（三）依据我院《医疗质量综合考核评分标准》，加强医疗服务质量检查力度，每月开展对全院各科室医疗质量督查考核工作，加强环节质控，推进全程医疗质量监督，根据质控检查考核情况，汇总各质控系统的检查结果，编辑医疗质量简报，定期将医疗质量信息向院领导汇报，及时反馈，督促整改，持续改进，保障医疗安全。
（四）修订完善各科室质控记录本，规范科室质控自查内容，加强临床科室科内质控工作，各科质控员切实参与本科质量管理，每月对医疗护理工作进行检查记录，使各项质量管理工作落到实处。
（五）加强病历书写规范培训，强化病案质量管理，充分利用电子病历管理质控系统，重点加强运行病历的实时监控与管理，对病历全程质量进行监控、评价、反馈，及时整改病历书写中存在问题，进一步规范我院病历书写，不断提高病历书写质量。
（六）配合医务科加强对医疗质量核心制度执行情况的督查，促进临床科室认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、手术安全核查制度、查对制度、交接班制度等核心制度。针对性开展患者安全管理、输血管理、合理用药管理等专项检查，加强对中医辨证论治、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。
（七）参与处方点评管理工作，着重对抗菌药物的合理应用进行点评，规范医师医嘱和处方，促进合理用药，提高临床药物治疗学水平。
（八）加强督查临床科室优势病种中医诊疗方案的优化，并在临床中落实；配合医务科开展中医临床路径管理，促进临床路径工作。
（九）协助科教科、医务科做好医务人员三基培训、考核，加强基础质量管理，加强急诊能力建设，提高医务人员急诊急救能力。加强质控科人员自身管理能力和专业知识学习，参加培训班学习，提高质控管理能力。
（十）加强门急诊、医技部门的质控工作。
质控科
二〇一二年十一月二日
附：市中医医院医疗质量管理控制目标
一、发挥中医药特色优势相关指标。
1、中医入出院诊断符合率≥95%；
2、中医疾病诊断准确率≥95%；
3、辨证论治优良率≥90%；
4、中成药辨证使用率≥90%；
5、病房中医治疗率≥70%；
6、急诊应用中医诊疗技术≥3项；
7、开展中医诊疗技术项目数≥22种；
8、门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%；
9、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；
10、采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
二、其他质量管理指标
1、出院者平均住院日≤21天；
2、病床使用率≥90%；
3、住院病人治愈好转率≥90%；
4、清洁手术切口感染率≤1.5%；
5、清洁手术切口甲级愈合率≥97%；
6、医院感染现患率≤10%；
7、医院感染现患调查实查率≥96%；
8、住院病人抗菌药物使用率≤60%；
9、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%；
10、清洁手术（手术时间≤2小时）抗菌药物使用率≤30%；
11、药品收入占业务收入比例≤45%；
12、法定传染病报告率100%；
13、成份输血率≥85%；
14、输血适应证合格率≥90%；
15、甲级病历率≥90%；
16、处方合格率≥95%；
17、麻醉死亡率≤0.02%；
18、急救物品完好率100%；
19、院内急会诊到位时间≤10分钟；
20、急诊留观时间≤48小时；
21、大型光机检查阳性率≥70%；
22、ct检查阳性率≥70%；
医疗质量自查制度篇6
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以***为组长，医务科、医保科工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
几年来，在区人劳局和社保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度。设置基本医疗保险政策宣传栏和投诉箱编印基本医疗保险宣传资料;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者交费、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、医学专用处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显着提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，乙类药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了自费知情同意书，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，严格执行五率标准，自费药品占总药品费的10%以下;平均个人负担部分不超过发生医疗费用额的30%。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据社保局的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
医疗质量自查制度篇7
【关键词】三级查房；质量分析；管理探讨
医院如何提高医疗质量、保证医疗安全，这中间环节很多，其中重要的一项是在临床工作中规范和坚持三级查房制度。笔者在抽查本院各科病历进行质量分析时发现，三级医师查房记录内容普遍存在记录遗漏、失真，内容简单、雷同，没有反映出上级医师查房的指导建议的问题。目前，许多医院正积极探索现代医院质量管理模式，而本文列出三级医师查房质量存在诸多不足的同时，对如何有效落实三级医师查房制度，减少医疗纠纷，保持医疗质量的持续提高促进医院和谐发展进行探讨。
1问题分析
1．1认识不足、记录失真一些科室对三级医师查房的重要性认识不足，查房只停留于形式，缺乏纪律性和严肃性，查房记录内容浅薄，让实习生记录，而实习生根本记不全、记不准，对上级医师查房内容记录不准确，意思表达不完整。从整体上看，住院医师记录内容雷同，病程记录似流水账，缺乏对病人的病情分析，致使一些查房记录出现失真，特别是对辅助检查的阳性改变，大多没有记录。采集病史、体格检查不认真、不规范，经常遗漏重要的病史和体征。个别有记录但没有对结果的分析。还有个别医师没有医嘱就做处置。低年资住院医师存在知识面窄，基本技能操作水平低现象，不能深入了解病情等等。
1．2缺少思想、趋于平淡主治医师查房内容没有个性、缺少思想、质量不高、趋于平淡；从查房内容看，上级医师把关不严，对疾病的诊断治疗不细心，几乎对下级医师没有多少指导意义，起不到言传身教、启发思想的作用。
1．3内容苍白、知识不宽少数科主任（高职人员）查房记录中内容比较单调、乏味，知识面不够宽。缺乏权威性，流于形式，对下级医师的指导显得苍白无力、就事论事。既无对所查疾病的鉴别诊断，又无当前国内外对该病的最新疗法和检查诊断等等。最常见的是“某某某主任看病人”或“某某某主任同意目前诊断及治疗”，查房质量不高。
2原因分析
2．1力度不够、缺少手段医院职能部门对三级医师查房工作认识缺乏高度，导致个别医师的轻视。对这项工作抓的力度不够，没有把三级医师查房质量、病历书写质量纳入医院综合管理目标及时与经济效益挂钩。
2．2精力外移、影响质量少数科主任“外事”活动较多，上班时心思不定，不能拿出有效时间查阅资料、分析病情，导致每次查房草草了事。上级医师查房时，不知道自己该说什么，下级医师不知道自己该记什么的情况，严重影响查房质量，降低查房水平。
2．3职责不明、研究不深有的对“以病人为中心”的内涵理解不够，“以人为本”的意识不强。对自己所管辖的病人研究不透，忽略了自己的角色和承担的义务，没有做到各司其职、各尽其能。
由于存在以上不良因素，而影响了查房质量和医院整体医疗水平的发挥。如此长时间的低水平医务服务，势必影响医院的整体效益，同时也反映出一个医院管理水平的高低。
3管理探讨
3．1思想重视、挑战危机目前我国医疗市场上处于飞速发展时期。医院面临着国外医疗机构进入竞争的的严峻挑战时期；部队医院还面临着机构调整、精简人员的关键时期。作为管理者应当清醒地认识到，三级医师队伍的整体医疗水平如果长期滞后，必定要影响医院的生存与发展。因此，我们对三级医师的查房质量必须思想重视，认识清醒，挑战危机，加大管理力度。完善相应管理机构，严格制度落实，做到专人、专项、专职、专罚。从住院医师到分管院领导逐级负责、层层把关。
3．2规范查房、明确作用各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。从着装、仪表，严格要求自己。都必须戴口罩、带听诊器，关闭手机，防止一切干扰。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。各级医师必须明确三级医师查房的五种作用［1］：一是保证医疗质量，不同级别的医师代表不同的责任和水平，这些都可以通过查房体现出来；二是保证医疗安全，不同的医师对病人的病史询问、体格检查、阳性体征发现、病情分析判断、诊断和鉴别诊断是不一样的，三级查房可以防范医疗差错；三是培养人才，上级医师查房的过程中，对下级医师是一个言传身教、启发思维的过程；四是体现出不同医师的岗位职责，查房体现的是医生的执业过程；五是医师本人也可以通过查房逐步学习、实践、积累临床知识和经验。
3．3赋予指标、各司其职［2］
3．3．1住院医师（1）及时完成常规病历书写。（2）对病人的诊断、医嘱要说明其依据。（3）病人所做的各项检查，正常的要有记录；异常的要有分析及对策。（4）对病人住院期间所发生的各种变化，均应及时记录在案，同时要查出原因，提出处理意见。（5）在整个病历中，要注意前后病程记录的科学性、连续性、完整性。（6）应将所学的医学基础知识，充分应用到临床。要敢于思考、敢于提出问题、敢于接受新事物。
3．3．2主治医师（1）对所查病人目前诊断、治疗、自己的意志和想法，应清晰明了。（2）能够介绍当前国内外对所查病人的疾病有哪些新技术、新疗法。（3）对如何管理病人提出自己的意见和建议。（4）在查房时，应认真检查住院医师书写病历的质量，发现问题及时纠正，做好传、帮、带。
3．3．3主任医师（副主任医师）查房应该在3个方面有所体现［3］：（1）要解决病人特别是疑难、危重病人的诊治和治疗问题，应有自己独特的见解。（2）要检查本科室医疗护理工作情况，从病历书写、历史采集、体格检查到病人的生活护理。了解科室各级人员的工作责任心和技术水平。发现医疗、护理管理中的不足，及时提出整改措施。（3）结合临床实际进行教学。介绍国内外有关的新技术、新进展，与所查患者疾病的相关新知识。针对所查病人的疾病列举几种不同的治疗方案，并能说明为什么采取当前的治疗方法。介绍针对所查病人疾病的各种检查目的、意义及说明为什么，对诊断治疗的优势是什么。
实践证明：医疗质量是“管”出来的，医疗安全是“查”出来的。三级医师查房制度的作为我国医疗管理的基本制度之一，对医疗质量的提高、对医疗安全的保证都起到了重要作用。平时只要重视坚持和规范落实三级医师查房制度，才能保证医疗质量和医疗水平的提高。减少医疗纠纷，促使医院医疗工作的快速发展。
【参考文献】
1郝鹏飞."查"出来的质量和安全.健康报，2007，6；21（5）.
2孙岚.提高三级医师查房质量的探讨.中国农村卫生事业管理，2003，23（1）:50.
医疗质量自查制度篇8
一、强化专业技术人员业务培训，继续抓好医务教育。根据我院院情，本着缺什么，补什么，学什么的原则，学以致用，按需培训的原则在医院经济条件许可的情况下，选派10余名医护人员到省级医院或内地学习，吸收先进技术，提高技术水平。中级职称专业技术人员要紧密结合自己的专业，通过自学、脱产学习，自觉严格的补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法。掌握交叉学科和相关学科的知识。初级职称的专业技术人员要结合本职岗位，进行专业技术知识和技能的职务培养，熟练掌握专业技术，参与科研，能解决较复杂的疑难病症。争取请进来，派出去，自己学的原则，想方设法提高专业队伍的业务素质。通过邀请省级专家对我院进行专业技术指导查房、做手术、讲课等形式，提高我院业务人员的水平，支持各科请专家开展新技术、新业务。科室内不定期安排讲课，由科主任负责。积极鼓励专业人员自学，科主任督促查阅业务笔记，医院将业务学习纳入定期效评的范围内。
二、加强医疗管理，提高医疗质量。首先，我院必须以改革创新为动力，以重点科室为优势，以服务质量赢市场，为求医疗质量发展，做到“四禁”、“五多”，即禁态度冷漠，禁作风推诿，禁接诊草率，禁诊疗粗心；多解释，多安慰，多理解，多温暖，多帮助，使医院服务质量处在全县的领先地位。
其次，各级质控组织认真按各自的职位负责管理工作。建立各级切实可行的质量控制方案和定期效果改评制度，使我院三级查房、会诊、讨论等各项制度得到落实，使各项医疗质量得以充分保证。
第三，要经常教育医护人员明确岗位责任制的重要意义，健全各项规章制度，定期不定期检查各项医疗情况和岗位责任制的落实情况。对新上岗人员必须进行岗前教育。明确医院的各项制度和职业道德准则，并不断总结经验，扬长补短，改进管理制度。建立医疗缺陷防范措施，医疗事故防范即处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，教育全院医务人员将医疗安全放在首位。
第四，加强医疗文书的管理，使各科医疗文书标准化、规范化。定期检查，对不足之处及时反馈，提高改进，使医疗文书的书写达到卫生部指定的要求和目标。开展知情选择活动，个体化服务，认真填写好各项知情同意书。使医院的甲级病历书写合格率达到90％，无丙级病历；处方合格率要求达到98％以上；各项辅助检查报告单达到卫生部门的要求。
三、防止医疗事故，确保医疗安全。要认真做好医疗质量考核工作，严格按医院制定的管理规范、工作制度和改评细则，开展管理工作。严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案及防范预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。要倡导卫生技术人员刻苦钻研医术，旗帜鲜明，坚决纠正行业不正之风，加强对重点环节，重点科室的质量管理，执行医疗项目的职称等级制。把医疗质量管理工作的重点，从医疗终未质量评价转换到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上来。
四、医院各科室全体职工要以高昂的斗志，饱满的热情，高度的责任心，全面按《青海省二级医院评审细则》要求做好各项工作，为医院二次评审达标做好准备。
医疗质量自查制度篇9
当前，医疗质量和服务水平被视为医院生存和发展的根本，已越来越受到社会各界的关注。疗养院作为医疗体系中的一员，要想在新的联勤体制下，满足不断增强的卫生健康需求，要想在竞争日益激烈的医疗市场中生存，必须不断加强医疗质量管理，提升医疗服务品质，促进疗养院全面、协调可持续发展。
1当前疗养医疗质量管理面临的形势
1.1疗养医疗质量标准不断提高疗养院因为服务对象和服务要求的特殊性，长期以来有着一套不同于医院的医疗质量标准，往往是重服务而轻质量。随着联勤后编制体制改革和疗养保障任务的多样化，对疗养医疗质量的标准也越来越高，不仅要提供给疗养员百分百的优质服务，还要努力实现医疗质量的“零缺陷”和“零差错”，尤其是担负特勤疗养保障的疗养院，在疗养期间要完成特勤人员的健康鉴定和各项生理、体能训练，这些将直接关系到部队战斗力的维护和提高。这就要求我们必须诊断正确、定位精确、治疗有效。
1.2疗养医疗质量内涵不断丰富随着生物―心理―社会医学模式的建立和医疗服务需求层次发生的变化，疗养院的功能从单纯的服务保障向综合医疗、预防保健和康复等领域延伸和拓展，与之相适应的疗养医疗质量管理也从传统的疗养医疗指标逐步转向全面质量管理[1]。而全面质量管理理论不仅强调终末质量，更要注重基础质量和环节质量，这就要求把以“疗养员为中心”的理念落实到疗养医疗的各个环节中去。
1.3疗养院发展内在需求迫切联勤前，各家疗养院主要担负上级交付的疗养保障任务，少数疗养院开展了对外有偿服务。联勤后，随着资源整合和资源共享，疗养院在完成任务的同时，陆续开展起对外有偿服务，医疗规模不断扩大，疗养环境不断美化，医疗设备不断更新，以适应新形势、新体制下的发展需求。然而，如何加强质量建设，如何促进内涵发展，如何实现从规模扩充到质量效益的转变，如何实现军事、社会、经济效益并重，这些成了疗养院发展过程中须迫切解决的问题。
2影响疗养院医疗质量的主要因素
2.1全面质量管理意识较差少数人员缺乏责任感，医疗法制观念淡漠，医疗质量意识较差。有的认为疗养院做好服务保障工作就行了，对业务水平要求不高；有的觉得疗养院多年来从没发生医疗事故，所以风险意识不强，工作中表现出懈怠、不敏感。发生质量问题时不能积极查找原因、及时补救，多存侥幸心理，消极应付，结果常常导致矛盾激化。
2.2落实质量管理不够严格疗养院的质量管理标准大多不太规范，普遍存在主观考核、扣分、罚奖金等代替标准化质量管理的现象。质量管理部门对制度落实追踪督查不力，规章制度往往是写在纸上、讲在嘴上、贴在墙上，却没有落实在行动上。实际工作中发生的医疗服务质量问题大多与执行制度不严有关。
2.3医疗技术特色不够明显疗养院因学科条件限制和缺乏创新的动力，存在特色不“特”、专科不“专”的情况。有些特勤疗养院的特勤疗养特色保障项目已开展不起来，和普通干部疗养已没有什么区别。科室仅满足于常规医疗技术的开展，忽视创新技术成果的引进、开发和应用，临床技术竞争实力弱。
2.4质量控制体系不够健全疗养院的质控科人员少，任务重，联勤后编制体制改革，人员缺编更加严重，导致整个质量管理体系不健全，相应的工作职能也就简化、弱化，检查、督导落实不力。另外由于管理理论和方法的相对滞后，在指导解决医疗质量管理问题中的针对性和有效性还不强。
3加强医疗质量管理的策略
3.1建立完善质量管理体系健全院科两级质量管理组织，负责制订、修改质量管理目标及质量考核标准，制定适合疗养院的医疗工作制度、诊疗护理操作规程，对医疗、护理、教学、科研、疗案的质量实行全面管理，对科室的医护质量随时指导、考核，引导科室主动参与质量管理，激发科室的内在管理动力。建立部门―科室―人员的三级质控体系，全程、全方位进行医疗质量管理。实行“四全”监控机制，即全员监控、全岗监控、全项监控、全日制监控，确保质量管理无盲区、无断点。
3.2切实抓好人才队伍建设人才是医疗质量建设的根本，拥有一批医术精湛、医德高尚的名医和名家，医疗质量建设也就有了可靠的人才保证。一是努力提高管理水平，加强对医务处管理人员关于现代医院管理理论的学习和培训，提高管理水平，积极开展质量年活动。二是积极开展继续教育活动，鼓励医务人员撰写论文，参加院外学术交流和各类培训班，不断开拓视野、丰富知识、提高能力，促进医疗质量不断改进。三是鼓励自学深造，提高疗养院整体学历水平，特别是疗养院的一些特色重点专科科室人才队伍建设，要给予政策倾斜和大力扶持，把重点专科做大做强。四是要开展科室骨干培训和工作人员岗前教育，增强科主任、护士长的管理能力和一般工作人员的岗位责任意识。五是广泛开展岗位练兵活动，分类培训，按岗施训和个性化培训，全面提高医疗服务质量。
3.3认真落实各项规章制度规章制度是医疗活动的最基本原则，也是医疗环节质量产生的基础[2]。因此首先要做好建章立制工作。必须按照国家、军队的新法规和新要求，修订和完善疗养院的各类规章制度，做到质量管理有章可循、有据可依。其次要做好质量意识教育。意识是行动的先导，疗养院现阶段存在的种种质量问题，从某种程度上讲，均与医务人员的质量意识淡漠或错误意识观点密不可分。须多种方式、多种途径加强各类制度的宣传教育，强化医务人员对规章制度重要性的认识，增强遵章守规的自觉性，树立“以人为本”的质量观念和服务理念。再次要抓好规章制度的落实。要认真落实质量检查，做到环节质量与终末质量检查相结合，专项检查与全面检查相结合，质量检查与考核评价相结合，使质量检查制度化、标准化、经常化。医疗质量管理委员会、医务部、科室定期或不定期进行质量检查和质量分析讲评，发现问题及时处理，杜绝由于制度落实不到位而引发的系列质量问题，确保医疗行为的规范和安全。
3.4加强服务保障规范化建设一是规范医疗文书书写。疗案作为一种有法律效应的证据，在医疗事故争议处理中起着非常重要的作用。疗案书写质量不但能真实地反映疗养院的管理和技术水平及医疗质量，也能从另一个侧面反映医护人员的技术水平、工作态度与责任
心[3]。对此我们制定《疗案书写规范》、《处方管理规定》等有关规定，每月不定期评选出优劣疗案，定期进行讲评，并把疗案质量与奖金紧密挂钩，奖罚分明[4]。二是规范三级查房制度。规定每批疗养必须有一次主任查房、一次业务副院长查房，经管医生必须每天查房一次以上，查房情况详细写入疗程记录。三是加强医技质量管理。注重加强临床、医技协作，重视医技质量管理，建立临床、医技科室质量反馈制度。医技科室要为临床提供正确的诊断依据，按照质控标准，保证报告的准确性和时限性，重要诊断必须由上级医师审核签字。四是加强病案管理工作，特别是住院及重要资料的保管，严格执行疗案借阅、查阅、复印制度，各科室出院疗案必须经科主任审签后上交，疗案室将对出院疗案进行筛查、登记，合格后方能归档，有缺陷疗案通知责任人及时补充完善。五是规范疗养服务流程。从疗养保障的规范化入手，抓各项工作的规范化建设，进一步改进流程，规范医疗行为，确保制度规范、流程规范、服务规范，提高服务保障的质量。
3.5深化特色技术能力建设要结合疗养院的自身特点，积极追踪医学科技发展的前沿，找到适合疗养院引进开展的新技术、新项目；要加大重点特色专科、专病中心的建设，把具有良好技术经济效益的专科夯实建大，由点及线，形成全面发展的良好格局，成为疗养院可持续发展的强力支撑；要进一步明确促进身心健康、提升作业能力和加强战伤后全面功能康复的特勤疗养技术发展方向。
总之，疗养院的质量建设，既要在思想上高度重视医疗质量管理的重要性，又要在行动上积极落实医疗质量管理的各项措施；既要继承以前疗养院优质服务的光荣传统，又要重视医疗质量的提升和医疗技术创新。双管齐下，将疗养医疗质量抓好抓实，疗养院的质量建设才会取得实效，疗养院的发展才能顺利提速。
参考文献
1徐迪雄，吴昊，郭继卫，等.医疗质量管理面临的形势和对策[J].重庆医学，2007，36(2):97
2张洪彬，魏福云.全面加强医院医疗质量管理的思考.现代医院管理，2007，17(2):2
3颜雪琴，董琳，金可，等.加强医疗质量管理的若干措施[J].医院管理论坛，2007，24(1):41
医疗质量自查制度篇10
一、防止医疗事故确保医疗安全
认真做好医疗质量考核工作，严格按照医院制定的管理规范、工作制度和评分细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按照医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：(1)强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。(2)真实、准确做好"死亡病例讨论""危重病例讨论""抢救危重病人讨论"的各种记录及医师交接班；(3)组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。(4)进一步转变工作作风强化服务意识，做到"多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助"，使医院服务质量更上一层楼；(5)加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。
二、医疗质量管理
1、加强科室自身建设
根据年医院工作检查针对我科所提出的不足，我们将在年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理；转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。
2、参加医院质控管理委员会进行查房
每周定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；住院病历的书写质量；讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理等情况，针对不足提出合理改进意见。
3、病案质量管理
每月到病案室抽查各科10份出院病历，每半年对抽查的终末病例进行展评，并严格按"临颍县中医院医院医疗文书质量考核奖惩办法"奖优罚劣。
4、重点科室监管
(1)针对各科抢救室质量的监控，每周不定期对各科抢救室进行抽查，重点抽查内容：严格规范危重患者的病历书写及医护人员交接班记录；科室实际查房情况；危重患者上报制度的落实；实际观看医务人员对危重患者各项技术操作的熟练度、规范度；
(2)对麻醉科的监控，每月定期到麻醉科进行检查，主要内容包括：术前麻醉访视的实际进行情况；完善各种麻醉协议的签署；严格查对制度及品管理的执行。
对重点科室的监控，医务科将严格做到查有所记、查有所对，并将每次对差内容进行总结、比较、评价，共同探讨相应的改进措施，在提高科室质量的同时杜绝安全隐患。
三、继续医学教育
1、加强对新进人员的培训针对上年新近人员在病历书写不规范、法律知识薄弱、工作思想欠端正等缺点，医务科在年会进一步加大对新近人员的培训，培训主要分为病历书写、执业医师法、如何做好一名临床医生三大版块，通过分期讲座的形式进行，医务科全程监控，并抽查培训人员学习记录，并在阶段学习后进行现场提问和书面形式考核，不合格者不允许上岗。
2、加强科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有计划、有针对性的组织学习，鼓励主治医师以上人员撰写发表科研论文，对在省级以上杂志者医院给予一定程度的奖励。
3、有条件的情况下外派人员到上级医院进修学习，吸收先进技术，提高技术水平。各级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，鼓励自学，自觉严格补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，掌握交叉学科和相关学科的知识。争取以请进来、派出去、自己学的原则想方设法提高专业队伍的业务素质，在院委会的批准和支持下邀请上级专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务。