医疗保障信用管理暂行办法篇1
为进一步完善医疗保险制度，保障职工权益，加强管理，确保医疗保险基金收支平衡，根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》等规定，现就进一步加强我县基本医疗保险管理工作通知如下：
一、指导思想和原则
以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实党的十六大和十六届三中、四中全会精神，按照“权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相适应”的原则，着眼于建立完善的医疗保险体系，提高认识，明确任务，积极扩面，强化管理，进一步做好医疗保险工作，促进我县经济社会和谐发展。
二、医疗保险费的征缴
（一）用人单位应当按时向医疗保险经办机构申报缴纳各项医疗保险费，包括：基本医疗保险费、特殊医疗保险费、大额医疗保险费。基本医疗保险费每季末前10日缴纳；特殊医疗保险费全年一次性缴纳；大额医疗保险费全年一次性缴纳，超过6月30日不再承保。逾期不缴纳保险费的，按日加收应缴金额2‰的滞纳金。
（二）全额拨款单位的医疗保险费，单位缴纳部分由县财政局代扣代缴；在职职工个人缴纳部分由县财政局在增发一个月工资中一次性代扣代缴；退休人员大额医疗保险费个人缴纳部分，差额、自收自支事业单位、各类企业、灵活就业人员的医疗保险费，由用人单位或本人向医疗保险经办机构申报缴纳。
（三）用人单位必须如实向医疗保险经办机构申报应缴纳的医疗保险费基数。每年向本单位职工至少公布一次缴费情况。
三、定点医疗机构、药店管理
（一）定点医疗机构应严格执行医疗保险有关规定，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。严格掌握医保病人出入院标准，执行逐级转诊转院制度，不得推诿病人和滞留病人。按要求向医疗保险管理部门及时、准确提供参保人员就医和医疗费用等相关资料。
（二）定点零售药店应当严格执行医疗保险有关规定，建立药品质量保证制度，做到供药安全、有效，按要求向医疗保险经办机构提供参保人购药的有关资料。
（三）劳动保障行政部门和医疗保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点零售药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行医疗保险规定的情况；有权审验涉及医疗保险医疗费用支付的医疗处方、医嘱、诊疗报告单、执行情况、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生、药监、物价等部门应当予以协助。
（四）定点医疗机构和定点零售药店或其他当事人应当如实提供相关资料，不得伪造、谎报、瞒报或者隐匿等。
四、工作要求
（一）劳动保障行政部门要努力扩大医疗保险覆盖面，落实措施和办法，确保完成扩面目标任务。切实加强医疗保险的监督检查，加大基金征缴和缴费基数的稽核。加大违规医疗服务行为的查处力度，建立医疗保险举报奖励制度。劳动保障部门和财政部门要加强协作，进一步完善医疗保险政策，严格按照《**县城镇职工基本医疗保险暂行办法》中“以收定支、收支平衡”的规定执行。
（二）医疗保险经办机构要继续细化和完善定点管理协议。尽快改变完全按项目付费的结算办法，实行总额预付、定额结算以及按病种付费等综合结算办法。要充分运用现有医疗保险信息管理系统，提高医疗保险运行监控、预警监测和评估能力。进一步提高业务素质，简化办事程序，提高办事效率，树立医疗保险良好的服务形象。
（三）财政、审计、卫生、药监、物价、目标管理、新闻等部门要密切配合，按照各自职责，协同做好医疗保险工作。
五、违规处罚
（一）用人单位和个人不按规定办理医疗保险登记、变更登记、注销登记，以及不按规定申报、缴纳应缴纳的医疗保险费数额的，由劳动保障行政主管部门责令改正，并按国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》有关规定处以罚款。欠费单位从欠费的当月起即停止医疗保险待遇，在3个月内足额补缴应缴纳医疗保险费和滞纳金后，恢复医疗保险待遇。否则，欠费期间发生的医疗费用不予报销。有缴费能力但不按规定缴纳医疗保险费的单位和主管部门不得购买小轿车，单位负责人不得评选先进和优秀。对于企业，年终不得评为“十强企业”、“优秀单位”、“诚信经营企业”等，企业负责人不得评为优秀厂长（经理），不得实行企业年金。
（二）参保职工、定点医疗机构和定点零售药店有下列行为之一的：将未参加医疗保险人员的医疗费用纳入医疗保险基金支付；将应由个人负担的医疗费用纳入医疗保险基金支付；将本人就医卡转借他人就诊；谎报、虚列就医人员名单及相关医疗费用；对不符合检查指征，且已有明确诊断，医务人员或病人要求重复检查；故意抬高医疗保险药品、医疗服务项目等价格；挂名住院、冒名住院、作假病历、出具虚假诊断证明或相关资料；恶意增加人次，骗取人次费用；其他造成医疗保险基金损失应予处罚的行为。该次发生的所有费用不予支付，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》等相关规定通报批评，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，本人写出书面检查；对当事人取消一年奖金，暂停一年医疗保险待遇；情节严重的三年内不得晋级，不得评先进，纪检监察部门给予纪律处分，卫生部门要暂停或取消相关医务人员的处方权，并责成单位给予通报批评。对于整改无效的医疗机构、药店暂停或取消医保定点资格。
医疗保障信用管理暂行办法篇2
（一）医保覆盖面逐年扩大，基金收支基本平衡。截止到年月底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为107596人、89646人、40853人；今年前11个月“三险”新增扩面人数分别达到11022人、19149人、2879人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为12453万元、1008万元、453万元、1161万元，超额完成了上级下达的任务数。今年前11个月，基本医疗保险为全市参保患者提供医疗保险服务86.78万人次，其中门诊84.64万人次，住院2.14万人次，共支出医疗保险基金9910万元（其中统筹基金支出5440万元，个人账户4463万元），大病支付1085万元；工伤基金赔付1442人次，支出754万元；生育保险基金使用466人次，支出169万元。城镇职工医疗保险基金到年11月底统筹结余1770万元，累计统筹基金滚存结余3178万元，个人账户沉淀结余3587万元，医疗保险基金收支基本平衡，累计结存合理，抗风险能力较强。
（二）不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。年市政府出台《市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，在此基础上，又先后出台了《市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行办法》、《市困难企业基本医疗保险实施办法》、《市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》、《市大病医疗保险管理办法》、《市城镇职工生育保险暂行办法》等。这些医保政策保障了参保职工的基本医疗需求，妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困境。为适应经济发展水平，我市对《市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》的有关内容进行了调整，提高了支付上限和核销待遇。
（三）加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。依据《市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》，加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用；二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等基础工作；三是改进和完善与定点医院的结算办法，强化医保基金营运管理；四是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。
二、职工医疗保险中存在的问题
（一）少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保的事，担心被解雇；二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保；三是有的企业虽然参加了职工医疗保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数；四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。
（二）参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工基本参加了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。
（三）我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市基本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇；而《工伤保险条例》规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。
（四）医保关系缺乏异地转移接续机制。民营企业职工及灵活就业人员工作性质不稳定，工作流动性相对较大，参加本地的医疗保险后若流动到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，因而享受不到相应的医疗保障待遇，这在一定程度上影响了其参加医疗保险的积极性。
（五）医保监管部门与医疗服务机构之间沟通合作互信不够。尽管我市医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比较突出，管理水平和服务水平距离改革的目标还有一定差距。这既有政策方面的因素，也有自身发展的因素。定点医疗机构与医保中心之间存在的矛盾，是制度体制问题。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议的方式相处，协议条款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一个由多方参与的职工医疗保险监督沟通机制。
三、对职工医疗保险工作的几点建议
（一）加大宣传力度，努力提高企业和职工的参保意识。要广泛深入地开展宣传教育活动，采取生动活泼的宣传形式，把城镇职工基本医疗保险政策宣传到基层，晓喻到群众，努力提高企业对参加职工医疗保险的认识，增强广大职工的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗保险。要积极开展业务培训，普及医保知识，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟悉医保政策和医保管理办法，共同推进医保政策的贯彻落实。
（二）修改完善我市城镇职工基本医疗保险政策。积极向上级反映，争取早日出台《市城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险实施方案》，以提高我市职工基本医疗保险待遇水平和保障范围。
（三）突出重点，加大扩面力度。要着力做好改制企业、民营企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面，力争使所有的城镇职工都能够享受基本的医疗保险；在制度框架上，坚持大的原则统一，探索适合不同人群的保障方式；在管理服务上，加快医保信息化、网络化建设，减少医保基金的征收环节，缩短单位缴费到进入医保专户的时间，保障医保病人的医疗费用及时核销，推动医保服务的社会化和便民化。要加大《劳动合同法》实施力度，体现职工医疗保险的强制性，杜绝企业参保的随意性，依法维护广大职工的生命健康权益。
医疗保障信用管理暂行办法篇3
一、工作目标
采取线上线下多渠道、多形式相结合的宣传方式，系统宣传解读《条例》、《实施意见》和《举报奖励暂行办法》，切实增强社会各界关注，实现行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人员、医药企业等监管主体和监管对象全覆盖，营造“人人知法、人人守法、人人护法”的良好监管环境。
二、活动主题
宣传贯彻《条例》，加强基金监管。
三、活动时间
2021年4月1日—4月30日。
四、活动重点
（一）宣传解读《条例》和《实施意见》等相关法律法规。
（二）通报欺诈骗取医疗保障基金典型案例。
（三）宣传《市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，畅通举报投诉渠道。
五、宣传方式
紧紧围绕宣传月活动主题，采取群众喜闻乐见的形式开展集中宣传月活动。
（一）多种形式宣传。通过海报、折页、标语、宣传栏等，运用通俗易懂、印象深刻的宣传形式，注重宣传解读与典型案例警示相结合进行宣传。
（二）多种渠道宣传。通过法律法规宣讲会、典型案例通报会等形式，对单位职工、参保群众等进行宣传。充分利用短信、微信公众号、网站、公开栏、显示屏等多种渠道，加强信息公开，构建良好舆论氛围。
（三）贴近群众宣传。以定点医药机构、医疗保障经办窗口为主要宣传场所，在人群密集场所醒目位置广泛、长期张贴宣传海报，发放宣传折页，LeD滚动播放标语。乡镇卫生院要结合本地实际，进街道社区、村社广泛张贴海报，科学、有效组织宣传活动，解答群众疑问，提高公众知晓率。
六、组织领导
为确保此次宣传活动顺利、高效、有序开展，取得良好宣传效果，县医疗保障局成立“宣传贯彻《条例》，加强基金监管”集中宣传月活动领导小组：
组长：医疗保障局党组书记、局长
副组长：医疗保障事务中心主任
成员：医疗保障局基金监督与大数据股股长
医疗保障局办公室主任
医疗保障事务中心医管股股长
七、工作要求
（一）高度重视，加强领导。高度重视“宣传贯彻《条例》，加强基金监管”集中宣传月活动，充分认识宣传工作的重要性，强化宣传责任，落实宣传力量，保障宣传经费，确保宣传取得实效。
（二）精心组织，讲求实效。
1.精准制定工作方案。成立领导小组和工作小组，责明确任分工，确保工作到位。
2.精心准备宣传资料。参照发下的宣传资料模板，医药机构要及时印刷宣传资料，制作宣传标语及宣传栏等，确保工作有序开展。
3.扎实开展宣传活动。结合实际，把“宣传贯彻《条例》，加强基金监管”集中宣传月活动与日常宣传结合起来，突出活动主题，做到全面、准确的宣传和解读《条例》等法律法规，争取社会共识，团结群众，形成打击欺诈骗保的高压态势。
医疗保障信用管理暂行办法篇4
第二条本市行政区域内的城镇灵活就业人员参加医疗保险适用本办法。
本办法所称城镇灵活就业人员（以下简称灵活就业人员），是指在劳动年龄范围内，具有劳动能力的下列人员：
（一）在经营规模达不到企业或非企业单位中就业的人员；
（二）非全日制的就业人员；
（三）有多重劳动关系、不确定劳动关系和临时劳动关系的人员；
（四）无雇佣关系、无收入标准的自由职业人员。
男年满60周岁、女年满50周岁的人员，不适用本办法。
灵活就业人员参加医疗保险必须先参加我市灵活就业人员社会养老保险，办理医疗保险参保手续时，须向职工医疗保险经办机构提供已参加社会养老保险有效凭证原件和复印件。
第三条灵活就业人员参加医疗保险遵循下列原则：
（一）参保自愿，保费自担；
（二）鼓励以社区、行业协会为单位参保；
（三）鼓励以个体工商户和佣员为单位参保；
（四）医疗保障水平与我市社会生产力发展水平相适应原则；
（五）权利和义务相对应，缴费年限与待遇水平相挂钩原则；
（六）参保政策和管理办法与城镇职工基本医疗保险制度相衔接原则。
第四条灵活就业人员的医疗保险费原则上由本人和用人单位共同缴纳，具体分摊比例由本人和用人单位协商。已与用人单位明确劳动关系的灵活就业人员按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保，其他灵活就业人员以个人身份缴费参保。
第五条灵活就业人员参加医保实行住院医疗保险形式。灵活就业人员参加医疗保险以我市上年度职工平均工资为缴费基数，40周岁以下（含40周岁）和40周岁以上分别以上年度我市职工平均工资的3%和4%的比例缴纳住院医疗保险费。灵活就业人员在参加住院医疗保险的同时，应当遵循《*市城镇职工大额医疗保险暂行办法》（*政办发〔20*〕58号）的规定，按每人每年60元的标准缴纳大额医疗保险费，并按规定享受大额医疗保险待遇。
第六条灵活就业人员参加医疗保险每年核定一次，从元月1日至12月31日为一个参保年度。已参加医疗保险的灵活就业人员应当于每年第一季度足额缴纳全年的住院医疗保险费，并同时一次性缴清大额医疗保险费。
*
第八条灵活就业人员参加医疗保险，应连续参保。医疗保险费不得随意中断，中断缴费达6个月视同停保；本人要求继续参保的，应当补缴医疗保险费，中断缴费期间不享受社会统筹基金支付的医疗保险待遇，并视同首次参加医疗保险享受统筹基金支付待遇。中断缴费超过1年，本人要求继续参保的，其实际缴费年限重新计算。
第九条已参加医疗保险的灵活就业人员男年满60周岁、女年满50周岁且最低缴费年限达到男满30年、女满25年的，享受城镇职工基本医疗保险退休人员住院医疗保险待遇。缴费年限不足的，按年满时上年度我市职工平均工资4%的比例一次性缴清不足年度的医疗保险费。其享受城镇职工基本医疗保险退休人员住院医疗保险待遇期间不再缴纳医疗保险费。原参加市城镇职工医疗保险因故断、停保人员，重新参加灵活就业人员医疗保险，其已参保年限至退休年龄时合并计算。此次参保时仍按灵活就业人员医保待遇执行。
第十条灵活就业人员因异地*置、长期异地居住和因工作需要驻外工作一年以上的人员，有关医疗保险待遇和医疗服务管理等按我市现行城镇职工基本医疗保险政策规定执行。
第十一条灵活就业人员住院治疗应选择我市职工医疗保险定点医疗机构，因技术或设备等原因确需转往外地医疗机构住院治疗的，须严格按职工医疗保险转诊规定办理转院手续。临时外地就医发生的住院费用一律不纳入社会统筹基金支付。
第十二条职工医疗保险经办机构要结合本办法和灵活就业人员参保缴费以及其多样性就业形式等特点，完善灵活就业人员医疗保险业务管理，制定切实可行的个人申报登记、缴费、资格审核等办法，并加强灵活就业人员医疗保险信息管理工作，做好个人基础档案资料和统计分析等工作，进一步提高社会化管理服务水平。
医疗保障信用管理暂行办法篇5
南宁市：打造社保服务新体系
整合经办资源，构建“五险合一”服务新机制。2012年4月27日，南宁市社会保险事业局正式挂牌运行，彻底解决了过去经办机构分设，各险种经办服务、信息资源不能共享，参保单位、群众多头办事等问题，有效降低了运行成本，增强了工作合力，促进了服务标准化建设，有效提升了经办管理服务水平，为老百姓提供了更加优质、高效、便捷的服务。
拓展服务平台，创建“四位一体”服务新格局。一是拓展实体化经办服务平台。在六个城区分别设立“社保管理部”，办事企业和群众可以就近享受“一站式、一条龙”服务。二是建立电子网络服务平台。专门开发建设“南宁社保网上办事大厅”，让企业办事人员“足不出户”就可办理参保登记、缴费申报、人员增减等社保业务。三是推进第三方协作服务平台。与金融机构合作开发社保实时缴费系统，让全市近20万灵活就业人员可在40多家银行网点就近办理社保缴费；与定点服务机构推进就医购药“一卡通”，参保人员可就近选择到全市400多家定点医疗机构或定点零售药店就医购药、即时结算。四是加强社保义工志愿服务工作。经办工作人员自发组成社保义工服务队，长期坚持开展“社保大篷车”和“网上义工”服务活动，利用业余时间深入企业、社区和村屯上门开展社保服务，在“南宁时空”等热门网站在线解答社保咨询。
创新管理手段，强化“三维监管”服务新保障。一是推进电子监控。在全区率先推进社保电子档案与业务系统一体化建设，建立业务办理与业务建档同步、业务经办与业务监控统一的数字化综合管理系统；作为全国首批试点地区率先推进医疗服务监控系统建设，通过信息网络实时监控定点医疗机构的医疗服务、医疗收费等情况。二是推进实地监管。对定点医疗机构和定点零售药店实行“夜查房”、举报核查等明察暗访制度，协调市公安、工商、卫生、城管、药监等部门开展联合执法检查行动等。三是推进社会监督。在武鸣县、宾阳县等各县区深入推进“阳光社保”试点，将经办服务全面公开化、阳光化；建立举报投诉机制，拓展功能，畅通12333南宁人社综合服务热线，鼓励和引导社会群众共同参与社会保险服务监督。
柳州市：统筹推进城乡就业
把握一个“全”字，就业创业政策推陈出新。制定并实施《柳州市公益性岗位管理实施办法》、《柳州市社会保险补贴实施办法补充规定》、《柳州市促进小额担保贷款工作实施办法》、《柳州市促进高校毕业生就业工作实施意见》、《柳州市职业技能培训补贴实施办法》和《柳州市职业技能鉴定补贴实施办法》等系列政策性文件。
突出一个“重”字，毕业生就业工作多措并举。一是开发就业岗位，新增就业岗位2000个，安排解决2000名柳州籍就业困难毕业生就业。二是继续实施“大学生创业引领计划”，新建广西科技大学（筹）鹿山学院大学生创业园，筹建柳州市大学生创业园。三是拟定《柳州市促进高校毕业生就业工作实施意见》新政策。四是促进毕业生就业见习工作，新建就业见习基地11个。
实现一个“广”字，公共就业服务体系入乡进村。2012年起，投入2600万元，建立覆盖城乡的公共就业服务体系，2013年底前在全市115个乡镇、1012个行政村建立人力资源和社会保障工作平台，实现市、县（区）、乡镇（街道）、行政村（社区）四级广覆盖。
推进一个“实”字，转移就业实名登记进家入户。以16岁―55岁外出务工和在家务农的农村劳动力为对象，开展农村劳动力实名登记工作，以此为契机推进统筹城乡就业工作。
形成一个“促”字，创业带动就业工作点面结合。一是制定实施促进创业政策。实施“两取消+扶持+奖励”办法，即取消创业者的户籍限制，提供信用担保取消反担保；对于经办的街道和社区按当年实际发放贷款金额1%的比例给予奖励性补贴；首次贷款后信誉及经营状况良好的可给予二次贷款。二是建立创业指导专家诊室。聘请首批20名创业指导专家长期“坐诊”，给予创业者有针对性的创业服务。三是举办创业项目推介会。邀请市属单位及12所高校驻场推介项目，组织涉农及制造业、批发零售业等7大类行业532个投资少、见效快的项目现场，达成创业意向1016人。四是筹建创业服务网。建立柳州市中小企业创业服务网，提供融资担保、网上开店、政策咨询、创业指导、项目推介等服务。五是构建完善信用担保体系。通过信用体系的构建，降低申请小额担保贷款的门槛。以鹿寨县为试点，开展“诚信创业”信用村屯建设，建立诚信创业示范屯18个，诚信创业示范户156个；2012年，全市新建信用社区3个，在建一批信用市场、信用园区、充分就业社区。
防城港市：为经济社会发展提供人才智力保障
坚持政策先行，健全人才引进工作长效机制。制定出台了《防城港市2012―2015年千名急需紧缺人才培养引进行动计划》、《防城港市培养引进急需紧缺人才需求目录编制暂行规定》、《2012―2013年度防城港市急需紧缺人才需求目录》和《关于实施“白鹭英才计划”的暂行意见》等文件，为全市的引才工作提供了制度保障。
规范简化程序，全力打造人才引进绿色通道。进一步简化办事程序，明确机关事业单位引进的高层次人才，其有关手续按干部管理权限由各级组织、人力资源和社会保障部门负责办理；属事业单位引进的人才，由用人单位主管部门按规定程序报经政府研究同意后，可采取单独调入、先借后调或先聘后调等办法办理相关手续。符合引进条件的人员可在防城港市先落户、后择业，并免费实行人事。对辞职来防城港市工作的，用人单位可以特聘工作的方式先予以聘用，经组织、人社部门核准后，可重新建档并接转工作关系，工龄连续计算，并按规定办理基本养老、失业、医疗等各项社会保险，同时享受引进人才的相应待遇。
创新引才方法，确保在双向选择中引到“真才”。2012年，由自治区人力资源和社会保障厅组织，各市参与外出招聘人才时，防城港市首次增加了对人才的专业背景调查，设计了专门的《专业背景信息表》，供应聘者现场填写给用人单位评价。招聘活动期间，共发放《专业背景信息表》300余份，为确保引“真才”提供了参考。
推动校企合作，为企业打造人才引进“直通车”。根据企业的用工需求，防城港市人力资源和社会保障部门主动到南宁、柳州等市的技工院校，了解各院校的专业设置与企业用工的匹配度，帮助建立校企合作关系。防城港中一重工、中十九冶、广西盛隆冶金有限公司等企业先后与广西轻工高级技工学校等多所院校签订了《毕业生就业安置暨顶岗实习校企合作协议书》。
优化服务管理，引进人才同时留得住人才。一是注重关护人才。通过走访、座谈、咨询、联谊等方式，了解引进人才的工作和生活情况，帮助解决实际问题，增强人才的归属感。二是增强单位用人意识。定期不定期地深入用人单位，全面了解人才引进后在单位的作用发挥情况，进一步增强用人主体的人才意识。三是重视跟踪服务。对人才引进后的落户、人事以及其他各项政策落实提供全程跟踪服务，坚定人才在防城港市发展创业的信心和决心。
钦州市：努力构筑医保基金“防火墙”
强化思想认识，切实做到“三个坚持”，促进医保基金监管制度进一步健全。一是坚持把完善医保基金监管制度作为落实市委、市政府为民办实事工程抓紧抓好。二是坚持把完善医保基金监管制度、确保“双定机构”实现“阳光操作”作为钦州市人力资源和社会保障局创新工作的重点之一。三是坚持把完善医保基金监管制度列为社保基金内控制度建设的重中之重抓好落实，促进各项医保基金监管制度进一步健全。
强化社会监督，出台社会监督员制度，促进定点医疗机构提升服务水平。2012年以来，钦州市人力资源和社会保障局聘请了38名社会监督员，并组织监督员进行业务培训，对定点医疗机构的违规行为进行监督。2012年先后组织10多名监督员对该市4家三级医院进行了监督检查。
强化内部监督，实行医保医师考核积分制，促进医保医师严格依法执业。出台了《钦州市医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》，实行医保医师考核积分制，规定每年度初始积分为10分，一个自然年度内，被扣4分的，暂停医保医师资格1个月；累积扣分满6分的，暂停医保医师资格3个月；扣分满8分的，暂停医保医师资格6个月；扣分满10分及以上的，暂停医保医师资格1年，暂停期限可跨年度执行。
强化专业监督，推行医疗保险费用专家评审制度，促进定点医疗机构规范管理。该市从2011年起，共聘请了39名在职或退休、具有副高及以上职称的人员担任评审专家，开展医疗保险费用评审工作，并取得初步成效。2012年，为进一步完善医疗保险费用专家评审制度，钦州市人力资源和社会保障局采取了“三项措施”：一是进一步扩大专家评审组成员，由原来每组7人扩大到9人。二是进一步扩大评审范围，把部分一级定点医疗机构纳入评审范围。三是增加评审项目和评审病案。
强化联合监管，构建部门联动机制，促进医保基金监管形成齐抓共管的局面。一是牵头召开相关责任单位参加的“安保工程”联席会议，部署医保基金的检查工作。二是建立医保基金要情通报制度。对违规医院和违规医生的违纪情况，及时向市纪委、监察局报告反馈。三是积极联合纪委、监察、财政、审计等相关部门开展医保基金监督检查。
贵港市：强力推进新农保制度全覆盖工作
加强宣传，政策引导，确保全民参与。充分利用报纸、电视台、手机信息、板报等媒体进行宣传，出动200多辆次宣传车进村巡回宣传，共发放400多万份宣传资料。先后举办各种宣讲会、动员会、座谈会、联户会等共2000多场次，共20多万人次参加。在政策宣传过程中结合贵港的地方特色，用普通话、白话、客家话以及壮话、山歌等本地语言形式进行宣传。平南县六陈等4个乡镇部分村采用集体经济给每个参保村民每年补助30元保费的形式，开创了该市集体经济补助参保村民的先河。
强化基础，保障有力，确保全员到位。配套资金全部列入财政预算，全市各级财政预算新农保工作专项经费共计1000多万元。全市县级经办机构共增加人员编制93人，平南县还公开招聘47名协办员充实到各乡镇劳动保障事务站所协助工作。全市各级共有10000多人参与推动新农保工作。同时认真抓好人员培训，市级组织领导干部和业务骨干召开座谈会、讨论会等10多次，共400多人次参加，各县（市、区）共组织村干部及协助人员培训250期，共培训22000多人次。
加强经办，简便服务，确保全程优化。各县（市、区）实行由村干部直接上门宣传发动、上门办理参保登记、上门代收保费、送存折上门的办法推进参保。同时抓好监督检查，把好申报关、规范参保程序；把好审核关、规范审核认证；把好缴费关和录入关，规范信息管理和财务管理。
加强督查，落实责任，确保全面提速。将新农保全覆盖列入市委、市政府为民办实事项目和年度绩效考核的重要内容，作为市委、市政府重点工作督查项目之一。由市委、市政府督查室牵头，财政、人社、纪检、统计等部门负责同志参加组成督查组，深入县（市、区）、乡镇开展督促检查指导工作。各县（市、区）也相应组织开展督查活动，并且实行周督查周通报，月督查月通报，年度考核评绩效制度。同时抓好现场检查指导，由市人力资源和社会保障局局长和分管领导带领相关科室及农保中心的工作人员每周深入各县（市、区）以及乡镇、村进行现场检查指导工作，及时了解进展情况，现场办公，协调解决实际问题，每周编发督查简报。
来宾市：扎实推进农民工工资支付工作
“三个提升”强基础，促进农民工工资支付工作取得新突破。一是提升决策高度，强势推进落实。成立了以市委常委、常务副市长为组长，人社、、政法、维稳、住建、公安等25个部门组成的清理拖欠农民工工资工作领导小组，从2012年9月起集中力量开展清欠农民工工资工作。二是提升合作效率，整体协作运行。2012年，全市共组建15个联合执法组深入343户用人单位进行检查，为7641名农民工追回工资4168.38万元。三是提升统筹能力，全面跟踪督查。一方面，对排查出来的拖欠农民工工资案件，落实专案小组和专人跟踪。另一方面，实行三天一汇报、三天一督查的方式，要求建筑领域、工业、水利交通、市政工程等农民工工资清欠小组按时汇报，认真研究，提出科学合理的解决方案，确保工作取得实效。
“三大举措”抓落实，确保农民工工资支付工作取得新成效。一是把握工作重点，不遗余力抓落实。对于拖欠金额小、人数少、案情明了的案件，及时进行个案处理；对于拖欠金额较大、案情复杂、久拖不结等案件，集中力量重点清理；对于一些经协调处理仍无故拖欠、恶意欠薪、逃匿等行为，加大依法处置力度。二是转变服务方式，千方百计解民忧。不断转变服务方式，积极主动地从根本上解决农民工难题。三是加大宣传力度，多管齐下促维权。全年共发放农民工维权宣传手册等资料15万余册，群发维权短信1200多条。
“三项机制”作保障，力求农民工工资支付工作取得新发展。一是严格农民工工资保障金制度，进一步缓解农民工工资支付工作压力。全市各行各业的农民工工资保障金储备达6000多万元，对有效预防和遏制拖欠农民工工资的行为、避免劳资双方矛盾激化起到了很好的作用。二是健全诚信机制体系建设，进一步约束企业用工行为。建立24小时接待农民工欠薪投诉举报值班制度；建立健全治理农民工工资拖欠诚信机制，推行“黑名单”制度；建立完善农民工工资支付相关管理制度，如《来宾市建设领域农民工工资支付管理暂行规定》、《来宾市劳动用工备案制度》及《来宾市欠薪报告制度》等。三是完善农民工工作联席会议制度，进一步遏制各类发生。进一步细化联席会议成员单位责任，统筹协调和指导全市农民工工资的支付工作，从而形成上下联动、部门配合、协调统一的工作机制。
崇左市：努力提升劳动者就业创业技能
夯实基础，整合资源，职业技能培训统筹推进。一是明确培训目标，形成齐抓共管格局。以“提高技能、创业就业、完善保障、服务发展”为主题，实施职业技能大培训，明确由人社部门牵头，相关部门参与，落实每年职业技能培训1.5万人以上的目标任务。二是健全培训机构，夯实技能培训根基。扎实开展定点培训机构评估认定工作，采取市、县（市、区）两级同步开展认定工作的办法，由市、县（市、区）两级统一组成评估认定小组，同步评估，同步认定，全市共认定了广西二轻技工学校等26所培训学校为职业技能培训和创业培训定点机构。三是落实培训经费，规范资金使用管理。市政府与各县（市、区）签订了农村劳动力目标管理责任状，明确各县（市、区）财政落实就业工作配套经费不少于100万元。严格按照职业技能培训补贴的对象、程序和标准，规范资金使用管理，切实加大职业技能培训力度，全市职业技能培训人数、经费使用均有大幅度提升。
医疗保障信用管理暂行办法篇6
多部门倾力打造“同城化”
2013年1月26日，在自治区政协十一届一次会议上，杨静华委员代表民进广西区委作了《推进北部湾四市同城化发展的几点建议》的发言。当天，自治区党委书记彭清华在此发言材料上作出重要批示：“推进北部湾四市同城化是大势所趋，宜预作谋划，分步实施，破除有碍这一地区健康发展的体制障碍，将北部湾经济区真正打造成对全区经济起带动作用的新的经济增长极，提高区域整体实力和竞争力。”
彭书记的批示犹如响箭，划破同城化思路最后的禁锢。同年4月27日，自治区人民政府办公厅正式下发《关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》，提出要加快推动南宁、北海、钦州、防城港四市（以下简称“经济区四市”）在产业、人才、资金、科技、基础设施建设等方面的合作，实现优势互补、资源共享，并充分利用、拓展城市发展空间，逐步形成开放程度高、竞争力强、带动和辐射作用大的新型城市群，把北部湾经济区建设成为具有全国影响的重要经济增长极。“同城化”工作正式启动。
在经济区同城化建设过程中，自治区主席陈武多次过问，特别是在今年的政府工作报告中提出要加快推进经济区同城化发展。通信同城化、交通同城化、城镇体系同城化、金融服务同城化、旅游同城化、口岸通关一体化、产业一体化、人力资源社会保障同城化、教育资源一体化等9个方面被确定为经济区同城化优先推进的领域。今年年初，根据自治区党委、政府的工作部署和新要求，将户籍同城化也纳入了经济区同城化优先推进领域。此项工作由自治区副主席林念修和张晓钦挂帅指挥，广西北部湾经济区管委会办公室牵头，自治区发改委、工信委、教育厅、公安厅、人力资源社会保障厅、住建厅、交通厅、商务厅、旅游局、金融办等部门共同参与。
人力资源社会保障同城化作为北部湾经济区同城化建设的重要组成部分，事关千家万户。为了实现这个目标，去年4月底从自治区人民政府办公厅正式下发《关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》之日起，在不到一年时间里，自治区人力资源社会保障部门抱着大干一场的冲劲，综合施策，努力抓好经济区统一就业与社会保险政策体系、“金保工程”数据大集中和经济区内就业信息网络互联互通、在经济区内实现社会保障“一卡通”及就业信息的资源共享等各项工作，各有关单位和经济区四市全力配合，稳步推进。2013年12月31日，随着北海市合浦县正式启动运行“五险合一”数据大集中信息系统，经济区四市全部纳入了自治区“五险合一”数据大集中信息系统平台，标志着经济区四市步入了社会保障“一卡通”的崭新时代。
广西北部湾经济区人力资源社会保障同城化的重要“内核”
“人力资源社会保障同城化成为继通信、金融同城化之后又一取得突破性进展的领域，把经济区同城化建设推向了新的里程碑。”人力资源社会保障厅厅长蒋明红高兴地说。北部湾经济区人力资源社会保障同城化基本实现了两个核心目标——
第一个核心：经济区四市统一就业和社会保险政策。
其一是实行了统一的就业政策。广西已经在包括经济区在内的全区范围内实行统一的就业政策和就业失业登记制度。按照属地管理的原则，在法定劳动年龄内、有劳动能力和有就业要求、目前无业的城镇户籍人员可到户籍地公共就业服务机构进行失业登记；在常住地稳定就业满6个月以上并失业的农村进城务工人员、其他非本地户籍人员，也可在常住地的公共就业服务机构进行失业登记。登记失业人员、农村进城务工人员、高校毕业生、城乡初高中毕业生参加职业技能培训、创业培训、职业技能鉴定，均可按规定享受职业培训补贴、职业技能鉴定补贴等就业政策。
此外，全区各级公共就业服务机构面向全体劳动者免费开放，提供就业失业登记、政策咨询、岗位信息、职业指导等公共就业服务。
其二是实行了统一的社会保险政策。在养老保险方面，广西已实现企业职工基本养老保险自治区级统筹，在制度建设、缴费办法、待遇计发标准等方面实现全区统一。另外，失业保险、工伤保险和城乡居民社会养老保险的政策在全区也是统一的。在医疗保险、生育保险方面，针对北部湾经济区专门制定出台《广西北部湾经济区域职工基本医疗保险暂行办法》、《广西北部湾经济区域城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《广西北部湾经济区域生育保险暂行办法》等文件，统一经济区的医疗保险和生育保险政策。
第二个核心：经济区四市实现就业信息网络互联互通，全面推行社会保障数据大集中及“一卡通”。
一是实现了就业管理系统统一应用，就业信息共享。
2013年，经济区四市统一使用广西劳动就业管理信息系统平台，系统业务功能涵盖了公共就业服务的各项工作，实现了经济区四市的就业信息资源共享。同时，依托全区统一信息系统，广西“市场与就业”网站进一步拓展就业信息系统互联网服务功能，支持全区招聘信息联网机构的招聘信息共享，包括北部湾经济区在内的全区各级人力资源市场的用人单位岗位信息，均可通过广西“市场与就业”网对外，更好、更便捷地为公众提供就业信息服务。
目前，经济区四市已全部实现自治区、市、县三级联网，南宁、钦州等市已将就业信息网络延伸至部分村级基层平台，现有169个乡镇（街道）和604个行政村（社区）基层公共就业服务平台实现联网，大大提高了各项公共就业服务工作的效率，广大就业服务对象无须再因就业失业登记证信息尚未共享而等待数个工作日，形成“一点登录、多点查询、就近就业、就近服务”的公共就业服务新格局。例如，钦州市各级联网公共就业服务机构可通过广西劳动就业管理信息系统查询南宁市各级联网公共就业服务机构采集的招聘信息，向本地求职者提供异地招聘信息服务。
二是经济区四市的社会保险信息数据进入自治区“五险合一”数据大集中系统平台，社会保障“一卡通”全面推行。
广西开发并建成“金保工程”“五险合一”数据大集中信息系统，该系统全面支持在全区范围内的社保本地与异地业务经办的即时办理，同时还支持全区范围内的社会保障卡异地即时刷卡结算业务的办理。经济区四市上线使用该系统，并且发行加载金融功能的社会保障卡，参保持卡人可以在运行使用该系统的地方进行即时刷卡使用如就诊、住院、结算等，也可到与该地区签订医保协议的定点医院进行刷卡结算，是真正意义上的“一卡通”。
社会保障“一卡通”六大功能便民利民
在经济区四市率先实现人力资源社会保障同城化后，一张小小社会保障卡将给经济区四市城乡居民的生活带来极大的便利。
在采访中，第一批领到社会保障卡的南宁市民津津乐道地说，这个“一卡通”了不得，小小一张卡竟有六大功能：
——领取各项社会保险待遇功能，可以到任何一家签约银行网点办理领取待遇；
——医保结算功能，参保人可凭卡在本地及符合相关规定的异地定点医疗机构网点即时结算相关费用；
——缴纳社会保险费用功能，可以到任何一家签约银行网点办理缴纳社会保险费用；
——社会保险关系转移接续功能，参保人可在已上线应用系统的地区办理各项社会保险转移接续业务；
——信息查询功能，持卡人可通过到业务经办前台凭卡查询各项社会保险缴费及待遇情况，以后还可通过网站、手机终端等自助服务自助查询相关信息；
——银行金融功能，可作为一张具有银联功能的银行卡使用，如患者在医院门诊看病发生的挂号费以及自费的检查费用、医疗费用和药费均可通过卡内的存款进行支付。
据自治区人力资源和社会保障厅副厅长雷震介绍，在人力资源社会保障同城化工作中，统一基本医疗保险政策体系最复杂、最艰难。按照“大医保”理念的改革方向，北部湾经济区基本医疗着力建立保险统一制度，运行多个参保平台，筹资标准档次可选择，参保平台可转换，让所有参保人员享受到同城同政策、同待遇和公平医疗保障。其中包含着八项主要内容：
——统一基本医疗保险缴费标准，包括统一职工基本医疗保险缴费基数，以职工工资总额为缴费基数；统一城镇居民基本医疗保险缴费标准。
——统一缴费率，重点是统一职工基本医疗保险缴费率，按照就高不就低的原则确定缴费率；统一建立职工基本医疗保险“统账结合”“单建统筹”“住院医疗保险”三个参保平台，兼顾不同群体经济承受能力。
——统一享受基本医疗保险待遇的条件，坚持权利与义务相对应的原则，规范不按时缴费、缓缴、不缴费等其医疗待遇的处理办法。重点统一退休人员享受基本医疗保险待遇的条件，明确规定累计缴费年限及实际缴费年限。
——统一职工基本医疗保险基金合理配置，坚持用人单位缴费的30%划入个人账户或建门诊统筹，70%留作统筹基金，保证住院保障。规范职工基本医疗保险个人账户划入基数及比例，对退休人员体现照顾。
——统一基本医疗保险待遇标准，重点统一统筹基金起付标准和共付段报销比例，保证所有参保人员享受到同城同政策、同待遇和均等化医疗保障。
——统一统筹基金最高支付限额，职工医保、居民医保统筹基金最高支付限额分别达到上年度广西城镇单位在岗职工年平均工资和城镇居民人均可支配收入的6倍。
——建立健全基本医疗保险关系转移接续和异地就医结算制度，推行同城化医疗费用即时结算，方便群众就医购药。
——统一制定基本医疗保险业务经办规程，明确经办业务规则、操作流程、各项服务岗位和管理标准，形成层级分明的管理格局，为参保人提供简便、快捷、高效的经办服务。
自治区人力资源和社会保障厅厅长蒋明红特别提到：“经济区实现人力资源和社会保障同城化，不仅有利于推动经济区一体化进程，还将给广大人民群众带来更多的便利。”
在就业信息共享方面，经济区四市统一使用广西劳动就业管理信息系统平台，实现了多方的招聘信息、求职信息等实时交互共享，有利于促进人力资源在经济区内流动，促进经济区人才资源优化配置。
医疗保障信用管理暂行办法篇7
关键词农民工医疗保障城乡对接
作者简介：何娜，嘉兴学院文法学院2011级学生。
一、农民工市民化进程中医疗保障制度衔接的必要性分析
在新中国建立初期，社会群体构成相对简单，当时社会最明显的分类就是城市居民和农村居民，所以采用了医疗保障制度二元体系。事实上，随着改革开放，经济体制改革日益深入，原有的医疗保障制度沿用至今早与社会脱节，急需改革，方法有两种：一种是针对不同的群体设置不同的医疗保障制度；另一种是建立全国统一适用的医疗保障制度。第一种方法，无形地在人与人之间搭建隔阂，不利于促进新型城镇化的建设，第二种方法，把城镇与农村医疗保障的发展作为一个整体来加以看待，认真维护每一个群体的利益，是体现社会实质的公平公正。要建立全国统一适用的医疗保障制度，就要先进行制度的对接。制度对接即让参保对象在制度内可以根据自己的需求，自由地选择或转移自己参加的社会保障。实现制度对接不仅能保障农民的健康权，还能加快新型城镇化的进程。
（一）保障农民健康权
如前文所述，农民工患病几率比城市居民的更大，追根溯源，一是因为该群体的工作环境差，劳动强度大，二是因为收入难以赶上城市物价水平，营养跟不上。但这一群体受经济水平限制，只有当病情严重恶化了，才会去医疗机构。面对高昂的医疗费用，他们往往又会主动放弃治疗。这种现象不利于保障农民工的健康权。众所周知，生命权是每个人至高无上的权利。在“法治中国”时代，任何人都不能任意妄为地剥夺他人的生命自由，侵害他人的生命健康。患病时能够及时得到救助，尽快恢复健康就是在行使生命健康权，每个人都有不妨碍他人行使的义务。
（二）加快新型城镇化的进程
二、农民工医疗保障制度的相关地方政策比较
为便于分析，本文选择北京、江苏太仓和四川成都三地的农民工参加基本医疗保险的政策文本进行比较。
（一）农民工医疗保障的筹资方式与水平比较
总体看来，三地城市农民工医疗保障的财政补贴都很高。太仓市凭借较高的城市化和工业化水平，财政投入大，同时又有符合农民工流动性强的政策，所以实施起来难度并不大。成都市的参保对象可以根据自身经济状况分档参保的方法，既符合公平、自愿原则，又保证了农民工的切身利益。北京市将农民工纳入城镇职工医疗保险的方式，让农民工能以较低的缴费得到较高的医疗保障水平，值得借鉴。但是具体选择哪种类别及缴费方式，因尚未出台相关的标准，一般都是由用人单位和劳动者协商确定，主动权掌握在用人单位手中，劳动者处于被动地位，容易受到限制。（二）农民工医疗的保障范围与程度比较
三地城市的农民工医疗都是着眼于“大病”、“特殊疾病”，而农民工的身体健康差、所处工作环境恶劣等更有可能引发的是感冒发烧、跌打损伤这些小病小痛，一次两次花费或许不大，次数多了开销就迅速增长。而且“小病不补，大病吃苦”，即使是感冒，拖着不治疗也有可能导致身体恶化，劳动力下降甚至丧失。高位者不应只考虑住院、手术、化疗、特殊疾病等情况，还应继续完善制度，将一般性疾病纳入报销范围，扩大保障范围，提高保障水平。
（三）农民工医疗管理体制与监督机制比较
按照《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》规定的内容，用人单位未缴纳基本医疗保险费的，外地农民工可以请求上一级政府的劳动部门派员调查、解决；也可以向用人单位所在地的劳动监察机构举报，或是将争议提交到单位所在地的劳仲委（劳动争议仲裁委员会）申请仲裁。在《太仓市居民医疗保险管理暂行办法》规定由市社会保险基金管理部门（即社保经办机构）对基金的有关情况进行征收、使用、管理、检查等。成都市的相关法规也规定了由医疗保险经办机构负责基本医疗保险的待遇支付、基金管理和会计核算工作。
农民工进城找到工作本已十分不易，若用人单位执意不肯为农民职工缴纳保费，在面对工作与医保二选一的选择题前，农民职工定不会舍弃宝贵的工作；况且，在北京市内，没有工作，谈何医保？北京市将农民工纳入职工医疗保险，而监督主体是被动一方的劳动者，这不利于该《办法》的执行与实施，缺乏思虑与完善，达不到“全面覆盖”的要求。太仓市、成都市的规定有一定道理，不过，使用与检查基金的主体都是社保经办机构，难免会滋生出中饱私囊、做假账以掩人耳目的想法。为防患于未然，应调整政府部门的职能范围。
（四）农民工医疗保障中的政府责任承担比较
根据《太仓市居民医疗保险管理暂行办法》及《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的内容，当保险基金支付不足时，由市财政统筹解决。也就是说出现基金超支的状况时，市政府帮着收拾烂摊子。行使权利的主体是医疗保险经办机构，承担责任的主体是市政府，二者不一致，权责不对等，这样只会助长官员的侥幸心理，淡化责任意识。除此之外，没有惩罚措施，缺乏法律的强制作用，易导致不法之徒钻空子。
三、现行农民工城乡医疗保障制度的问题分析
现行的基本医疗保障制度是以户籍为分类标准的二元体系，与之相适应的是分开管理机制，城镇居民医保由人社部门管理，新农合则是卫生部门的工作范围。这种体系有诸多不合理之处：
（一）保障制度的多元化
在技术层面，新农合与城镇居民医保采用的原理一致，都是保险原理；在实际操作层面，二者都是由政府推动、财政支付一定的保费的形式，除了户籍区分，二者没有本质区别，所以说，新农合与城镇居民医保是同性质的社会医疗保障制度，没有分割开来的必要。而现存制度以户籍为分界线的原因，无非是基于城乡差异。在这种差异下，不自觉地将劳动者分为三六九等，更加拉大城乡差距。
（二）保障政策的碎片化
一方面，资源被浪费。二元体系适用的两套不同的经办信息管理系统，行政管理成本高，且资源共享程度低，很可能导致政府财政遗漏补贴或重复补贴，没有把钱用到该用的地方，造成财政资源的浪费。
另一方面，无保可依。农民工流动性很强，第一年在一个统筹区域内参保，可能还没来得及享受该制度带来的相应待遇，第二年就流动到了另一个统筹区域内。在新的统筹区域内有新的政策，可能使得最初的医保没有意义。这不仅浪费所缴纳的保费，还可能降低农民工参加新医保的热情，减少医疗保障覆盖率。
（三）实施效果的低效化
为更好地保障农民工的健康权益，现行农民工医疗保障制度需要从以下三个方面进行对接和完善。
（一）制定全国统一适用的农民工医疗保障法律
结合北京市关于农民工医疗保障的做法，与其硬生生地将其塞进城镇基本医疗保险之中，不如分离出来，专门制定适合农民工这一特殊群体的医疗保障法律。有了法律的确认，观念歧视可以慢慢淡化至消失。此外，农民工有流动性强的特点，不会长时间定居在某一个城市，唯有使各个区域有统一的医疗保障制度，才能不遗漏、不重复，方便农民工流动工作的同时又能切实保障其健康利益。
（二）适度体现不同地区农民工医疗保障水平的差异
医疗保障信用管理暂行办法篇8
第二条符合《暂行办法》第六条规定范围内的人员，可自愿参加本市城乡居民基本医疗保险。参加了本市城镇职工基本医疗保险的人员，在医疗保险关系终止后，可在《暂行办法》第十条规定的缴费时间内参加城乡居民基本医疗保险，不得重复参保。
第三条城乡居民基本医疗保险费按下列规定进行征缴:
（一）市属高校、中小学校（含中专、技校、职校、特殊教育学校）在册学生、托幼机构在园幼儿以学校或托幼机构为单位，在所属学校或托幼机构按规定缴费参保。学校或托幼机构负责在册学生和在园幼儿保险费的登记收缴和参保信息录入等工作，并按时将收缴的城乡居民基本医疗保险费全额存入学校或托幼机构所属区（市）县的城乡居民基本医疗保险收入户;
（二）城市“三无”对象、农村五保户、享受城乡最低生活保障的人员、农村优抚对象中的贫困户和困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人、新增计生“三结合”帮扶户分别由户籍所在地民政、残联、计生帮扶部门统一组织参保。区（市）县民政、残联、计生部门负责资助对象的审核和确认，并按时将资助对象的保险费全额划入所属区（市）县城乡居民基本医疗保险收入户，其中通过城乡医疗救助资金安排保险费的应直接划入城乡居民基本医疗保险基金财政专户；
（三）其他城乡居民在户籍（居住证）所在地的街道办事处或乡(镇)政府缴费参保。街道办事处或乡（镇）政府组织劳动保障所等单位负责其保险费的登记收缴和参保信息录入等工作，并按时将收缴的城乡居民基本医疗保险费全额存入所属区（市）县城乡居民基本医疗保险收入户。
第四条区(市)县应在每年9月1日前,公布本区(市)县次年城乡居民基本医疗保险各档次的财政补助和个人缴费标准。
第五条城乡居民参保，应提供户口簿或身份证的原件和复印件；父母一方具有本市户籍或居住证的学龄前儿童参保，还需提供父母一方的户口簿（身份证）或居住证的原件。
第六条参保人员可以在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店范围内，自主选择医疗机构就医和具备刷卡条件的定点零售药店购药。除急救抢救除外在非本市定点医疗机构发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。
第七条城乡居民住院医疗使用的药品目录、医疗服务项目、医用材料目录（以下简称目录）根据人员类别和医疗机构级别分别确定。二级以上(含二级)医疗机构按照城镇职工基本医疗保险目录执行;乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医疗机构按照原*市新型农村合作医疗乡级目录执行;学生儿童住院按照原*市少儿住院医疗互助金目录执行。
第八条参保人员住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其它定点医疗机构的检查和手术费用，由参保人员所住定点医疗机构全额垫付，参保人员出院时，由所住定点医疗机构并入当次住院医疗费。
第九条本市城乡居民基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围。具体标准为：
（一）普通住院病房床位12元/日。在此基础上，肿瘤、妇产科、儿科病房床位上浮30%，结核病医疗机构、传染病医疗机构、精神病医疗机构及综合医疗机构的结核病床、传染病床、骨牵引床、烧伤翻身床上浮50%；
（二）无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位（含监护病房、复苏室、iCU/CCU/层流病房、器官移植病房等）一级及以下医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）20元/日，二级医疗机构30元/日，三级医疗机构40元/日；
（三）参保人员实际住院床位费未达到限额标准的，按实际发生的床位费纳入报销范围。
第十条参保人员因病情需要使用血（含成份血），按物价部门规定医院供患者使用的价格计算发生的费用，个人首先自付20%后，纳入基本医疗保险报销范围。参保人员因抢救或晚期肝硬化腹水、大面积烧伤、恶性肿瘤、肾病综合症且血清白蛋白低于30g/L的，使用人血白蛋白的费用，个人首先自付20%后，纳入基本医疗保险报销范围。
第十一条参保人员因外伤、中毒等住院发生的费用，在住院期间经参保关系所在地的医疗保险经办机构确认，属于基本医疗保险报销范围的，由定点医疗机构结算;不属于基本保险报销范围的，由个人全额支付。
住院期间尚不能确认是否属于基本医疗保险报销范围的，出院时由个人全额垫付，出院后由参保关系所在地医疗保险经办机构调查核实，属于基本医疗保险报销范围的，参保人员应在出院后3个月内、特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；
（三）出院病情证明或死亡证明；
（四）住院期间的病历首页、入院记录复印件；
（五）参保凭证；
（六）参保人或人身份证；
（七）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。
第十二条参保人员个人先自付一部分费用包括：
（一）使用除手术外单项价格在100元以上的检查、治疗项目20％的费用；
（二）实施单项价格在1000元以上手术（含手术材料和麻醉等费用）20％的费用；
（三）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费20％的费用；
（四）使用特殊医用材料应由个人自付的费用。具体办法另行制定。
第十三条对参保人员中符合计划生育政策的孕产妇，在本市行政区域内进行孕产妇系统管理保健，并在本市定医疗机构住院分娩（含孕28周以上已建立孕产妇系统管理保健卡，非人为原因终止妊娠的孕妇），可享受产前检查和住院分娩定额补偿。
参保人员产前检查和住院分娩定额补偿费用，由其住院分娩或终止妊娠的定点医疗机构确认，对符合本条前款的，由定点医疗机构结算;对不符合本条前款的，由个人全额支付。
住院期间尚不能确认是否属于基本医疗保险补偿范围的，出院时由个人全额垫付，出院后由参保关系所在地医疗保险经办机构核实，属于基本医疗保险补偿范围的，参保人员应在出院后3个月内、特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理补偿手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
（二）计划生育证明；
（三）*市孕产妇系统管理保健卡
（四）出院病情证明或死亡证明；
（五）住院期间的病历首页、入院记录复印件；
（六）参保凭证；
（七）参保人或人身份证；
（八）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。
第十四条患苯丙胴尿症的参保学生儿童，每年定额补偿1500元，凭本市新生儿疾病筛查中心的证明材料、本人身份证或户口簿原件和参保凭证到*市妇幼保健院办理定额补偿手续。
第十五条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算基本医疗保险费，按医院级别和属地相结合的方式结算。三级定点医疗机构和五城区（含高新区）范围内定点零售药店由市级医保经办机构结算；其余的定点医疗机构和定点零售药店，由所在区（市）县医疗保险经办机构结算；个人垫支的医疗费用由参保关系所在的医疗保险经办机构结算。医疗保险管理信息系统全面升级前,暂按原管理方式进行医疗费用结算。
第十六条定点医疗机构向医疗保险经办机构申请结算住院医疗费时，需提供以下资料：
（一）结算申请单；
（二）住院医疗费用基金支付汇总表；
（三）住院医疗费用基金支付结算表；
（四）记账专用表；
（五）财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据；
（六）患者或家属签字认可的住院医疗费用清单、中药复式处方以及检查报告单；
（七）出院病情证明。
第十七条定点医疗机构或定点零售药店向医疗保险经办机构申请结算门诊定额补助费用时，须提供《门诊定额补助费用结算申请单》和《费用结算汇总表》。
第十八条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店每月结算一次。医疗保险经办机构从受理结算之日起，应在20个工作日内完成审核、结算工作，特殊情况除外。
第十九条医疗保险经办机构以银行转账的方式支付结算的医疗费用。
第二十条以下情形医疗保险经办机构不予办理结算：
（一）参保人员出院后超过3个月（特殊情况超过12个月）未到医保经办机构申请结算的；
（二）参保人员除急救抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用；
（三）办理了异地就医的参保人员除急救抢救外，在非选定的定点医疗机构发生的医疗费用；
（四）未经医疗保险经办机构批准的市外就诊的医疗费用。
第二十一条参保人员医疗保险待遇的有效期为参保缴费次年的1月1日零时至12月31日24时。连续不间断缴费参保人员跨年度住院医疗费用报销实行分段计算，起付标准以入院时间为准计算一次，最高支付限额以出院时间为准。
第二十二条参保人员因急救抢救在非本市基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用、办理了市外转诊的参保人员发生的住院医疗费用、以及因特殊原因未能在定点医疗机构结算的费用，由本人全额垫付，在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
（二）办理了市外转诊的参保人员需提供《基本医疗保险市外转诊申请表》；
（三）异地住院须提供住院期间的病历首页、入院记录复印件和当地医疗保险或社会保险经办机构出具的医疗机构定点证明和等级证明；
（四）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；
（五）出院病情证明或死亡证明；
（六）参保凭证；
（七）参保人或人身份证；
（八）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。
第二十三条已参保的农村居民到本市行政区域外务工和已参保的学生儿童到本市行政区域外学习、毕业返回原籍，发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费，由本人全额垫付，在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；
（三）出院病情证明或死亡证明；
（四）住院期间的病历首页、入院记录复印件和当地社会保险（医疗保险）机构出具的医疗机构定点证明和等级证明；
（五）劳动合同或务工单位证明；
（六）学生证或学校证明；
（七）参保凭证；
（八）参保人或人身份证；
（九）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。
第二十四条经本市定点医疗机构不能确诊的疑难病症或因条件限制不能在本市医疗机构进行的检查治疗项目和无条件救治的危重伤病员，可以申请办理市外转诊。
申请办理市外转诊的程序是：参保人员提出申请，填写《基本医疗保险市外转诊申请表》，经指定定点医疗机构主管医生签字，业务院长同意，报医疗保险经办机构核准后，可以转往市外医疗机构就医。
本市指定可以办理市外转诊的医院是：四川大学华西医院、四川省人民医院、*中医药大学附属医院(限中医方面)、*市第一人民医院、*市第二人民医院、*市第三人民医院、*市儿童医院（限儿科）、四川省第二人民医院（限肿瘤专科）、*市第四人民医院（限精神病专科）、四川省骨科医院（限骨科专科）、四川大学华西第二医院（限妇科、儿科）。
第二十五条门诊定额补助费由医疗保险经办机构按年度记入参保凭证，属于参保人员个人所有，可以结转。门诊定额补助费除参保人员户籍迁出本市行政区域或死亡外，不得提取现金。
第二十六条参保人员迁出*市行政区域外时，其个人门诊定额补助费余额一次性支付给本人。办理支付手续时，需提供以下资料：
（一）参保人员和代办人身份证原件及复印件;
（二）参保凭证原件；
（三）户籍迁出本市行政区域外的证明材料原件及复印件。
第二十七条参保人员死亡，个人门诊定额补助费余额由法定继承人或指定受益人依法继承。办理支付手续时，需提供以下资料：
（一）参保人员死亡证明原件及复印件；
（二）参保人员身份证原件及复印件、户口簿原件;
（三）参保人员参保凭证原件；
（四）法定继承人本人身份证原件、复印件和与死者的关系证明。
委托他人办理的，须提供委托书和代办人身份证原件及复印件。
医疗保障信用管理暂行办法篇9
（一）坚决打赢医疗保障脱贫攻坚战
1.实现应保尽保。将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度及贫困人口疾病医疗补充保险覆盖范围。加强与扶贫、民政、残联等部门做好贫困人口身份的精准共享，合力做好贫困人口资助参保工作，建立专项台账，及时将贫困人口纳入医疗保障范围，切实解决因人口流动、婚嫁、新生儿等原因导致的断保、漏保问题,确保贫困人口应保尽保。
2.加强贫困群众门诊特殊慢性病管理。协同县卫健委、县扶贫办和各乡镇，进一步压实结对帮扶干部、家庭签约医生工作责任，落实好“春秋两季组织县级医疗专家服务团队下沉乡镇集中办理、平时帮扶干部或家庭签约医生帮助办理”的贫困人口慢性病申办常态化机制。下放门诊特殊慢性病录入备案权限，缩短办理时限，提升贫困患者满意度。
3.做好“四道医疗保障线”政策向三重制度框架衔接和平稳过渡工作。根据上级部署，在年底前将“四道医疗保障线”平稳过渡到基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障框架内。
（二）深入推进打击欺诈骗保专项治理
1.扎实开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。采取“线上线下”方式，坚持集中宣传和日常宣传相结合，开展医保政策进医院、进药店、进乡村、进园区，引导全社会共同守护基金安全。
2.强化社会监督员队伍建设。发挥好市级、县级社会监督员作用，赋予其监督权、建议权、激励权，为社会监督员开展工作提供和创造必要工作条件。
3.创新医保协议管理。结合异地就医、分级诊疗、门诊统筹、家庭医生签约服务等，引导和激励定点医药机构主动规范医疗行为、控制医疗成本。
4.保持基金监管高压态势。零容忍、出重拳、狠打击，强化部门协同监管，严厉打击挂床、诱导住院、盗刷、虚记、诱导院外购药、过度医疗等欺诈骗保行为，加强对贫困人口、敬老院老人等重点人群高住院率、小病大养、小病大治等问题治理，提高医保基金使用效率。
5.加强医疗保障信用管理。依托《XX市医疗保障信用管理暂行办法》，建立医保信用“红黑名单”，着力构建医疗保障信用体系，推进守信联合激励和失信联合惩戒。
（三）推进医保重点领域改革
1.改革医保支付方式。完善按病种付费病种、按床日付费制度，适时调整按病种付费和按床日付费的病种种类、付费标准，加快形成按病种、按人头、按次均、按床日、按项目等多元复合式付费方式。
2.落实药品耗材集中招采制度改革。做好国家组织药品集中采购试点扩围和第二批集中采购工作，落实和完善带量采购模式，坚持“带量采购、量价挂钩、招采合一”，切实减轻患者药费负担。
3.改革基金审核机制。强化审核汇总职责，改革和优化审核、预警、纠错流程机制，建立每季度基金收支分析研判机制，构建基金精细化内控机制，确保基金稳健可持续运行。
（四）全面提升经办水平
医疗保障信用管理暂行办法篇10
在医保医师的准入上，实行严格的审核与考试制度。各定点医疗机构对所属具有执业医师资格的医师进行先期培训。经培训后，符合条件的医师由定点医疗机构初审报医保经办机构。市县两级医保经办机构对医疗机构申报的医师组织进行统一考试，考试合格的，发放医保医师资格证书。目前，全市共有80余家定点医疗机构的5000余名医师参加考试，有4865名医师获得医保医师资格。二是建立医师数据库和电子诚信档案，医保医师实施微机化管理。为建立统一的医保医师数据库和电子档案，市医保经办机构为取得资格的医保医师统一进行编码，将其个人相关信息录入专门开发的医保医师计算机管理系统，建立医保医师数据库。同时为每名医保医师建立电子诚信档案，详细记录医保医师对患者诊疗过程中，执行医疗保险政策及管理规定情况。一旦这些医师的诚信档案中有了违反相关规定的记录，就会被扣分或被取消资格。未获得医保医师资格的，其开具处方所发生的费用计算机不予确认。三是制定考核标准，引入量化控制指标。
考核标准是规范医保医师医疗行为的标尺，是管理医保医师的依据，考核标准越全面、越细致，对医师的管理就越精确、越有实效。为加强对医保医师的管理，聊城市根据医保医师管理办法，结合医疗机构服务协议和考核标准，制定了比较严格细致的医保医师考核标准，由原有的六大职责、九项违规细化为30余项考核项目，从入出院标准、执行药品诊疗及服务设施目录、医保综合控制指标执行、服务质量、医疗文书管理等五个方面的执行情况进行明确规定，分别明确扣分分值，结合网络监控与日常审核检查情况，对医保医师实行百分制考核，真正做到责任到人、奖惩到人。为使考核更有针对性、更容易操作、更见成效，对部分考核项目进行量化，引入自负比例、自费药品占比、药品占总住院费比例、大型检查使用率、检查费占总医疗费比例等量化监控指标，每个指标设定上下限和扣分分值，在计算机系统中予以设定，由计算机对医保医师自动进行量化考核。四是建立日常管理与考核机制，实现处方上传和动态管理。对医保医师进行管理与考核主要通过三种方式进行，一是对医保医师日常医疗费用和病历的审核；二是对医保医师的日常现场巡查和专项检查；三是制定举报奖励办法，受理举报投诉。其中最有效的方式是通过计算机软件对医保医师的医疗行为进行网上全程监控。医保患者住院期间，主治医师信息及处方通过网络进行上传。通过网络，可以监控到每个处方的开具人姓名、药品、检查、治疗项目等明细情况，如有异常，由稽查人员立即到现场调查。患者出院时，由软件对每张处方进行分类统计，计算汇总量化指标，凡超出设定的上下限时，由软件对该主治医师自动进行扣分。扣分达到一定分值，结合其他方式的考核情况，将暂停医保医师资格。凡被取消或暂停的医保医师开具的处方及费用，软件不予受理。几年来，全市暂停、取消了30余名医师的医保医师资格，对其他医师震动很大。五是建立协议管理机制，把医保医师管理写入定点医疗机构协议。
为提高医疗机构参与管理的主动性和积极性，聊城市把医保医师管理纳入到定点医疗机构协议管理范围，与定点机构年度考核和信用等级挂钩。一是在处罚违规医师的同时，相应扣除医疗机构年度考核分数，与兑付年度保证金挂钩；2011年，因医保医师违规处罚定点医疗机构11家，累计扣除保证金160万元。二是将医保医师管理情况作为定点医疗机构信用等级评定的条件之一，当年有违规行为记录的医保医师人数占本单位医保医师总数2%以上的，降低医疗机构信用等级，列为重点监督检查对象。六是细化药品、诊疗项目，实施精确化管理。将原有的几百条诊疗项目及服务设施细化为3万多条，对医保药品按商品名进行细分，统一逐个编号，逐一确定首负比例。要求定点医疗机构将医保诊疗项目、药品与本院一一对应，并严格按照统一编制的号码上传，规范定点医疗机构上传的费用信息，做到对医保医师用药、诊疗的精确化管理。通过推行一系列管理措施，聊城市医保医师管理取得明显成效。医师的医保管理意识显著增强，医疗服务行为逐步规范，有效遏制了医疗费的快速增长；2011年人均住院费为9068元，比2010年增长7%，增幅低于10%。医保处管理效率明显提高，既能够全程监控每名医保医师的医疗服务情况，又能及时全面统计量化指标情况，对违规行为及违规人实现精确定位与即时处理。参保人的合法权益得到有效维护，目录内药品使用率由90%提高到95%，自费药所占比例由7%降为5%;药品费所占比例由51%降为46%,检查费所占比例由27%降为19%;参保患者个人负担比例由以前的33%降到25%以内。多年实践证明，医保医师制度已成为深化医保管理的重要抓手，为医保管理向精确化发展打下了坚实基础。
建立团购谈判机制完善单病种结算办法为进一步完善细化结算办法，聊城市探索建立与定点医疗机构的谈判机制，细化单病种结算，降低了血液透析等病种的付费标准，开展医保惠民病房，以精细化管理降低医疗费用支出。一是开展了血液透析等病种的限额付费。为减轻患者门诊医疗负担，针对血液透析等诊断明确、并发症少、诊疗手段确定的一些病种，在核定治疗费、检查费、药品费等费用后，确定一个合理的总收费标准，然后与多家定点医院谈判协商，降低医疗付费标准。目前，血液透析患者无论在哪一个级别的医院做门诊治疗，收费标准由每次500多元降到350元以内；并且对每次血液透析不设起付标准，取消首负比例，参保职工血液透析费医保报销比例由原来的85%提高到95%；参保居民发生的血液透析费，未成年人报销比例提高到75%，成年人报销比例提高到65%,血液透析患者的医疗费在定点医院可通过网络即时结算。通过付费包干，参保职工单次透析费自负部分由100元左右降到17.5元，减负比例达80%以上。实行限额付费的病种除血液透析外，还有阑尾炎、白内障、子宫肌瘤等90余个单病种手术。单病种结算促进了医师因病施治，在保证医疗质量的前提下，减少不合理费用，减轻患者就医负担。二是开展了医保惠民病房。针对不需要住院但需进行输液治疗、费用又比较高的参保人员，开设了医保惠民病房，将急慢性支气管炎、冠心病、脑血管病、阑尾炎保守治疗、急性胆囊炎等12个病种的门诊输液医疗费纳入支付范围。纳入惠民病房的病种，医疗费不设起付标准，职工的支付比例为85%，居民为65%。通过双向谈判协商，确定了5家定点医疗机构开展惠民病房，将惠民病房医疗费用控制在每人次1200元以内，医疗费可以直接联网结算。“五定一审一监控”加强对门诊慢性病管理为提高门诊慢性病统筹金的使用效率，根据门诊慢性病医疗需求情况复杂的特点，聊城市对慢性病人的门诊医疗实行“五定一审一监控”的管理办法。“五定”是：一是定点就医购药。对处于恢复期或维持期、用药品种固定的患者，集中到一至两家的基层定点医疗机构购药治疗，在药品种类上满足慢性病患者的需求，在药品价格上不高于药店零售价格。二是定药品品种。一种病只能用三种药、两种病用四种药、三种病以上不能超过五种药。三是定用药量。治疗用药不得超过规定的用药量，一般在15天左右。四是定时限。根据慢性病的特点和轻重，确定治疗时间和疗程。五是定限额。对高血压、糖尿病等部分门诊慢性病种规定年度限额，对使用量较大的25个药品品种限定价格。每个门诊慢性病人所用药品名称、药品限价、年度医疗费限额都在计算机系统中予以维护；凡是未在计算机系统中核定范围的用药，或者价格超过限额的，自动按自费处理或不允许结算。“一审”是定期年审，实行动态管理。每年6至8月份，对已审批一年以上、享受门诊治疗的患者，临时指定一家定点医疗机构进行全面复查。对已康复的门诊慢性病患者，如高血压、冠心病等只需服用少量药物即可稳定病情，不再符合慢性病门诊治疗准入标准的，终止享受门诊治疗待遇，再复发的必须重新申请认定。“一监控”即加强网络监控，费用联网结算。与门诊慢性病定点医疗机构实行计算机联网，门诊慢性病人就医购药时，直接在定点医疗机构联网结算，本人只支付个人负担部分，同时药品消费明细实时上传。医保处对上传的信息进行审核，监控门诊用药品种、药量和费用总额，设立个人费用台账，进行跟踪管理，做到既减轻参保人医疗费垫付负担，又提高医保管理效率。