医疗保险管理规章制度篇1
关键词:医疗机构;医疗保险基金;医疗保障制度
1月21日,国务院审议通过《深化医药卫生体制改革的意见》,决定三年内各级政府投入8500亿元,重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。笔者所在的山东省莱芜市包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度等关系全市人民医疗保障的各项制度早已全面执行,随着医疗保险制度的发展与完善,医疗保险基金规模不断扩大,医疗保险基金业务呈现多样化、复杂化的趋势,医疗机构作为各项医疗保障制度政策实施的重要载体,如何做好保险基金的管理工作,使现有医疗保险基金的使用管理规范化、制度化,使现有医疗保险基金在整个社会保障体系内发挥应有的作用,是我们医疗人员今后工作努力的方向。
医疗机构作为医疗保险支付环节的执行者,存在着种种道德风险。医疗保险经办机构与参保人员之间存在着信息不对称、参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性,政策制定时存在着一定的“空隙”等等,都为医疗机构在为参保人员提供医疗服务时存在违规行为提供了可能,使医疗保险基金的管理工作出现漏洞,不利于医疗保险基金的安全与完整,为解决这些问题,医疗机构应做到以下几点:
一、提高认识,加强科室建设
为了保证广大参保、参合人员享受基本医疗服务,同时保证医疗保险基金的安全运行,医疗机构应充分认识到自己所负的社会责任,在为参保人员提供优质高效的医疗服务的同时严格执行各项医疗保险规章制度,不断提高医疗保险管理服务水平。为更好地执行各项医疗保险规章制度,应指定一名院级领导负责基本医疗保险工作,并成立相应的行政管理机构,配备专职管理人员,提供必要的办公场所和设施。由该机构负责配合医疗保险经办机构做好医疗保险工作,共同做好医疗机构医疗服务的日常管理工作;做好医疗机构医务人员政策宣传工作,提高医务人员对医疗保险基金管理的认识,加强对医务人员的职业道德教育,培养高尚的道德情操,诊疗和用药过程中避免一切向“钱”看的不道德行为,倡导良好的医德医风,塑造“白衣天使”的良好形象,诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,不断提高医疗质量,尽可能地减少医疗保险基金支付金额。
二、建立健全各项规章制度
为更好地执行各项医疗保险规章制度,做到医疗保险管理工作有章可循,医疗机构应制定相应的规章制度并严格执行。
针对参保人员的门诊治疗和住院治疗,医疗机构应专门制定医疗保险门诊就医管理规定和住院管理规定。门诊管理包括医疗保险个人账户(医保卡)的使用管理与特殊慢性病就医管理规定。医院应加强对经办机构为其安装的医疗保险刷卡机的管理,设专人对其进行管理,坚决杜绝利用门诊刷卡机套取现金及冒名使用医保卡现象的发生。特殊慢性病的门诊就医应设立专门的就医科室,对使用特殊医疗证就医的参保患者做好身份识别,杜绝冒名使用特殊医疗证行为的发生。坚持因病、因证施治,对不属于特殊医疗证就医范围的诊疗及用药应单独开具处方,避免病证不符现象的发生,保证基本医疗保险门诊费用的合理使用。住院管理规定,首先应建立严格的住院登记手续,做好参保患者身份识别,医院医疗保险管理部门及有关科室工作人员要层层把关,做到人证相符、病证相符并严格执行签字、盖章等相关手续,坚决杜绝冒名住院和挂床住院现象的发生。其次要严格掌握住院标准,不得诱导参保人员住院,做到小病不住院,降低参保人员住院率,从而减少医疗保险基金的住院支付金额。参保患者住院期间,医务人员应严格执行各项医疗保险管理规定,杜绝大处方、重复检查、延长住院、分解收费、搭车检查、搭车拿药等不正当的医疗收费行为。为此医疗机构可制定相应的奖惩措施,例如,以上违规行为一经发现,便对相关科室及责任人员给予罚款、通报等惩罚措施。通过制定详细严格的医疗保险管理规章制度,并做到严格执行,使医务人员提高对医疗保险政策的认识,规范医疗服务行为,降低参保患者住院费用,从而降低医疗保险基金的报销支付金额。
三、加强监督检查
医疗机构应自觉接受并主动积极配合各级医疗保险经办机构的监督检查工作。在参保患者住院后两个工作日内,医疗机构医疗保险管理部门应到参保患者所住病房检查该病人医保证与病人是否相符,再次确认病人身份,进一步杜绝冒名住院及挂床住院现象的发生。在参保患者住院期间,医院医疗保险管理部门应定期对其住院治疗情况进行监督检查,通过查阅住院病历、输液记录等资料,对患者住院治疗过程进行全程监督,杜绝串换药品、分解收费、搭车拿药、搭车检查现象的发生。
医疗保险管理规章制度篇2
黔府办发[2002]0111号
贵州省人民政府办公厅
2002年12月31日
第一章、总则
第一条、根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、和有关法律、法规，结合我省实际，制定本办法。
第二条、本办法适用于贵阳市行政区域内的下列单位（以下称用人单位）、及其职工和退休人员（以下称参保人员）、：
（一）、省级国家行政机关；
（二）、列入参照试行国家公务员管理制度的省级党群机关，省人大、省政协机关，省级各派和工商联机关，以及参照和依照试行国家公务员管理制度的其他省级单位；
（三）、省高级人民法院、省人民检察院；
（四）、各类别实施公务员管理制度、参照和依照试行国家公务员管理制度的中央在黔单位；
（五）、中央和省级其他事业单位。
在贵阳市行政区域外的上述单位及其参保人员，按属地原则参加当地的基本医疗保险。
第三条、用人单位职工基本医疗保险水平应与财政和参保人员个人的承受能力相适应，并随经济发展作相应调整。
第四条、基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金（以下称统筹基金）、和个人帐户组成，并按照以收定支、收支平衡的原则，分别核算。
第五条、省劳动和社会保障、财政、卫生、药品监督、物价、审计等行政部门按照各自职责，协同组织本办法的实施工作。
省社会保险经办机构具体承办用人单位职工基本医疗保险业务。
第六条、在实行基本医疗保险的基础上，实施公务员医疗补助，建立大额医疗救助制度，逐步建立和完善多层次的医疗保障体系。
第二章、基本医疗保险基金的筹集和征缴
第七条、基本医疗保险基金的来源：用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费、基本医疗保险基金的利息及滞纳金、其他应纳入基本医疗保险基金的资金。
第八条、基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳：
（一）、用人单位以本单位职工上月工资总额为缴费基数，按75%的比例逐月缴纳；
（二）、职工以本人上月工资为缴费基数，按2%的比例逐月缴纳。职工个人缴费基数不低于上年度贵阳市职工月平均工资的60%，不高于上年度贵阳市职工月平均工资的300%.“工资”和“工资总额”按照国家统计部门规定的统一口径计算。
第九条、新成立单位以省编制、人事、财政部门核定的工资总额为缴费基数，新录用人员以人事部门核定的本人工资为缴费基数。
第十条、用人单位中的停薪留职人员，其基本医疗保险费，以单位缴费基数人均额作为缴费基数，单位缴纳部分和个人缴纳部分，由本人全额逐月缴纳，单位代收代缴。
第十一条、用人单位基本医疗保险缴费来源及列支：
（一）、省级国家行政机关、参照试行国家公务员管理制度的单位和省高级人民法院、省人民检察院，其基本医疗保险费由省财政在预算中足额安排，并将费用拨给省社会保险经办机构。基本医疗保险费在“行政事业单位医疗经费”中的“社会保障费”科目中列支；
（二）、由财政全额拨款的事业单位，其医疗保险费由省财政在有关事业费预算中予以安排，并将费用拨给用人单位，用人单位向省社会保险经办机构缴纳。基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支；
（三）、原由财政差额拨款并享受公费医疗的事业单位，其基本医疗保险费由省财政在预算中安排适当补助，并将费用拨给用人单位，用人单位向省社会保险经办机构缴纳。基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支；
（四）、原未享受公费医疗的差额拨款及自收自支的事业单位，其基本医疗保险费由用人单位向省社会保险经办机构缴纳。基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支；
（五）、在贵阳市行政区域内的中央行政事业单位，其基本医疗保险费按原渠道列支；
第十二条、用人单位应按照国务院颁发的《社会保险费征缴暂行条例》规定，持相关资料到省社会保险经办机构办理医疗保险登记和缴费申报手续，核定缴费基数和缴费额。用人单位的缴费基数一般每年核定一次。参保人员医疗保险登记事项发生变更时，同时调整缴费基数和缴费额，自调整次月起执行。
第十三条、用人单位提供的资料符合规定的，省社会保险经办机构应在10个工作日内完成登记及缴费申报审核手续。
第十四条、新成立单位和单位新录用人员，应在单位成立、人员录用之日起30日内，到省社会保险经办机构办理医疗保险登记和缴费申报手续。
第十五条、用人单位医疗保险登记事项在发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内，到省社会保险经办机构办理变更、注销社会保险登记手续。在办理注销登记前，欠缴的基本医疗保险费、利息、滞纳金及其他相关费用应当结清。
第十六条、用人单位分立、合并、转制等，欠缴的基本医疗保险费、利息、滞纳金及其他相关费用应当结清。
第十七条、每月20日前，由用人单位到省社会保险经办机构办理缴费手续。职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由所在单位或有关机构按月从本人工资中代扣代缴。基本医疗保险费不得减免。
第三章、统筹基金和个人帐户
第十八条、用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费，由省社会保险经办机构分别建立统筹基金和个人帐户。统筹基金和个人帐户分别核算，不得相互挤占。
第十九条、个人帐户资金，由职工个人缴纳的基本医疗保险费，用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入个人帐户部分，个人帐户资金的利息和其他应纳入个人帐户的资金构成。
第二十条、统筹基金，由用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的剩余部分，统筹基金的利息、滞纳金，财政补助和应纳入统筹基金的其他费用构成。
第二十一条、用人单位缴纳的基本医疗保险费，其30%左右划入参保人员个人帐户。具体划入比例为：不满45周岁的按本人月缴费基数的15%划入；45周岁以上按本人月缴费基数的18%划入；退休人员按贵阳市上年度职工月平均工资的4%划入。
第二十二条、个人帐户资金的所有权归个人，可以结转和依法继承。
第二十三条、参保人员工作单位变动，基本医疗保险关系及其个人帐户结余资金随同转移。
第二十四条、基本医疗保险基金当年筹集部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第四章、基本医疗保险待遇
第二十五条、个人帐户支付范围是：符合基本医疗保险基金支付规定的门（急）、诊医疗费用、到定点零售药店购药的费用。
符合基本医疗保险基金支付规定的统筹基金起付标准（以下简称“起付标准”）、以下的住院医疗费用和进入统筹基金支付范围后的个人负担部分，可由个人帐户上年结转资金支付。
第二十六条、统筹基金支付范围是：符合统筹基金支付规定，超过起付标准、并在统筹基金最高支付限额（含最高支付限额）、以内的住院医疗费用和规定病种的门诊医疗费用。
第二十七条、参保人员发生的诊疗费用中，属于基本医疗保险基金支付费用项目的，由基本医疗保险基金按规定支付；属于基本医疗保险基金支付部分费用项目的，先由个人负担20%，余额由基本医疗保险基金按规定支付；属于基本医疗保险基金不予支付费用项目的，基本医疗保险基金不予支付。
第二十八条、参保人员使用《贵州省基本医疗保险药品目录（甲类）、》的药品，其费用由基本医疗保险基金按规定支付；使用《贵州省基本医疗保险药品目录（乙类）、》的药品，其费用先由个人负担20%，余额由基本医疗保险基金按规定支付；使用属于《贵州省基本医疗保险药品目录》之外的药品，其费用，基本医疗保险基金不予支付。
第二十九条、参保人员门诊医疗费用或购药费用，符合基本医疗保险基金支付规定的，由个人帐户支付；个人帐户不足以支付的，由本人自行负担。
第三十条、参保人员住院在起付标准以下的费用，由个人帐户上年结转资金支付或由个人自负。起付标准依据医院不同级别定为：三级医院900元、二级医院700元、其他医疗机构500元。退休人员的起付标准按前款标准分别降低200元。
第三十一条、每一保险年度，属于统筹基金支付范围内的参保人员个人累计医疗费，最高支付限额（以下简称封顶线）、为贵阳市上年度社会平均工资的四倍。每一保险年度的封顶线，由省劳动和社会保障行政部门会同省财政部门确定后公布。
第三十二条、每一保险年度，参保人员住院医疗费用超过起付标准至封顶线的部分，个人负担分段累加计算，由个人自负或由个人帐户上年结转资金先予支付，其余由统筹基金支付。
各费用段个人负担比例为：起付标准以上5000元以下部分，个人负担20%；5000元以上10000元以下部分，个人负担15%；10000元以上15000元以下部分，个人负担10%；15000元以上封顶线以下部分，个人负担5%.退休人员按前款各段个人自负比例的70%负担。
第三十三条、每一保险年度，规定病种的门诊医疗费，先由个人帐户支付。个人帐户不足以支付的，700元以下由个人负担，700元以上5000元以下部分，个人负担20%；5000元以上10000元以下部分，个人负担15%；10000元以上15000元以下部分，个人负担10%；15000元以上封顶线以下部分，个人负担5%.退休人员按前款各段个人自负比例的70%负担。
规定病种暂定为各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。
第五章、医疗服务管理
第三十四条、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。定点医疗机构和定点零售药店的审查和资格确定，由省劳动和社会保障行政部门会同卫生、药品监督部门审定。
省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，建立结算关系，向社会公布，接受群众监督。
第三十五条、参保人员可在省社会保险经办机构确定的定点医疗机构和定点零售药店，自主选择医疗机构就诊或零售药店购药，但购买处方药须持有定点医疗机构的执业医师处方。
第三十六条、定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和省制定的基本医疗保险的政策和规定，建立与基本医疗保险管理要求相适应的内部管理制度。定点医疗机构和定点零售药店应将主要医疗服务价格、部分常用药品价格在醒目位置公布，接受社会监督。
第三十七条、省劳动和社会保障、财政、卫生、物价、药品监督等部门，依法对定点医疗机构和定点零售药店进行监督管理。
第六章、基本医疗保险费用结算
第三十八条、省社会保险经办机构对参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的费用，符合基本医疗保险基金支付规定的，纳入基本医疗保险结算范围按月结算；不符合基本医疗保险基金支付规定的费用，不予支付。
第三十九条、参保人员到定点医疗机构、定点零售药店就医、购药，须出示本人医疗保险证卡。
参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的费用，属基本医疗保险基金支付部分，由省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店结算；其余部分，由定点医疗机构、定点零售药店与参保人结算。
第四十条、参保人员出差期间突发疾病，或因病情需要并按有关规定办理了异地转诊转院手续的，其医疗费用由个人或单位垫付。治疗期终结后，由省社会保险经办机构按规定审核报销。
第四十一条、异地定居的退休人员，因病发生的医疗费用，由个人或单位垫付。治疗期终结后，由省社会保险经办机构按规定审核报销。
第七章、医疗保险基金的管理
第四十二条、基本医疗保险基金必须在省财政部门和省劳动和社会保障行政部门共同认定的国有商业银行建立专户，实行收支两条线管理。基本医疗保险基金专款专用，不得挤占和挪用。
第四十三条、基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金财务会计制度、预决算制度和内部审计制度。统筹基金不足以支付时，由省财政给予补助。
第四十四条、医疗补助经费、大额医疗救助基金分别单独建帐管理，专款专用，不得相互挤占和挪用。
第四十五条、省社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付；省劳动和社会保障行政部门负责对基本医疗保险基金的征缴、支付情况进行监督检查；省财政部门负责基本医疗保险基金的财政专户管理和监督；省审计部门对基本医疗保险基金收支情况进行审计监督。
第四十六条、省劳动和社会保障、财政部门对统筹基金的收支情况进行监控和预测分析，对出现的问题及时研究解决，重大情况及时报告省人民政府。
第八章、基本医疗保险相关责任
第四十七条、用人单位未按规定办理医疗保险登记或未按照规定申报、缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由省劳动和社会保障行政部门按照国务院颁发的《社会保险费征缴暂行条例》进行处罚。
第四十八条、用人单位及其职工不按时足额缴纳基本医疗保险费的，暂停该单位人员的基本医疗保险待遇，个人帐户结余的资金可继续使用。
第四十九条、参保人员应自觉遵守、严格执行基本医疗保险的有关规定。对违反规定所发生的医疗费用，由用人单位如数追回，并按有关规定进行处理。
第五十条、定点医疗机构和定点零售药店应按照基本医疗保险规定，向参保人员提供优质医疗服务。对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店，依据有关规定进行处理；情节严重的，取消定点资格。
第五十一条、省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店或用人单位、参保人员发生争议，按照国家和省的有关规定处理。
第五十二条、省社会保险经办机构及其工作人员违反有关规定，造成基本医疗保险基金损失的，须如数追回，并按照法律、法规及有关规定处理
第九章、附则
第五十三条、按照《国务院关于颁发〈国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法〉和〈国务院关于工人退休、退职的暂行办法〉的通知》（国发〔1978〕104号）、文件办理退职手续的人员，比照退休人员适用本办法。
第五十四条、老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人、在校大学生不纳入基本医疗保险范围，按有关规定执行。
第五十五条、基本医疗保险服务设施范围和支付标准、诊疗项目、用药目录、转诊转院、定点医疗机构和定点零售药店管理，按照省劳动和社会保障行政部门会同相关部门制定的有关规定执行。
第五十六条、本办法所称“以上”包括本数；所称“以下”不包括本数。
第五十七条、省劳动和社会保障、财政、卫生、物价、药品监督等部门根据本办法制定实施细则。
医疗保险管理规章制度篇3
关键词：医疗保险基金;财务管理;问题;对策
一、引言
医疗保险基金属于我国社会保障体系当中的一个保险种类，主要是参加居民医疗保险服务，然后由单位或者个人向当地的医疗保险机构定期交纳规定的医疗保险费用而汇集成的一种货币资金。它不以营利为目的，主要用于当参保人需要进行住院治疗以及一些大病救助等问题时，国家按照规定支付参保人一定的医疗费用，确保参保人员得到医疗保障，帮助参保人员渡过难关。为此，加大对人民医疗保险基金的投入和比重，能够有利保障人民生活水平和生活质量。在医疗保险基金的财务管理过程中，涉及到对医疗保险基金的收入、总账、支出等多个环节的工作，建立一个规范的医疗保险基金财务管理规章制度，能够有效的确保医疗保险基金更好地服务于人民群众。
二、医疗保险基金财务管理过程中存在的问题
（一）医疗保险基金财务工作操作难度大
从当前我国的医疗保险种类来说，包括三种形式，分别是：城镇居民基本医疗保险（主要是对于属于城镇户口的但没有正式工作的人群的保险）、城镇职工基本医疗保险（主要是针对城镇户口且有正式工作的人群）、新型农村合作医疗保险（主要是面向所有农村户口的人群参与的医疗保险）。按照保险种类的不同划分，国家也出台了相应的缴费政策，征收医疗保险费的人群属于不同的类型，所以在对缴费收费、管理基金以及发放医疗保险基金的过程中，情况复杂多样。关于医疗保险基金的收缴、管理和发放涉及到多个部门之间的协调工作，信息传递的滞后、各个部门之间的工作配合程度等因素，都对医疗保险基金的管理会产生影响，从而使得工作人员管理起来难度大，不能够及时有效的采取措施对医疗保险基金进行高效的管理。
（二）医疗保险基金财务管理人员综合素质不高
医疗保险基金财务管理工作涉及到多个方面和部门，各个部门的相关工作人员工作态度、工作效率和专业素质都参差不齐，这对财务管理工作的开展无疑会产生阻碍作用。一些工作人员缺乏专业素质，对于医疗保险财务管理工作的相关规章制度不熟悉，也没有及时的进行学习和培训，他们的专业能力和知识都不足，在工作过程中出现的问题较多，使得医疗保险基金财务管理工作的进行总是受到影响。另外，医疗保险基金财务管理工作人员的思想道德素质和工作态度都相对较低。一方面，工作人员上班作息时间不遵守单位的相关规定，迟到早退现象多有发生，部门领导也未能够及时作出相应处罚，给办理保险的人员造成不便。另一方面，工作人员的服务态度差，服务意识不强，对于办理医疗保险的一些相关政策解读不明确，未能够认真地履行自己的工作职责。
（三）医疗保险基金财务管理制度不健全
就目前的医疗保险基金财务管理制度来说，没有统一严格的规章制度，因此在不同地区，不同的医疗机构进行医疗保险管理过程当中，都没有一个规范的操作和执行程序。在不同的医疗机构，医保处的规章执行都不一样，例如有的医院就允许参保人员办理家庭病床，有的医疗机构却说规定了只有达到哪些标准和条件的人员才能办理，统一参保，但是在享受医疗保险服务时却是不同的待遇，这样广大的参保人员也很无奈和不理解。另外，在有的医疗机构，为了多赚钱，给病人多开一些检查单、开药时也选择价格昂贵盈利多的药品，在需要办理出院时，为了多收取费用，迟迟不肯给病人办理手续。种种这些，都对参保者的权利造成了损害，使得人们觉得医疗保险服务太差，而不愿意参加医疗保险。还有一些医疗机构管理不严格，参保者为了将医保卡上的保险金花完，就去药店购买一些生活用品。医疗保险基金是为了参保者看病就医买药而发放的，但是一些医疗机构无视规章制度，认为只要能够让他们盈利，不管用医疗保险基金购买什么都可以，任其自由消费。
三、提高医疗保险基金财务管理工作的对策
（一）加强医疗保险基金财务管理的协调和统一
对于医疗保险基金财务管理工作的协调和统一主要指的是两个方面。首先，针对不同的医疗保险种类，在当地的医疗保险管理机构合理划分和管理。将医疗保险按照种类的不同，划分成不同的部门来操作，改变传统的每一级单位都管理着三种医疗保险基金的局面，设置三个部门，一个部门管理一种保险，这样方便参保者的缴费，也方便工作人员的财务管理和支出工作的进行。另一方面，要增强医疗保险基金财务管理各个部门之间的工作协调。加强各部门之间的联系和配合，建立基本参保人员的资源信息的共享，便于各个不同部门之间的信息流通，减少一些不必要的程序和形式，提高管理工作的效率和水平。
（二）加强医疗保险基金财务管理工作人员的培训
在医疗保险基金财务管理的过程当中，每一位工作人员的素质和水平都会对工作的效率和效果产生影响。加强对这些工作人员的培训，能够有效地促进财务管理工作的开展和运行。一方面，要加强对医疗保险基金财务管理工作人员的专业素质培训提升。专业素质对于工作来说是极为重要的，相关工作人员要了解医疗保险的相关规定，必须熟知医疗保险基金的财务管理的方法、工作程序，以及对计算机操作和现代化的工作方式都必须掌握和熟练。另一方面，还需要对医疗保险基金财务管理工作人员的思想道德素质和职业素养进行培训和考核。作为医疗保险工作人员，要爱岗敬业，坚守在工作岗位上，面对参保者必须耐心细心地为他们提供优质的服务。
（三）规范医疗保险基金财务管理制度
制度的建立和规范对于医疗保险基金财务管理工作的开展起着重要的指导作用，统一制定规范的制度，并且确保制度能够在各个定点的医疗机构统一执行，避免因制度的不规范、不合理对广大参保者参保就医造成困扰的问题出现。另一方面，规范的制度需要依靠强有力的监督体系才能确保其顺利实施和落实到位。因此，我们必须建立一个监督体系，有安排专门的监督人员对各个医疗机构或者是医疗保险工作单位进行检查和考核，确保工作人员能够认真贯彻工作制度和方针政策，真正地把为民服务做到实处。
四、结语
医疗保险基金是为人民群众享受的基本医疗服务设立的，它能够保障民生，提高人们的生活质量和生活水平。但在医疗保险基金财务管理的过程中，出现了一些问题和困难，必须要引起相关部门的重视，如何妥善地处理这些问题，使得医疗保险基金财务管理工作能够规划、高效的进行值得我们思考，也是我们迫切需要进行改革和完善的方面。加强对医疗保险基金财务管理的合理监控，建立完善健全的管理措施，为人民群众提供高质量和高水平的医疗保险，真正地把国家开展医疗保险的目的和宗旨落实到工作中来。为我国医疗保险的进一步创新和发展提供强有力地支撑。
作者:王娜单位:山东省博兴县人力资源和社会保障局
参考文献：
[1]韩智军．浅谈医疗保险基金财务核算的不足及其建议[J]．财经界，2015（26）：253
[2]徐敏．对我国医保基金财务监督的思考[J].中国经贸，2015（2）：234—235
[3]李亮．浅谈医疗保险基金财务管理的难点和对策[J]．科技经济导刊，2015（11）
[4]胡妍丽．医疗保险基金财务管理存在问题及对策探析———以烟台市为例[J]．经营管理者，2015（1）
医疗保险管理规章制度篇4
一、自查情况
（一）内部控制与管理方面
机构改革前，原医疗保险管理局与原城乡居民基本医疗保险管理办公室合署办公，实行两个牌子一套人马，审核结算工作集中统一办理。机构改革后，原医疗保险管理局更名为医疗保障事务中心承担全县职工和城乡居民的医疗保障服务经办工作，原城乡居民基本医疗保险管理办公室被撤销。
机构改革后，及时对相关内部管理制度进行了完善，并建立有内控监督考核制度。
（二）基金财务管理方面
1.建立了《医疗保险基金财务管理制度》、《医疗保险风险分析报告制度》、《医疗保险基金专用票据和印章管理制度》等制度。医疗保险基金实行预算制度，于每年10月份编制次年预算方案，医疗保险基金均实行“收支两条线”管理。我县共开设了两个收入专户、两个支出专户分别存放城乡、职工医保收入基金和待遇支出基金，开设一个财政专户存放医疗救助基金。每月收支业务完成后，财务需与业务、财政、银行、税务进行对账，保障账实相符，账账相符。每月账务处理完成后按照基金财务档案管理要求对财务档案进行整理归档。
2.票据、印章、密钥管理情况：基金股负责票据领发手续，建立票据登记簿，并指定专人负责管理。定期检查票据使用情况，对发现的问题及时纠正。财务印章实行分设管理：财务专用章、法人代表印鉴由会计保管；出纳印鉴章由出纳自行保管。密钥由密钥持有本人保管。
3.因医疗保险现实行州级统筹，我县基金账户暂存的基金为每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率执行。
4.会同县卫健局、县纪委、县工质食药监局等部门联合检查了县域内各定点医药机构的医保基金使用情况。要求各医疗机构按要求公开基金支出情况，医保基金收支运行情况每季度在局公示栏进行公示。
（三）费用审核方面
1.对定点医疗机构申报的费用及时清算，清算时一个经办人一个复核人基本达到两级审核制度。
2.病人交到窗口上的所有资料先由收资料的人员查看资料是否完整，完整后分类交由初审人员，外伤住院2万以上（包含2万）的交外伤调查组逐一调查后，无第三方责任人或其他不予纳入基本医疗保险支付范围内，符合基本医疗保险的交初审人员审核；县外住院大金额2万以上（包含2万）的逐一和医院电话核实一致后交初审人员审核；县外住院未达到2万的直接交初审人员审核。以上所有材料经初审人员审核签字后交复核人员复核签字。
3.县外住院的基本医疗保险费用报销7个工作日完成，生育保险待遇报销15个工作日完成，外伤住院的基本医疗保险费用报销30个工作日完成。
4.在清算定点医疗机构时，通过智能监控信息发现有违规申报费用经审核查实不予支付。
5.县域内完全达到基本医保、大病保险、医疗救助实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”
（四）结算支付方面
1.支付流程：财务收到业务股室提供的结算单和票据后，首先确认结算单信息与票据是否一致，各项签字是否完善，确认后由出纳在网银上录入支付，会计复核完成支付。
2.支付时限：定点医疗机构费用每月支付一次，中心结算费用不超过20个工作日。
（五）待遇稽核方面
1.严格按照《医疗保险待遇稽核业务规范》、《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，规范医疗保险待遇稽核业务行为，依法依规开展日常稽核和专项稽核，保障基本医疗保险基金安全和有效使用。
2.按照稽核准备、稽核实施、稽核处理、材料归档等程序规范开展待遇稽核。
（六）年终考核方面
1.坚持日常监督考核，并将日常考核情况作为年终考核评分依据之一，有效规范医药机构日常医疗服务行为，激励医药机构加强自我管理；
2.通过对各医药机构2019年度考核情况，各医药机构均能较好履行医疗服务协议，为参保群众提供优质医疗服务，全额返还了各医药机构的保证金。
二、存在的问题和建议
一是当前的人员结构受编制影响，无法保证机构高效运转，建议统一县级医疗保障机构设置，为医疗保障事业发展提供坚实基础。
二是原医保办职工都参加了整建制划转考试，但未解决参公身份，在干部职工的管理中，不利于内部和谐，对医疗保障事业的健康发展极其不利，希望上级协调解决原医保办工作人员的参公事宜。
三是医疗保障局成立后，职能更多，对于新的职能操作还不熟练，需要加大对医疗保障业务的培训。
三、下一步工作安排
医疗保险管理规章制度篇5
第一条为推进我区城镇职工基本医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《内蒙古自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔1999〕74号），制定本办法。
第二条呼和浩特地区的中直、自治区直属机关、事业单位和中直企业自治区管理机构及其职工，都要依照本办法，参加自治区本级的职工基本医疗保险。
第三条驻呼和浩特地区的中直、区直行政机关、事业单位和中直企业自治区管理机构，按照属地管理的原则、实行统一政策，统一领导，分别运作，待条件成熟后统一管理。
第四条自治区劳动保障行政部门对城镇职工基本医疗保险实施行政管理，统一领导和组织自治区本级职工基本医疗保险工作，监督检查医疗保险基金的收支情况其主要职责是：
（一）贯彻落实国家和自治区城镇职工医疗保险的有关政策。
（二）会同有关部门制定和完善自治区城镇职工医疗保险的有关政策、制度。
（三）会同呼市医疗保险行政管理部门对申报定点的医疗机构、零售药店进行资格审定。
（四）对基本医疗保险经办机构实施行政管理和监督。
（五）对基本医疗保险各项政策执行情况进行监督、检查，查处各种违反基本医疗保险有关规定的行为。
（六）协调基本医疗保险实施工作中各部门的关系。
第五条自治区医疗保险资金管理服务中心（以下简称医保中心）负有以下责任：
（一）贯彻落实城镇职工医疗保险各项政策规定。
（二）负责自治区本级职工基本医疗保险登记、缴费基数的核定、基金的管理及支付工作，编制基本医疗保险基金预决算方案。
（三）负责自治区本级参保人员个人帐户的建立、监督和管理。
（四）负责与定点医疗机构、定点零售药店签订并履行基本医疗保险服务合同，监督、检查定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务质量和收费。
（五）受理参保单位、参保人员有关基本医疗保险业务的查询。
（六）负责计算机网络系统的建设和管理工作。
（七）提出改进和完善基本医疗保险工作的建议和意见。
（八）做好其它服务、管理工作。
第六条自治区财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督和管理；审计部门要定期对医保中心的基金收支和管理情况进行审计；自治区卫生行政部门、药品监督部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店的行政管理，积极推进医药卫生体制改革；自治区地税直属征收分局负责自治区本级医疗保险费的征缴。
第七条自治区人民政府设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金的征缴、管理和使用进行监督。
第二章基本医疗保险基金的筹集
第八条基本医疗保险费由参保单位和参保人员个人共同缴纳。缴费基数每年六月核定一次，年度内不作调整。缴纳标准为：
（一）参保单位以上年度职工工资总额为基数，按6％缴纳。
（二）参保人员个人以上年度工资收入为基数，按2％缴纳。
（三）参保单位提前退休人员，在未达到法定退休年龄之前，其基本医疗保险待遇，执行在职人员规定和标准。到法定退休年龄后，享受退休人员待遇。
（四）退休职工从正式办理退休手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费。
（五）参保单位职工上年度工资收入低于自治区本级上年度平均工资80％的，以自治区本级上年度平均工资的80％作为缴费基数；高于自治区本级上年度平均工资300％以上的，按300％计收。
随着经济的发展，基本医疗保险费的费率由自治区人民政府作相应的调整。
第九条参保单位上年度职工工资总额低于自治区本级上年度平均工资的80％的，以平均工资的80％为缴费基数；高于自治区本级上年度平均工资300％以上的，以300％为缴费基数。
第十条在参加基本医疗保险的基础上，用人单位可以为职工建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经财政部门批准后列入成本。补充医疗保险基金由用人单位自行管理。
第十一条基本医疗保险费按月缴纳，也可按季度、年度预缴。参保单位必须在规定时限内足额上缴。职工个人缴纳的部分由用人单位从工资中代为扣缴。
第十二条参保单位要按照《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定，及时办理基本医疗保险登记和申报手续。参保单位的登记事项发生变更或依法终止时，应当在变更或终止之日起七日内到医保中心办理变更或注销登记。
第十三条参保单位发生合并、分立或转制的，接收或继承单位必须及时到医保中心办理有关变更手续并清偿欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。滞纳金按《社会保险费征缴暂行条例》规定从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。滞纳金由接收单位或继承单位交纳。
第十四条参保人员因工作调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系，应缴清其应缴纳的医疗保险费用，并到医保中心办理转换、保管、注销等手续。如不及时办理所发生的医疗费用全部由原单位承担。
第十五条失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险费，由失业保险金发放机构按照呼市上年度职工平均工资的60％为基数，按8％的比例为其缴纳。
第十六条基本医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴。
第三章基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立
第十七条基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。参保人员缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。
第十八条参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分，按不同年龄段确定。以本人上年度工资收入为基数，年龄在45岁以下（含45岁）的职工，按0．8％比例计入个人帐户；年龄在45岁以上至退休的职工，按1％的比例计入个人帐户；退休人员按退休金总额3．2％的比例计入个人帐户。
在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，每年核定一次。当年内其个人帐户计入比例不做变动，在下年度核定时统一调整。
第十九条调入自治区本级各用人单位的职工重新建立个人帐户，原个人帐户资金随同转入的，计入新帐户结转使用。职工调离，个人帐户资金随同转移。
第四章基本医疗保险基金的支付
第二十条基本医疗保险统筹基金和个人帐户要划分各自的支付范围，按以收定支，收支平衡、略有节余的原则，分开管理、分别核算，不得相互挤占。
第二十一条个人帐户主要用于支付：
（一）在定点医疗机构门诊就医、持门诊外配处方在定点零售药店购药支出的医疗费、药费。
（二）统筹基金起付标准以下的医疗费用。
（三）统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下由个人负担的医疗费。个人帐户不足支付的部分，由本人自付。
第二十二条统筹基金主要用于支付参保患者的住院、紧急抢救、经批准的特殊慢性疾病和门诊特殊检查治疗的医疗费用。超出自治区基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围的费用，统筹基金不予支付。
第二十三条参保人员在定点医疗机构一年内首次住院或紧急抢救，统筹基金的起付标准为：三级甲等医院为800元；三级乙等医院为600元；二级甲等及以下医院为400元。一年内多次住院者，从第二次住院起付标准在首次住院起付标准的基础上依次降低20％。
统筹基金一个年度内所能支付的医疗费用最高限额为2．5万元。
第二十四条统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和参保人员按“分段计算，累加支付”的办法按比例支付。
（一）参保人员统筹基金支付比例如下：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜在职职工统筹｜退休人员统筹
｜基金支付比例（％）｜基金支付比例（％）
住院医疗费用｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－
｜三甲｜三乙｜其它｜三甲｜三乙｜其它
｜医院｜医院｜医院｜医院｜医院｜医院
－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－－
起付线－5000元｜70｜75｜80｜75｜80｜85
－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－－
5001－10000元｜75｜80｜85｜80｜85｜90
－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－－
10001－15000元｜80｜85｜90｜85｜90｜95
－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－－
15001－20000元｜75｜80｜85｜80｜85｜90
－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－｜－－－｜－－｜－－｜－－－
20001元以上｜70｜75｜80｜75｜80｜85
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
（二）最高支付限额以上的医疗费用，通过建立大额医疗保险的途径解决。
（三）基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额今后随职工年平均工资变化做相应调整。
（四）参保人员因违法犯罪、酗酒、自杀自残等支出的医疗费用不予支付。
因交通肇事及医疗事故支出的医疗费用，统筹基金不予支付。
第二十五条定点医疗机构确因技术、设备条件所限，诊断不明或治疗确有困难的重症患者需转往市内其它定点医疗机构诊治的，须由原医疗机构出具证明，并经自治区医保中心批准后方可转院。转院前后发生的医疗费用按一次住院费用结算。
内蒙古医院或内蒙古医学院第一附属医院确因技术、设备条件所限，诊断不明或治疗确有困难的疑难重症患者需转往区外诊治，须由该院提出转院意见，经自治区医保中心批准后方可转院，所转医院必须是县级以上非营利性医院，其住院医疗费用统筹基金支付比例在第二十四条规定基础上降低10％。
第二十六条参保人员住院治疗期间，按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，须经自治区医保中心批准。按医嘱使用《药品目录》中所列乙类药品其费用均先由本人支付20％，其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。参保人员在抢救、急救期间按医嘱使用血液制品，蛋白类制品的，可先行使用，并在五日内到自治区医保中心补办审批手续。其费用先由本人支付30％，其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。
第二十七条长期异地居住、安置的退休人员和因工作需要驻外一年以上的参保人员，由本人选择一所当地劳动行政部门审定的基本医疗保险定点医疗机构作为定点医院，由所在单位出具证明，经自治区医保中心批准后备案。所发生的医药费用（包括门诊就医购药费用）先由本人垫付，就医结束后，持有效凭证到自治区医保中心办理报销手续。
第二十八条参保人员因公出差或探亲期间患突发急病，必须到县级以上公立医院就诊，所发生的医疗费用凭有效单据、诊断书及用人单位证明到自治区医保中心办理报销手续。门诊费用从个人帐户中支付，个人帐户用完后一律自付。住院医疗费用报销标准按本办法第二十四条执行。
第二十九条参保单位和参保人员任何一方欠缴基本医疗保险费，从欠费的下月起所发生的医疗费用，统筹基金暂停支付，待补缴欠费后凭有关凭证到自治区医保中心办理报销手续。
第五章基本医疗保险基金和医疗服务的管理
第三十条基本医疗保险基金由自治区医保中心统一管理，纳入同级财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算，不得从中提取经办机构事业经费。自治区医保中心要建立健全基本医疗保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，加强基本医疗保险基金的管理。
第三十一条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利息计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第三十二条参保人员个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金和挪作他用。
第三十三条参保人员有权对基本医疗保险基金运营情况实施监督，也有权向用人单位和医保中心查询本人的个人帐户资金收支情况。
第三十四条自治区本级职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。参保人员可选择呼和浩特市区内任何定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。
第六章有关人员的待遇
第三十五条国家公务员参加基本医疗保险，并享受医疗补助政策。
第三十六条行政事业单位分流人员离职参加学习培训，仍参加原单位基本医疗保险。分流到企事业单位的人员，参加所在单位的基本医疗保险。辞职人员是否参加基本医疗保险，本着本人自愿原则，基本医疗保险费全部由本人缴纳。
第三十七条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人及中致残的全残人员不参加基本医疗保险，有关待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
基残已退休人员参加基本医疗保险，适当照顾，在退休人员的起付标准基础上降低10％；个人账户的建立执行退休人员的办法，自付比例在退休自付比例的基础上降低两个百分点。在职基残人员按退休人员的标准执行。
第三十八条在校大专院校学生的医疗费用，职工因工伤、职业病、生育发生的医疗费不列入基本医疗保险范围，仍按原资金渠道解决。
第七章罚则
第三十九条自治区医保中心和工作人员有下列行为之一的，由自治区劳动保障行政部门给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）在审核参保人数，征缴医疗保险费审核及结算医疗费用时循私舞弊，损公肥私，挪用医疗保险基金的。
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。
（三）违反政策、、、造成严重后果的。
（四）无故拖欠参保人员和定点医疗机构、定点零售药店医疗费用的。
（五）其它违反规定的行为。
第四十条参保单位及参保人员有下列行为之一的，自治区医保中心除追回损失外，责令限期改正，并可按照《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处以1000元以下罚款：
（一）将非基本医疗保险人员列入基本医疗保险范围的。
（二）少报或瞒报职工有关情况，拒缴、少缴或不按时缴纳基本医疗保险费的。
（三）虚报、重报医疗费用，涂改单据冒领医疗费的。
（四）将个人iC卡及就诊、住院、转院手续转借他人使用；或用他人的证、卡冒名就医诊治的。
（五）通过不正当手段开各种假单据，假证明的。
（六）其他违反基本医疗保险有关制度和规定的。
第八章附则
第四十一条本办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。
医疗保险管理规章制度篇6
包头市居民基本医疗保险实施办法完整版全文第一章总则
第一条为认真落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，构建统一的城乡居民基本医疗保障体系，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20xx〕3号)和《包头市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》(包府发〔20xx〕38号)等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于我市行政区域内具有本市户籍的城镇居民和农牧民(以下简称居民)基本医疗保险的参保、缴费、就医、监督管理等活动。
第三条基本原则：
(一)权利和义务对等原则，居民按规定参保缴费后，方可享受居民基本医疗保险相关待遇;
(二)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，重点保障居民的基本医疗需求，兼顾保障重大疾病及门诊需求，逐步扩大保障范围、提高保障水平;
(三)双方筹资、合理分担原则，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资办法，按国家和自治区要求，合理设置个人和政府的筹资标准及保障水平;
(四)按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。
第四条居民基本医疗保险管理职责：
(一)市人社部门主管本市居民基本医疗保险工作，负责本市居民基本医疗保险工作的组织实施;各旗县区人社部门负责本辖区内居民基本医疗保险的经办管理工作;
(二)卫计部门负责加强基层医疗卫生机构能力建设，督促定点医疗机构做好医疗服务工作，负责做好医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接工作;
(三)发改部门负责做好定点医疗机构收费价格和收费项目的监督管理工作;
(四)教育部门负责本市范围内各类高等院校本专科学生、研究生及各类中学(含职业高中、技工学校)、普通小学、特殊教育学校在册学生、托幼机构的在园幼儿(以下简称在校在园学生)的参保工作;
(五)公安部门负责居民基本医疗保险参保人员户籍和个人身份认定等工作;
(六)民政部门和残联组织负责特殊群体享受政府缴费补助的身份确认及相关待遇的补助落实工作;
(七)财政部门负责政府补助资金的筹集和基金财政专户的监督管理工作;
(八)监察和审计部门负责对居民基本医疗保险基金的使用和管理进行审计监督;
(九)食药工商部门负责协助做好定点医疗机构、定点零售药店医保药品的监督管理工作;
(十)各旗县区政府和稀土高新区管委会负责辖区内居民基本医疗保险组织实施和缴费补助、参保登记、政策宣传及工作经费保障等工作。
第二章居民基本医疗保险基金
第五条居民基本医疗保险实行市级统筹，基金纳入社会保障财政专户，实行统一管理，单独列账，专款专用。
第六条居民基本医疗保险基金由下列各项构成：
(一)居民缴纳的基本医疗保险费;
(二)政府补助资金;
(三)社会捐助资金;
(四)其他公共资金;
(五)居民基本医疗保险基金利息收入;
(六)其他收入。
第三章居民基本医疗保险参保和缴费
第七条参保范围：
(一)具有本市户籍，未参加本市城镇职工基本医疗保险的居民;
(二)在校在园学生;
(三)具有本市户籍，3周岁以下婴幼儿(以下简称婴幼儿)。
第八条参保缴费：
(一)缴费及医疗待遇时限
1.参保人员集中参保缴费时间为每年9月1日至12月20日，参保人员按照年度缴费后，于次年1月1日至12月31日享受居民基本医疗保险待遇;
2.集中参保缴费期截止后，符合参保条件的人员可以中途参保，中途参保人员应当按照年度标准缴费，并设置3个月等待期，等待期满后方可享受居民基本医疗保险待遇，医疗待遇期至当年12月31日;
3.在校在园学生不设置待遇等待期，集中参保缴费期之前缴费的，医疗待遇期至当年12月31日;
4.婴幼儿出生前在出生定点医疗机构参保缴费的，可落地享受居民基本医疗保险待遇，集中参保缴费期前缴费的，医疗待遇期至当年12月31日;
5.具有本市户籍的城镇居民在20xx年新旧政策过渡期间(以下简称过渡期)，7月1日以前新参保缴费人员和当年续保缴费人员,医疗待遇期至20xx年12月31日。
(二)缴费方式：
1.在校在园学生的个人缴费由所在学校和托幼机构按代办性收费程序代为收缴;
2.城镇居民按照属地化管理的原则统一办理参保缴费，参保人员持本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地或者就近的经办机构办理参保缴费;
3.农牧民按照户籍管理的原则以户为单位统一办理参保缴费，户内的在校在园学生由所在学校和托幼机构办理参保缴费，不可重复参保缴费。
第四章居民基本医疗保险基金筹集
第九条居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费和政府补助相结合的方式，参加居民基本医疗保险的人员应当按照规定缴纳基本医疗保险费，政府按照规定标准给予补助。
第十条居民个人缴费标准，每年根据财政补助标准、居民上年度收入水平、基金收支情况等作适时调整;调整方案由市人社局会同市财政局制定，报市政府批准。
第十一条过渡期原农牧民与原城镇居民个人缴费差额部分，由市、区(旗、县)两级财政补助，列入财政预算，各负担50%。
第十二条建国前老党员、三无人员、低保、孤儿等特殊人群，个人缴纳部分按照国家、自治区和本市有关规定标准给予补助。
第五章居民基本医疗保险待遇
第十三条住院医疗待遇标准：
(一)居民基本医疗保险年度内统筹最高支付限额包括：住院统筹支付、门诊统筹支付、门诊特殊慢性病统筹支付、生育医疗统筹支付等，年度内统筹累计支付超过统筹最高支付限额，统筹基金不予支付，20xx年居民基本医疗保险统筹最高支付限额为23万元;
(二)在一个年度内，在校在园学生、婴幼儿在苏木(乡镇)卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构、异地医疗机构住院治疗的，起付标准统一为200元，政策内报销比例分别为95%、90%、85%、80%、75%;
(三)在一个年度内，居民在苏木(乡镇)卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构、异地医疗机构住院治疗的，起付标准分别为200元、400元、600元、800元、1000元，政策内报销比例分别为95%、85%、80%、70%、60%;
(四)参保人员在苏木(乡镇)卫生院住院使用国家基本药物目录和自治区增补药品目录的，报销比例为100%;
(五)在一个年度内多次住院治疗的，起付标准依次降低20%，最低不低于200元;
(六)参保人员出院后15日(含15日)内因同一疾病再次住院治疗的，参保人员不需再负担住院起付标准费用;因精神病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤在一个年度内多次住院治疗的，仅需支付一次住院起付标准;
(七)参保人员在定点蒙医、中医医疗机构住院治疗的，起付标准在原有基础上降低50%;使用蒙医、中医有关的诊疗项目、成药、蒙药中药医院制剂、蒙药中药饮片及其他服务的，政策范围内报销比例在原有基础上提高15%，最高不超过95%;
(八)长期在外居住的异地安置参保人员，在备案的异地医疗机构住院时，按照我市同级定点医疗机构报销政策执行;
(九)经本市民政部门代缴费的五保户、低保户、持有抚恤金和定期定量补助金领取的红军老战士、红军失散人员、不享受公费医疗的伤残军人的参保人员，住院报销比例在原有基础上提高10%，最高不超过95%;
第十四条门诊统筹、门诊特殊慢性病、恶性肿瘤靶向药物、重大疾病、大病补充保险等医疗待遇按照有关政策执行。
第六章医疗管理
第十五条居民基本医疗保险医保目录按照自治区人社部门和卫计部门制定的《药品目录》、《诊疗项目范围》和《医疗服务设施标准》执行。
第十六条居民基本医疗保险定点机构管理和参保人员就医管理等办法，由市人社局会同市卫计委、市食药工商局等部门另行制定。
第十七条参保人员发生的下列费用，居民基本医疗保险基金不予支付：
(一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用;
(二)应当从工伤保险基金中支付的;
(三)应当由第三人负担的;
(四)应当由公共卫生负担的;
(五)在境外或港、澳、台地区就医的;
(六)国家和自治区规定其他不予支付的费用。
第十八条实施分级诊疗制度，推行医疗保险支付方式改革，逐步实现按病种(病组)付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方式，严格控制医疗费用不合理增长。推进医养结合养老服务体系建设，探索开展长期医疗护理保险制度。
第七章监督管理
第十九条各旗县区居民医疗保险经办机构负责定点医疗机构、定点零售药店日常监管工作。市级居民医疗保险经办机构定期、不定期对各旗县区居民医疗保险经办机构进行抽查、监督、考核。同级政府(管委会)要做好居民医疗保险经办机构的人员和经费落实工作，保证居民医疗保险经办机构服务和监管工作正常运行。
第二十条各级居民医疗保险经办机构建立举报投诉制度，设立举报投诉电话和信箱，按规定严肃查处各类违规行为。
第二十一条各地区、苏木(乡镇)、嘎查(村)定点医疗机构要设立居民医疗保险报销公示栏，对参保居民住院报销情况在其所在地进行张榜公布。
第二十二条人社部门及医疗保险经办机构的工作人员违反规定为参保人员、定点医疗机构和定点零售药店谋取私利，造成居民基本医疗保险基金损失的，按照有关法律、法规的规定依法追究其责任。
第二十三条参保人员有违规违法行为的，依据《中华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》进行处罚;构成犯罪的，依法追究相关法律责任。
第二十四条定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有违规违法行为的，由人社部门按照《中华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》进行行政处罚;构成犯罪的，依法追究相关法律责任。
第八章附则
第二十五条本办法自20xx年7月1日起施行。《包头市人民政府关于印发包头市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》(包府发〔20xx〕89号)、《包头市人民政府办公厅关于印发包头市新型农村牧区合作医疗市级统筹实施方案的通知》(包府办发〔20xx〕177号)同时废止。
包头市基本医疗保险医疗管理办法
第一章总则
第一条为加强本市基本医疗保险医疗服务管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于我市医疗保险参保人员及定点医疗机构、定点零售药店(以下统称为定点医药机构)。
第三条人社部门负责本办法的组织实施，医疗保险经办机构负责经办管理。
第二章社会保障卡(就医电子凭证)
第四条参保人员办理参保并缴费后，到人社部门指定的协议银行营业网点申领社会保障卡，社会保障卡仅限持卡人使用，不能转借他人使用。
第五条参保人员社会保障卡遗失、损毁的，须携带本人有效证件及时在相应协议银行营业网点办理挂失、补换卡业务。
第六条社会保障卡具有下列医疗保险功能：
(一)可作为参保人员在我市医疗保险定点医药机构就医、购药及医疗费用结算的电子凭证;
(二)医疗保险个人医疗账户资金的划拨、支取凭证;
(三)可在自治区范围内异地就医定点医药机构直接使用;
(四)在相应协议银行营业网点或医疗保险业务信息查询设施上查询个人医疗账户有关情况;
(五)社会保险相关主管部门设定的其他功能。
第三章就医管理
第七条参保人员在门诊就医的，应当在定点医药机构就医和购药。在非定点医药机构发生的医疗、购药费用，基本医疗保险基金不予支付(因急诊、抢救需要进行急诊留院观察或住院的除外)。
第八条参保人员在门诊就医时，可在定点医药机构使用社会保障卡支付符合规定的医药费用。
第九条享受本市基本医疗保险普通门诊统筹、门诊特殊慢性病待遇的参保人员就医应当按照相关文件规定执行。定点医疗机构在诊疗过程中应坚持因病施治、合理检查、合理收费，门诊检查要有检查结果记录，阳性率必须符合有关规定，不合理检查费由定点医疗机构负担。
第十条参保人员在定点医疗机构门诊就医开药，严格执行卫计部门制定的处方管理相关规定，一律使用电子处方或复式处方，严禁代他人开药及搭车开药。
第十一条需住院治疗的参保人员，可自主选择定点医疗机构就医，并于入院三个工作日内到医保科办理登记备案手续，逾期未办理登记备案手续的，其发生的医疗费用不予报销。入院前七日(日历天数)内发生的现金门诊费用纳入住院报销范围。
第十二条参保人员应当遵守定点医疗机构执行的卫计部门规定的入院、出院标准及住院管理规定。住院治疗符合出院标准不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期次日起发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十三条定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费;优先使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施。
第十四条参保人员住院需使用属于个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料的，必须经参保人员或家属同意并签字。
第十五条参保人员出院时，定点医疗机构开具出院医嘱中，出院带药的品种和数量应当符合卫计部门制定的处方管理相关规定。出院医嘱开具的诊疗项目及医疗服务设施费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十六条参保人员住院期间不得在定点医药机构使用社会保障卡支付购药、就医费用。
第十七条参保人员出院后15日(含15日)内因同一疾病多次住院，参保人员不需再次支付住院起付标准。因精神病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤在一个自然年度内多次住院治疗的，只需支付一次住院起付标准。
第四章异地就医管理
第十八条长期在异地居住(不含港、澳、台地区及境外)一年以上的参保人员，持本人社会保障卡在参保地医疗保险经办机构申请领取或从市人社局门户网站下载《包头市基本医疗保险外埠就医备案表》(以下简称《外埠就医备案表》)。外埠就医执行以下规定：
(一)办理时间：每年9月1日12月31日;
(二)备案程序：参保人员提供本人社会保障卡复印件、《外埠就医备案表》(一式三份)、异地居住证明，到参保地医疗保险经办机构办理，备案通过后从次年1月1日起享受外埠医疗待遇，同时取消本地医疗待遇;
(三)变更程序：办理外埠就医满一年以上的参保人员，可持《外埠就医备案表》(一式二份)到参保地医疗保险经办机构办理外埠就医变更手续，次年1月1日起生效;
(四)终止程序：办理外埠就医满一年以上的参保人员，可随时持《外埠就医备案表》(一式二份)到参保地医疗保险经办机构办理外埠就医终止手续，外埠就医终止后次日即可享受本地医疗待遇，同时取消外埠医疗待遇;
(五)转院备案程序：因病情需要转院治疗的，需遵循备案地综合医疗机构转专科医疗机构、低等级医疗机构转高等级医疗机构的原则;从备案的最高级医疗机构转往备案地之外的，仅限北京、天津、上海、西安四个地区的综合三甲医疗机构或专科三级以上定点医疗机构住院就医。同时，到我市三级以上定点医疗机构办理转院备案，备案后方可转院治疗;
(六)门诊慢性病备案程序：享受门诊慢性病待遇的参保人员，提供本人社会保障卡办理备案手续;
(七)个人账户冲减：外埠就医备案通过后，社会保障卡中的余额可以冲减外埠就医期间门诊费用，个人账户不足部分由个人垫付。
第十九条因我市医疗条件所限、病症疑难、符合国家自治区分级诊疗制度规定确需转外就医的，由我市三级以上医疗机构办理转院备案手续后可转往北京、天津、上海、西安四个地区的综合三甲医疗机构或专科三级以上定点医疗机构住院就医。我市三级以上定点医疗机构每月向市医疗保险局上报备案情况。
(一)转院登记备案应在入院前或入院三个工作日内办理，逾期未办理登记备案手续的，其发生的医疗费用不予报销;
(二)转院登记备案手续有效期为两个月，有效期内可在同一所定点医疗机构多次住院治疗，在有效期内需转往其他医院或超出有效期限住院治疗的，必须重新办理转院登记备案手续;
(三)转院登记备案在异地同一所定点医疗机构长期连续做放化疗的恶性肿瘤患者，需每半年办理一次转院登记备案手续(多次放化疗医疗费用统一报销);
(四)参保人员转市外治疗期间，需再次转院的，应重新办理转院登记备案手续;
(五)在Vip、特需病房等优质高价病房住院治疗的，票据可区分Vip、特需诊疗费用的，扣除Vip、特需诊疗等费用后，按我市基本医疗保险相关规定报销;票据无法区分Vip、特需诊疗费用的，扣除总费用的20%后，按我市基本医疗保险相关规定报销。
第二十条因短期出差、学习培训、休假探亲期间或者学生寒暑假期间等在异地发生疾病需就地紧急抢救的，可以在当地住院，其发生的医疗费用予以报销。
第二十一条参保人员在自治区范围内所有三级定点医疗机构住院就医治疗的，不需办理转院登记备案手续，出院后到参保地医疗保险经办机构办理报销手续;在自治区范围内具备直接结算的异地定点医疗机构就医治疗的，需到市医疗保险局办理临时转院登记备案后，方可即时结算医疗费用，出院后临时备案自动取消。
第二十二条未按规定办理转院登记备案手续，在异地住院治疗的，其发生的医疗费用政策内报销比例为20%。
第五章非即时结算医疗费用报销管理
第二十三条非即时结算医疗费用报销范围包括：
(一)符合本办法规定，纳入异地就医范围的基本医疗费用;
(二)因单位欠费、医疗保险系统故障等客观原因在定点医疗机构现金结算的基本医疗费用;
(三)符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。
第二十四条医疗费用报销需提供以下基本资料：
(一)社会保障卡复印件;
(二)发票原件;
(三)医疗费用明细汇总清单(含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等);
(四)就医医疗机构盖章的诊断证明材料;
(五)办理住院医疗费用报销的，应提供住院病历首页、出院小结复印件(加盖医疗机构病历档案管理专用章);
(六)报销医疗费用需提供的其他材料。
第二十五条异地就医参保人员医疗费用报销需另外提交以下资料：
(一)外埠就医参保人员需提供申报异地就医的审批资料;
(二)异地就医参保学生需提供：
1.学校学生管理部门出具的在异地实习或分校就读的有关证明材料;
2.回(原)户籍所在地发生医疗费用的，需提供户籍地家庭户口簿复印件;
3.因病休学或休假期间发生医疗费用的，需提供学校学生管理部门出具的因病休学证明或休假证明。
第二十六条参保人员应在结算医疗费用后12个月内到我市医疗保险经办机构办理报销手续。超过12个月未办理医疗费用报销手续的，基本医疗保险基金不予支付。
第六章基本医疗保险不予支付的费用
第二十七条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
(一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用;
(二)应当从工伤保险基金中支付的;
(三)应当由第三人负担的;
(四)应当由公共卫生负担的;
(五)在境外或港、澳、台地区就医的;
(六)相关政策规定的其他不予支付的费用。
第七章附则
第二十八条本办法自20xx年7月1日起施行。
包头市基本医疗保险定点医疗机构
和定点零售药店管理办法
第一章总则
第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的指导意见》(人社部发﹝20xx﹞98号)、《内蒙古人社厅关于加强城镇基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》(内人社发﹝20xx﹞11号)精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条包头市医疗保险经办机构负责组织医疗机构、零售药店的申报审核，通过参保人员、医保专家、医药专家、行业代表组成的评估委员会评定包头市定点医疗机构、定点零售药店(以下统称定点医药机构)。
第三条定点医药机构须遵守本办法。
第二章定点医疗机构管理
第四条定点医疗机构准入条件：以优质医疗服务为基础，结合医疗机构等级及服务项目，对地域辐射广、综合诊疗能力强的医疗机构择优选择，具体条件如下：
(一)依法设立并持有有效《医疗机构执业许可证》、《营业执照》;
(二)注册的执业人员数量、床位、设备等达到卫计部门规定的医疗机构基本标准;
(三)遵守国家、自治区、我市有关医疗服务和药品管理的法律法规和标准，严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，能够建立并保存完整的药品、医用耗材等购、销、存制度和记录;
(四)有健全和完善的医疗服务管理体系，愿意建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，并配备必要的管理人员和设备;
(五)已安装和使用医疗机构专业管理信息软件，具备纳入医疗服务实时监控系统条件，有改进技术能力且能做好标准接口，能够实现与医疗保险信息系统实时、有效对接，做到医疗服务信息全过程记录并传输;
(六)在我市正常运营一年以上，且近一年内无相关部门(人社、卫计、发改、司法、食药工商等部门)行政处罚和通报记录;
(七)按规定参加社会保险，并缴纳社会保险费。
第五条具备准入条件且自愿承担本市医疗保险服务的医疗机构，可向医疗保险经办机构提出签约申请，申请时需提供以下资料：
(一)《医疗机构执业许可证》原件及复印件;
(二)法定代表人或主要负责人身份证原件及复印件;
(三)服务范围、诊疗科目、科室设置说明及床位、大型技术设备清单;
(四)从业人员花名册及参加社会保险的证明;
(五)医疗机构评审合格证书或卫计部门的证明材料。
第六条对申报定点的医疗机构，各地区医疗保险经办机构对申报材料进行初审;审验合格的，报市医疗保险经办机构进行实地勘验和审查;审查通过后报评估委员会评估，评估结果向社会公示715个工作日。公示期结束后，按照确定定点医疗机构资格有关要求签订服务协议。具体如下：
(一)获得定点资格的二级及以上医疗机构与市医疗保险经办机构签订服务协议，其他医疗机构按照属地管理原则与参保地医疗保险经办机构签订服务协议;
(二)获得定点资格的蒙医、中医医疗机构(含中西医结合医疗机构、民族医医疗机构)，适当降低起付标准和提高报销比例的政策;
(三)医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的服务协议包括：服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容，并明确双方的责任、权利和义务。
第七条定点医疗机构日常管理应做到：
(一)参保人员在定点医疗机构就医，可自愿选择在定点医疗机构门诊购药或持处方到定点零售药店购药;
(二)定点医疗机构必须建立基本医疗保险管理部门，指定一名负责人主管此项工作，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。参保人员的医疗费用要单独建账，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用发生情况等有关信息;
(三)定点医疗机构应健全各项规章制度，明确各级人员的岗位职责，加强三基三严培训和考核;
(四)定点医疗机构须提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单，做到合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费;
(五)参保人员在定点医疗机构住院治疗的，定点医疗机构应给予大型医疗设备检查、治疗费用减免30%的优惠;
(六)定点医疗机构应在经营场所显要位置悬挂按医疗保险经办机构统一标准制定的定点标牌，在醒目位置张贴咨询投诉电话和相关医保政策;
(七)执行定点医疗机构服务协议约定的其他内容。
第八条医疗保险经办机构要按照与定点医疗机构签订的服务协议，按时与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。
第九条定点医疗机构有下列情形之一的，自医疗保险经办机构确认之日起，立即予以终止服务协议：
(一)虚构医疗服务的;
(二)超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的;将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务或为无医疗保险结算资格的医疗机构提供医疗保险结算的;
(三)因违规暂停医疗保险结算业务的，仍正常经营的或未进行及时、有效整改的;
(四)发生医疗事故并造成严重后果的;
(五)被卫计部门吊销《医疗机构执业许可证》或被司法机关处理的;
(六)其他违规行为造成严重后果或重大影响的。
第三章定点零售药店管理
第十条定点零售药店准入条件：以食药工商部门要求为基础，结合零售药店发展趋势择优选择，具体条件如下：
(一)依法设立并持有有效《药品经营企业许可证》、《营业执照》及《药品经营质量管理规范认证证书》;
(二)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，具备及时供应基本医疗保险用药服务能力;
(三)配有1名(含1名)以上执业药师，且保证营业时间内至少有1名执业药师在岗;
(四)具备与医疗保险信息系统联网结算条件，药品进、销、存实行计算机系统管理，且账实相符;
(五)无经营如食品、日用百货、日用杂品、医疗器械、日用化妆品、小家电、工艺美术、保健品等物品的行为;
(六)已安装和使用零售药店专业管理信息软件，具备纳入实时监控系统条件，有改进技术能力且能做好标准接口，能够实现与医疗保险信息系统实时、有效对接，做到服务信息全过程记录并传输;
(七)在本市正常营业一年以上，且近一年内无相关部门(人社、卫计、发改、司法、食药工商等部门)行政处罚和通报记录;
(八)按规定参加社会保险，并缴纳社会保险费。
第十一条具备准入条件且自愿承担医疗保险服务的零售药店，可向医疗保险经办机构提出签约申请，申请时需提供以下资料：
(一)《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件;
(二)法定代表人或主要负责人身份证原件及复印件;
(三)药品经营品种价格清单;
(四)从业人员花名册及参加社会保险的证明。
第十二条对申报定点的零售药店，各地区医疗保险经办机构应对申报材料进行初审，审验合格的，报市医疗保险经办机构进行实地勘验和审查，审查通过后报评估委员会评估，评估结果向社会公示715个工作日。公示期结束后，按照有关规定签订服务协议。具体如下：
(一)获得定点资格的外五区(石拐区、白云矿区、土右旗、达茂旗、固阳县)零售药店与所属地区医疗保险经办机构签订服务协议，获得定点资格的城区(昆区、青山区、东河区、九原区、稀土高新区)零售药店与市医疗保险经办机构签订服务协议;
(二)医疗保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
第十三条定点零售药店日常管理应做到：
(一)在经营场所内设置医疗保险专用收费系统;
(二)能确保及时为参保人员供应基本医疗保险药品;
(三)执行医疗保险和药品监督管理政策以及有关规定，履行服务协议，遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关规定，确保药品质量;
(四)在经营场所显要位置悬挂按医疗保险经办机构统一标准制定的定点标牌，在醒目的位置张贴咨询投诉电话、售药指引标识和相关医保政策;
(五)严格如实录入购买药品名称，确保购药清单与购药发票一致，严禁串换药品名称;
(六)执行定点零售药店服务协议约定的其他内容。
第十四条医疗保险经办机构要按照与定点零售药店签订的服务协议，按时与定点零售药店结算划卡费用。对不符合规定的划卡费用，医疗保险经办机构不予支付。
第十五条定点零售药店要严格执行国家、自治区及我市现行医疗保险政策，遵循服务协议约定，认真履行职责，为参保人员提供优质、便捷的服务。定点零售药店有下列情形之一的，自医疗保险经办机构确认之日起，立即予以终止协议：
(一)拒不配合医疗保险经办机构工作人员工作，拒不提供相关资料的;
(二)无正当理由拒绝向我市参保人员销售药品，拒绝使用个人账户资金支付药品或暂停、终止售药服务，但未按规定向医疗保险经办机构报告的;
(三)参保人员划卡购药价格高于现金购药价格或不为参保人员提供销售清单的;
(四)发生药事责任事故的;
(五)店内设柜摆放如食品、日用百货、日用杂品、医疗器械、日用化妆品、小家电、工艺美术、保健品等物品及划卡销售非药品的;
(六)代其他非医疗机构、零售药店提供医疗保险刷卡、票证服务及套取现金的;
(七)被卫计部门吊销《药品经营企业许可证》或被司法机关处理的;
(八)其他违规行为造成严重后果或重大影响的。
第四章变更
第十六条定点医药机构名称、所有制性质、经营类别(营利/非营利)、法定代表人、营业地址、床位数以及医院等级等发生变化，应当在获得卫计部门或食药工商部门批准变更登记后30日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到医疗保险经办机构申请办理变更手续。
第十七条定点医药机构出现地址迁移、分立、合并，或90天未发生服务，或被撤销、关闭等情况的，立即予以终止服务协议。
第十八条定点医药机构发生变更情况逾期不报的，期间发生的医药费用，由定点医药机构自负。
第五章管理与监督
第十九条定点医药机构在缴纳一定保证金后与医疗保险经办机构签定协议，有效期一年。
第二十条签订服务协议的定点医药机构违反服务协议约定的，视违反服务协议约定情况，采取停网整顿、扣划保证金、拒付费用、限期整改、终止协议等措施予以处理。
第二十一条医疗保险经办机构协同卫计、食药工商、物价等有关部门建立信息共享机制，加强对定点医药机构服务及医疗费用支出情况的监督检查工作。
第二十二条医疗保险经办机构要严格执行考核制度，定期或不定期对定点医药机构履约情况进行检查、考核。考核为合格等次以上的进行续约;基本合格的进行停网整改，整改验收合格后续约，连续2年考核基本合格或整改不彻底的取消续约资格;不合格的终止服务协议。对严重违反服务协议约定、拒不接受处理或存在违法行为的，立即终止服务协议。终止服务协议和取消续约资格的，2年内不得申报签约。
第二十三条定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，人社部门责令退回骗取的医疗保险基金，并按照相关法律法规给予行政处罚，构成犯罪的，移交司法机关处理。
第六章附则
第二十四条本办法自20xx年7月1日起施行。
包头市居民基本医疗保险
门诊统筹管理办法
为减轻农村牧区参保居民的医药费用负担，规范居民基本医疗保险门诊统筹基金管理和基层定点医疗机构诊疗行为，结合我市实际，制定本办法。
第一章总则
第一条本办法适用于我市农牧业户籍参加居民基本医疗保险人员。
第二条基本原则：
(一)坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则;
(二)坚持互助共济、因病施治、有病报销、无病不报的原则;
(三)坚持保障门诊基本医疗的原则。
第三条居民基本医疗保险门诊统筹(以下简称门诊统筹)以基层定点医疗机构(苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站)门诊服务为主体，引导病人就近就医，做到小病不出乡村。
第四条门诊统筹基金实行分账管理，门诊统筹支出从居民基本医疗保险基金中支出。
第二章报销管理
第五条门诊统筹报销不设起付线，每人每年最高支付限额150元，当年有效。
第六条对符合规定的单次门诊医药费用，苏木(乡镇)卫生院、社区卫生服务中心按60%的比例报销，一般诊疗费每次收取10元，居民基本医疗保险基金报销8元;嘎查(村)卫生室、社区卫生服务站按70%的比例报销，一般诊疗费每次收取8元，居民基本医疗保险基金报销6元。
第七条门诊统筹基金支付范围包括《国家基本药物目录》、《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》及内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目。
第八条下列情形，门诊统筹不予报销：
(一)在本市基层医疗机构以外就医的门诊费用;
(二)超出《国家基本药物目录》、《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》及内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目的费用;
(三)伪造票据、虚开处方、借卡就医等违规行为产生的门诊医疗费用;
(四)基本医疗保险规定的不予报销项目。
第九条基层定点医疗机构按照年度确定的就诊人(次)数和总报销额度(每年度重新核定)，严格管理门诊报销;年度内出现门诊报销超支，超支部分由医疗保险基金和基层定点医疗机构各承担50%;出现门诊报销结余，结余部分的50%额度滚存下年度使用。
第三章就医管理
第十条基层定点医疗机构要做好门诊统筹报销登记，做到《门诊统筹报销登记表》、《门诊统筹报销专用处方》和门诊收费收据相符。
第十一条开展门诊统筹报销的基层定点医疗机构须将居民基本医疗保险门诊统筹的报销项目及标准、居民基本医疗保险药品目录及价格、报销程序、基层定点医疗机构门诊统筹基金报销情况和报销总额等在醒目位置予以公示，接受社会监督，确保报销的公开、公平、公正。
第十二条基层定点医疗机构严禁开大处方、做套餐式的检查，每张处方不得超过五种药品，抗生素联合使用不得超过三个品种，门诊带药不得超过三日量，中草药不得超过七服。
第十三条基层定点医疗机构实行首诊负责制，严禁无故拒绝患者就诊或拒付患者报销款。
第四章违规处理
第十四条基层定点医疗机构有下列情形之一的，按照协议约定取消其定点资格，违反相关法律法规的，移交相关部门处理：
(一)未实行即时结报的;
(二)将未参保人员的医疗费纳入报销的;
(三)未执行公示制度的;
(四)不如实填写或不填写《门诊统筹报销登记表》的、或患者本人未签字的，有错报、重报、多报的;
(五)不严格执行门诊统筹报销规定的;
(六)弄虚作假骗取居民医疗保险基金的;
(七)无故拒绝患者就诊或拒绝为患者支付报销款的;
(八)其它违反医疗保险管理规定的。
第十五条参保人员有下列行为之一者，追回已发生的报销费用，停止其当年享受居民医疗保险门诊统筹报销待遇，并按照有关规定，移交相关部门处理。具体如下：
(一)将本人就医凭证借给他人使用的;
(二)弄虚作假骗取居民医疗保险基金的;
(三)其他违反居民医疗保险管理规定的。
医疗保险管理规章制度篇7
第一章总则
第一条为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。
第二条遵循以下原则：
（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；
（三）效率与公平相统一。
（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。
第三条市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。
市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。
第四条本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：
（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；
（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；
（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。
第二章基金管理
第五条基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。
人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第六条基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。
个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。
第七条基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。
第八条统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。
第三章基金征缴
第九条单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。
第十条累计缴费年限满20年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。
办理医疗保险退休手续时缴费不足20年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。
第十一条参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6月30日前缴纳全年基本医疗保险费。
第十二条参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。
第四章关系转移、中断和欠费处理
第十三条市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。
从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20年的，按本办法第十条规定执行。
第十四条已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。
第十五条城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。
第十六条发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：
（一）参保单位欠费满12个月；
（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。
第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：
（一）欠费3个月，基金暂停支付医疗保险待遇。
（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。
（三）在参保中断前跨年度缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。
第十八条个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。
第十九条军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。
第二十条初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。
第五章个人帐户
第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45周岁以下缴费基数1%、45周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。
未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按45周岁以下缴费基数3%、45周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。
已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。
第二十二条个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：
（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；
（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；
（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。
第二十三条个人账户利息按政策计入个人帐户。
第二十四条在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。
第六章统筹基金支付
第二十五条统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：
（一）住院医疗费用；
（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；
（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；
（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。
第二十六条参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600元，三级医院700元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000元。下列情况减免起付标准：
（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（二）100周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100元。
（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。
（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。
第二十七条统筹基金对参保人员的年度累计最高支付限额，为上年度我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6倍。
第二十八条参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。
第二十九条下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：
（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；
（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；
（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；
（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。
第三十条统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：
（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；
（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。
第三十一条参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。
第三十二条参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。
第三十三条参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。
第七章监管和服务
第三十四条全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。
第三十五条人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。
第三十六条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。
医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。
第三十七条定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。
第八章支付范围
第三十八条参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。
第三十九条参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。
第四十条参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：
（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；
（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；
（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；
第九章附则
第四十一条在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。
第四十二条市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。
第四十三条本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。
城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。
第四十四条本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。
第四十五条本办法有效期三年，自2014年1月1日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2013〕10号）和我市以前的其他不符合本办法规定文件同时废止。
信息公开选项：主动公开
医疗保险管理规章制度篇8
第一条为建立多层次社会医疗保障体系，保障居民的基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔**7〕20号）和省人民政府《关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》（皖政〔**7〕85号）等文件精神，结合本市实际，制定本规定。
第二条本市市区未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的在校学生、未成年人和其他非从业城镇居民（以下简称“城镇居民”），都可依据本规定参加城镇居民基本医疗保险。
第三条城镇居民基本医疗保险坚持下列原则：一是属地管理原则；二是大病统筹原则；三是权利与义务相对应原则；四是个人缴费、政府补助相结合原则。
第四条市劳动保障部门主管城镇居民基本医疗保险工作，并负责组织实施。市医疗保险基金管理中心为城镇居民基本医疗保险经办机构，负责城镇居民基本医疗保险日常工作。
各区人民政府负责辖区内城镇居民基本医疗保险工作。区劳动保障部门负责指导居民委员会开展参保登记等工作。
市教育部门负责协助组织中小学校做好在校学生的参保工作。
市卫生部门应加强对医疗机构的监管，并配合做好定点医疗机构管理工作。
市财政部门应加强基本医疗保险基金的监督和管理，确保资金按时到位。
市地税部门负责城镇居民基本医疗保险费征缴工作。
第二章基金筹集及参保办理
第五条城镇居民基本医疗保险基金包括：
（一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助的资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道筹集的资金。
第六条城镇居民基本医疗保险费的筹集标准为：
（一）在校学生、未成年人：120元／人•年。
（二）其他非从业城镇居民：270元／人•年。
第七条城镇居民基本医疗保险费实行个人缴纳和政府补助相结合的方式，根据对象的不同采取不同的标准，具体标准见《**市城镇居民基本医疗保险费用个人缴纳和政府补助一览表》(附件1)。
第八条参保对象中的低保人员由市民政部门负责认定；重残人员由市残疾人联合会负责认定；低收入家庭中60周岁以上老年人的具体界定标准由市民政部门会同财政、劳动保障部门制定，由民政部门负责认定。
其中，a、B类低保人员、重残人员和低收入家庭中60周岁以上老年人，统称为“城市困难人员”。
第九条在校学生由所在学校组织办理参保缴费等手续；未成年人、其他非从业城镇居民到其居住地或户口所在地的社区居民委员会办理参保缴费等手续。
第十条城镇居民办理参保手续时应根据需要提供户口簿、身份证、学生证、低保金领取证、残疾人证等相关材料。
第十一条城镇居民参保缴费受理截止日期为当年的9月10日。
第十二条政府补助资金由市财政部门负责在每年的12月31日以前划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第三章医疗保险待遇
第十三条参保居民基本医疗保险不设立个人账户。城镇居民按时足额缴纳基本医疗保险费后，于当年10月1日至次年9月30日期间（保险年度），享受本规定的医疗保险待遇。
第十四条基本医疗保险基金的支付范围（包括药品目录、诊疗范围等）与城镇职工基本医疗保险规定相同。
第十五条基本医疗保险基金保险年度最高支付限额为：
（一）在校学生、未成年人：20万元；
（二）城市困难人员：15万元；
（三）其他城镇居民：10万元。
第十六条参保居民住院发生的、符合基本医疗保险基金支付规定的、起付标准以上的医疗费用，根据人员类别、就诊医疗机构等级等因素，由基本医疗保险基金和个人按规定的比例分担，具体见《**市城镇居民基本医疗保险待遇一览表》(附件2)。
基本医疗保险基金支付最低不少于参保居民住院发生所有费用的30％。
第十七条参保居民患有《**市城镇居民基本医疗保险慢性病目录和待遇一览表》(附件3)所列慢性病的，其年度内发生的、符合规定的门诊医疗费用，可以享受医疗保险基金门诊补助待遇。患有上述慢性病的参保人员，在参保登记时可一并领取并如实填写《慢性病就诊卡申请表》，同时提供本人真实有效的病历、化验及检查报告单等，经市医疗保险专家委员会确认后，由市医疗保险经办机构发放《慢性病就诊卡》。参保居民自领取《慢性病就诊卡》之日起，凭《慢性病就诊卡》享受规定的门诊补助待遇。
第十八条慢性病门诊的年起付标准、门诊补助的比例、年补助限额详见《**市城镇居民基本医疗保险慢性病目录和待遇一览表》。
第十九条持《慢性病就诊卡》的参保居民，每年可选择一家经批准的定点医院或社区定点医疗机构为自己的慢性病定点诊疗机构，其在定点机构发生的符合规定的医疗费用，按规定进行门诊补助。
第二十条慢性病门诊补助药品范围，由市劳动保障部门在征求医疗专家意见的基础上另行制定并公布。
第二十一条参保的在校学生发生意外伤害，住院和门诊医疗费用均纳入医疗保险基金支付范围。其中符合规定的门诊医疗费用80元以上部分，意外伤害在校期间发生的，基本医疗保险基金按100％的比例支付，意外伤害非在校期间发生的，基本医疗保险基金按75％的比例支付。门诊一个年度内基金的最高支付限额为**0元。
未成年人、其他非从业参保居民非他人原因意外伤害发生的住院医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围。
第二十二条参保居民因犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
参保居民未经批准（急诊除外）在非定点医疗机构发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第二十三条保险年度内，在校学生、未成年人因病或非他人原因意外伤害亡故的，基本医疗保险基金将向法定受益人一次性支付抚恤金：首年参保支付抚恤金**0元；以后连续参保每增加一年，抚恤金增加**0元，最高不超过10000元。
第二十四条城镇居民连续参保满3年的，基本医疗保险基金支付比例（包括住院、慢性病门诊）增加3个百分点。以后连续参保每增加一年，基金支付比例增加一个百分点，但最高不超过7个百分点。
**7年参保居民的**7年度参保年限连续计算。
第二十五条城镇居民基本医疗保险基金当年如有节余，将视节余情况，对参保人员当年个人负担医疗费用较重的，再给予一定补偿。市劳动保障部门会同财政部门提出意见，报市政府批准后向社会公布。
第四章医疗保险管理
第二十六条参保人员在本市定点医疗机构发生的医疗费用，本人支付的部分，由参保人员与医疗机构直接按规定结算；基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与市基本医疗保险经办机构按月按规定结算。
第二十七条参保人员经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用，由参保人员凭有效发票、费用清单、出院小结、批准件等到市医疗保险经办机构按规定进行结算。
第二十八条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，单独列账管理，专项用于城镇居民基本医疗保险。
经办城镇居民基本医疗保险所需各项经费不得从基金中提取，由市、区财政根据规定另行安排。
第二十九条城镇居民基本医疗保险经办机构应按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度、内部管理制度，加强基金的规范管理，并接受市审计、财政、劳动保障等部门的监督检查。
第五章法律责任
第三十条参保人员、定点医疗机构采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，除由医疗保险经办机构追回所发生的相应费用外，是参保人员的，暂停下一次享受城镇居民基本医疗保险待遇资格，发生的医疗费用由本人承担；是定点医疗机构的，将视情节轻重给予通报批评、取消定点资格等处理。
第三十一条城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员，在工作中、、索贿受贿，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，由城镇居民医疗保险经办机构追回损失；市劳动保障部门对直接负责的主管人员和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章附则
第三十二条**8年为我市城镇居民参保缴费的“基准年度”。**8年以后新增的城镇居民（含新出生的婴儿），以成为城镇居民的下一年度为其参保缴费的“基准年度”。断保后又参保的，以断保年度为其参保缴费的“基准年度”。
超过“基准年度”参保的，必须从“基准年度”起补齐缴纳医疗保险费的个人缴纳部分，且补缴期间的医疗费完全自理。
第三十三条城镇居民基本医疗保险个人缴费、政府补助标准以及基本医疗保险待遇，随着社会经济发展水平和居民医疗保险基金运行状况，可做相应调整。调整方案由市劳动保障部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后实施。
第三十四条在确保参保者权益的基础上，城镇居民基本医疗保险经办机构可以借助商业保险社会化管理平台，根据有关规定，探索保险机构参与城镇居民社会医疗保险管理，合理分散风险。
医疗保险管理规章制度篇9
第一条为建立我市城镇居民基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条建立城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度的基本原则：
（一）坚持低水平起步原则；
（二）坚持权利与义务对等原则；
（三）坚持政府引导、自愿参保原则；
（四）坚持个人（家庭）缴费与政府补助相结合原则；
（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则；
（六）坚持统筹协调、合理衔接原则。做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等衔接。
第三条市劳动和社会保障部门负责研究制定全市居民医保政策、办法，做好组织实施监督工作。
市社会保险事业管理局（简称经办机构），负责居民医保的日常工作。
各自治县、区人民政府要在各街道办事处、社区设立居民医保服务平台，配备专职管理人员，在经办机构的指导下，负责组织本行政区域内参保居民的入户调查、申报登记、材料审核、就诊证（卡）发放等工作，所需办公经费（含经办费用）由同级财政列支。
教育及其他有关部门负责组织所属学校在校学生的参保登记、身份认定、基本医疗保险费代收代缴、就诊证（卡）发放等工作。
财政部门负责做好政府补助资金的预算、资金拨付和基金监管等工作，并确保必要的办公经费（含经办费用）。
民政部门负责低保及低保边缘对象的身份确认，协助组织参保，做好城市特困居民医疗救助和居民医保制度衔接工作。
残疾人联合会负责重度残疾人的身份确认，协助做好组织参保工作。
发改委负责将居民医保制度建设纳入国民经济和社会发展年度计划及中长期规划，根据发展需要安排居民医保基本建设项目。
卫生、公安等部门按照各自的工作职责，协同做好居民医保工作。
第四条居民医保实行市、县分级统筹，分别管理，市、县（区）财政分别补助。
第二章覆盖范围
第五条不属于城镇职工基本医疗保险制度范围的下列各类人员属于居民医保参保范围：
（一）本市范围内的城镇大中小学在校学生（含职业高中、中专、技校学生）；
（二）具有本市城镇户口、18周岁以下的非在校城镇居民；
（三）具有本市城镇户口，因企业确有特殊困难未参加城镇职工基本医疗保险的低保对象、低保边缘对象、重度残疾人；
（四）具有本市城镇户口的其他非从业城镇居民。
第三章基金筹集及缴费标准第六条居民医保基金来源：
（一）参保居民缴纳的基本医疗保险费；
（二）财政补助资金；
（三）社会捐助资金；
（四）基金利息收入；
（五）其它渠道筹集的资金。
第七条居民医保缴费标准：
（一）大中小学在校学生和18周岁以下非在校城镇居民每人每年80元，其中个人缴纳40元，财政补助40元。属于低保对象、重度残疾人的，个人缴纳15元，财政补助65元。属于低保边缘对象的，个人缴纳30元，财政补助50元。
（二）18周岁至60周岁以下的城镇居民每人每年295元，其中个人缴纳255元，财政补助40元。属于低保对象的，个人缴纳85元，财政补助210元。属于重度残疾人的，个人缴纳55元，财政补助240元。属于低保边缘对象的，个人缴纳170元，财政补助125元。
（三）60周岁及其以上的城镇居民每人每年295元，其中个人缴纳195元，财政补助100元。属于低保对象、重度残疾人的，个人缴纳55元，财政补助240元。属于低保边缘对象的，个人缴纳125元，财政补助170元。
第八条由县（区）财政供给经费学校的在校学生基本医疗保险财政补助资金由市、县（区）财政分别按60%、40%比例承担，其他学校在校学生基本医疗保险财政补助资金由市财政全额补助。
其他城镇居民按户口所在地，实行属地管理，基本医疗保险财政补助资金由市、县（区）财政分别按60%、40%比例承担。
第九条参加居民医保的同时，必须参加大额医疗补充保险，委托商业保险公司承办，所缴纳的保险费，政府不予补助，缴费标准及管理办法由市劳动和社会保障部门另行制定。
第四章参保与缴费
第十条在校学生按学年度参保，每年9月15日前以学校为单位进行统一申报登记；其他城镇居民按自然年度参保，每月20日前以家庭为单位在户口所在地或居住地社区进行统一申报登记，符合参保条件的同一家庭成员参保时必须同时全部参保。
年龄计算截止参保缴费当年的12月31日。
参保居民只能以一种身份参保，身份确认以参保登记之日为准，一个参保年度内居民参保身份不予变更。
第十一条在校学生由所在学校负责代收基本医疗保险费，并及时缴纳到经办机构；其他参保居民到指定银行缴纳基本医疗保险费。
第十二条居民医保按年度实行预缴费制，参保居民必须一次性缴纳全年的基本医疗保险费。不按时连续足额缴费的，视为中断参保，续保时必须补齐断保期间的欠费，所补缴的欠费由个人承担，不享受政府补助。
第十三条有条件的用人单位可以对职工家属参加居民医保的个人缴费部分，自行给予适当补助支持，其享受的税收鼓励政策，按国家有关规定执行。
第十四条市财政全额补助的在校学生基本医疗保险财政补助资金需经学校登记确认，经办机构审核，报送市财政部门核准。
市、县（区）财政按比例承担的在校学生、其他参保居民基本医疗保险财政补助资金需经学校、社区登记确认，县（区）劳动和社会保障部门审核，经办机构复核，分别报送市、县（区）财政部门核准。
市、县（区）财政部门必须将财政补助资金及时足额划入居民医保基金专户。
第五章基本医疗保险待遇
第十五条城镇居民只能参加一种社会基本医疗保险，不得重复享受社会基本医疗保险待遇。
第十六条在校学生自参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日享受基本医疗保险待遇；其他城镇居民自参保缴费当月起满三个月后享受参保年度的基本医疗保险待遇。
中断参保重新缴费的，从补足欠费当月起满三个月后享受基本医疗保险待遇，中断期间所发生的医疗费，基金不予支付。
第十七条参保居民享受住院和门诊特殊病种的基本医疗保险待遇。
第十八条居民医保基金支付设起付标准和年度最高支付限额。
（一）市内定点医院住院的起付标准为：一级医院200元、二级医院300元、三级医院500元。在一个参保年度内多次住院的，起付标准依次降低100元，但最低不低于100元。
（二）门诊特殊病种治疗起付标准为400元/年。
（三）转市外医院住院起付标准为600元，一个自然年度内多次转市外医院住院治疗的，起付标准不予降低。
（四）基金年度累计支付最高限额为3万元。超过最高支付限额部分的医疗费，由大额医疗补充保险按规定支付。
第十九条参保居民在定点医疗机构所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费，在起付标准以上、最高支付限额以下部分，基金按照以下比例支付：
（一）大中小学在校学生和18周岁以下非在校城镇居民：
1.在本市定点医院住院的：一级医院70%、二级及三级乙等医院65%、三级甲等医院60%；
2.在本市定点特殊病种门诊治疗的60%；
3.转市外医院住院的60%.
（二）其他参保居民：
1.在本市定点医院住院的：一级医院60%、二级及三级乙等医院55%、三级甲等医院50%；
2.在本市定点特殊病种门诊治疗的50%；
3.转市外医院住院的50%.第二十条在市内医院经门诊抢救无效死亡的，所发生的符合基本医疗保险规定范围内的急救医疗费，基金按住院医疗费规定给予支付；因急诊在市外医院住院或门诊抢救无效死亡的，所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费，基金按转市外医院住院医疗费规定给予支付。
第二十一条参保居民连续缴费年限每满1年，基金支付比例相应提高1%，最高支付比例70%.参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限，不视同参加居民医保的缴费年限。
参保居民要求退保的，已缴纳的基本医疗保险费不予返还。
第二十二条居民医保基金支付范围，按照城镇职工基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准以及省劳动保障厅《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（辽劳社〔2007〕172号）规定执行。
第二十三条跨自然年度住院的参保患者，按出院时所在年度规定，享受基本医疗保险待遇，也可选择在住院当年的12月31日结清医疗费用，可不办理出院手续，次年按重新住院规定享受基本医疗保险待遇。
第二十四条参保居民因病情需要转市外医院住院治疗的，必须先办理相应的转诊手续，遵守转诊规定，转诊权限仅限于本市三级甲等医院和专科医院。
第二十五条下列情形之一所发生的医疗费，居民医保基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗；
（二）未经批准，在非定点医疗机构治疗；
（三）与转诊治疗内容不相符；
（四）自杀、自残（精神病除外）；
（五）打架斗殴、醉酒、吸毒及其他因本人违法犯罪所致伤病；
（六）交通肇事、意外伤害、医疗事故等有明确赔偿责任者；
（七）流产、生育、计划生育；
（八）其他违反居民医保规定。
第二十六条门诊特殊病种实行准入制度，参照《本溪市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》执行。门诊特殊病种为：
（一）脑出血、脑血栓后遗症；
（二）癌症（晚期）；
（三）糖尿病（具有并发症）；
（四）尿毒症；
（五）结核病（活动性）；
（六）精神病；
（七）肝、肾、骨髓等组织器官移植术后；
（八）系统性红斑狼疮。
第六章医疗服务管理
第二十七条居民医保实行定点医疗机构管理，经卫生部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，愿意承担我市居民医保定点医疗服务的，可向市劳动和社会保障部门提出申请，由市劳动和社会保障部门负责定点医疗机构资格审查和确定；经办机构就有关服务范围、服务内容、服务质量和结算办法与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确各自的责任、权利和义务，并按协议考核办法，加强对定点医疗机构的监督管理。
第二十八条定点医疗机构要坚持“因病施治、合理治疗、合理用药”的原则，严格执行入、出院标准和诊疗操作规程，为参保居民提供优质医疗服务。
第二十九条定点医疗机构应当建立和完善内部管理制度，严格执行居民医保各项政策规定和医疗服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好居民医保的内部管理工作。
第七章医疗费用结算
第三十条参保患者所发生医疗费用的结算：
（一）参保患者在定点医院住院或门诊特殊病种诊疗时，所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费，只承担个人自付部分；基金支付部分，由定点医疗机构与经办机构结算。
（二）因转市外、急诊等原因未在定点医院就诊的，所发生的医疗费由个人全额垫付，持相关手续到经办机构按规定审核报销。
第三十一条定点医疗机构于每月规定时间内，将上月参保患者在本院诊疗所发生的医疗费，上报给经办机构，经办机构按规定审核后，应由基金支付部分，按时向定点医疗机构拨付。
第八章基金管理和监督
第三十二条居民医保基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占、挪用。
第三十三条经办机构事业经费由财政预算列支。
第三十四条经办机构要严格执行有关规定，做好居民医保基金的使用和监督管理工作，建立健全预决算制度、财会制度和内部审计制度，并接受财政、审计等部门的监督。
第三十五条设立由政府有关部门代表、医疗机构代表、城镇居民代表和有关专家代表等参加的居民医保基金监督组织，定期督查居民医保基金的收支和管理情况。
第三十六条对居民医保工作中的违法、违规行为，各有关部门要按相关规定予以处理，情节严重构成犯罪的，应移交司法机关依法追究刑事责任。
第九章附则
第三十七条根据经济发展和居民医保基金运行情况，适当调整缴费标准、财政补助标准及居民医保待遇等相关政策。
第三十八条本溪满族自治县、桓仁满族自治县应结合本地实际，参照本办法组织实施居民医保工作。
医疗保险管理规章制度篇10
第一条为了实施城镇职工基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职
工基本医疗保险制度的决定》及国家有关规定，结合本省实际，制定本规定。
第二条在本省行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业
单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员，应当参加基本医疗保险。
第三条县以上劳动和社会保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险管
理和监督检查工作。
县以上劳动和社会保障行政部门按照规定设立的医疗保险经办机构，负责本
行政区域内基本医疗保险的具体业务工作。
第四条基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费由用
人单位和职工双方共同负担的原则。
第五条基本医疗保险实行地、州、市级统筹（以下简称统筹地区）；确需实
行县级统筹的地、州，必须经省劳动和社会保障行政部门批准。
用人单位及其职工、退休人员，应当按照属地管理原则参加所在统筹地区的
基本医疗保险。
第二章医疗保险基金的筹集
第六条用人单位缴纳基本医疗保险费的缴费率为职工工资总额的5 －8 ％。
具体缴费率由统筹地区根据实际情况确定。
职工缴纳基本医疗保险费的缴费率为本人工资收入的2 ％。退休人员个人不
缴纳基本医疗保险费。
第七条用人单位缴纳基本医疗保险费的基数，为本单位上年度职工月平均工
资总额。
职工缴纳基本医疗保险费的基数，为本人上年度月平均工资收入。职工本人
上年度月平均工资收入超过统筹地区上年度职工月平均工资300 ％的，以300 ％
为基数缴纳；低于60％的，以60％为基数缴纳。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，全部由企
业再就业服务中心按照统筹地区上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。
第八条用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源，按照规定的医疗费开支渠
道解决。
第九条用人单位应当按月缴纳基本医疗保险费。职工个人缴纳的基本医疗保
险费由用人单位按月代为扣缴。
基本医疗保险费必须足额缴纳，不得减交、免交、缓交。
基本医疗保险费不计征税、费。
第十条用人单位因破产、撤销、解散或者其他原因终止的，在清偿债务时应
当依法清偿其欠缴的基本医疗保险费及其利息。
用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本
医疗保险费及其利息。
第三章基本医疗保险统筹基金和个人帐户
第十一条建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗
保险费全部进入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分
用于建立统筹基金；一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例为统筹地区用人
单位缴费的30－35％。
统筹地区根据职工年龄和缴费基数等因素，确定划入职工本人个人帐户的具
体数额。
第十二条统筹基金和个人帐户按照各自的支付范围，分别核算，不得互相挤
占。
统筹基金用于支付住院基本医疗费用、门诊抢救费、经批准的慢性病的门诊
治疗和特殊检查治疗费以及其他应当由统筹基金支付的费用。
个人帐户用于支付门诊基本医疗费用和统筹基金支付范围以外的定点零售药
店购药费用以及其他应当由个人支付的费用。
第十三条统筹基金的起付标准为统筹地区上年度职工平均工资的8 －10％。
统筹基金的最高支付限额为统筹地区上年度职工平均工资的4 倍。
起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或者由个人自付。
起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，从统筹基金中支付，并由个
人负担一定比例。个人负担的具体比例由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原
则确定。
第十四条医疗保险经办机构为参加基本医疗保险的人员建立个人帐户。个人
帐户应当记入下列内容：
（一）个人缴费工资基数；
（二）个人缴纳的基本医疗保险费；
（三）从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按照规定比例和数额记入的部分
（四）个人帐户资金的利息；
（五）个人帐户的使用情况；
（六）个人的其他有关资料。
第十五条个人帐户的本金和利息归个人所有，只能用于医疗费支出，不得提
取现金或者以其他形式发给本人。职工工作调动时，其个人帐户随之转移。
第十六条基本医疗保险基金和个人帐户的计息办法，按照国家有关规定执行。
第四章定点医疗机构和定点零售药店管理
第十七条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。
劳动和社会保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行定点资格认证
和年检制度。
第十八条定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、保证质
量”的原则，规范医疗服务行为，为参加基本医疗保险的人员提供基本医疗服务。
定点零售药店应当保证基本医疗保险用药的品种和质量，合理控制药品服务
成本，规范外配处方用药服务行为，提高服务质量。
第十九条参加基本医疗保险的人员，应当到定点医疗机构或者定点零售药店
就医、购药。
定点医疗机构和定点零售药店提供的基本医疗服务，应当符合国家和省规定
的基本医疗保险服务范围。
第五章医疗保险基金的管理和监督
第二十条基本医疗保险基金实行财政专户管理，收支两条线，专款专用，不
得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第二十一条医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。
医疗保险经办机构的事业经费由同级财政预算解决，不得从基金中提取。
第二十二条医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险基金的预决算制度和财
务会计制度，加强财务管理，确保基金安全。
第二十三条各级劳动和社会保障行政部门和财政部门，应当加强对基本医疗
保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和
管理情况进行审计。
统筹地区应当设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工
会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社
会监督。
第六章罚则
第二十四条用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行
政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规、规章的规定予以处
罚。
第二十五条定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险服务规定的，由
县以上劳动和社会保障行政部门责令改正，给予警告，扣回不应由医疗保险基金
支付的费用；情节严重的，取消定点资格。
第二十六条劳动和社会保障行政部门及其所属的医疗保险经办机构工作人员
滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究
刑事责任。
第七章附则
第二十七条乡镇企业及其职工和城镇个体经济组织的业主及其从业人员，逐
步纳入基本医疗保险范围。
第二十八条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，
支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助，具体办法根据国
家有关规定另行制定。
第二十九条在实行基本医疗保险的同时，建立补充医疗保险，具体办法另行
制定。
第三十条统筹地区根据国家有关规定和本规定制定实施方案，经省劳动和社