医疗服务方式篇1
一、指导思想和目标
以科学发展观为指导，深入推进医药卫生体制改革，坚持以病人为中心，以便民、利民、惠民为目的，提高服务质量，优化服务流程，创新收费管理，提升医疗管理和服务水平。通过实施付费方式改革，简化就医流程，规范诊疗行为，控制医药费用，改善就医体验，进一步缓解群众“看病难、看病贵”问题，让人民群众就医看病更便利、更实惠。
二、实施范围和服务对象
（一）实施范围
全县所有公立医疗机构。鼓励有条件的全县其他各级各类医疗机构积极参与。
（二）服务对象
1、病情危重需采取紧急救治的急诊患者；
2、县域内参加新型农村合作医疗的住院患者（新农合政策规定不予报销的情况除外）；
3、医疗机构认可的其他人员。
三、工作任务
（一）推行“先诊疗后付费”，改革收费管理制度
纳入“先诊疗后付费”服务范围的患者，在办理住院手续时可与医疗机构签订住院费用结算协议，并将《新型农村合作医疗证》、身份证（户口本）等有效证件复印件交医疗机构保管，不需交纳住院押金。鼓励医疗机构与村（居）委员会加强协作，建立以村居为单位的信用担保机制。医疗机构可结合实际，实行医疗费用分阶段结算办法，避免因垫付费用积压影响正常业务开展。患者出院时可到专门窗口办理费用结算，实行新农合费用即时报销、个人自付费用补缴“一站式”服务。
（二）推行“总额预付”制度，改革新农合基金支付方式
充分发挥新农合基金的支撑、补偿作用，对于实行“先诊疗后付费”诊疗服务模式的定点医疗机构，按照“核定任务、核定收支、总量控制、略有结余”的办法，全面推行新农合基金“总额预付”制度，即以目前可支配住院统筹基金和往年各定点医疗机构新农合住院报销总额为基数，综合考虑医疗机构服务人口、服务范围、床位设置、手术例数、年住院人次及住院报销比例等因素，科学核定各定点医疗机构年度支付总额和每月拨付金额，实行定期核拨、定期结算。建立医疗机构诚信评定制度，严格新农合基金的使用和管理，严格报销程序。对于采用非法手段套取新农合基金的医疗机构和医务人员，要依法严肃处理。
（三）规范诊疗行为，控制医药费用过快增长
加强新农合病人转诊的管理工作，正确引导常见病、多发病患者到当地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就医，危重、疑难病患者及时转诊县级及以上医疗机构，形成“基层首诊、双向转诊”的合理就医模范。医疗机构要规范诊疗行为，严格出入院标准，积极推行临床路径和单病种质量控制，按要求配备使用基本药物，做到因病施治、合理治疗，切实减轻群众就医负担。积极加强医患沟通，充分尊重患者知情权，严格执行自费药品、自费诊疗项目病人（或家属）签字制度和住院费用“一日清单”制度，每天向患者提供其上一天采取的治疗措施、治疗费用等。
（四）完善内部管理制度，有效防范患者逃费风险
医疗机构要严把准入关口，建立医院信息系统与新农合信息系统的对接机制，严格审查患者新农合证及个人身份证等有关证件，确保登记信息准确详实。加强与新农合管理办公室的沟通联系，完善住院治疗费用结算和延期还款协议，明确双方责任，保证法律效力。建立恶意逃费患者预警机制，实行诚信等级管理，督促患者自觉付费。同时，医疗机构要弘扬救死扶伤和人道主义精神，对确因经济原因不能一次性付清医疗费的贫困患者，可持县民政部门出具的五保、低保人员等贫困证明，与医疗机构签订延期（分期）还款的协议。根绝实际情况，探索建立专项风险基金，为医疗机构因恶意逃费及“三无”病人带来的经济损失提供适当补助。
四、实施步骤
在全县医疗机构推行“先诊疗后付费”服务模式，分宣传发动、先行试点、全面实施三个阶段。
（一）宣传发动阶段（2012年3月20日-4月10日）。县卫生局制定实施方案，对推行“先诊疗后付费”服务模式工作进行部署，明确指导思想和工作任务，确定实施范围和服务对象。各医疗机构在认真调研和精心测算的基础上，制定具体实施方案，大力宣传“先诊疗后付费”服务模式的重要意义、主要内容、基本做法，让广大人民群众了解掌握政策，合理运用政策，自觉配合医院，履行好自身承担的义务。
（二）先行试点阶段（2012年4月11日-5月31日）。选择县中医院、果里镇中心卫生院、马桥镇陈庄卫生院、起凤镇中心卫生院开展“先诊疗后付费”服务模式试点。各试点单位要严格按工作要求，明确试点临床科室及临床病种，定期总结评估工作开展情况，及时研究和解决工作中存在的问题和不足，稳妥推进“先诊疗后付费”服务模式。
（三）全面实施阶段（2012年6月1日后）。各医疗单位在试点工作基础上，进一步完善实施方案，在全县公立医疗机构全面推行“先诊疗后付费”服务模式，对符合条件的患者全部实行住院“零押金”，出院“一站式结算”。县卫生局定期调度各医疗单位“先诊疗后付费”服务模式开展情况，及时总结推广典型经验，研究解决面临的问题，会同有关部门适时扩大实施范围和服务对象，使更多的人民群众享受到医改的成效。
五、工作要求
（一）统一思想，提高认识。推行“先诊疗后付费”服务模式，是深化公立医院改革的重要体现，是加强医院内涵建设，改进医疗服务质量，惠及群众的有力举措。各单位要高度重视，统一思想，提高认识，精心组织，切实把“先诊疗后付费”服务模式工作抓实、抓细、抓出成效。
（二）转变理念，提升内涵。各单位要以推行“先诊疗后付费”服务模式为抓手，进一步转变服务理念，优化服务流程，提升服务内涵。要严格落实各项医疗核心制度，规范诊疗行为，控制医药费用，努力为群众提供更为优质、高效、安全、价廉的医疗服务。
（三）搞好结合，形成合力。各单位要把推行“先诊疗后付费”服务模式与推进公立医院内部运行机制改革结合起来，与医院等级评审结合起来，与创先争优和“三好一满意”活动结合起来，与抗菌药物专项治理和“三双”行动结合起来，共同推动全县卫生事业科学、和谐发展。
医疗服务方式篇2
论文摘要:管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，可以看成是医疗保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。深入剖析了我国医疗保险现存的问题，在公平与效率兼顾的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理方法，提出了适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想，即以政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者，通过买入社区医疗服务网络这个买方期权，对冲其对投保人承担的卖出买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和投保人三方三位一体的风险管理模式。
医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗(managedcare)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向[1]。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天[2]、杨新民[3]、黄炜[4]等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险模式，蓝宇曦[5]指出引入管理式医疗存在制度，岳公正[6]分析了现阶段中国管理式医疗保险的结构性特征，但管理式医疗在我国系统性应用却缺乏相关理论和实践的进一步探索和研究。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全民社会医疗保险模式的构想。
一、美国管理式医疗及其风险管理模式
管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可以是医院组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组织(Hmo)、优先服务提供者组织(ppo)和服务点计划(poS)[7]。管理式医疗的基本特征是:医疗保险机构同医疗服务的供给者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供给者收取预定费用向参保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务;投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享受优惠。
管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险公司防范风险的金融工具[8]。组建专业保险公司，建立医疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。
管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务;当医生收到的是一项固定费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(Hmo)比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理成本的功效。
按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并以此强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。另外，按“人头付费”在为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险经费的使用、管理权交给了医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资金的积极性，既能达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。管理式医疗按“人头付费”原则，充分调动了医疗服务提供者的主观能动性，提高了有限的医疗基金的使用效率，取得保险方实现费用控制，买方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢效果。
二、我国现阶段医疗保险的现状
目前，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，掀起社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。根据世界卫生组织《2002年世界卫生报告》显示，中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己[6]。由于医疗服务提供者对确定患者所患疾病有绝对权威，对实施具体治疗方案有绝对的决定权，导致医疗费用居高不下，成为当前制约医疗保险发展的“瓶颈”。
我国现阶段医疗保险主要存在以下问题。
医疗服务方式篇3
【关键词】医疗付费方式；新型农村合作医疗；预付制；按人头付费；按单病种付费
医疗费用支付方式（简称医疗付费方式）指向医疗服务机构和医生支付医疗服务和药物的价格机制，实质上也是针对医疗机构及医生的监督及激励机制。医疗付费方式的设计是医疗保障制度的一个关键问题，在医疗保障制度中起着杠杆作用，国际经验表明，设计合理的医疗付费方式可以对医疗服务的品质和价格实施有效的监控，抑制“供方诱导需求”现象，控制医药费用的不合理增长，从而实现医疗保障制度的可持续发展。目前，在我国，医疗付费方式的改革是新型农村医疗合作制度稳步推进并最终成功的关键。
一、医疗费用支付的主要方式及特点
根据医疗费用支付的时间，医疗费用的支付方式可基本分为两类：后付制和预付制。后付制指在医疗服务行为发生后，医疗保险机构以投保人实际发生的医疗费用为基础向医疗机构支付医疗费用的方式，按服务项目付费是典型的后付制。预付制一般是指在医疗费用发生之前，医疗保险机构按合同规定标准向医疗服务机构预先支付费用的方式，又可分为按总额预付、按人头预付和按病种付费三种方式。
（一）按服务项目付费方式
按服务项目付费，是指医疗保险机构根据医疗服务机构实际提供的医疗服务量和医疗服务的价格支付医疗费用的方式。这是我国目前运用最广泛的一种医疗付费方式，属于“后付制”。在这种支付方式下，医疗费用的高低主要取决于医疗服务项目的多少。这种付费方式的优点是：医疗服务机构的收入与提供的服务量相关，所以病人的要求容易得到满足，而且操作简单。按服务项目付费方式的主要缺陷有：一是缺乏内在费用约束机制，容易诱导医疗服务机构过度提供服务，从而浪费医疗资源，导致医疗费用不合理上涨；二是需要医疗保险机构对繁多的医疗项目进行审核，其审核、监督成本增加。
（二）按服务单位付费
按服务单位付费是介于按项目支付与按病种支付之间的一种费用支付形式，它把患者每次住院分解成每天或其他单元（比如每住院日、每门诊人次）来付费，按照预先确定的每服务单位标准支付医疗费用。其优点是有利于医院抑制不必要的服务和用药，程序简便，且患者可以得到各种医疗服务。其缺点是医院出现人为分解门诊处方或住院次数，增加就诊者门诊次数，延长患者住院天数；由于未对单元服务的总量进行控制，服务量过多或不足都易导致医疗费用总额失控；患者就诊次数增加。
（三）总额预算付费方式
总额预算付费方式是由医疗保险机构与定点医疗服务机构协商后确定其一定时期的总额预算，医疗保险机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，以此预算数作为支付的最高限度，来控制医疗费用的支付。总额预算制的优点是：会促使医疗服务机构降低成本，提高资源利用效率，而且医疗保险机构可以降低监督成本，并降低医疗基金运行的风险。但是在总额预算制下医疗服务机构提供医疗服务的积极主动性严重不足，这可能会阻碍医疗服务技术的更新与发展，降低医院提供服务的积极性和主动性，导致医疗服务数量和质量的下降，患者有可能得不到合理科学的医疗服务，出现“看病难”的现象。而且在总额预算制下，预算总额的合理确定比较困难。
（四）按病种付费方式
按病种付费是指医疗保险机构支付的医疗费是按诊断的病种来支付的，而与医疗服务机构的服务量和每个病人的实际费用无关。按病种付费分为按单病种付费和按DRGs付费。在按单病种付费方式下，不考虑病人的特征、并发症与合并症等情况，对于诊断为相同病症的患者支付相同的医疗费用；按DRGs付费则是一种病例组合方法，在综合考虑病人特征、并发症与合并症的基础上把具有某一方面相同特征的病例归为一组，支付相同的医疗费用。
按病种付费方式下，如果治疗成本超过了病种支付标准，医疗服务机构就要亏损，因此这种付费方式可以有效抑制过度消费的现象，避免大处方、重复检查，从而有效地控制医疗费用的不合理上涨。但是这种付费方式也可能造成医疗服务机构服务不足和服务质量的下降，当诊断界限不确定时，医疗服务的提供者往往使诊断升级，以获取更多的补偿；另外，在按单病种付费方式下，由于病例的差异导致费用标准的制定缺乏科学性，而按DRGs付费则存在制定标准复杂、调整频繁、管理成本高的缺点。
（五）按人头付费方式
按人头付费方式是指按照定点医疗服务机构服务对象的人数和事先确定的每人费用定额，预先偿付医疗服务费用的方式。按人头付费方式下，可以促使医疗服务提供方自觉采取费用控制的措施，并通过日常疾病的积极防治，以降低发病率，减少费用开支，从而提高医疗资金利用的效率。其缺点是容易导致医疗供给不足，服务质量下降。
二、新型农村合作医疗付费方式的现状分析
（一）按项目支付是新型农村医疗最基本的付费方式
目前在我国大部分地区的新型农村合作医疗实行了大病统筹（或住院统筹）加门诊统筹的制度。对于门诊统筹，大部分地区采取的都是按照实际门诊费用一定比例报销，并设置一年内报销限额的制度。而对于大病统筹（或住院统筹）普遍采取的付费方法都是设置一定的起付线，参保者超过起付线以上的费用，根据就诊医疗机构级别的不同，根据在报销范围的实际医疗费用按照不同的报销比率报销。无论是门诊统筹还是大病统筹实际上采用的都是按项目支付费用的方式，并且我国目前大部分地区新型农村合作医疗这种按项目支付费用的方式，都不是医保机构直接支付医疗费用给医疗服务机构，而是先由参保农民在就医时垫付，事后再到新农合管理机构进行报销。
这种付费机制在实务中相对来说可操作性强，对相关信息网络建设的要求较低，所以在新农合制度实施初期是一个比较现实的选择。但是随着新型农村合作医疗制度改革的深入，其弊端越来越明显，且成为影响新型农村合作医疗制度实施效果的重要障碍。各地新农合管理机构的主要职责和精力都放在对参保者的处方、病历、收费清单的审核以及具体补偿金额的计算等工作中，缺乏对医疗服务机构有效的审查和监督，在医疗费用的支付中并没有形成真正的第三方购买机制，参保农民在就医时仍然是作为一个单个的病人，没有能力对医疗服务机构的行为进行监督。医疗服务机构在提供医疗服务的过程中，提供不必要的检查、开大量处方等现象很常见，甚至有些医疗机构对于参保农民诱导过度消费的现象更为严重，导致农民实际医疗负担并没有明显降低，严重影响了新型农村合作医疗制度的实施效果。
（二）部分地区实行了总额预付、按单病种付费方式的改革
随着新型农村合作医疗制度的推进，卫生部已明确提出把支付方式的改革作为新型农村合作医疗制度改革的重点。目前，从全国来看，新型农村合作医疗制度支付方式改革主要集中在新农合基金的门诊总额预付和住院按单病种付费方面。大部分改革试点地区门诊总额预付主要在乡和村两级开展，采取门诊统筹基金总额控制，按人头或者门诊人次确定定额，预付给乡村两级定点医疗服务机构，定点医疗机构按规定要求为参合人口提供医疗服务。住院按单病种付费主要在县和乡两级开展，主要选取一些易诊断、治疗方案稳定、疾病界定清楚的病种，按照当地同级医疗机构该病种既往几年的平均诊疗费用，结合物价增长因素和新农合基金能力，确定支付定额。
新型农村合作医疗支付方法的改革，在一定程度上控制了改革试点区域医疗费用的不合理上涨，但是也存在一些问题。首先，由于中国大部分农村地区的乡镇卫生院已经破败，医疗条件较差，医疗人员的流失导致医疗水平较低，而村卫生室的条件更是堪忧，在实行门诊乡和村两级的总额预付支付改革的同时，一部分地区农村医疗机构的建设并没有同步实施，而乡村的个体诊所并没有被纳入定点医疗机构体系，这导致了农民对乡村两级定点医疗机构的利用率较低，农民实际的医疗费用并没有明显降低；另外，门诊总额付费机制和按单病种付费缺乏科学合理的测算方法和监督考核指标；再次，按单一病种支付由于在实施过程中对定点医疗机构缺乏有效的监督机制，存在诊断升级的现象。
三、新型农村合作医疗付费方式改革的现实选择
（一）多元化的混合付费方式是新型农村合作医疗付费方式改革的现实选择
如前所述，任何一种医疗付费方式都有利弊，对医疗服务的质量、效率和费用也会产生不同的影响，在具体实施过程中，需要具备不同的条件，其优势和劣势也不尽相同。在新型农村合作医疗付费方式的选择中，最重要的是根据现实情况，通过医疗付费方式的合理选择，能够最大程度消除其负面效应，发挥优势。根据我国目前农村医疗服务和管理体制的特点，多元化的混合付费方式是新型农村合作医疗付费改革的现实选择。
笔者认为，对于门诊费用，在农村基层医疗服务条件较好的地区，可以采用人头付费的方式，乡镇卫生院、村卫生室和具有门诊服务资格的门诊医疗所都可以成为定点门诊机构，参保农民可以自由挑选定点门诊机构，并可以在一定期限内更换，人头费可以根据上一年该地区内的门诊费用总额和人数以及筹资水平进行测算，同时根据定点参保者的年龄结构、性别和慢性病类型进行加权。而对于农村医疗基础服务条件较差的地区，公立医院可以逐步推进按照总额预付方式，而私营诊所可以保留按项目付费，由参保人员自行确定定点医疗服务机构。无论按人头支付还是总额预付，医保管理机构都可以通过与医疗服务机构签订合同，将一部分医疗费用作为绩效延迟支付，医疗服务方的绩效达标才可以得到这部分医疗费用。绩效的考评可以根据参保人员的评价、转诊情况、健康水平等指标综合考虑。
对于大病统筹（或住院统筹）可以采用按单一病种支付、按项目支付和总额预付相结合的方式。对于诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病可以采取按单一病种支付的方式；对单一病种支付外的大部分病种特别是一些慢性疾病可以采用按床日付费的方式，但是要注意对不同医疗机构、不同病种确定不同的床日付费标准；对于手术费用可以采用按照项目支付的方式；对于定点医疗机构的医疗费用整体上可采用总额预付的方式，进行总额控制。当然，每一个地区可以根据自己的实际情况，灵活设计不同的混合付费方式。
（二）循序渐进是新型农村合作医疗付费方式改革的原则
每一种医疗付费机制都必须要求一定的制度环境，为达到医疗付费机制改革的效果，在选择付费机制时，应保证其和运行环境相作用的合理和科学性。在实务中，应该根据各地区新型农村合作医疗不同的保障水平、治理环境、农村医疗卫生服务的发展水平和现状，因地制宜、循序渐进地推进。我国目前已经把新型农村合作医疗付费方式的改革作为新型农村医疗合作制度推进和改革的重中之重，卫生部明确提出要用3到5年的时间把医疗付费方式由后付制转变为先付制，但是在改革的过程中，要警惕为了政策而改革，迷失改革的方向和目标。要始终明确改革的目标是为了促进医疗服务的公平性、可及性，在满足农民医疗服务基本需求的基础上，改进制度效率。要意识到按服务项目付费的支付方式仍可能会在未来一段时期内存在。支付方式改革是一个系统工程，涉及到方方面面，不可能一蹴而就，在改革过程中应该保证平稳过渡，过渡期内应不断完善按项目付费的配套及监督机制。
（三）配套制度设施的完善是新型农村合作医疗付费方式改革的必要条件
1.要重建农村医疗服务体系
我国目前大部分地区乡镇卫生院和村卫生室处于衰败状态，这也是导致农村医疗服务的可及差，医疗费用高的主要原因。农村基础医疗特别是乡村两级医疗服务体系的不完善，严重影响和制约了新型农村医疗付费制度改革的效果。大部分农民在看门诊时通常习惯到个体医疗诊所或县级医疗机构，基层农民医疗机构没有有效地发挥疾病预防和基础医疗保健的作用，而大部分地区又没有把个体医疗诊所作为定点门诊医疗机构，这就严重影响了门诊费用按人头付费或总额付费的效率，并没有实际降低农民的门诊医疗负担。所以加强乡镇卫生院和村卫生室的建设，同时逐步把一些有资质的私人医疗诊所纳入定点门诊医疗机构是新型农村合作医疗付费机制改革的必要条件。政府要在资金的投入和人才培养政策上做出一些调整，重建农村基层医疗卫生体系。重建后的乡镇医院成为本地区的社区医疗服务中心，承担本地区农民的预防保健、公共卫生和基本医疗服务。另外通过将各种所有者性质的有资质的基层医疗机构纳入医疗定点机构，形成基层门诊医疗服务市场的竞争机制。
2.要加强信息网络的建设
信息化网络的建设是新型农村合作医疗付费方式改革的重要技术支撑，高效的信息网络系统不但会简化医疗费用报销审核的手续，降低新型农村合作医疗管理的成本和难度，提高新型农村合作医疗的监管能力，而且还可以为新型农村合作医疗付费方式改革中的价格标准制定等关键问题提供动态数据支持。要通过改善新型农村合作医疗信息系统的硬件和软件条件，将所有定点医疗机构和新型农村合作医疗管理部门纳入同一个信息系统，并建立辖区参保人员的电子档案，实现各定点医疗服务机构的业务数据和新型农村合作医疗管理中心的实时数据共享，以便新型农村医疗管理部门可以对参保农民及医疗服务机构的诊疗行为进行电子监控和审核，并实现参保人员就医补偿的及时报销，通过医疗服务数量和价格的动态监控，及时调整医疗付费的有关价格标准。
3.要完善相关的管理和监督机制
首先，要完善对各级定点医疗服务机构的监督机制，将医疗付费方式的改革和对定点医疗服务机构的考核与评估结合起来，建立包括患者满意度在内的系列考核指标，并通过动态的定点医疗服务协议的管理，对医疗服务机构进行有效的监督，从而提高其医疗服务的质量，并规范其诊疗行为；其次，要规范新型农村合作医疗管理的有关机制，并通过相关法律法规的完善，明确利益各方的责和权，为新型农村合作医疗制度安全有效的运行提供保证，从而为新型农村合作医疗制度下医疗费用的支付提供制度保证；最后，要建立合理有效的价格谈判机制和医疗价格确定机制，并加强对医疗成本测算的研究，从而确定较为合理的付费标准。
【参考文献】
［1］赵曼，张广科.新型农村合作医疗保障能力研究［m］.北京：中国劳动社会保障出版社，2009.
医疗服务方式篇4
关键词：公立医院体制机制；医疗保险付费方式；错配；适配
公立医院体制机制改革本质上是医疗服务供给体制改革，医疗保险付费方式改革本质上是医疗服务需求体制改革，两者的协同改革是我国全面深化医改的必然要求。本文以制度分析为视角，分析公立医院体制机制与医疗保险付费方式的相互关系，为统筹推动两者的协同改革提供理论参考。
一、公立医院体制机制与医疗保险付费方式的错配困境
1“.新医改”以前，医疗保险按项目付费方式与公立医院以药养医体制是一对错配的制度组合。这是因为，按项目付费方式对公立医院形成“花别人的钱办事”的激励机制，让公立医院形成“以收入为中心”的经营模式，所以只有搭配以控制医药费用为核心的制度安排，才能从源头上有效控制不合理医药费用上涨。然而，公立医院以药养医体制不能控制医药费用上涨，反而推高医药费用上涨。
2“.新医改”以后，许多地方力图破除公立医院以药养医体制，加强行政化管理，同时将医疗保险后付费方式转变为预付费方式，从而形成了医疗保险预付费方式搭配公立医院行政化体制的制度组合。这仍然是一个功能错配的制度组合，因为医疗保险预付费方式本质上是保险人代表参保人购买服务的机制，所以医疗服务体系应搭配以破除行政管制和引入竞争机制为核心的市场机制，而公立医院行政化体制本质上是一种强化行政管制和固化公立垄断的体制机制。预付费方式与行政化体制错配，使预付费方式的正面激励机制（控费）不能获得充分发挥，负面激励功能（降质）也不能获得有效控制。
3.公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配是我国深化医药卫生体制改革的关键。但是由于公立医院体制机制改革和医疗保险付费方式改革由不同部门推动，不仅举的旗帜不同，而且走的路线也不同：公立医院体制机制改革举的是“行政化”旗帜，走“政府举办服务”之路；医疗保险付费方式改革举的是“市场化”旗帜，走“政府购买服务”之路，所以两者难免陷入错配困境。综上分析，医疗服务供给和筹资的制度错配，是当前我国医药卫生事业发展的现实困境；构建供给和筹资体系适配的制度组合，是当前我国医药卫生体制改革的迫切任务。
二、公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配路径
（一）国外对适配路径的探索
新公共管理运动以前，西方发达国家的医药卫生体制也曾历经医疗保险付费方式与医疗服务体制机制的错配困境，经相关文献的归纳演绎，主要有五种理论探讨两者的关系模式和优化处理。
1“.政府购买服务”理论（GovernmentpurchasedServices）。政府购买服务是在新公共管理运动中提出的[1]。在医疗卫生领域，政府购买服务本质上是政府扮演“买方”角色、市场承担“卖方”功能的医疗体制机制，实际上是政府和市场在医疗服务领域“手牵手”，有利于实现医疗服务公平和效率的均衡。
2“.有管理的竞争”理论（managedCompetition）。有管理的竞争理论是斯坦福大学医疗保险专家安霍恩（alainC.enthoven）于1977年提出的[2]，主要解决医疗服务风险和诱导需求问题。在医疗服务领域“，有管理的竞争”理论提出医疗保险预付费方式与医疗服务多元化竞争的制度组合。
3“.花钱矩阵”理论（Spendmoneytomatrixtheo－ry）。“花钱矩阵”由1976年诺贝尔经济学奖获得者米尔顿•弗里德曼（miltonFriedman）提出[3]：“花谁的钱”决定服务主体关注服务费用的程度，“为谁办事”决定服务主体关注服务质量的程度。例如，医疗保险后付费方式下的公立医院是“花别人（医保）的钱为别人（患者）服务”，因此既不关注医疗费用又不关注医疗质量，对其必须搭配以控费和保质为核心功能的制度。依此，医疗保险的后付费方式适配公立医院的行政化体制。医疗保险预付费方式下的医疗机构是“花自己（医院）的钱为别人（患者）服务”，因此关注医疗费用但不关注医疗质量，对其必须搭配以保质为核心功能的制度。依此，医疗保险的预付费方式适配医疗机构的竞争性机制。
4“.责权利均衡”定理。责权利均衡定理是科学管理理论（Scientificmanagementtheory）的管理原则，其核心内涵是责权利三位一体，即服务和产品的提供者必须集“责任承担者、权力拥有者、利益享受者”于一身，才能提高生产效率和服务效率。医疗保险预付费方式实际上将控制医疗费用的责任从医疗保险向医疗机构转移，根据责权利均衡定理，医疗机构既然承担控制医疗费用的责任，就必须掌握控制医疗费用的权利，并享受控制医疗费用的利益，才能确保医疗机构有“能力”和“动力”控制医疗费用。要实现责权利三位一体，那么以放权和自治为核心的医疗服务体制改革势在必行。因此，医疗保险的预付费方式与医疗体制的放权式改革适配。相反，医疗保险的后付费方式与医疗体制的集权式改革适配。
5“.激励相容”理论（thetheoryofincentiveCom－patibility）。激励相容理论由1996年诺贝尔经济学奖得主威廉•维克里教授和詹姆斯•米尔利斯教授提出[4]。依此理论，医患关系本质上是委托关系，人应全心全意为委托人服务，但是由于趋利性和信息不对称，人可能对委托人实施损人利己的行为，即人风险。那么，如何防范人风险？关键是在委托人和人之间建立一个“激励相容”机制，让人和委托人的根本利益完全统一起来，从而让人全心全意为委托人服务。
（二）国内对适配路径的探索
1.三医联动观点。三医联动是指医保、医药、医疗三者之间的联动改革。政府和学界主要从三个角度研究三医联动：一是以“医保”为中心，核心观点是医院和医药改革应配合医保改革，即采取总额预算和按服务量支付方式促使医院注重内涵发展（郝模，王志锋，2002）[5]；二是以“医院”为中心，其核心观点是医药和医保改革应配合医院改革（陈竺，2012）[6]；三是以“医药”为中心，其核心观点是医院和医保改革必须配合医药改革，即以基本药物制度零差率政策撬动医药卫生体制综合改革（孙志刚，2009）[7]。三医联动理论提出了公立医院体制机制和医疗保险付费方式适配的方向问题，即以公立医院体制机制适配医疗保险付费方式，还是以医疗保险付费方式适配公立医院体制机制？
2.供给主导观点。“供给主导”的主张者李玲（2013）[8]、葛延风（2013）[9]等从医疗服务供方的角度探讨医疗保险付费方式与公立医院体制机制的相互关系。基本思路是以医疗保险的后付费方式搭配公立医院的行政化体制。基本逻辑是行政化体制以控制医药费用为主要功能，后付费方式以分担医药费用为主要功能，前者“减小分子”，后者“扩大分母”，两者合力减轻群众医药费用负担。可见，供给主导理论有三个特点：一是主张以医疗保险的付费方式适配公立医院的体制机制；二是在公立医院行政化体制下，医疗保险应采取后付费方式；三是医疗保险的付费方式和公立医院的体制机制属于功能分工关系，前者从“终端”上分担医疗费用，后者从“源头”上控制医疗费用。
3.需求主导观点。“需求主导”的主张者周其仁[10]、顾昕[11]、朱恒鹏[12]等从医疗服务需方的角度探讨医疗保险付费方式与公立医院体制机制的相互关系。基本思路是以医疗保险的预付费方式搭配公立医院的市场化机制。基本逻辑是医疗保险预付费方式主要承担医药费用的控制功能，医疗机构市场化机制主要承担医疗质量的保障功能，前者以解决“看病贵”为主，后者以解决“看病难”为主，两者合力实现人人享有基本医药卫生服务的目的。可见，需求主导理论有三个特点：一是公立医院的体制机制适配医疗保险的付费方式；二是在医疗保险的预付费方式下，医疗机构应采取市场化机制；三是公立医院的体制机制和医疗保险的付费方式属于功能互补关系，前者以“保质”为目标，后者以“控费”为目标。
4.权变策略观点。“权变策略”的主张者蔡江南[13]、王虎峰[14]等将医疗保险付费方式与公立医院体制机制的关系转换划分为两个阶段，第一阶段是以医疗保险新型后付费方式搭配公立医院以药养医体制，第二阶段是以医疗保险预付费方式搭配公立医院市场化机制。之所以提出“两阶段论”，是因为公立医院以药养医的体制机制在短期内难以破除，而医疗保险预付费方式实施又缺乏充备条件，所以切实可行的办法是以医疗保险新型后付费方式搭配公立医院以药养医体制。医疗保险新型后付费方式介入了总额控费和绩效管理，镶嵌总额控费制度是为了防范后付费方式下医疗机构“重量轻费”；镶嵌绩效管理制度是为了防范后付费方式下医疗机构“重量轻质”。当然，从长远看，权变策略理论认为医疗保险的预付费方式搭配公立医院的市场化机制更为理想，可以在“保质”和“控费”上实现共治，在“市场”和“政府”上实现联手。国内专家的研究成果具有重要意义，不仅探讨了公立医院体制机制和医疗保险付费方式“谁适配谁”的问题，也探讨了“如何适配”的问题。当然，公立医院体制机制和医疗保险付费方式的关系研究仍有提升和扩展的空间，主要体现在适配的主要依据、错配的主要形式、适配的主要模式、适配组合的选择标准尚有后续研究的价值和空间。
参考文献：
[1]王浦劬，[美]萨拉蒙，等.政府向社会组织购买公共服务研究———中国与全球经验分析[m].北京：北京大学出版社，2010.
[2]aLainC.enthoven,theoryandpracticeofman-agedCompetitioninHealthCareFinance[m].amsterdam:north-Holland,1988.
[3][美]弗里德曼.自由的选择[m].北京：机械工业出版社，2008.
[4]利奥尼德•赫维茨，斯坦利•瑞特.经济机制设计[m].北京：格致出版社，2014.
[5]王志锋，郝模.医保、医疗、医药三方协调发展良性循环模型和三医联动改革快速突破的政策思路[J].中国医院管理，2002，22(9)：55-57.
[6]陈竺.深化医药卫生体制改革的进展与展望[J].前进论坛，2012，(11)：6-9.
[7]孙志刚.中国医改的创新实践与探索[J].求是，2012，（18）:36-38.
[8]李玲，江宇.医改实践为全面深化改革探索道路[J].湖南师范大学社会科学学报，2015，43(3)：103-108.
[9]葛延风.中国医改的进展及下一步努力方向[J].中国发展观察，2013，(4)：36-37.
[10]周其仁.病有所医当问谁[m].北京：北京大学出版社，2008.
[11]顾昕.政府购买服务与社区卫生服务机构的发展[J].河北学刊，2012,32(2):95-105.
[12]朱恒鹏，代瑾.新医改方案中的三个神话[J].中国医院院长，2011，(1):41.
[13]蔡江南.论医疗支付方式的改革[J].中国社会保障，2012，(12)：72-74.
医疗服务方式篇5
关键词：商业医疗保险；道德风险；防范
一、商业医疗保险的特殊性
相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医疗机构的关系也非常紧密。
在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外需求。
医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。
二、商业医疗保险中的道德风险
（一）投保人(被保险人)的道德风险
投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。
来自被保险人的事后道德风险主要表现为：（1）医疗服务消费的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务，而且我国有不少投保人有“如果缴了费，用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。（2）被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。在我国，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。
（二）医疗机构的道德风险
来自医疗机构的道德风险表现为医疗机构的“过度供给”行为，也就是“小病大医”和“开大处方”等随意加大医疗费用的行为。从经济利益驱动分析，医疗机构和保险人的目标是不一致的。在传统的按实际服务收费制度下，医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比，为了追求更多的经济利益，医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。很显然，这和保险人控制被保险人过多的滥用医疗花费的目标是不一致的。来自医疗机构的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，也就是医疗服务的费用不是由被保险人直接支付，而是由保险人来买单。从心理上来讲，患者（被保险人）和医生在交易过程中的感受都是“免费的”。从被保险人的角度来看，在保险赔付额度范围之内，接受医疗服务都是免费的；从医疗机构的角度来看，在被保险人出现过度消费的同时，医生及其所在医疗机构都能够得到更多的经济利益。因此，在这样的机制下，被保险人的过度消费和医疗机构的过度供给都是一种必然。在“第三方支付”制度下，医生事实上既是被保险人的人，也是保险人的人，在这复杂的三角的委托—关系中，由于信息不对称，保险人根本无法全面掌握被保险人的健康信息和医疗机构的医疗信息，加上医疗服务的特殊性，保险人很难有足够的证据证明医疗机构的过度供给行为。
三、商业医疗保险中道德风险的防范
（一）投保人道德风险的防范
遏制投保人道德风险较为有效的方式是建立医疗服务费用的共付制。当参保者分担了部分医疗费用后，相应也加强了其医疗费用成本意识，促使其关注医疗费用，合理有效地使用医疗服务。而且，参保者对医疗服务的理性消费客观上也形成了一种对医疗机构道德风险的制约机制。具体操作上可采用免赔条款、共保条款和保单限额等方法。通过医疗服务费用的共付制将风险在投保人与保险人之间进行合理分担，可以有效降低投保人产生道德风险的程度。
（二）医疗机构的道德风险防范
目前，医疗费用的控制已经是世界性的难题，而在所有导致医疗费用上涨的因素中，医疗机构的道德风险可以说是最重要的因素。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看，可分为预付制和后付制。虽然预付制可以降低医疗服务机构的道德风险，但也有不足。另外保险公司通过对医疗机构提供给病人的医疗服务的审查，可以减少保险公司与医疗机构二者之间的信息不对称程度，增加对医疗服务机构提供医疗服务全过程的了解，在一定程度上抑制医疗服务机构道德风险的产生。
在医疗机构道德风险防范体系的构建上，笔者认为最为根本的问题在于借鉴国外的经验，改变我国目前的买单式医疗保险模式，建立和发展管理型医疗保险模式。买单式医疗保险模式是我国商业医疗保险目前采用的经营模式。所谓买单式医疗保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。买单式医疗保险模式导致医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三方，仅仅参与了保险服务，没有介入医疗服务，导致道德风险的控制无法得到医疗机构的配合。因此，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。管理型医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，通过保险公司参股医院或投资医院及医疗费用包干模式将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。管理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医院，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。
参考文献
[1]李飞，商业医疗保险领域的信息不对称问题研究，西南财经大学硕士学位论文。
医疗服务方式篇6
关键词：商业医疗保险；道德风险；防范
一、商业医疗保险的特殊性
相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医疗机构的关系也非常紧密。
在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外需求。
医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。
二、商业医疗保险中的道德风险
（一）投保人(被保险人)的道德风险
投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。
来自被保险人的事后道德风险主要表现为：（1）医疗服务消费的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务，而且我国有不少投保人有“如果缴了费，用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。（2）被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。在我国，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。
（二）医疗机构的道德风险
来自医疗机构的道德风险表现为医疗机构的“过度供给
[1] [2]
”行为，也就是“小病大医”和“开大处方”等随意加大医疗费用的行为。从经济利益驱动分析，医疗机构和保险人的目标是不一致的。在传统的按实际服务收费制度下，医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比，为了追求更多的经济利益，医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。很显然，这和保险人控制被保险人过多的滥用医疗花费的目标是不一致的。来自医疗机构的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，也就是医疗服务的费用不是由被保险人直接支付，而是由保险人来买单。从心理上来讲，患者（被保险人）和医生在交易过程中的感受都是“免费的”。从被保险人的角度来看，在保险赔付额度范围之内，接受医疗服务都是免费的；从医疗机构的角度来看，在被保险人出现过度消费的同时，医生及其所在医疗机构都能够得到更多的经济利益。因此，在这样的机制下，被保险人的过度消费和医疗机构的过度供给都是一种必然。在“第三方支付”制度下，医生事实上既是被保险人的人，也是保险人的人，在这复杂的三角的委托—关系中，由于信息不对称，保险人根本无法全面掌握被保险人的健康信息和医疗机构的医疗信息，加上医疗服务的特殊性，保险人很难有足够的证据证明医疗机构的过度供给行为。
三、商业医疗保险中道德风险的防范
（一）投保人道德风险的防范
遏制投保人道德风险较为有效的方式是建立医疗服务费用的共付制。当参保者分担了部分医疗费用后,相应也加强了其医疗费用成本意识，促使其关注医疗费用，合理有效地使用医疗服务。而且，参保者对医疗服务的理性消费客观上也形成了一种对医疗机构道德风险的制约机制。具体操作上可采用免赔条款、共保条款和保单限额等方法。通过医疗服务费用的共付制将风险在投保人与保险人之间进行合理分担，可以有效降低投保人产生道德风险的程度。
（二）医疗机构的道德风险防范
目前，医疗费用的控制已经是世界性的难题，而在所有导致医疗费用上涨的因素中，医疗机构的道德风险可以说是最重要的因素。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看，可分为预付制和后付制。虽然预付制可以降低医疗服务机构的道德风险，但也有不足。另外保险公司通过对医疗机构提供给病人的医疗服务的审查，可以减少保险公司与医疗机构二者之间的信息不对称程度，增加对医疗服务机构提供医疗服务全过程的了解，在一定程度上抑制医疗服务机构道德风险的产生。
医疗服务方式篇7
美国的管理式医疗保障制度目前几乎已经深覆盖了美国的整个卫生系统，绝大多数的全科医生为了寻求市场而不得不与管理式的医疗保险公司签订合同。美国最大的两个管理化卫生保健组织———健康维护组织（Hmo）和优先提供者组织（ppo）有1.85亿个成员，覆盖了美国73.6%的医疗保险入保者，占美国总人口的63.3%[2]。以Hmo为例，保险公司通过与医生签订合同，并且有周期限制，有的是一年或者二年不等。在医生与病人的关系上，病人的医生时保险机构特派或分配的，只能对口看病。在医生的医疗服务提供环节，医生所提供的服务必须按照合约规定用医用药。所以，医疗服务的提供者—医生是受雇这并且也是被监督者，同时也是医疗服务价格的协商者。这样就用医疗服务相关决定权就决定在效率相对较高的医疗保险公司手中。
二、我国新农合的发展现状
1.农民医疗费用开支剧增。自新农合实施以来，从2004—2013年近十年的国家统计局公布的数据可以看出，2004年农村人均医疗费用支出3061.41元，2013年达到1274.44元。农民医疗费用支出增加，一方面会促进农民参合，加大新农合覆盖面，但另一方面还会给国家带来财政支出压力。新农合的每一位参保农民都有国家的财政补助，合作性降低。而且新农合的制度效应还会促使医疗费用的畸形增长，制度负面效应往往会造成农民的道德风险和过度医疗发生。再加上新农合是以大病统筹为原则，专员报销比例远远高于门诊，这就会使得农民更加倾向于住院二轻视疾病预防，这样又会加大定点医疗机构的住院床位价格。
2.费用支付方式低效率。新农合推行初期，几乎都是实行按照服务项目收费的方式，这不利于医疗资源的合理配置。当前我国的新农合制度并没有第三方参与，商业保险公司很少涉足国家的医疗服务体系。按服务项目支付，首先会促进农村居民重视治疗、忽略预防保健的健康理念；其次会诱发参合农民的道德风险，知道自己患有医疗服务报销范围的病人会倾向于参保和滥用药，不符合者则不愿参保，这样还会诱发新农合制度范围内的逆向选择；最后会加大医疗卫生资源的不合理分配，医疗水平和设施本身就很高的医疗机构会得到更多的医疗保障资源，能够提供较小范围或者较少服务项目的村、乡级医疗服务机构则会越来越不受欢迎。
3.制度服务理念落伍。新农合的实施的原则是大病统筹原则，而且医疗报销比例不合理，门诊低，住院高。在新农合制度设计之初就没有把医疗保健这一重要环节注入制度中，参合农民只想到患病就医用药可以有补助，但不注重如果不患病就不会有费用支出这一理念。在参合农民享受到一定的住院补偿后的受益幻觉将会影响病人们对制度效应的评价。整个医疗服务供给与需求之间是脱节的，医疗资源的配置范围和标准远远落后于管理式医疗保健。制度的缺陷会诱导农民错误健康理念的形成，时间久了，就会形成恶性循环。当农民的医疗费用支出不断膨胀，农民支付压力越来越大时，反而会影响新农合制度本身的可持续发展。
4.体制监控能力低。新农合制度的监管只涉及医疗服务提供方（医院、医生）和医疗保险经办机构（政府）。作为权益当事人———参合者（农民），以及更具保险管理、费用测算的保险公司却被拒之门外。由于农民与以医生之间存在医疗服务信息不对称，医疗服务主动权掌握在单一的医疗服务提供方———医生手里，不利于最合理的医疗服务方式的形成。新农合是国办医疗，保险公司没有国家的允许和扶持也不可能进入农民的基本医疗健康保障中。这样就会给新农合的经办机构很大的自，在其药品选择，筹资机制，费用支付比例，受益范围和资格等环节可谓一人说了算。这样不但没有效率，还会增造成药品价格上升，服务质量下降的负面影响。
三、美国管理式医疗保障对再塑新农合的启示
1.转变费用支付方式。由于医疗保障不同诸如养老、工伤等其他项目，在保障服务和保障需求之间存在着医院这一特殊机构。在保险经办与需求相互分离的情况下，美国的管理式医疗保障通过不同的费用支付方式来约束医疗费用的不合理增长。在管理式医疗保障模式下，保险公司是经办方，通过与参保者签订协议的方式来决定不同的病人要使用不同的医疗费用支付方式。例如在对签约医生的待遇支付方面就采用按人头付费的方式来激励医生提高其看病效率和数量。另外，通过对病人的费用支付提取一定比例的方式来约束医生对医疗资源的节约。医疗费用留有结余则给医生提成的就多，反之亦然。在新农合推广的村、乡级卫生服务提供者可以考虑实施按人头付费和按比例付费并存的方式来提高基层医疗卫生服务的可及性和医生的看病积极性。对住院者采取预付费来约束过度医疗也是好方法。
2.建立农村社区医疗服务体系。新农合定点医疗机构最底层次一般是限定在乡镇卫生所。村级的卫生诊所逐渐减少，能够纳入到新农合范围的更少。在美国管理式医疗保障模式下，全科医生“守门人”制度值得借鉴。参合病人没有自己固定的医生，新农合定点医院又没有制定农民的健康档案，这样就会造成病人盲目寻医，重复就医现象发生。农村医疗服务可以向美国那样逐步引入双向转诊制度，建议一个从一般疾病到专科疾病；从门诊到住院，从村级卫生站到乡镇卫生所再到县市级医院的双向转诊制度。发展农村社区医疗卫生服务体系，从治疗扩大到预防和康复，加快县、想、存、医疗卫生组织建设，形成体系。完善的转诊制度可以节约病人多额看病时间，节约卫生资源，从而降低农村的医疗卫生费用。
3.转变新农合办医理念。在美国的管理式医疗保障实施之后，美国的医疗费用膨胀得到一定的控制。保险公司作为盈利性的商业组织机构，在竞争的市场中总会最大限度的节约成本。健康保险公司在对参保者除了限制其寻医用药的选择权外，还会通过定期检查或安排体检的方式来构建参保者的预防保健体系。这样病人患病先防后治在住院的过程符合正常的医疗康复程序。而我国新农合以大病统筹为主，住院报销比例高于门诊的做法肯定会诱发道德风险和过度医疗，从而造成医疗资源的浪费。在实施过程中，可以考虑把病人的健康体检列入新农合的报销范围。
医疗服务方式篇8
abstract：throughasummaryoftheexperiencesoftheUK'snHSreform，thispaperexploresthenecessaryconditionsoftwo-wayreferralsystem，in-depthanalysesofthestatusquoandshortcomingsofChina'stwo-wayreferralsystem，andproposesimplementationpathofourtwo-wayreferralsystem.
关键词：双向转诊；纵向整合；实现路径
Keywords：two-wayreferral；verticalintegration；implementationpath
中图分类号：R197.1文献标识码：a文章编号：1006-4311（2013）28-0260-02
1英国nHS体系及其改革经验
1.1初级保健社区首诊在1948年nHS制度实施的初始阶段就已确立社区首诊制度，即一般情况下患者需通过全科医生才能转诊到二级医疗服务。虽然在一定程度上影响了患者的就医选择权，但是初级保健的社区首诊得以推行，全科医生的“守门人”作用才可以最大程度的发挥，也很好地控制了医疗卫生资源的“过度浪费”。
1.2全科医生激励机制全科医生是英国国民健康服务体系的基础，自国民卫生服务体系建立之后就一直扮演着“守门人”的角色。部分拥有医保资金控制权的全科医生既是医疗服务的提供者，又作为医疗服务的购买者，代表病人向大医院购买专科医疗服务。改革后，全科医生参加初级医保团合同均含有报酬增长条款，即全科医生如能在签约后的3年内，按合同要求提供相应的医疗服务，便可望获得上限不超过50%的报酬增长[1]，从而有利于全科医生可以集中精力发挥其医疗技术专长，也避免了其相互间展开成本高昂的竞争。
1.3内部竞争机制nHS在1989年“为病人工作”白皮书中提出并引入的“内部市场”概念，nHS经历了历史上最重大的一次观念的变革。英国医疗服务体系引入内部竞争机制主要是通过加强社区初级医保团和初级医保信托的建设，用合同管理取代事实上的身份管理，使得服务的提供者与购买者分离，增加医疗服务的竞争，提高医疗服务效率，更为重要的使得全科医生成为英国基层医疗保健体系的中坚力量。
2双向转诊制度运行的必要条件
2.1分级诊疗国际经验表明，要解决“看病难”问题，必须要实施分级诊疗。英国国民卫生服务体系成立初期就形成了医院服务、社区服务、全科医生服务的全方位的健康服务。nHS成立之初形成的由医院、地区政府主办的社区、家庭医生服务为基础的三个部分的卫生服务，由于其分工明确，使得数年后卫生行政部门将这三个部分的服务项目纳入到社区卫生服务中心中去时，对其进行功能的捏合转换和人员的定位都相当困难[2]。
2.2纵向整合由于医疗服务的专业性，医疗服务“片段性”影响了医疗服务的连续性。医疗服务体系的纵向整合是双向转诊实现的基本环境要求。依据各整合机构之间的关系，“纵向整合”的医疗服务体系有两种组织形式：医疗集团或医疗公司（integrationfirms）和服务网络（contractualnetworks），两种形式都有成功的典范，“整合”是一个达到结果的工具，而非我们改革的结果，整合的目的就是对消费者/病人的医疗卫生服务进行协调和安排[3]，从而顺利实现医疗服务和医疗资源的转移。
2.3付费方式医疗保障的付费方式对双向转诊制度的实现至关重要。具体而言，无论各国的医疗卫生服务体制如何，医疗保障的付费方式都影响着医疗服务体系的构建。医疗保障的支付方式、支付比例、支付水平都会对医疗服务的转移起到引导，甚至是支配性的作用。各国医疗体制改革中所推出的各种新型的付费机制，让全科医生均有可能通过强化健康维护而获取更高的收入，从而保障了全科医生的基层医疗服务的基础性作用。对于双向转诊而言，医疗保障的付费方式是“向上转”和“向下转”的主要利益驱动，直接影响着双向转诊制度的运行效果。
2.4监督机制双向转诊制度的实施牵涉到政府、大型综合医院、中小医院、社区卫生机构和患者的多方利益博弈。对于大型综合医院而言，由于技术的相对垄断性，对政府的决策有很大的影响力，在与各方博弈的过程中，可以较为容易地争取到符合自身利益的政策。社区卫生服务社会影响力还不够大，尤其是长期以来政府重视程度较低，而且社区卫生服务机构数量多但力量分散，难以影响政府的决策。利益博弈的存在势必会影响双向转诊制度的实施，防范寻租行为和利益侵害，需要建立完善的监督机制。
3我国双向转诊制度现状
国内开展了多种形式的双向转诊制度运用的尝试，其中包括医疗集团（含紧密型和松散型）、医疗技术联盟、对口支援转诊等形式。
3.1紧密型医疗服务集团紧密型医疗服务集团模式下，资产所有权属于国家，其他人、财、物管理归集团统一调配，紧密型医疗集团内部不同级别医疗机构间施行双向转诊。
3.2松散型医疗集团松散型医疗集团模式主要发挥通过发挥集团医疗技术优势，对集团内部医疗机构进行业务扶持与管理。吉林大学第一医院集团内部建立双向转诊绿色通道，并且吉林大学第一医院会对集团内的其他单位的急、危、重及疑难病人进行会诊、手术等工作指导，并定期派医疗专家进行讲学、会诊等工作，提高其他医疗机构医疗服务质量。
3.3技术联盟医疗联合体技术联盟医疗联合体中，综合医院对社区卫生服务机构进行业务扶持与管理，不同层次和不同类别的服务机构进行纵向整合，社区卫生服务机构经营权和所有权都属于政府。河南省确定以郑州市中心医院为牵头单位，在郑州市4区1县成立区域医疗联合体。对各成员单位技术、管理人员免费进修培训，定期到各单位开展义诊、健康讲座等活动。
3.4对口支援协议转诊这种模式下社区卫生服务机构经营权和所有权都属于政府，社区卫生服务机构与医院没有隶属关系，双方通过签订合作协议或者契约，实现医院和社区的双向配合，患者原则上转诊到对口医院，并在对口医院享受部分减免费用的优惠政策。湖南省长沙市基层医疗卫生机构与长沙市中心医院等区域内二、三级医院签订工作协议，享受双向转诊绿色通道。
4我国双向转诊制度存在的不足
4.1管理体制未理顺目前在基层医疗机构实施的体制，即国家不仅通过建立公立医疗机构直接提供某种服务，而且还通过相关行政部门采取自上而下的行政管控措施来管理这些医疗机构，在国际上通行的说法就是“命令与控制体制”。我国卫生行政部门对医疗服务资源的配置缺乏合理的规划，对各级医疗机构尤其是社区卫生服务机构与上级医院间各自的职能缺乏明确的划分。即使在医疗集团、医疗联合体内部也存在着产权不清晰、责权不明的情况。
4.2双向转诊标准缺失由于双向转诊标准的缺失，包括在医疗集团、医疗联盟等形式中也未能很好解决这一问题。双向转诊标准的缺失，导致无法规范其医疗行为，双向转诊的实施效果也就会受到影响。因而真正贯彻落实双向转诊制度就失去了基础性的依据，从具体操作层面讲，会使医院和社区医生很难执行。另外，转诊的程序和管理制度不明确，缺乏统一的标准和监督、保障机制，哪些疾病应该到大医院就诊，哪些疾病应该在社区就诊，基本是凭基层转诊医生的主观判断，带有很大的随意性。
4.3付费方式不完善由于医疗保险补偿并未与双向转诊挂钩，医疗保险作为“第三方付费”也没有良好的费用补偿导向机制，很难对双向转诊形成利益驱动。现实中，医疗机构间的利益博弈不仅不利于双向转诊制度，反而会出现社区卫生服务机构、大中型综合医院想方设法“挽留”患者的竞争局面。综合医院具有相对较强资源垄断权，而“上转”更符合综合医院的利益驱动，而对“下转”社区，综合医院的积极性不高。而社区医疗机构对医疗服务的转移的话语权并不强，即使具备承担“向下转”的软硬件条件，其功能实现受限。
5我国双向转诊制度实现路径
5.1体系完善
5.1.1提高基层卫生机构服务能力加强社区卫生服务体系建设是为实现双向转诊奠定基础。首先，优化资源配置，调整好区域医疗卫生服务网络布局，科学合理配置医疗资源，尤其是增加农村基层医疗服务资源。其次，加强社区卫生服务团队建设，制定出全科医师培训规划和相关配套政策，尽快培养出以全科医生为主体的包括公卫医生、护士以及其他人员在内的社区卫生服务团队，尝试推广“家庭医生制”。再次，加强上下级医疗机构之间的医疗信息交流、协作与沟通，促进医疗服务融合。
5.1.2完善医疗联合体医疗联合体成为今后医疗服务体系整合的重要形式，也是实现双向转诊制度的重要载体。但医联体或医疗集团内部机构尤其是综合医院和基层医疗机构并未建立可持续的信任机制。因此，需要从医联体或医疗集团整体出发，优化组织机构，建立战略合作伙伴关系，在医疗人才培养、医疗服务内容对接、文化兼容，促进医疗联合体或医疗集团组织结构柔性化和业务流程规范化管理，完善医疗联合的绩效管理、激励机制和应急处理机制，实现管理一体化。
5.2机制创新
5.2.1实现分级诊疗首先必须进行医疗机构功能定位，明确不同医疗服务机构所承担的医疗服务功能；其次，解决分级办医的政策和制度上的障碍，其中最重要的就是实现分级财政，分级财政与分级办医体制紧密相连，只有解决了这一问题，才能从根本上为分级诊疗打开局面。分级财政的实现需要确保财政投入原补偿渠道不变，并对公立医院的补助政策进行调整，以及创新补偿方式，对医疗服务双向转诊形成良性激励机制。
5.2.2付费方式创新首先提高基本医保统筹层级，使医保统筹层级和医疗联合体建立层级相统一，确保医疗联合体覆盖区域内医保政策的相对一致。推进实施一般诊疗费，扩大门诊统筹，增加医疗保险基金对社区卫生服务机构的补偿力度，促使优质资源向基层下沉，促进防治结合，提升医疗联合体整体绩效。要实行医保分级支付，配合基层服务能力的提升，推动形成分级诊疗格局。其次，加快付费方式改革，探索按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式改革。引导患者科学分流，推动基层首诊和双向转诊。
参考文献：
[1]侯立平.英国医疗保险体制改革评析[J].江西财经大学学报，2006（4）：26-29.
医疗服务方式篇9
近年来社会上对多数人特别是弱势群体享受不到医疗保障、卫生服务的现状与“国民平等地享受健康权益”的目标相距甚远啧有烦言。要解决卫生服务公平性问题,首先必须建立起惠及全民的基本医疗保障制度,建立全民基本医疗保障是实现卫生服务公平性的重要途径。发达国家和一些发展中国家已经对医疗保障制度做了大量探索,比较总结他们的经验对建立我国医疗保障制度有着重要意义。本文通过比较研究国际上主要医疗保障制度,得出对建立健全我国医疗保障体系的重要启示。
一、国际上主要医疗保障制度模式比较
当今世界上主要存在5种社会保障模式,我们在建立全民基本医疗保障制度时,对其进行具体考察,了解其成败得失,从中得到有益的启示,是必不可少的。
(一)国家保障型医疗保障模式
应该说,国家保障型医疗保障模式,是最先出现的现代医疗保障模式。但由于种种原因,这一模式没有受到足够的重视。实行国家保障型医疗保障模式的,是实行市场化改革以前的社会主义国家,它与计划经济体制和公有制相联系。最早建立这种医疗保障模式的,当然是世界上第一个社会主义国家苏联。建立国家保障型社会保障,其理论根据是马克思在《哥达纲领批判》中提出的社会扣除理论。
我国在改革开放前建立的医疗卫生保障模式,基本上也属于国家保障型。当时分别建立城市的公费医疗、劳保医疗和农村的合作医疗,中国特色鲜明。可惜后来放弃了。目前只有社会主义国家古巴非常成功地坚持此种模式,而且做得更科学、更规范、更可行。进入21世纪时,古巴的全国免费医疗,在国家保障型医疗保障模式中,可以说时是硕果仅存,而且比当年苏联和我国计划经济时期的公费医疗做的好得多。
(二)国家福利型医疗保障模式
国家福利型医疗保障险模式以英国和瑞典等北欧国家为代表。在这种模式下,全民都可以得到“从摇篮到坟墓”几乎无所不包的社会保障,在医疗方面强调国民广泛平等地享受医疗服务,国民看病不需要交费或仅付挂号费等一点象征性费用,全部或基本享受免费型医疗保健服务。政府或国家直接建立和掌管医疗卫生事业,医生及其他医务人员享受国家统一规定的工资待遇。国家医疗预算按全国各地的人口需要进行分配,从而使每个人平等享受国家医疗服务得到保障。国家福利型医疗保险模式的保障资金主要来源于税收,国家财政负担自然沉重;它能够最大程度地保证医疗卫生服务的公平性,但也因此而缺乏激励机制,医疗卫生服务的效率相对说来也比较低。
(三)市场主导型医疗保障模式
美国是市场主导型模式的典型,医疗卫生的供给和需求由市场决定,政府只负责为穷人、老人医疗买单和提供公共卫生服务,包括政府举办的老年人医疗照顾制度、贫困人群的医疗救助制度和特殊人群的医疗福利保障计划等。老年人医疗照顾制度是由联邦政府举办的针对65岁以上老人的医疗保障制度,覆盖了13%的美国人口。医疗救助制度是联邦政府和州政府共同举办的针对穷人的医疗保障制度,覆盖了10%的人口。医疗福利保障计划是为联邦政府雇员、军人、退休军人及其家属、军队伤残人员、土著人提供医疗服务的政府项目。对占人口65%的一般国民都是通过购买各种私人医疗保险得到医疗保障,主要是有收入的职业人群以及他们的家属。市场主导的结果是,医疗服务越来越好,但医疗价格也越来越高。2004年,美国的医疗费用占GDp的15%左右,美国人均年医疗费用为5000多美元。美国的医疗卫生投入远高于其他发达国家,但其医疗卫生结果指标,如平均预期寿命、婴儿死亡率均排在发达国家的最后。同时在如此高额投入下,美国仍有近5000万人口没有医疗保险,占总人口的20%。
卫生服务具有较强的公共性和外部性,需要政府监管和政府干预,过度市场化必然导致居民卫生服务差距扩大,违背公平原则,显然,市场主导型医疗保障模式不符合我国卫生服务公平发展的要求。
(四)社会共济型医疗保障模式
德国是世界上第一个创立社会医疗保障制度的国家,是社会共济型医疗保障模式的典型。德国是以社会保险作为医疗卫生主要筹资模式并以公共体系作为服务主体的国家,其医疗保险制度强调社会的和谐与平等,并通过强制性保险制度分散医疗风险。被保障者的权利与义务相对应,社会保障费用由政府、雇主和劳动者三方分担,保障(给付)标准与个人缴费相联系,国家规定了统一的疾病基金最低福利标准。法国、日本等一些发达国家建立的医疗保障可归入此种模式。应该说,这是典型的发达市场经济形态下的医疗保障模式,具有医疗卫生事业发展公平性高、组织效率高等特点,它既能使公民都享有一定的社会保障以维持社会稳定,又不至影响经济活力和企业的竞争力。但是,这种模式但也面临费用上涨过快等问题。
(五)积累储蓄型医疗保障险模式
也有人称积累储蓄型为强制储蓄型、个人积累型,新加坡是这种模式最成功的代表。在新加坡,医疗卫生保健的筹资体制是建立在个人责任的基础上的,这一自负责任的原则具体表现在医疗储蓄和医疗保护方案上。这种模式的特点是强调以个人责任为基础,政府仅分担部分费用,以保证基本的医疗服务。同时,病人必须自付部分医疗费,而且享受医疗服务水平越高,个人付费也应该越多。为了使个人能够承担起自己的医疗费用,由政府通过立法对劳动者的医疗保险进行强制储蓄,并单独设立自己的个人医疗储蓄账户。为了补充医疗储蓄方案,新加坡政府于1990年开始,又推出了医疗保护方案,这是一项基本的、低费用、大病保险计划。它的设立是为了帮助参加者支付大病或慢性病的医疗费用。与医疗储蓄的强制性不同,医疗保护是自愿参加的。积累储蓄型医疗保障模式有利于提高个人的健康责任感,激励人们审慎地利用医疗服务,尽可能减少浪费,同时还能帮助付不起医疗费的重病人群和无钱付费的贫困人口。
但积累储蓄型这种主要靠强制个人为医疗进行储蓄的医疗保障制度模式,也不可能成为我国医疗保障制度模式,因为该模式强调的是个人付费与医疗保障相对应,虽然能保证居民本人的医疗费用风险在其健康与生病时期分摊,却由于缺乏在健康人群与生病者之间分散风险的机制以及完全缺乏再分配机制,显然不利于中低收入阶层,无论是从风险分担还是从公平的角度来看,它都不适用于我国,因为我国医疗卫生体制改革的主要目标是增强医疗卫生服务的公平性,实现人人享有健康权。
通过以上分析,我们认为,从道理上讲,我国原则上应该实行全民公费医疗模式;根据中国目前的经济规模,如果能像古巴那样国家每年拿出国民生产总值的近9%用于公共卫生事业,我国也完全能够实行全民公费医疗模式。不过,考虑到:⑴自从探索医疗卫生体制改革以来,有话语权特别是有决策权者,均对实行公费医疗模式持否定态度;⑵长期以来我国公共服务方面欠账太多,实现基本公共服务均等化方面财政压力很大,在医疗卫生方面的支出不宜单兵突进;⑶更为重要的是,目前居民的道德素质、思想水平尚不适宜本人完全不缴费的公费医疗,我国计划经济时期的公费医疗造成的医疗资源的滥用和浪费已经证明,因此,我们只能暂时舍弃公费医疗模式,也就是说,社会共济型这种医疗保障制度模式,是我国现阶段的次优选择。
二、对我国医疗保障模式选择的启示
鉴于我国生产力水平总体上还不是很高,各地经济发展水平和医疗消费水平差距大,又处在经济结构调整和城镇化加快,就业格局变化大的形势下,作为一种妥协,可以将社会共济型医疗保障的制度模式作为解决我国居民基本医疗保障的基本选择。但是,我们任何时候也不能忘记社会主义的本质特征,社会共济型医疗模式也只能为基础,还必须吸收其他模式的优点,特别是公费医疗模式的灵魂――尽可能加大政府投入、尽可能减轻居民负担(以能约束其节约医疗资源为限)走出一条有中国特色的惠及全民的基本医疗保障模式。
(一)充分发挥财政在建立基本医疗保障制度中的作用
我国卫生服务公平性差,一个重要原因是政府没有尽到责任,财政投入不足。1997年的“中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定”(中发[1997]3号)曾经明确指出:我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。政府对发展卫生事业负有重要责任,各级政府要努力增加卫生投入。但中央的精神没有得到很好贯彻。我国的卫生总费用中,本应减轻的居民负担反而快速增长,居民个人卫生支出占全部卫生费用比例由1990年的35.7%上升到2002年的58.3%,而应该逐步增加的政府预算卫生支出,本来就很低却又呈下降趋势:政府卫生支出占全部卫生费用的比例由1990年的25.1%下降到2002年的15.2%(2003年,古巴卫生费用的86.8%由政府预算支出)。这种情况虽然引起了中央的重视,2003年以后采取了一些措施,但收效不大,以2006年全国医疗卫生总费用为例:2006年全国的医疗卫生总费用是9843.3亿元人民币,其中政府卫生支出1778.9亿元,仅占18.1%;社会(企业等)卫生支出3210.9亿元,占32.6%,居民个人卫生支出4853.5亿元,几乎占一半(49.3%)。为落实建立基本医疗保障制度的要求,改变这种局面刻不容缓。
从现在起,我们必须按照中央的要求,建立和完善政府卫生投入机制。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入,逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,公共卫生服务由政府拨款向城乡居民均等化提供;基本医疗费用也逐步实现以政府财政投入为主。为此,必须做到政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出的增长幅度;政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐年提高。我们认为,长期照此坚持下去,不仅到2020年时覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度可以建立起来,就是过渡到以国家保障型模式(公费医疗)来保障人人享有基本医疗卫生服务也大有希望。
(二)实现全民基本医保必须与卫生服务体系的完善同步进行
医疗服务方式篇10
关键词:管理式医疗保险;医保改革
一、管理式医疗保险的基本概念
管理式医疗保险是指把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金(保险保障)结合起来,通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。
管理式医疗的基本的目标是通过管理,以最合理的价格取得最有效的治疗,使更多人可以享受高质量的医疗服务。它能促使医疗机构增加保健和预防方面的开支,合理有效地安排治疗,节约服务成本,从而有效地控制整个医疗服务费用。它还能保证加入者得到合理、必需、高质量而又最经济的医疗服务。管理式医疗强调要保持投保人的身体健康,以减少医疗服务的使用;建立经济上的奖励机制,以鼓励投保人使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。
管理式医疗机构主要包括健康维护组织(Hmo)、优先医疗服务组织(ppo)、专有医疗提供组织(epo),定点医疗服务计划(poS)等。
二、我国健康保险的现状
我国人口老龄化的趋势以及医疗费用的逐年上涨,对个人、家庭和社会造成了巨大的经济压力,激发了社会对健康保险的强烈需求。有关调查显示,在未来的3年里,49.9%的城市居民有购买商业保险的意愿,其中,预期购买医疗保险的比例达76%。但是,一方面,保险公司不能提供令消费者满意的险种;另一方面,保险公司又承受着巨大的风险。
目前,我国健康保险市场尚未充分发挥应有的作用,商业健康保险具有广阔的发展空间。但是,寿险公司健康险管理部门经历了成立--撤消--成立的反复,是因为怕风险。健康保险成了烫手的山芋。由于医学本身的特殊性,决定了医生的特殊地位。医疗服务提供方对确定患者所患疾病有绝对的权威,对实施具体治疗措施有绝对的决定权,因而对单个病人整个医疗费用的花费也就有控制力。从某种角度讲,医院直接决定医疗费用支出水平。多年来,由于各寿险公司都开办健康保险,不得不与医院打交道,尽管采取过很多措施,企图对医院的行为加以干预,控制费用,但收效甚微。一是医疗服务的特殊性;二是医院从中得不到好处,没有降低患者医疗费用的主观愿望;三是两者之间信息的不对称性,使保险公司始终处于被动地位,对医院费用开支一筹莫展。
三、关于我国实行管理式医疗的建议
(一)宏观方面
1.在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文,清除管理式医疗的制度,如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作,《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构,《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能,《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。
2.政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠,促进其快速的发展,以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况,不仅可以使投保人获得必需的医疗服务,也能降低保险公司的经营风险。
3.加强政府的监管力度,避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件,因为在健康保险的三者关系中,投保人处于弱势的地位,而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下,具有共同的目标,即医疗费用的最小化,在这个前提之下二者可能合谋,使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。
4.建立一种完善的健康信息系统及其管理系统,在这种系统中,保险人可以查阅到投保人以往的健康信息,以减少信息不对称的程度。
(二)微观方面
1.通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用,健康管理从被保险人的角度出发,通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款,从源头上控制医疗费用,既有经济效益,又有社会效益。
2.通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查,通过对医生行医记录的调查,制订明确标准,挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估,以避免浪费和降低对病人的潜在风险,为投保人提供高质量的、必要的,恰当的医疗服务。
四、完善管理式医疗保险
虽然,保险公司在尝试管理式医疗的试点过程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影响。因此,管理式医疗要想取得科学、规范的发展,必须在以下几方面进行整体制度设计:
(一)修订财务制度,使保险公司支付医疗服务提供方合法渠道
首先可从保险公司财务管理制度上入手,扩大防预费的功能,提高防预费的支付水平。如,保险公司与定点医院签订费用控制协议,凡规定在保险公司投保的被保险人在签订协议的医院住院,费用支出低于同类疾病、同年龄组平均水平的,按其降低的程度将平均花费和实际花费的差额定期或不定期的以防预费的方式比例支付医院。这种做法要想行得通,首先要扩大防预费的用途,即在现行范围中增加为减少被保险人住院费用开支而支付给医院的费用控制补偿费,使用比例应在当年留存保费收入的0.8%基础上增加。
(二)明确医院参与管理式医疗的法律地位
医院参与医疗保险活动的法律地位可以参照兼业人资格认定的方法。但职能可以补充,即医院要参与医疗保险经营管理活动必须由其合作的另一方(有资格从事医疗保险经营管理的保险公司)向当地监管部门申报批准,取得经营资格。医院一旦获得这个资格,只能在本院范围内参与保险公司被保险人住院管理和医疗费用控制活动,从而合法地取得收益。
(三)建立医保合作信息平台
保险公司与医院之间建立数据和信息共享是医保深化合作的重要一步,也是管理式医疗试点下一步发展的方向。加强数据共享,集合各行业的医疗数据资源,构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库,为“管理式医疗”的细化合作提供数据支持,同时对保险公司和医院之间寻求更加深入的合作,为被保险人提供更加完善的个性化服务提供了可能。
参考文献: