医疗机构病案管理条例篇1
【关键词】医疗档案；重要性；统一性；管理
医疗档案是患者在院期间的就医情况的实情反映，是医生及患者的就医指导依据，也是医院管理工作中的一个重要组成部分。从另一个方面也是研究和借鉴医院发展历史经验的重要参考资料，对研究医院的学术`技术进步经验，推动医疗卫生事业的发展都具有重要参考价值。
对于医疗档案的管理，我国已有相关规定出台，《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）出台后，其中的“举证责任倒置”的医疗诉讼举措，使患者在自身权益受到侵犯时，可以利用法律武器维护自己的合法权益。因此，医疗档案作为“举证责任倒置”的重要文件证据的重要意义就更加凸显。《条例》共分七章63条，与医疗档案有直接关系的条款有第八条，第九条，第十条，第十六条，第二十八条，第五十六条，第五十九条，占《条例》总内容的约九分之一，其中第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保存病历资料；第九条：严禁涂改、隐匿、销毁或者抢夺病历资料，均以法律的形式确保了医疗档案形成的真实性・可靠性；第十条：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温表、医嘱单……。《条例》对医疗档案管理方面的规定，旨在维护患者及其家属的合法权益，体现“公平・公开・公正”的原则，另一方面对医疗机构医疗文件的书写和保管提出了更高的要求。
对于医院来讲，医疗档案管理的真实、准确，直接影响医院本身的形象和荣誉，档案记载的内容直接关系档案的利用效果。但目前，大部分医院对纳入档案管理的内容没有明确的要求和统一的管理标准和模式，也没有制定统一的立卷归档制度。各医院只是根据自己的理解和实践在对医疗档案进行管理，使许多应该纳入管理的医疗档案没有纳入管理。此外，目前在医院目标管理考核方案的中，尚未将档案管理纳入其目标考核中，致使医疗档案收集效率不高，医疗档案不齐全。在医院方面，对医疗档案管理方面的认识还较淡薄，部分认为档案工作无足轻重，有些医院领导认为医疗档案管理不重要，只注重医院经济效益，对医疗档案的管理不慎重视，导致部分管理混乱，使用不便。在医院管理中，一直只重视医疗技术人员素质的提高和继续教育，而尚未将提高档案管理人员的素质纳入计划和要求，大部分档案管理人员专业出身较少，知识面较窄、学历偏低，甚至于有些档案管理人员是从别的岗位转调过来的，且平时档案管理人员进修学习的机会不多，缺乏系统的档案知识培训，致使许多档案管理人员的综合素质和管理水平跟不上形势的发展，缺乏创新和活力。由于历史的原因和医院行业管理的要求，医院综合档案室对于医疗文书档案、X线胶片档案、病理切片档案、各种检查影像图文档案等都分属各个科室分散管理，形成了多部门管理档案的格局，不利于档案的完整和安全。档案管理设施不全，档案现代化管理水平不高。目前大部分医院存在着档案库房不够规范，档案管理设施不全，档案设备比较陈旧、管理技术落后等问题，制约了医疗档案管理工作的发展。虽然计算机及网络技术在不断发展，并且已经广泛普及，但运用计算机及网络技术管理医院档案的却较少，一些档案工作还停留在手工收集、检索上，且大部分档案管理者及患者对计算机信息技术不够了解，致使医疗档案现代化管理及检索水平不高。
对于现存的问题，医疗机构要切实加强医疗档案的管理，由于医疗档案的内容的完整・完全是能否公正公平的处理医患纠纷的重要依据，因此，各医疗机构建立健全医疗档案管理制度，以确保医疗档案的内容完整，是十分必须和必要的。医院方面要加强各项规章制度的建设，积极完善医疗档案的各项制度，根据《医疗机构病历管理规范》来对医疗档案进行书写和管理，尽努力做到档案的记录详细、收集齐全；而对于《医疗机构病历管理规范》未涉及的方面，要从自身的实际情况出发，制定符合自身的规章和制度，尽力补充完善。而对于医疗档案复印工作管理，也是为保护患者的权利，《条例》规定，患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情权、医疗机构及其医务人员有告知的义务，患者也有获得记录其客观疾病相关信息的病历资料的权利。
随着科技的发展，电子医疗档案的出现也是解决传统档案问题的好选择，电子医疗档案以数据电子的形式所制作和保存的包括医疗健康记录和医疗业务记录在内的医疗档案，具有与低度医疗档案一样的规范格式与内容，符合低度医疗档案一样的保存要求；具有与低度医疗档案同样的法律地位；拒绝电子医疗档案作为证据使用有违法律精神。电子档案的普及是十分有必要的，以实用性为根本，不断强化和扩大电子医疗档案的管理，提高其简便性和易操作性，更加有效的促进医疗卫生机构的创新与优化，提高其运营成效等科学管理，从而为人民群众提供更加安全、有效、廉价、方便的医疗卫生服务。
医疗档案的管理效果的与否，关系着医疗事故、医疗差错、医疗纠纷的处理，也关系着人民群众以及医院自身的切实利益，因此，也为加强医疗机构档案管理提出了更高的要求，因此，档案管理部门要切实从自身抓起，细化工作程度，提高业务水平，逐步加强医疗档案的管理与使用。而医护人员在平时的工作中，也应参与进来，尽职尽责，维护人民群众及医院的利益，为档案的管理付出努力。
参考文献
［1］《医疗事故处理条例》.出版社：中国法制出版社出版时间：2009年01月
医疗机构病案管理条例篇2
【摘要】为了提高医务人员对侵权责任法的理解,本文对侵权责任法法律条文和相关案例做了点评和分析，对医务人员如何应对提出思考。
【关键词】侵权责任法；条文解析；案例分析；思考
【中图分类号】D923【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）06-0298-03
《侵权责任法》已于2010年7月1日起正式实施。这部重要法律的出台，对于完善我国现有的社会主义法律体系、保护民事主体的合法权益、明确侵权责任承担与分配、化解社会矛盾、预防和减少侵权民事纠纷、统一民事案件的裁审标准及法律适用、构建和谐社会关系等方面，具有非常重要的现实意义。如何理解这部法律，医务人员应该如何应对，学会用法律的武器保护自己的合法权益，结合历史上一些侵权案例进行分析，每位医务人员都要清楚的认识到，学法、懂法、守法，是保证医疗质量和安全的前提。
1《侵权责任法》法律条文
《侵权责任法》第五十八条规定：“医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料的，当患者有损害发生时，推定医疗机构有过错”。
《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
相关历史侵权案例：
案例1：某县一家县医院的儿科收治1名“急性支气管炎合并心力衰竭”的患儿。医护人员经过二十余小时的抢救，患儿不见好转反而加重，医生建议转上级医院进行诊治。患儿转至市医院4天后死亡。患儿死亡后，其父亲到该医院要求复印患儿的病历，而值班医生找不到患儿的病历，当医生确认病历遗失后，便给患儿父亲写了一个“患儿收治入院不到24小时，所以病历没有存档保留”的证据。后来，患方向法院提讼，认为该院医疗行为存在过失造成患者死亡，要求医院赔偿。医院在准备诉讼时，发现病历遗失，便重新誊写了患儿的病历资料，与原始处方一起交给了法院。经法院审理，以“举证不能”判决医院败诉。医院不服判决提起上诉，二审法院维持原判，医院仍然不服，聘请律师向人大法工委、检察院、省人民法院提起再审的申请，结果，均以医院败诉终结。
案例2：2005年11月1日，家住上海的沈女士因呕吐到医院就诊。医院对其进行禁食、补液、抗炎等治疗。住院期间，由于每日排液量明显大于补液量，沈女士出现口渴、嘴唇开裂、脱皮屑等症状。同月10日，沈女士死亡。医院开出的死亡证明称，沈女士中枢性感染待查、感染部位性质待查。沈女士丈夫在委托相关机构尸检后，将医院告上法庭，理由是，医院在诊治过程中，存在漏诊、贻误救治。法院受理后，委托鉴定机构进行医疗事故鉴定。鉴定机构发现，医院提供的材料缺少记载病史的内容。法院审理查明，医院提供的是已经涂改过的死者病历。
思考：病历资料是证明医疗机构是否存在过错的关键性证据。近年来，在医患纠纷中，医院为了保护自己的利益，拒绝提供病历或涂改病历的事情时有发生。而在医疗事故鉴定中，拒绝提供或者涂改、伪造病历往往作为反证，对医疗机构带来非常不利的后果。《侵权责任法》施行后，在医疗机构提供不出应由其保存的相应病历资料的时候，由其承担举证不力的责任或者直接推定其存在过错。也就是说，医院不提供病历可以直接推定过错，这就提醒我们医务人员，病历作为医疗活动的凭据，无论门诊或住院病历，必须保证其真实性、及时性，在法定时限内完成并妥善保管。尤其是一些住院时间短、不满24小时的门诊抢救病人，门诊医生同样需要将病历完善，尤其是抢救记录和告知书等，一定要妥善保管。所谓法定时限，即根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》的规定完成病历书写，如首次病程记录须在入院8小时内完成，大病历必须在入院24小时内完成，危重病情告知必须即刻完成，手术及麻醉告知必须在术前完成，术后首次病程记录必须在术后即刻完成，手术记录必须在术后24小时内完成，抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等。如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不再具有合法性了。
2【法律条文】
《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
相关历史侵权案例：
案例1：患者翁某因进食呛促到某医院就诊，说明病史，要求做Ct检查，接诊医生没有给原告作门诊常规检查，未写门诊病历，未履行充分告知义务，即给其开出食管吞钡造影检查申请单，到放射科接受钡造影检查。第一次钡接受X光线检查后，医生已经发现硫酸钡进入原告的气管，放射科医生还让患者第二次钡，再次接受X光线检查。结果出现钡吸入气管支气管，放射科当时发现后通知主治医生，但并没进行及时处理，而是收治入院，进行抗生素治疗，并对患者说可以吞入支气管的钡剂可以缓慢咳出来。从而造成患者严重不满，引发医疗纠纷。
案例2：黄某，因盆腔包块去某三级甲等医院就诊，医院建议行“剖腹探查术”，患者及亲属均同意了，手术过程中，医院未经患者及亲属同意，擅自将“剖腹探查术”变更为“左侧附件切除术”，从而引发纠纷。
案例3：常某，因淋巴瘤去某医院行化疗治疗，医疗机构制定的化疗计划中有一种药物能引起严重肺部不良反应，医疗机构在使用该药物前与患方签署了知情同意书，但未告知患者可能出现这种不良反应，在使用过程中也未注意药物不良反应，结果患者的原发病治愈了，却死于严重的肺部不良反应。从而引发纠纷。
思考：在案例1中该医疗机构犯了两点非常明显的错误，一、翁某患有严重的吞咽功能失代偿，平日进食饮水即容易大量吞咽物漏、溢到鼻咽、喉、气管、支气管，是属于禁忌钡餐造影检查范畴。翁某已经向医师主诉进食、饮水呛促入气管及鼻腔，要求作Ct检查。对原告的病情，应慎用钡造影检查，被告给予原告钡造影检查，未尽到充分注意义务。体现出医方对此类病人给予钡剂造影检查不够慎重；二、对异物进入气管支气管造成吸入性肺炎的医治与预防措施是立即插管或用气管镜将异物吸出。而医院没有采取相应的急救治疗措施吸出钡剂，才致钡剂慢慢进入原告的双下肺部。违反了《医疗事故处理条例》第十五条：“发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大”的规定。该案例经医学会鉴定，虽然不属医疗事故，但医院在诊疗中有过错。医院承担其过错赔偿责任。
案例2中医疗机构与患方就“剖腹探查术”签署了知情同意书，可手术过程中变更手术方式却没有再就新的手术方案告知患方并征得患方的同意，是医务人员对患方知情同意权的一种忽视。且不说医疗机构的措施是否得当，其首先侵犯了患者的知情同意权。
案例3中医疗机构医务人员没有仔细阅读药物说明书，从而造成对药物的该种不良反应未能清楚认识，才造成侵犯了患者的知情同意权，同时，因为相关知识的缺陷，在患者发生相应不良反应初期未能及时发现，最终导致患者死亡的严重后果。如果稍稍谨慎，使用药物前充分了解药物的不良反应，这种悲剧不会发生，纠纷也不会有。
思考：近年来，在法院审判到的有关医疗损害赔偿的案件中，几乎所有的患方都提出了医院侵犯患者医疗知情同意权的诉讼请求，法院也作出了判决医院侵犯患者家属知情同意权责任的相关判例。知情同意权是医疗行为中患者及其亲属的权利，实际是两项权利的合称：知情权和同意权。知情权：患者及亲属对将进行的检查或治疗具体情况的了解权，如对该种检查或治疗将达到的目的、可能面临的风险、患方付出的代价（包括费用代价）等的全面了解的权利，这种了解是通过医疗机构医务人员的告知来获得的，所以上述权利对于患方来说权利（知情权），对于医疗机构来说则是告知义务。同意权：患者及亲属对将进行的检查或治疗在知情的基础上，行使是否同意的权利，只有在患者及亲属同意的情况下，该种检查或治疗才能进行，这种权利是患者的同意权。签署知情同意书：知情同意权在医疗实践中表现为签署知情同意书的形式，该同意书的正文写明拟施行的具体检查或治疗项目，并明确交待该检查或治疗可能的风险等。医务人员就这些内容向患者及其亲属交待并解释清楚，在此基础上，患者及亲属在该同意书上签署同意或不同意，并签名。侵犯患者知情同意权的具体表现形式为医务人员在医疗活动未履行告知义务或履行告知义务不完整，导致患者对自己的病情及医疗措施未享有知情权、选择权、决定权，侵犯了患者的知情同意权并造成损害后果的应承担法律责任，医疗机构在诊疗行为中应当了解、尊重患方的该项权利，从而杜绝因侵犯知情同意权而造成的医疗纠纷发生。
对于不履行法定告知义务，侵犯患者的知情同意权并造成损害后果的，根据违法事实的情节、损害后果的严重程度，其可同时承担民事责任、行政责任、刑事责任。损害事实在损害侵犯患者知情同意权的情形中，其后果主要包括人身损害（伤、残、死亡）、财产损害（经济损失）和精神损害（精神痛苦、生活质量降低）。其损害后果是以损害赔偿作为补偿为实质形式的。1、民事责任：从侵权行为的告知要件可以看出，医务人员未履行告知义务或履行告知义务不完整，就违反了法律规定，构成了行为违法。2、行政责任：《医疗事故处理条例》第五、六条规定，医疗机构违反该条例规定，未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；没有正当理由，拒绝为患者提供复印和复制病历服务的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历的；未按照该条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的，由卫生行政部门责令改正，对负有责任的主管人员和其他责任人员给予行政处分或纪律处分。3、刑事责任：《民法通则》第110条规定，对承担民事责任的公民，法人需要追究行政责任的，应当追究行政责任；构成犯罪的，对公民、法人的法定代表人应当依法追究刑事责任。因此可以看出侵犯患者的知情同意权造成损害后果的不仅应当承担相应的民事责任和行政责任，损害后果严重的还面临承担刑事责任的可能。我国《刑法》中关于医疗事故罪第335条规定，医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人健康的，处以三年以下有期徒刑或者拘役。
这就要求医务人员必须严格遵守相关的医疗法律、法规和诊疗规范，合理检查及用药，尊重患者的知情权、生命权、健康权，将患者的病情、医疗措施、医疗风险甚至医疗费用等如实告知患者和家属，告知患者相关医疗情况并取得其知情同意是医务人员的法定义务。同时也强调了在医疗纠纷中举证的重要性。
在医疗侵权诉讼时，医疗机构必须就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错方面提出证据，证明自己在整个诊疗过程符合医疗规范，从而免除或减少损害赔偿责任。医务人员必须加强自己的全面素质，医疗活动必须符合规范，现在许多患者或家属自我保护意识非常强，往往自带相机，将一些医疗活动拍摄下来，或者用纸笔将每天患者所输液体、所用药品、尿的颜色形状等记录下来，千方百计找出医疗活动中的漏洞，因此医务人员在从事医疗行为时必须非常谨慎，避免一些不严谨的医疗行为如未带手套为病人导尿、膀胱冲洗、液体输错、药品发错、所用药物有配伍禁忌等低级错误的发生，抢救时尽量避免患者家属在场，医务人员举止言行也必须严谨，注意与患者和家属加强沟通，尽量表现出时时处处为患者考虑，尊重患者家属的意见，体现出医者仁心，给患者家属留下良好印象。
3【法律条文】
《侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
《侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
相关历史侵权案例：
2003年5月15日，河南一男子到医院进行包皮环切手术。由于医院的过错，造成李某坏死，最后被全部切除。男子将医院告上法庭，二审法院判决医院赔偿该男子10万元精神损害赔偿金。解读：该条规定同时也适用医疗损害责任。患者因医疗事故受到人身权益损害，造成严重精神损害的，有权要求精神损害赔偿。涉及医疗侵权纠纷案件中适用精神损害赔偿制度的情况主要体现在以下三个方面：①因侵犯患者生命权、身体权、健康权而引起的医疗侵权纠纷；②侵犯尸体处分权案件；③侵犯患者名誉权案件；其中占最大比例的当属因侵犯患者生命权、身体权、健康权而引起的医疗侵权纠纷，本类案件的构成要件：①侵权行为：医务人员在实施医疗行为过程中实施了侵犯患者生命权、身体权、健康权的行为；②损害结果：存在患者的生命权、身体权、健康权遭到损害的事实，造成受害人“非财产上的损害：――包括精神痛苦和肉体痛苦；③侵权行为与损害结果之间的因果关系：及患者的损害结果是医务人员的侵权行为所造成的；④医务人员对于自己的侵权行为存在主观过错，这里的过错是指过失，对于故意实施的行为，构成医疗事故罪的应依法追究责任人的刑事责任。而在认定医疗过错时，应依据”医疗水准”，并结合对其过错有影响的其他因素。
4【法律条文】
侵权责任法第六十条规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。
《侵权责任法》第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。历史案例：2007年11月21日，怀孕9个月的李丽云因呼吸困难，在肖志军（自称李丽云丈夫）陪同下到北京朝阳医院就诊。院方将李丽云转到妇产科住院，准备进行剖宫产手术。因肖志军在手术同意书上签字“拒绝手术”，手术未能进行。当晚，李丽云和腹中的孩子双亡。事后，李丽云的父母认为医院对李丽云之死负有责任，索赔121万多元。医院认为，因肖志军拒绝，手术未能进行，李丽云的死与医院的医疗行为没有因果关系。北京市朝阳区法院一审认定，朝阳医院不构成侵权，不应当承担赔偿责任。李丽云父母上诉，今年4月28日北京市第二中级人民法院作出终审判决：驳回上诉，维持原判。思考：在该案例中，北京朝阳医院对于患者的丈夫肖志军拒绝签字全过程提供了完备清晰的举证资料，知情同意谈话是在专门房间进行，有着完备的录音录像设施，患者拒绝签字谈话全过程医院均有监控录像进行证明，医院向肖志军作了风险的全部告知，而他仍然拒绝签字，因此，法院在观看医院提供的全部举证资料后，经过慎重考虑，医院最终免予刑责。如果医院仅仅口头提供说患者家属拒绝签字或者仅仅让本院医务人员作证，而没有患者丈夫的签字，该案例极有可能败诉，面临巨额赔款。这个案例充分说明了医疗机构医务人员在保护自身权益时，举证有多么重要，建立专门的谈话室、录音录像（或用手机进行录音录像）均可以用作举证的方法。绝对不能仅仅只是在场的医生护士口头举证。
《侵权责任法》这一规定，强调在不能取得患者或其亲属意见的情况下，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。表明，在紧急情况下，医疗机构可以在患者知情权与患者生命权、重大健康权之间作出符合患者利益的选择。有了这一规定，有助于避免李丽云事件的再次发生，同时也体现了法律对生命权的尊重。在我国法律中，生命权高于知情权，《侵权责任法》对医院的“紧急救治权”仅限于高于患者知情权的生命权，或重大健康权受到紧迫危险时方可适用，并不能滥用。但是本案例，恰恰是已经取得了患者丈夫的意见，明确表示拒绝相应治疗。那么，在这种情况下，医疗机构是否应该对患者采取治疗措施值得斟酌。紧急情况医院可“擅自”抢救,医疗机构和医务人员均要承担很大的风险，因此医疗机构医务人员一定要把握尺度。
5【法律条文】
《侵权责任法》第六十二条规定："医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。"
相关案例：张女士因疼痛到医院就诊。当时为她检查的是一位男医生，诊室内还有四五个实习医生，有男有女。检查前，医生要求张女士撩起上衣，解开文胸。当暴露在众目睽睽之下时，张女士感到非常难堪。而事后，张女士发现在场的很多是没有正式行医资格的见习和实习医师，而医生并没有对她说明，张女士认为医院侵犯了她个人隐私，造成了她的精神损害。
解读：该法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。该法对个人隐私权加以保护，成为我国立法上一大进步。
思考：作为医疗机构中的医务人员，一言一行均作为该医疗机构的代言人，医院泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，承担侵权责任。患者的病情及健康资料属于个人隐私。根据《侵权责任法》的上述规定，结合实施的《医学教育临床实践管理暂行规定》相关规定（学生和试用期医学院毕业生，在医学教育临床实践活动中应当尊重患者的知情同意权和隐私权，不得损害患者的合法权益），张女士有权要求诊室内的实习医生离开。如果医疗机构隐瞒实习医生临床见习的情况，患者有权拒绝检查，有权立即向该医疗机构负责人或卫生主管部门反映，要求妥善处理。如果医疗机构在其网站或医生在其公开发表的论文中泄露患者隐私，损害患者利益，患者可将网站上的内容或发表的论文内容进行证据保全，通过法律途径维护自己的合法权益。这就对医务人员提出了更高要求，即必须具备一定的法律知识，尊重患者，在进行诊疗活动或书写论文时一定要尊重患者，注意保护患者的隐私。
6【法律条文】
《侵权责任法》第六十三条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”
相关案例：2010年5月8日，广州龙先生的5岁女儿，误吞一根3厘米长的铁制弯针，被送至广州一家医院治疗。2010年5月8日，女孩医院对女孩进行抽血化验、胃镜检查等救治措施，发现弯针已到达肠道。5月10日，女孩大便时将弯针排出。随后，龙先生接女儿出院，发现医疗费达3366.30元，收费清单上有217个检查项目，包括梅毒、艾滋病、类风湿检查等。龙先生随即通知报社，并通知律师。
解读：面对社会上一些医疗机构以经济利益为目的，小病大治，开大处方，形成天价医疗费用。《侵权责任法》的上述规定，对医疗机构实施的检查进行了约束。过度检查可被判违法，《侵权责任法》对过度检查的问题做出了明确规定，这就对医务人员提出了更高要求，即“符合诊疗规范的检查”。但是对何谓“符合诊疗规范的检查”，并没有作出明确的司法解释或限定，因此，在发生诉讼时，医院需要提出证据证明其符合诊疗规范，如教科书、国家卫生部文件等。医务人员在做诊疗前一定要确认诊疗的合理性，并与患者和家属做好充分的沟通，对于一些特殊检查治疗与患者做好知情同意谈话并签字，以免引起不必要的纠纷。
7【法律条文】
侵权责任法第五十九条规定，因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。
相关案例：2006年，广州中山三院使用了齐二药厂亮甲菌素，造成9人死亡。该事件发生后，齐二药厂倒闭，投资人判刑。患者家属向厂家追索无门，转而向医院提出索赔。1名幸存患者任贞朝在中山三院垫付160万元为其实施肝肾移植后，仍然向医院提出了600万元的天价索赔。其他患者家属索赔的数额均在百万以上。
思考：在《侵权责任法》出台后，医疗机构对其所使用的药品、消毒药剂、医疗器械、血液等承担了更大的责任。因此，对其购买应建立严密的监督系统，对所购入药品等与厂家联系建立严格的档案管理系统，对使用环节保证有据可查。医院应建立应急处理系统，锻炼医务人员的应急处理能力，事件发生后最快速度处理，包括通知院方、封存现场药品、血液、药房同批号产品、与家属的协调等。
综合上面一系列案例可以发现，其共性是即构成了医疗侵权。何谓医疗侵权？构成医疗侵权应具备以下四个方面的要件：①行为的违法性；②行为造成了损害；③行为与损害结果之间的因果关系；④医疗机构的过错。《侵权同意法》强调了“造成患者损害，医疗机构应当承担赔偿责任”因此，未造成患者实质损害，即无损害后果发生的，医疗机构不承担侵权的赔偿责任。或者该损害行为与患者发生的损害后果之间不存在因果关系，也不承担侵权的赔偿责任。这同时也强调了一旦医疗行为与损害后果存在因果关系，或医院举证不能（无关键证据如病历、知情同意书不完善），那么医院败诉是肯定的。
医疗机构侵犯患方知情同意权突出表现在二种情形下：一是医疗机构医务人员对于知情同意权的忽视造成侵犯了患方的知情同意权，二是医疗机构医务人员医学知识的欠缺造成侵犯患方的知情同意权。我国法院涉及侵犯知情同意权案件主要分为以下四类：①与手术有关的侵犯知情同意权案件；这是最多见的一类，主要表现为医师在手术前未充分履行告知义务，未告知术后可能的并发症和后果、手术中擅自扩大手术范围、未经患者本人同意而进行手术等，一旦手术失败而发生不良后果，患者及家属难以接受。还有一部分是手术同意书中虽然有广泛的描述，但没有针对该患者具体疾病手术后可能发生的后果的描述，实践中患者和家属也认为没有告知，这一类在侵权责任法出台之前无明确法律规定，由法官自由裁量，而在侵权责任法出台以后，这一类案件医疗机构的赔偿责任就非常明确。②与特殊治疗有关的侵犯患者家属知情同意权案件，此类案件主要涉及肿瘤、白血病等恶性、疑难疾病的放射治疗和化疗，也包括一些简单的小手术治疗，如痔疮药物局部注射等。主要表现在治疗前虽告知用药有副作用，但未明确告诉患者可能出现的严重后果，一旦出现副作用或副作用引发不良后果，患者或家属不能接受。③与特殊检查有关的侵犯知情同意权案件，此类案件主要涉及由于医疗设备技术有限，存在误差率，不能百分之百的准确做出正确的诊断，事先未明确向患者或家属告知而产生纠纷，如畸形胎儿、器官缺失等。④与尸体解剖有关的侵犯知情同意权案件，此类案件多发生在患者死亡后，家属未提出异议，尸体火化后，家属提出问题。或者尸体解剖机构将部分脏器取走而未通知家属等。⑤与医疗费用有关的侵犯知情同意权案件。此类案件主要表现为：医师在实施价格较为昂贵的检查或治疗前，未征求患者或家属的同意；在患者预付的诊疗费用不足时，未及时通知患者补交费用，以致费用超出患者的预期；拒绝患者或家属提出的查阅医疗费用明细而引发的纠纷等。
对于不履行法定告知义务，侵犯患者的知情同意权并造成损害后果的，根据违法事实的情节、损害后果的严重程度，其可同时承担民事责任、行政责任、刑事责任：1、民事责任：从侵权行为的告知要件可以看出，医务人员未履行告知义务或履行告知义务不完整，就违反了法律规定，构成了行为违法。损害事实在损害侵犯患者知情同意权的情形中，其后果主要包括人身损害（伤、残、死亡）、财产损害（经济损失）和精神损害（精神痛苦、生活质量降低）。其损害后果是以损害赔偿作为补偿为实质形式的。2、行政责任：《医疗事故处理条例》第五、六条规定，医疗机构违反该条例规定，未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；没有正当理由，拒绝为患者提供复印和复制病历服务的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历的；未按照该条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的，由卫生行政部门责令改正，对负有责任的主管人员和其他责任人员给予行政处分或纪律处分。3、刑事责任：《民法通则》第110条规定，对承担民事责任的公民，法人需要追究行政责任的，应当追究行政责任；构成犯罪的，对公民、法人的法定代表人应当依法追究刑事责任。因此可以看出侵犯患者的知情同意权造成损害后果的不仅应当承担相应的民事责任和行政责任，损害后果严重的还面临承担刑事责任的可能。我国《刑法》中关于医疗事故罪第335条规定，医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人健康的，处以三年以下有期徒刑或者拘役。
总之，医疗机构和医务人员。必须加强自己全面知识和素养，提高全面技能，做一名会做、会说、又会写的好医生。
参考文献
［1］张新宝.隐私权的法律保护［m］.群众出版社，1997.
［2］杨立新.人格权法专论［m］.高等教育出版社，2005.
［3］李德成.网络隐私权制度初论［m］.中国方正出版社，2001.
医疗机构病案管理条例篇3
【摘要】通过对58例医疗事故争议案及鉴定结果的分析和研究，寻找医疗事故争议案件发生的主要原因，并针对医疗事故的防范提出几点建议：严格执行国家的法律法规；加强对医务人员的培训和教育；加强医疗质量的监督管理；制定好防范医疗事故预案；加强病历的书写与保管；建立完整的报告制度等。
【主题词】医疗事故防范对策讨论
国务院《医疗事故处理条例》于2002年9月1日起施行。这是我国医学领域法制化建设的一件大事，具有重要的意义。笔者有幸接触并研究了某市2007年9月至2010年5月受理的58例医疗事故争议案鉴定案卷，现将情况分析并讨论如下：
1基本情况
2007年9月至2010年5月共受理医疗事故争议案58例，构成医疗事故14例，占鉴定数的24％，不属于医疗事故的44例，占76％。
58例医疗事故争议案及鉴定结果在临床科室的分布情况为：
从表中所见，近年来，该市引发医疗事故争议的高发科室为内科、外科和妇产科，构成事故的高发科室是外科。
2发生医疗事故争议的原因
2.1“误诊、漏诊”延误救治：经鉴定的58例事故争议案例中，因“误诊、漏诊”引起争议的14例，占争议案例的24％；鉴定为医疗事故的5例，占鉴定事故数的35.7％。
2.2手术指征掌握不严、操作方法及术后观察处理不当：因手术指征掌握不严、操作方法及术后观察处理不当引起的医疗事故争议案共15例，其中鉴定为事故的4例，占鉴定事故数的28.7％。
2.3未认真执行查对制度，药剂人员发错药，或用药不当及药物不良反应：在鉴定的58例案例中，因发错药、用药不当或药物不良反应引起争议的有10例，占争议案例的17％，经鉴定为事故的4例，占鉴定事故数的30.0％。
2.4责任心不强，违反诊疗规范、常规：手术造成脏器缺失，误做手术，对病情严重程度认识不够，将没有能力收治的病人收治，不及时组织会诊、转院，医务人员自信心太强，该用仪器检查的未查，该做病理切片鉴定的未取病检组织送检，违反诊疗常规，酿成医疗纠纷。
2.5病历书写不规范，告知义务未履行：在医疗事故争议中，病历书写不规范往往与其他原因引发的医疗事故并存，涉及较多的如：病历书写不及时、病程记录未记、处置记录未签字，告知病情严重程度或手术及其他有危险性的诊断治疗措施可能引发严重伤害，虽有口头告知，但无书面记录，引起争议，病历灭失，医疗机构举证不能被定为医疗事故。
3防范对策
《医疗事故处理条例》的重要特点是突出了预防为主的原则。《条例》第五条、第六条、第七条、第十二条等条文都对医疗机构如何预防医疗事故的发生作出了规定。
3.1预防医疗事故发生的重要基础是严格执行国家的法律法规，严格遵守诊疗护理规范，严格遵守职业道德规范。
3.2预防医疗事故发生的重点是加强对医务人员的培训和教育。
3.3预防医疗事故发生的关键是建立组织机构，加强对医疗质量的监督管理。医疗机构可以通过建立医疗服务质量监控体系，加强环节质量和终末质量控制，提高医疗服务质量，从而有效的承担起预防医疗事故发生的责任。
3.4预防医疗事故争议发生的有效措施是制定好防范医疗事故预案。制定好预案可以有的放矢、有条不紊地防范医疗事故。同时，通过制定预防和处理医疗事故预案，可以在一旦发生医疗事故时迅速采取有效的措施，积极抢救和治疗，减少医疗损害。
3.5加强病历的书写与保管制度对于预防医疗事故争议的发生具有重要作用。
3.6建立完整的报告制度可以有效的减轻医疗损害的程度，预防类似医疗事故的发生。医疗机构建立报告制度，是为了便于医疗机构负责人及时掌握情况、启动医疗事故处理预案。
3.7针对引发医疗事故争议的主要原因制定相应的具体对策。
3.7.1为防止误诊、漏诊，重视以下环节：①认真询问病史；②全面系统的进行体格检查，特别是急诊病人，由于患者病情急、检查时间短，往往只重视明显受伤部位的检查，忽视了全面检查；③针对性的辅助检查必不可少；④及时组织会诊、转诊；⑤检查报告应与临床表现相结合。
3.7.2把好手术关，因手术引发医疗事故争议有上升趋势，对手术病人要做好以下工作：①认真做好术前检查；②严格掌握手术指征及禁忌症；③严格执行术前讨论及手术审批制度；④认真履行告知义务，手术主治医生尽可能亲自与患者（家属）进行术前谈话，实事求是地进行沟通与交待，并有签字备案；⑤严格按照手术操作规程进行操作，不得随意扩大手术范围；⑥重视术后观察、检查，及时发现和处理术后的并发症。
3.7.3严格掌握药物使用的适应症及用药方法。
3.7.4增强医患沟通，正确履行告知义务。医疗活动的完成，必须具备两个基本条件，即医护人员的正确治疗及患者的全力配合。各医疗机构如能把“医患沟通”及履行告知义务同时纳入质量管理体系并作为检查考评的重要内容，对缓解医患关系，增强医患间信任，保护患者权益，提高医疗质量，防范医疗事故争议将起到积极有效的作用。
医疗机构病案管理条例篇4
一、指导思想
依法做好传染病防治及医院感染监督工作，切实履行传染病防治监督职责，严格落实责任制和责任追究制，促进传染病防治及医院感染工作法制化、规范化、科学化，维护广大人民群众身体健康和生命安全。
二、检查依据
依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《艾滋病防治条例》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律、法规进行监督检查。
三、检查对象
(一)医疗机构：
县卫生局卫生监督所负责：县直各医疗机构、民营医院，乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所。
(二)疾病预防控制机构：
县卫生局负责辖区的疾病预防控制机构的检查。
四、检查内容
(一)医疗机构：传染病疫情报告、传染病预防控制措施、医疗废物处置、艾滋病防治、消毒剂使用等情况，详见表1。
(二)疾病预防控制机构：传染病疫情监测、疫情信息报告管理、疫情调查处理、医疗废物处置等情况，详见表2。
表格使用：每个受检查的医疗机构填写附表1;受检查的疾病预防控制机构填写附表2。
五、时间安排
第一阶段(2009年4月)为动员部署阶段。建立工作机制，制定具体实施方案。
第二阶段(2009年4月—7月)为组织实施阶段。卫生监督所要按照本实施方案开展监督检查。
第三阶段(2009年9月)为总结阶段。监督检查工作结束后，卫生监督所要将工作情况进行总结，并于2009年9月15日前将附表3和工作总结书面上报市卫生监督所，同时报卫生局疾基妇股备案。
县卫生监督所联系人：张昌华
卫生局疾基妇股联系人：李国燕
六、为确保传染病防治及医院感染卫生监督检查工作顺利完成，特成立传染病防治及医院感染卫生监督检查工作领导小组和卫生监督工作组：
传染病防治及医院感染卫生监督检查领导小组成员：
组长：彭映春县卫生局局长
副组长：彭玲艳县卫生局副局长
张昌华卫生监督所所长
成员：李国燕县卫生局疾基妇股股长
王章良卫生监督所副所长
李文良卫生监督所干部
卫生监督工作组设在卫生监督所，由卫生监督所具体负责。
六、工作要求
(一)各有关单位要充分认识传染病防治及医院感染监督检查工作的重要性，加强配合，突出重点，严格按本实施方案的要求，认真开展辖区内的监督检查。
(二)切实加大执法力度，对检查中发现的违法行为，要依法纠正，依法严肃查处。
医疗机构病案管理条例篇5
案例回放2004年10月，57岁的王某因左下肢无力前往某县a医院治疗，被诊断为“脑梗死”以及“脑梗死后遗症”。次日上午，王某在输液过程中出现寒颤、手足紫绀等症状，医院发现后立即停止输液。输液反应消失，但a医院未将残留药液及输液器械留存。11月，王某出院，出院诊断为“脑梗死、脑梗死后遗症”。此后，王某病情不断加重，2008年2月王某因“呼吸衰竭、脑血管病后遗症”死亡。
2008年6月，王某家属将a医院告上法庭，认为医院的失误导致其出现输液反应，以致病情加重。a医院认为王某的死亡是疾病的自然发展造成的，且患者家属在4年后才提讼，不合法，医院拒绝赔偿。
法医鉴定认为，由于医院未将药液及器械保存，致使无法查明输液反应原因，故认定输液反应与医院的治疗行为存在因果关系。
法院审理认为，由于医院未封存病历，导致医疗事故鉴定不能进行，故医院应承担主要责任，法院判决该医院赔偿患者家属医疗费、死亡赔偿金、精神损失费等36.5万余元。
律师点评
封存病历、现场实物是寻求诉讼的有利保护
解决医疗纠纷，最重要的是要分清医疗纠纷的性质、确定双方的责任，这就需要援引证据进行支持。哪方的证据充分，哪方就有可能在医疗纠纷中获得胜诉。
一般而言，证据都由医疗机构保存。为了保证证据的客观、真实，就需要在医疗纠纷发生后，对证据进行保全，也就是通常所说的病历、现场实物的封存。
《中华人民共和国侵权责任法》施行以前，医疗行为引起的人身损害案件的举证责任是倒置的，即由医疗机构就其医疗行为无过错、与患者损害后果之间不存在因果关系举证。如医疗机构不能证明医疗行为不存在过错且与患者损害后果不存在因果关系的，就会推定医疗机构存在过错且与患者损害后果之间存在因果关系。这种情况下，封存病历、现场实物就意味着保全证据。封存病历、现场实物能够在发生医疗纠纷时提供准确、真实、客观的原始资料，以便查明事实。
在基层，很多医疗机构往往不愿意封存病历、现场实物，甚至会私自更改、销毁病历和现场实物。殊不知，这种做法反而会将医疗机构置于诉讼的被动境地。在本案中，如果a医院当时封存了病历、现场实物，也许就能够证明王某的死亡系病情的自然发展，医院的治疗不存在任何过错，也许能出现转机，而不至于如本案般觉得冤枉和可惜。
灵活掌握诉讼时效
《中华人民共和国民法通则》关于人身损害（包括医疗损害）的诉讼时效规定，其诉讼时效期间为1年。
《最高人民法院关于贯彻执行民法通则若干问题的意见（试行）》第168条规定：“人身损害的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算；伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。”这里的“从伤势确诊之日起算”，不能只仅仅理解为伤情的确诊，还应理解为“并能证明是由侵害引起的”，即还应包括侵害人的确定。
因此，患者在医疗机构接受诊治后，可能会在相当长的时间以后，才提讼，这是符合法律规定的。
相关链接
封存病历、现场实物相关规定
关于病历的封存，《医疗事故处理条例》第十六条规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”
医疗机构病案管理条例篇6
[中图分类号]R197.32[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2008）01（a）-100-02
某医院使用未取得医师资格的医学毕业生进行诊疗活动，该过程中病人死亡。通过对该案件的调查处理，笔者对该案涉及未取得医师资格的医学毕业生独立进行诊疗活动、“涉嫌非法行医罪”案件移交、未按执业注册地点执业三个问题进行了分析讨论，并提出现行法律制度下对以上问题的界定要素。
1案情经过
2006年4月20日上午，一律师及患者家属到威海市卫生监督所了解威海某医院（以下简称医院）医生李某情况，要求威海市卫生局开具该医生未注册证明。经了解，其被人于2006年4月16日在该院住院期间突然死亡，患者律师称参与治疗的医生李某未取得医师资格证书，属无证行医。
得知这种情况后，当日，威海市卫生监督所三名监督人员赶往医院进行调查，院长称该医生属医学院校毕业后在该院的见习医生，尚未考取医师资格证书，该院类似情况的人员共有6名。监督人员通过检查医院的部分处方、医嘱，发现以上6人中，有3人有独立医嘱签字记录（其中包括李某），另有2名执业注册地点不在该医院的医师的独立处方和医嘱签字记录（院长解释，这两名医师刚调入本院，尚未进行医师变更注册），因死亡患者的病例等医疗文书已封存，无法查证。
针对以上检查情况，监督人员对该院院长和李某作了详细的现场检查笔录和询问笔录，并复印了有上述人员签字的部分处方和医嘱，下达监督意见书，责令立即停止李某等5人在医院的独立执业活动。
2006年4月23日，经过4名监督人员合议，认为该院未经卫生行政部门审批擅自聘用多名人员从事诊疗活动的行为违反了《医疗机构管理条例》第二十八条的规定，建议根据第四十八条的规定，予以该单位罚款5000元的行政处罚。
2006年4月24日，对该院送达了行政处罚事先告知书；该院放弃了陈述和申辩；2006年4月29日，对该院送达了行政处罚决定书。
院方和患方就此事一直争论不休，未得到妥善解决。2006年4月30日，威海市卫生监督所按照相关程序将本案以涉嫌非法行医罪移交到威海市公安局。
2案例分析
本案焦点：①该医院使用的3名未取得医师资格的医学毕业生独立进行诊疗活动，按照《医疗机构管理条例》第四十八条处理的依据是什么？②针对本案中执业人员李某的行为，卫生行政部门是否应按“涉嫌非法行医罪”进行移交？③两名执业注册地点不在该院的医师独立进行诊疗活动，是否能按照《医疗机构管理条例》第四十八条进行处罚？
2.1该医院使用的3名未取得医师资格的医学毕业生独立进行诊疗活动，按照《医疗机构管理条例》第四十八条处理的依据是什么
对未取得医师资格的的医学毕业生，按照《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》（卫政法发[2005]357号）规定，医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医师指导下进行临床实习，但不得独立从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。医疗机构违反规定安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的，按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》处理。未取得医师资格的医学专业毕业生违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的，按照《执业医师法》第三十九条的规定处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第六十一条的规定处理。本案中，办案人员查有3名未取得医师资格的的医学毕业生有独立医嘱签字记录（其中包括李某），根据《医疗机构管理条例》第四十八条的规定对该院罚款5000元是有法律依据的。
2.2针对执业人员李某的行为，卫生行政部门是否应按“涉嫌非法行医罪”进行移交
“非法行医罪”的定义，刑法中是指未取得医生执业资格的人员非法行医，且情节严重的行为。卫生法律中，是指未经批准擅自开办医疗机构行医、超诊疗科目行医或者非医师行医造成患者人身损害后果。“罪”与“非罪”的界定：非法行医，情节严重的，构成非法行医罪；情节较轻的，构成民事侵权行为，依法向法院。上面提到的《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》中“未取得医师资格的医学专业毕业生违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的，造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第六十一条的规定处理”，《医疗事故处理条例》第六十一条规定：“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任。”本案中因患者的病例等材料已封存，暂无法查证李某对患者是否存在独立诊疗活动。再者，病人死因报告未出，尚无法确定病人的死亡与该院的诊疗活动是否有关。当事人的行为是否构成犯罪是公、检、法机关的职责，所以我们认为卫生行政部门在先行对违法者进行行政处罚后，按涉嫌非法行医罪将案件移交到公安部门，符合相关法律的规定。
2.3两名执业注册地点不在该院的医师独立进行诊疗活动，是否能按照《医疗机构管理条例》第四十八条进行处罚
医疗机构病案管理条例篇7
一、我院医疗纠纷案件审理的现状
针对我市一些主要医疗单位相对集中在北关区的现实，北关区法院医疗纠纷案件的审理现状在很大程度上反映我了我市该类案件的审理现状。2003—2005年，北关区法院累计受理医患纠纷案件72件，其中，2003年19件，2004年23件，2005年30件。以医疗事故为案由23件，以民事侵权为案由的42件，其他案由7件。从结案的情况看，在医疗事故案件中，患方的胜诉率为60%，医院方的胜诉率为40%；在民事侵权医疗纠纷案件中，患方的胜诉率为70%以上，院方的胜诉率为30%.医疗纠纷案件审理的期限平均为6个月以上。
二、案件审理中遇到的问题
（一）医疗纠纷案件的审理亟待立法规范。由于我国在医疗纠纷案件的立法方面相对滞后，加上医疗纠纷类案件属于损害赔偿案件一类新型案件，多年来法律只是原则地为审理此类纠纷提供依据。在多年的工作实践中，法院审判人员大多适用《中华人民共和国民事诉讼法》第三条之规定，即人民法院受理公民之间、法人之间、其他组织之间以及他们互相之间，因财产关系和人身关系提起的民事诉讼适用本法的规定。医疗纠纷的诉讼是平等主体之间因财产关系和人身安全发生纠纷而起诉的案件，从纠纷主体看，是医患双方，其法律地位是平等的；从纠纷性质来看，是当事人认为医疗单位的医疗行为损害了人身健康而要求追究责任或赔偿损失或减轻医疗费用，属平等主体之间人身关系发生的纠纷，应为民事诉讼受理范畴。所以我们经常会在起诉书中看到这样的诉讼请求，由于被告的医疗过失行为造成原告（病人）死亡（或功能障碍），请求法院判决被告对原告所造成的损害进行赔偿，我们也同样经常看到这样的判决书，被告在对病人的诊疗过程中存在过失行为并造成原告（病人）死亡（或功能障碍），依法应承担相应的民事赔偿责任。这些诉讼请求和判决书所应用的法律依据均为《中华人民共和国民事诉讼法》的范畴。
在目前的医疗纠纷审理中，也有因起诉的案件所依据的法律不同而各有差异。有的采用《合同法》以医疗服务合同纠纷为案由；有的采用《消费者权益保护法》以产品质量为案由；也有的以普通人身损害赔偿为案由等等，特别是1990年，最高人民法院在[（1990）民他字第44号复函]中明确规定了“当事人对医疗事故鉴定结论虽有异议，但不再申请重新鉴定，而以要求医疗单位赔偿经济损失为由，向人民法院起诉的……人民法院应作为民事案件受理。这一规定使当事人可以将医疗纠纷案件不经医疗事故鉴定或虽经医疗事故鉴定为”不构成医疗事故“结论的案件，又以民事侵权赔偿起诉于法院。在实际工作中，由于医疗事故赔偿标准低，往往会出现同是医疗事故或不构成医疗事故，其民事侵权赔偿额要高于医疗事故赔偿额的现象。同一案件，是按医疗纠纷赔偿标准赔付，还是按民事侵权赔偿赔付，往往也易使审判人员在赔偿裁决时难以判定。这也是部分当事人对医疗纠纷案件愿意以民事侵权赔偿形式诉讼的原因之一。
（二）医学会鉴定效力权威性受到质疑，鉴定工作面临诸多问题。不管案由是医疗事故损害赔偿，还是人身损害赔偿都牵涉到医疗纠纷鉴定的问题。人民法院作出医疗事故损害赔偿裁判要以医学会的医疗事故鉴定为依据，对医疗人身损害赔偿的裁判要依据司法鉴定机构的因果关系鉴定，鉴定工作成为审理医疗纠纷案件的核心工作。
然而医疗纠纷鉴定工作的现状并不令人满意。医疗纠纷的鉴定工作是指对医疗纠纷作出技术审定，通过调查研究，以证据和事实为依据，以医学科学为指导，判明纠纷性质，分析纠纷产生的原因，指出因果关系，明确责任轻重的过程。而谁具有医疗纠纷鉴定权，谁来行使国家权力，是鉴定工作中的核心问题，这个问题影响到鉴定结果，关系到纠纷性质和审判结论。
在医疗事故损害赔偿案件中，依照《条例》第二十条规定，医疗纠纷的技术鉴定工作由医学会组织，并明确了不同级别的医学会负责组织首次及再次鉴定工作，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故的技术鉴定工作。问题是该类案件中患者一方存在对医学会的鉴定权威性不予认可的情况，认为医学会与医院是亲属关系，不能公平公正的做出鉴定。事实上，医学会也未能中立的做好鉴定工作，导致一些案件久拖不能决，鉴定做了一次又一次。
在人身损害赔偿为案由的医疗纠纷案件中，因果关系的鉴定机构面临着被有严重对立情绪的患方要挟的情况，鉴定机构往往会采取拒绝鉴定的做法回应要挟。因果关系鉴定面临无法正常进行的尴尬局面，同样导致案件审理无法正常进行的情况。如我院审理卞某诉某院一案，卞某经诊断患有癌症住院治疗，后治愈出院后，卞自认为其病不是癌症，认为医院误诊，本案在鉴定过程中，卞认为医院的诊断证明、病历及各种治疗证明不能证明其病情，要求重新打开其身体内部作为鉴定的事实依据，致使鉴定机构无法进行鉴定。
（三）病历公信力亟待提高。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历不仅是整个医疗过程的体现，且是医患交流的重要书面途径，更是医疗纠纷鉴定中的重要证据。篡改病历，医疗失信现象严重，直接导致鉴定工作的无法开展，使事实真相无法得知，导致诉讼正常进程受阻。陈泽柄诉安阳市妇幼保健院人身损害赔偿纠纷一案，经原告申请，法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心对原告在被告处住院时病历进行司法鉴定，鉴定项目：1、病历第5、10、11页书写字迹与该病历中其他各页书写字迹的形成时间是否一致；2、病历第六页2004年7月29日记录内容末句“颅内出血不排除”七字与该记录其他字迹是否一次性形成；3、病历第11页护士签字栏“高洁”签字字迹与第13页执行者签名栏“高洁”签名字迹是否同一人书写。鉴定结论载明：1、病历第5、10、11页蓝黑墨水书写字迹的老化程度均底于病历第22页蓝黑墨水书写的字迹；2、病历第6页2004年7月29日记录内容末句“颅内出血不排除”七字与该记录其他书写字迹应不是一次性书写形成，该七字应形成于其下郭秀敬书写字迹之后；3、病历第11页护士签字栏“高洁”签字字迹与第13页执行者签名栏“高洁”签字字迹不是同一人书写。被告申请其医疗行为与原告脑损伤有无因果关系鉴定，人民法院依法委托北京大学司法鉴定室进行司法鉴定，2005年12月8日，北京大学司法鉴定室以：“因当事人来我室对你院送鉴材料有怀疑？经再三研究故不予受理”，将鉴定材料送回。2006年3月16日，经人民法院组织调查，原、被告双方一致同意，法院依法重新委托北京大学司法鉴定室对被告医疗行为与原告脑损伤有无因果关系进行司法鉴定，该鉴定机构以病历存在修改、增添内容，病历不完整、不真实为由不予受理。根据最高法院司法解释关于医疗纠纷的举证责任原则，被告未能举出充分证据证明原告所受损伤与其医疗行为不存在因果关系，由此承担了败诉的不利后果。
二、对策研究
（一）为了更好地调整医患关系，建议就医患类纠纷专门立法。在立法体例上由全国人大单独制定一部专
门处理医疗损害赔偿纠纷的法律-《医疗损害赔偿法》，或将医疗损害赔偿纠纷处理全部内容在民法典中设专章、专节予以专门规定，就医疗损害赔偿纠纷的实体处理和程序作出单独规定以摆脱目前法律适用上的混乱。在立法内容上，应将医疗损害作为调整对象，明确民事法律关系性质、医患双方的权利和义务、医疗过失、医疗人身损害赔偿的因果关系、归责原则、举证责任、赔偿标准以及诉讼时效等内容。理由是：以《医疗事故处理条例》这样一部行政法规来调整完全属于民事法律关系的医疗损害赔偿纠纷显得力不从心。其一，《医疗事故处理条例》作为行政法规应是对行政法律关系进行调整，而现实是对医患双方的民事法律关系也在实现干预，造成审判实践中法律适用上的冲突和适用法律的尴尬。其二，《医疗事故处理条例》调整的范围仅限于医疗事故损害赔偿，对于医疗事故之外的其他医疗损害赔偿纠纷均排除在其调整范围之外，其适用范围过于狭窄。其三，《医疗事故处理条例》仅仅只就造成患者死亡、残疾的精神损害赔偿作了规定，而忽略了一般医疗损害的精神损害赔偿内容，造成赔偿标准和赔偿内容的不一致。我认为《条例》不应也不能作为医疗损害赔偿案件的法律依据，而《民法通则》规定又过于笼统和原则，缺乏可操作性。
（二）规范医疗纠纷鉴定是实现程序公正、提高审判质量的基本保证。面对“公正与效率”的时代主题，在目前医疗纠纷案件判定综合法律还不成熟的情况下，按照公开、公平、公正、及时、便民的原则，做好医疗纠纷案件的鉴定工作，才能为医疗纠纷案件审理提供准确的、高质量的医疗纠纷鉴定结论，以利于提高审判工作的“公正与效率”。在实际工作中怎样才能做到规范医疗纠纷鉴定呢？
笔者认为，克服多头鉴定非严格中立，执行统一中立的医疗纠纷鉴定程序，是规范医疗纠纷鉴定的基本途径。限于前述医疗纠纷鉴定工作现状的种种推理，从我国目前的鉴定体制来看，医疗纠纷的鉴定主要有两种方式，一是医学会鉴定专家组进行的医疗事故技术鉴定—医疗鉴定；一是通过司法鉴定部门进行的因果关系鉴定—司法鉴定。由于二者的启动程序、鉴定人员的组成、鉴定方式、鉴定内容等不相同，必然会造成两种鉴定结论在司法诉讼中的不同“采信率”，从而引发医务人员产生这样的疑惑：到底是医疗鉴定权威还是司法鉴定权威？
笔者认为，从现实的角度看，应该高度重视司法鉴定的权威性，树立其在医疗鉴定中的中心地位。因为医学会并不是一个真正独立的中介机构。由于人员和经费的严重不足，医学会必须依赖医疗机构的赞助，同时又要接受当地卫生行政管理部门的直接领导，医疗部门和医疗事故鉴定机构之间一旦形成利益共生关系，医患公平的最后一道防线也必将面临失守的窘境。医院出事，医学会灭火往往成为一种默契的安排。医患关系要回归和谐之路，首先必须具备中立的医疗鉴定机构，机构的中立才能有结论的公正。司法鉴定的中立性体现在他的相对独立性、超然于双方当事人以及行政和司法的监督上。司法鉴定的行政监督，是指有行政管理权的机关对司法鉴定人及其所在的鉴定机构的监督管理，也包括鉴定人所在的司法鉴定机构对鉴定人的监督管理。这种管理带有明显的行政强制性，监督的力度比较大，也比较有效。而其司法监督主要是通过法庭对鉴定人提交的鉴定报告的审查，鉴定人出庭质证、对质等方式来完成，直接关系到鉴定结论的效力和鉴定人的信誉，因而这种监督也是对鉴定人鉴定能力、鉴定资质、鉴定水平等诸多因素的考察。事实上，鉴定结论是否经过法庭质证，将会直接关系到鉴定的效力。根据《民事诉讼法》第63条、第125条和最高人民法院《民事证据规定》第47条、第59条的规定，鉴定结论必须当庭出示并接受双方当事人质证，没有经过质证的鉴定结论不能作为定案根据。而当事人一方或者双方要求鉴定人出庭接受质询，鉴定人如果没有出庭的，就可能影响到质证的效果，从而影响鉴定的证据效力。相比较而言，医学鉴定的监督力度显然要弱得多，而且没有相应的监督保障措施，这也一定程度影响到鉴定的效力，综上所述，司法鉴定与医疗鉴定确实有比较明显的区别，而且从诉讼的角度来看，司法鉴定确实要优于医疗鉴定。
（三）完善医疗机构的病历管理，增强病历的公信力。病历是以文字、图象、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据，属于书证的一种。病历材料其内容能证明该医疗行为事实，具有很强的针对性。在医疗纠纷诉讼中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料的证明作用是十分明显的。为了增强病历的公信力，建议：
1、应明确病历资料的复印件是否能启动鉴定程序。根据《医疗事故处理条例》第二十八条相关规定，进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构须提交相关病历资料的原件，所以如不能提供病历资料的原件，就难以启动鉴定程序，司法鉴定也同样如此。因为只有原件才能反映整个医疗诊治过程的真实情况，如病历内容是否被涂改，而对此复印件是难以真实反映出来的。所以如果出现某种原因（排除患者方面的因素），医疗机构只能提供病历资料复印件。患方可以要求人民法院对于病历资料复印件不认可，由于鉴定缺乏真实可靠的鉴定材料（病历资料），鉴定工作无法进行，由此而产生的不利法律后果只能由承担保管病历资料职责的医疗机构承担。但问题是根据民事诉讼证据规则，对于无法与原件进行核对的复印件，只要双方当事人对其均予以认可或者有其他证据佐证的情况下就可作为认定事实的依据。所以，病历资料的复印件启动鉴定程序，只有确实不存在影响鉴定过程及结果的因素存在且经医患双方当事人共同认可的情况下才有可能，但对此《医疗事故处理条例》并未有明确规定。另外需要指出的是，根据《条例》第十六条的规定，“封存的病历资料可以是复印件。”这就可能和《条例》第二十八条的规定要求的进行医疗事故技术鉴定需提交病历资料原件的规定存在某种冲突，也可能给实际鉴定工作可能产生一定的障碍。
医疗机构病案管理条例篇8
［关键词］举报;消毒产品;医疗机构;监督管理
1案情介绍
2021年2月1日，接到举报D县人民医院使用银尔洁活性银离子抗菌液为患者治疗疾病。2021年2月2日，卫生监督员对该医院消毒产品管理工作进行监督检查。在该医院妇产科发现门诊病历一份，病历上记录:初步诊断:西医诊断:1．宫颈炎性疾病，处理:银尔洁300ml，2瓶(外用，一天两次)”等，在病历右下方有医师签名。在三楼妇产科门诊手术室内发现“银尔洁活性银离子抗菌液”的门诊收费导诊单。对妇产科医师询问调查，证明该医院给患者开具XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液是用于治疗宫颈疾病，患者凭收费项目是“银尔洁活性银离子抗菌液”的门诊收费诊单缴费后在产科手术室领取该抗菌液。在三楼妇产科库房和医用耗材库分别存有2箱和8箱XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液，该产品标签上标注:“卫生许可证号:某卫消证字〔2010〕第0072号。该医院提供了消毒产品进货检查验收制度、XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液进货索取的有关证明材料(《消毒产品生产企业卫生许可证》、XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液的卫生安全评价报告)。经过调查取证，确认该医院购进及使用的XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液属于消毒产品，不是药品。最终确定该医院存在使用消毒产品治疗患者疾病的违法行为。该行为不符合《国家卫生计生委办公厅关于严肃查处抗(抑)菌制剂夸大宣传等违法行为的通知》(国卫办监督函〔2015〕906号)的规定，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第九条的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(九)项给予该医院:警告，罚款人民币15000元的行政处罚，该医院在规定的期限内自觉完全履行了该处罚决定。
2案例分析
2．1违法行为的确定
该医院使用的XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液的包装标签上标注的是消证字号，无国药准字号，并提供完整的卫生安全评价报告，都说明该产品属于消毒产品。根据举报人投诉以及现场检查发现，该医院产科门诊病历显示给患者开具的XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液用于治疗宫颈疾病;对妇产科医师询问调查发现，该医院给患者开具XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液是用于治疗宫颈疾病;同时在该医院的三楼妇产科库房和五楼医用耗材库分别发现XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液，这些足以证明该医院有将消毒产品违规用于治疗患者疾病的行为。《国家卫生计生委办公厅关于严肃查处抗(抑)菌制剂夸大宣传等违法行为的通知》(国卫办监督函〔2015〕906号)规定，医疗机构不得违规使用消毒产品用于临床治疗，该医院将消毒产品开在患者病历上为患者治疗宫颈炎性疾病，未遵守国家有关要求。
2．2处罚依据
本案既违反《消毒管理办法》，又违反《医疗纠纷预防和处理条例》。《消毒管理办法》第四条规定，医疗机构应当执行国家有关规范标准和规定;《医疗纠纷预防和处理条例》第九条规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德。本案是一起投诉举报查办的案件，涉及到医疗纠纷，优先考虑使用《医疗纠纷预防和处理条例》，没有按照《消毒管理办法》进行处罚。医疗机构违规使用消毒产品用于临床治疗的行为不符合国家卫生相关文件要求，未遵守医疗机构及其医务人员的行为规范，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第九条，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条处罚。本案根据现场调查核实、综合分析和归纳总结，该医院的违法事实清楚，应予以行政处罚。同时遵照《江苏省卫生系统规范行政处罚自由裁量权指导意见(试行)》第九条规定，给予该医院警告，罚款人民币15000元的行政处罚，体现了依法行政的合法性与合理性原则。
3思考建议
该起案件反映了该医院消毒产品管理有关人员责任意识不强，知识培训不到位，也反映了监督管理部门法律法规知识宣贯力度不够等问题。
3．1加强医疗卫生机构消毒产品制度管理和知识培训
建立规章制度，明确工作职责。要建立并严格执行消毒产品进货检查验收制度，明确有关部门、人员工作职责。定期对管理人员和医务人员进行培训，提高其依法依规开展诊疗活动的意识［1］;相关部门也要加强日常管理，对不正确使用消毒产品行为及时按照相关规定及时处理。
3．2加强监管指导工作，加大违法惩处力度
一是加大监督执法的力度、深度、广度。推进执法工作向纵深发展，增加抽检频次，坚决查处违法违规行为，形成威慑力。二是加强对执法人员的业务培训，理论联系实践，及时推广和交流好的经验做法［2］。三是加大有关法律法规宣贯力度，不断增强消毒产品生产、经营和使用单位遵守法律法规的意识。
3．3严格学术期刊的审核编辑
学术期刊是展示研究领域科研成果的重要平台，也是读者作者交流学习的平台。检索发现医疗文献中出现大量消毒产品治疗疾病的文章［3－4］，这也给广大医务工作者带来不正确的误导。建议相关部门严格审核学术期刊，对消毒产品相关学术论著进行规范，保障广大医务工作者知识学习平台科学规范。
3．4完善相关法律法规
医疗机构病案管理条例篇9
[关键词]证据分配原则损害赔偿枉法裁判追究
第一把钥匙是民事诉讼中医患双方的证据分配原则
最高人民法院法释[2001]33号《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定："因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。"那么，民事诉讼中如何把握医患双方这一证据分配的原则呢？笔者认为，应当把握三个要点。
首先，要正确理解医患双方证据分配原则的基本内涵。患者应当承担初步举证责任。在医疗侵权损害赔偿诉讼中，患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告应当首先证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。如果患者不能对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。另外举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。也就是说在这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构提不出具有合理说明力、足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。
其次，要正确区分不同种类的医疗纠纷的证据分配规则。一是医疗事故纠纷案。无论是医疗责任事故，还是医疗技术事故，都需要医疗事故鉴定，来佐证是否存在医疗过错。医患双方通过申请医疗事故鉴定，来证明医方主观上是否存在过失；客观上医疗行为是否具有违法性、违规性；医疗损害结果是否发生；医疗损害结果与医疗行为是否存在必然的因果关系，四个要件缺一不可。如果患者在民事诉讼中，以医疗事故纠纷案案主张权利，不仅应当提供在医方诊疗的凭证和医疗损害结果的凭证，而且因客观原因不能举证还应申请医疗事故鉴定。如果不申请医疗事故鉴定，法院在法庭调查中，就很难认定，人民法院应当委托进行医疗事故鉴定。如果医方要想证明其医疗行为与医疗损害结果没有因果关系及不存在医疗过错，就必须申请医疗事故鉴定，如果不申请或不配合医疗事故鉴定，法院按国务院令[2002]第351号《医疗事故处理条例》第30条第2款规定"双方当事人应当按照条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。"和卫生部卫政法发[2005]28号《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》中指出："卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准（试行）》对患者人身损害的后果进行等级判定，按同级甲等定，责任程度按照完全责任判定。"进行认定
二是医疗损害赔偿案。患方应当首先证明其在医方接受过医疗并发生医疗损害的事实。医方就医疗行为与损害结果之间没有因果关系以及没有过错承担举证责任，举证不能承担不利后果，法院可以推定其责任，并独立行使司法判断权。无论什么鉴定都不是认定医疗损害赔偿责任的前置条件和程序，以及唯一证据。鉴定以当事人主义为主，以依职权委托为例外。即鉴定由当事人申请，双方当事人均不申请，确有必要时（经法庭调查对患方举证无法认定，医方的举证无法推定时）由法院依职权委托鉴定。鉴定按最高人民法院法[2003]20号《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条"因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，依照《人民法院对外委托司法鉴定规定》组织鉴定。"办理。
三是医疗服务合同纠纷案件。实行谁主张，谁举证的无过错责任。原告只需证明和被告存在医疗服务合同关系，被告未尽到医疗服务合同义务，或履行医疗服务合同不适当，被告在无相反证据下，则构成违约，而无需做任何鉴定。
医疗意外事件纠纷案。医疗意外事件纠纷案，虽然没有法律规定或合同约定，造成医疗损害结果，是医方在现有的医疗条件和医疗水平下，不可能预料不可避免的实行公平责任，原告只需要证明医疗损害结果是医方诊疗护理过程中发生的就足够了，无需做任何鉴定。
再次，要端正对鉴定结论的正确认识，既要克服"无能论"又要克服"万能论"。部分基层法院在审理医疗事故纠纷案件中，对医学会的鉴定结论有很强的依赖性，机械的认为，客观事实（指鉴定结论）就等于法律事实。例如：（2006）鸡冠民初字第1187号民事判决书认为，鸡西市医学会医疗事故技术鉴定，其结论为不构成医疗事故，故原告鄂明广诉鸡西矿业集团总医院医疗损害赔偿的请求驳回。这种万能论不符合最高人民法院《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复涵》中规定：医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论，系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。《复函》从另一方面说明医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论不是法院审理医疗纠纷赔偿的依据，更不是赔偿诉讼成立的唯一证据。
众所周知，医疗事故鉴定书，是书证的一种，有没有证明力，要看其真实性（客观性），如果有充分的相反证据，则不能认证；相关性（关连性），所鉴定的意见是否与本案的案由相关，是否围绕着原告的请求，被告的抗辩所争议的焦点问题做出医学评价，无关则不能认证；合法性，鉴定的材料是否符合法定启封的规定，鉴定材料是否与原件比较，有无涂改、加工、隐匿等瑕疵现象，有无程序和实体违法，有无鉴定人员与当事人有利害关系，有无存在某种隶属关系或利益驱动关系，如果有其一则不予认证。作为一种书证，要进行证明力大小的比较。在审判实践中，物证优于书证；上级医学会的医疗事故鉴定要优于下级医学会的医疗鉴定。司法鉴定要优于医学鉴定，因为卫生行政管理机构跟医疗机构存在某种隶属关系所致，因而可信程度不高，公信力较差。法官通过医患双方的举证、质证，对所举的证据进行全面、客观、公正的分析，做出科学的判断后进行认证。未经质证的证据不能认证；不能对鉴定单一认证，单一鉴定只能是孤证，不能做证据使用。
现代的司法理念是：法律事实不等于客观事实，法律事实要最大限度的接近客观事实。部分法官在审理医疗损害赔偿案中，无论患方在法庭调查中，提供多么全面、完整的，足以证明医疗损害结果与医疗行为有因果关系，医方存在医疗差错的客观证据都不采信，而把有没有医学会的鉴定？做没做司法鉴定？当作解门清的宝剑，有很强的唯一性。机械的认为，没有鉴定，就不能独立行使司法判断权。
例如：（2007）鸡冠民初字第114号民事判决认为，因为医疗损害赔偿问题，必须经鉴定程序才能确定是否存在因果关系，应否给予赔偿，由于未经鉴定程序，故陈秀红诉鸡西矿业集团总医院医疗损害赔偿请求不予支持，驳回起诉。这种"万能论"与最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条规定："审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力的大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。"的规定不符。
第二把钥匙是审理医疗损害赔偿案件的法律适用
当前，在处理医患纠纷的事务中，一个突出的问题就是懂医的人不懂法，而懂法的人不懂医。医事法律，就是用现行的法律来解决现存的医患纠纷。而解决医患纠纷的难点和热点正是医疗损害赔偿案件的法律适用的问题。众所周知，法律事实不同，争议的焦点也不同，所确定的案由也不同，法律适用也不同。这是从事法律执业者共同认同的观点，也是法律常识。
首先，要分类适用。按最高人民法院法发[2000]26号关于印发《民事案件案由规定（试行）》的通知的规定，受案法院应当根据当事人诉争的具体争议内容确定案由。通常可分为四种案由：
一是医疗事故纠纷案。医疗事故纠纷，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故纠纷。按《医疗事故处理条例》规定处理，医方承担过错责任。
二是医疗损害赔偿纠纷案。医疗损害赔偿纠纷，是指患方认为，医方在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，出现医疗差错但不要求追究医疗事故的责任，只要求追究人身损害责任的纠纷。按《民法通则》规定赔偿，医方承担差错责任。
三是医疗意外纠纷案。医疗意外纠纷，是指由于病情或病员体质特殊而发生的难以预料和防范的不良后果，而发生的纠纷。医方不承担过失责任，但考虑救死扶伤，防病治病是医方的宗旨，本着保护生命权、健康权的原则，按《民法通则》第132条的规定，医方应当承担公平责任。
四医疗服务合同纠纷案。医疗服务合同纠纷，是指医方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，患者要求继续履行或要求赔偿人身、财产损失而发生的纠纷。按《合同法》第107条规定处理，医方不承担过失责任，而应当承担违约责任。
其次，要分责任适用。一是刑事和行政责任。如：医疗事故罪医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处3年以下有期徒刑或者拘役《刑法》第335条的规定。又如：非法行医罪未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处3年以下有期徒刑，拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处10年以上有期徒刑并处罚金。《刑法》第336条的规定。不构成犯罪的，可根据《医疗事故处理条例》的相关规定追究行政责任。二是民事责任。例如：医疗差错造成损害的救济原则是：公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的、应当承担民事责任。《民法通则》第106条第2款的规定。不构成或未做医疗事故鉴定，医疗差错被其它证据认定后，医疗损害赔偿主张的法律依据和范围。《民法通则》第134条第7项；第119条的规定。
再次，要分层次适用。一是法律有明确规定的适用法律。如：患方申请司法鉴定，医方不同意，法院能否指定法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由法院指定鉴定部鉴定。《民事诉讼法》第72条的规定。又如：患方认为医方既有医疗服务违约行为、又有医疗侵权行为如何主张权利患方应当本着有力于自己主张的原则，则优选择。《合同法》第122条的规定。再如：医师执业禁止性和限制性规定医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点，执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。医师执业义务遵守法律、法规、遵守技术操作规范；医师实施医疗、预防保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。《执业医师法》第14条和第22条的规定。
二是法律没有明确规定但法规有明确规定则适用法规。如：急诊范围突发急性腹痛；突发高热；小儿腹泻；颜面青紫、呼吸困难者等医院均须进行急诊抢救。1982年4月7日卫生部颁部的《医院工作制度》第15条第7项的规定。病历书写制度病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记在病程记录内。第25条第5项的规定。科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。第25条第7项的规定。会诊制度凡遇疑难病例，应及时会诊，两天内完成。第29条的规定。转院，转科制度因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员转院或转科。第30条的规定。病例讨论制度每月1-2次，遇有疑难病例尽早明确诊断，提出治疗方案；死亡病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。第31条的规定。护理制度体温在37.5℃以上及危重病员每隔四小时测一次，病情危重，需随时进行抢救。第33条的规定。又如：医疗规范强制性规定医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，常规、格守医疗服务职业道德。国务院令[2002]第351号《医疗事故处理条例》第五条的规定。医方禁止性规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《条例》第九条的规定。如实告知义务在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。《条例》第十一条的规定。防止损害扩大义务发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。《条例》第十五条的规定。医疗禁止性规定非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。《条例》第六十一条的规定。医疗事故责任主体的法律责任医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或纪律处分。《条例》第55条的规定。违反医疗事故预防和处理规范未如实告知患者病情，医疗措施和医疗风险的；未按规定封存，保管和启封病历；是违规行为。《条例》第56条的规定。患方因医疗事故纠纷既向卫生行政机关提出处理申请，又向法院提出民事诉讼，由谁受理适用于司法处理优先于卫生行政处理的规定。当事人向法院起诉医疗事故争议的，不需要先进行医疗事故技术鉴定，不以医疗事故技术鉴定为前提，也不以委托鉴定为前置程序。是否需要医疗事故医学或司法鉴定依当事人申请。第40条和第46条的规定。再如：医疗机构的职责以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。国务院令[1994]第149号《医疗机构管理条例》第3条。医疗机构执业强制性规范必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范；必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人应当及时转诊。第25条第27条第28条第31条的规定。对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理应当按照国家有关法律、法规的规定办理。第35条的规定。医疗机构禁止性规定不得使用假劣药品，过期和失效药品以及违禁药品。卫生部卫医发[2006]432号《医疗机构管理条例实施细则》第59条的规定。医方的告知义务医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断治疗的知情权利。不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。细则第62条的规定。医疗违规行为对未取得《医疗机构执业许可证》或《医师执行证》擅自执业的；对不按期办理校验《医疗机构执业许可证》或《医师执业证》又不停止诊疗活动的；转让，出借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证》的；除急诊和急救外，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目的。细则第77条第78条第79条第80条的规定。任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的；出具虚假证明文件的。细则第81条第82条的规定。医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任医方不提供不配合调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，医方应当承担医疗事故责任，程度按照完全责任判定。卫政法发[2005]28号《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》第1条的规定。
三是既无法律又无法规明确规定适用司法解释。如：患方申请司法鉴定，医方不同意，法院能否指定当事人申请鉴定经法院同意后，由双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，协商不成的，由法院指定。最高人民法院法释[2001]33号《关于民事诉讼证据的若干规定》第26条的规定。医方举证不能应认定医疗差错客观存在，患方的医疗损害结果与其有因果关系。《证据规定》第4条第8项的规定。医疗常规属于无需举证证明的众所周知的事实。《证据规定》第9条第1项的规定。未经质证的证据不能认证质证时，当事人应当围绕证据的真实性、关联性、合法性、针对证据证明力有无以及证明力大小，进行质疑、说明与辩论。《证据规定》第50条的规定。自然人因侵权行为致死，近亲属有权以原告资格主张精神损害抚慰金。最高人民法院法释[2001]7号《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条的规定。受害人死亡近亲属以赔偿权利人身份有权提起诉讼，法院应予受理。最高人民法院法释[2003]20号《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第1条第17条的规定。医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、扶养费、死亡赔偿金。第19条、第20条、第21条、第22条、第23条、第24条、第26条、第27条、第28条、第29条的规定。患方根据法释[2003]20号《解释》第29条主张并计算死亡赔偿金数额应等同于该《解释》第17条死亡补偿费的数额。第29条和第17条的规定。医疗损害赔偿的司法鉴定依当事人申请，适用民法通则的规定因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，依照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。最高人民法院法[2003]20号关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知第1条、第2条的规定。当事人对医疗事故鉴定结论有异议，又不申请重新鉴定而以要求医疗单位赔偿经济损失为由，向法院起诉应当受理。最高人民法院[1990]民他字第44号的规定。医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论，系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。当事人仅要求医疗单位赔偿经济损失而向法院提起诉讼的，按民事案件立案受理。最高人民法院法（行）函[1989]63号的规定。一般医疗损害赔偿纠纷，指因医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，包括不申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。没有医疗执业许可证的单位和没有执业资格的个人因非法行医引起的损害赔偿纠纷，按一般人损害赔偿纠纷处理。一方当事人对对方保存或控制的病历真实性，完整性提出合理质疑的，由保存或控制病历的一方当事人承担举证责任。双方当事人均不申请鉴定，确有必要时由人民法院依职权委托鉴定。确定一般医疗损害赔偿标准，应当适用《民法通则》及相关司法解释的规定。黑龙江省高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案若干问题的指导意见》第2条第4条第11条第13条第26条的规定。医疗机构应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险告知患者或家属并取得其同意而未告知的，应认定医疗机构违反了告知义务；医疗机构违反告知义务，致使患者一方未能行使选择权，造成患者损害后果的，医疗机构应承担相应的损害赔偿责任。第30条第31条的规定。
第三把钥匙是枉法裁判医患纠纷案的犯罪认定
我国《刑法》第三百九十九条第二款[枉法裁判罪]规定："在民事、行政审判活动中故意违背事实和法律作枉法裁判，情节严重的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别严重的，处五年以上十年以下有期徒刑。"那么，如何理解这一规定呢，如何认定这种犯罪呢？
笔者认为，在医患纠纷的案件中，患方往往是弱示群体；而在地方保护主义严重、司法环境不好的地方，患方就是雪上加霜。尽管没有证据证明：主审法官有受贿之嫌，但也逃脱不了公平正义的审判。正在基于这种考虑，有必要谈一谈枉法裁判医患纠纷案的犯罪认定。
首先，要区分罪与非罪。所谓的医患纠纷案件枉法裁判罪，是指审判人员在医患纠纷案件审判活动中，故意违背医疗损害事实（不按证据分配的规则指导医患双方举证和质证，该认定的医疗过失、医疗差错、医疗侵权、医疗违约、医疗意外事实不予认定或不该认定的却给予认定的司法行为）和医疗卫生管理法律、行政法规、司法解释，部门规章和诊疗护理规范，常规（裁判适用法律错误或没法律依据）作枉法裁判（原裁判被撤销或被改判），情节严重的（当年被撤销两件），处五年以下有期徒刑或拘役；情节特别严重的（当年被改判两件），处五年以上十年以下有期徒刑。本罪侵犯的客体是司法活动的公正性和司法机关的威信；客观方面表现为在民事审判活动中作出违背医疗损害事实和医疗、卫生法律的判决、裁定，情节严重的行为。所谓"违背医疗事实和医疗、卫生法律的判决、裁定"，是指不依据已有的证据查清、认定案件的医疗损害事实或者不依据已查清的案件医疗损害事实正确地适用医疗、卫生法律，作出颠倒、歪曲医疗损害事实的认定和颠倒是非、歪曲法律的判决、裁定；犯罪主体是特殊主体，只能在民事诉讼活动中负有审判职责的人员；主观方面是故意，即明知案件的医疗损害事实或应当适用的医疗卫生法律，而故意违背医疗损害事实和医疗、卫生法律作出裁定或判决。
医疗机构病案管理条例篇10
【关键词】病案；社会化；利用；问题
中图分类号：R197 文献标识码：a 文章编号：1006-0278(2010)10-046-01
病案是病情发展变化和医疗过程的真实记录，是医疗、教学、科研、医院和卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、疾病和伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据。这说明，病案的使用价值是广泛的，除了为医院的医疗、教学、科研和管理服务，还涉及到为个人、医保机构、公安司法部门等提供证据的社会服务。近年来，随着医疗卫生改革的不断深化以及人们法律意识的不断增强，病案的社会利用率不断增加，其社会价值功能日益凸显。但病案社会化利用中也暴露出一些问题，应予重视并解决。
一、病案的社会化价值分析
1、满足病人享有知情权的需要。近年来，随着人们法律意识和维权意识的增强，人们对知情权越来越注重，而病案能够满足病人对自己病情的了解。《医疗事故处理条例》明确规定：“患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。
2、为司法机构解决医疗纠纷提供有效凭证。实施《医疗事故处理条例》后，病案作为解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据，越来越被重视。同时，病案还是进行医学鉴定的依据。此外，它也是处理各类医疗事故的重要文件，司法机构往往根据病案的原始记录处理或判明责任。
3、提供保险支付和理赔的可靠依据。随着社会进步和社会保障体系的不断完善，医疗保险作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险，已和人们的生活越来越密切。病案成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。
4、在伤残鉴定及破案中起着重要作用。当人身意外地受车祸、工伤、刀砍伤、殴打伤等一系列外伤后，根据法律程序上的要求，需给病人做伤残鉴定。而病人在住院期间的伤残程度、病情变化及治疗结果，都被全面地、真实地记录在病案当中。有关部门可通过对病案的查阅，获得法律上的第一手资料。
二、病案社会化利用存在的问题
1、病案管理人员素质难以满足现实需要。随着现代医学科学和现代信息技术的高速发展，以及病案服务领域已不仅局限于医院，服务于临床教学、医疗和科研，而是面向社会，服务大众，其范围己扩大至公安、司法、保险以及计划生育等各职能部门，这就要求病案管理人员具备多元化的知识结构、较高的信息素养、较强的法律意识和沟通协调能力及主动性的服务理念和良好的职业道德。但目前病案管理人员的素质已难以适应现代病案管理的需要。
2、病案书写质量存在问题。一是病案的书写或打印字迹模糊，难以辨认或进行复印；二是病案中的一些项目，如病理、生化等的检验时间稍长，在患者出院后未能及时随病案一起送回病案室归档，导致患者不能获取完整的客观住院病案复印件；三是病案中的一些个人基本信息，如性别、身份证号、职业甚至既往病史与真实情况不符，导致病案失去法律效力，使患者无法凭借病案进行报销、理赔、司法鉴定等。
3、泄露患者隐私的可能性加大。病案内容涉及到患者的个人信息和身体健康状况等个人隐私。《医疗事故处理条例》中明确规定，患者有复印病案的权利，这是对患者知情权的充分尊重和保护。患者本人或其人、死亡患者近亲属或其人、执法机关、卫生行政机关、医疗保险、卫生防疫部门等按规定办理相应手续后可复印、查看病案。由于这些人员中大多数缺乏专业知识，对患者的隐私缺乏必要的保护意识，泄露患者隐私的可能性加大。这将成为今后医患关系中一个新的焦点。
三、相应对策
1、培养高素质病案管理人员。病案管理的专业化是时展的需要，伴随着医学科学的发展，医疗法律的健全，人们法律观念的加强，医疗保险的介入，一支高素质、高水平的病案管理队伍必须建立起来。医院可引进病案管理专业或医院信息管理专业人才，将具有临床经验的医务人员、计算机专业人员充实到病案管理队伍中来，注重培养病案管理人员的专业素质和管理能力，使病案信息充分发挥其应有的社会价值。