工伤死亡赔偿申请书范文第1篇
申请人：陈xx，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX
被申请人：XXXXXXX公司
法定代表人：XXXX
委托代理人：有无都可
请求事项：依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤
事实及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中，因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：XXXXXXXXXXX。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤、
XXXXXX劳动和社会保障局
申请人：XXX
20xx年xx月xx日
工伤死亡赔偿申请书范文第2篇
依据《工伤保险条例》第三十九条规定，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。
故员工因工死亡的，近亲属可获得三项费用，丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。三项费用标准如下：
1、一次性工亡补助金：标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
公式：全国城镇居民人均可支配收入×20
依据国家_《_20xx年国民经济和社会发展统计公报》，20xx年度全国城镇居民人均可支配收入31195元，比上年增长。
故20xx年度一次性工亡补助金标准为31195元×20=623900元。
因《工伤保险条例》在全国统一执行，故20xx年度一次性工亡补助金全国统一标准为623900元。
2、丧葬补助金：丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;
公式：当地社平工资×6;
比如，深圳目前社平工资为6054元，则丧葬补助金为6054元×6=36324元。
3、供养亲属抚恤金：按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资;
公式：配偶：死者本人工资×40%(按月支付);
其它亲属：死者本人工资×30%(每人每月);
孤寡老人或孤儿：上述标准的基础上增加10%;
核定时上述抚恤金之和应≤职工月工资(按月计算)。
工伤死亡赔偿申请书范文第3篇
工亡私下调解协议书
甲方：××××有限公司
乙方：
父亲：，身份证号码：
妻子：，身份证号码：
女儿：，身份证号码：
长子：，身份证号码：
次子：，身份证号码：
跟据《工伤保险条例》等相关法律法规之规定，甲、乙双方在××司法所的主持调解下，在平等、自愿、协商一致的基础上，就张××工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守：一、丧葬补助金
丧葬补助金=6个月的统筹地区上年度职工月平均工资二、一次性工亡补助金
一次性工亡补助金=上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍三、供养亲属抚恤金
供养亲属抚恤金=职工月工资*30%。参照《江苏省关于实施若干问题的处理意见》第二十四条第三款的规定和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定。
四、其他费用。
五、上述一、二、三、四项合计人民币元。除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
六、甲方一旦赔偿了上述款项，乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。供养女儿的抚恤金从能够领取之日起前年归甲方所有，年后归供养的女儿所有。供养父亲的抚恤金从能够领取之日起前年归甲方所有，年以后归供养的父亲所有。
乙方及其近亲属应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受的损失。
七、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方工伤赔偿款之日起，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。八、付款时间
丧葬补助金、一次性工亡补助金和人道主义补偿费用，共计元，甲方于本协议生效之日起5个工作日内一次性支付给乙方。
供养亲属抚恤金计元，甲方应于本协议生效之日起5个工作日内交于××托管，如下述支付条件成就时××应即日无条件支付给乙方，如下述支付条件因乙方原因不成就时××应即日无条件返还给甲方。
供养女儿的抚恤金计元，自甲方能够领取之日(自劳动部门出具领取支付单之日)起5个工作日内一次性支付给乙方。
供养父亲的抚恤金计元，自甲方能够领取之日(自劳动部门出具领取支付单之日)起5个工作日内一次性支付给乙方。九、违约责任
任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币50000元(大写：伍万元整)作为违约金。
因任何一方违约而导致仲裁或诉讼等，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、律师费等。十、其他
乙方永久性的授权为代理人，全权负责领取本协议项下的各项金额，并授权其协助甲方处理本协议项下应由乙方承担的各项义务。
调解单位主持了整个调解过程，并见证了整个工伤调解赔偿协议的签订。整个过程是在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。双方当事人是在平等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的，整个过程不违背法律、法规和国家政策。甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，应当向甲方所在地人民法院诉讼解决。
本协议一式六份，甲乙双方各执二份，调解单位备存两份。自三方签章或签字之日起生效。(以下无正文)(本页为签字页)
甲方(盖章)：乙方：父亲：妻子：授权代表：女儿：长子：次子：
调解单位(盖章)：×县××镇人民调解委员会授权代表：
签订时间：年月日
工亡民事起诉状(草稿)
原告：×××，女，生于1965年5月5日，汉族，小学文化，身份证号码：××196505055555;
×××，男，生于1988年6月6日，汉族，初中文化，身份证号码：××198806065555;
×××，女，生于7月7日，汉族，初中文化，身份证号码：××05055555。
母子三人居住地：×××省×××县×××乡×××村×组。
工伤死亡赔偿申请书范文第4篇
申请人：王xx，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区xx公司职工，住北京市xx区xx街道xx楼xx单元xx号，电话：xxx
被申请人：北京市xx有限责任公司
地址：北京市朝阳区xx街道xx号
法定代表人：李xx
职务：董事长
电话：xxx
邮编：1000xx
申请事项和理由：
申请人王xx诉被申请人xxx有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于xx年xx月xx日已审理完结，下达了[xxx]xx法民初字第xx号民事判决书，并于xxx年xx月xx日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市xxx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王xx工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计xx万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xxx年xx月xx日以前归还的xx万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《_民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的'合法权益。
北京市xx区人民法院
申请人：王xx
xxx年xx月xx日
工伤死亡赔偿申请书范文第5篇
申请人：张，男，48岁，土家族，住张家界市永定区尹家溪镇三坪居委会。系张的父亲。
申请人：郑，女，1xxx年5月25日，土家族，住张家界市永定区尹家溪镇三坪居委会。系张的母亲。
被申请人：张家界金鲵生物科技有限公司
法定代表人：王
请求事项：
1、请求赔偿工亡赔偿金：一次性工亡补助金104004元、丧葬补助金11556元，共计115560元
2、供养母亲、父亲抚恤金每月各元。
事实与理由：
张于20xx年8月8日在人才市场通过招聘进入张家界金鲵生物科技有限公司工作，张于20xx年8月26日下午三点多，受金鲵生物科技有限公司办公室主任李安排和李及单位司机李一起到本公司设在桑植县芙蓉桥乡的`娃娃鱼养殖基地参观。当日19时59分，在返回张家界途中，车子行至永定区桥头乡熊家逻村铲子塔组路段发生特大交通事故，张不幸当场死亡。现经过张家界市劳动和社会保障局张劳工伤认字(20xx)13号认定张瑶为因工死亡，故特申请贵院依法仲裁，以实现我的仲裁请求。
张家界市劳动争议仲裁委员会
附证据清单：张家界市劳动和社会保障局工亡认定决定书
申请人
20xx年4月6日
工伤死亡赔偿申请书范文第6篇
据国家_公布，全年，全国城镇居民人均可支配收入33616元，比上年名义增长，实际增长。而这个数据，直接影响工亡待遇。
依据《工伤保险条例》第三十九条规定，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。
说明：如果用人单位已参加工伤保险，则上述费用由工伤保险基金支付，如果未参加工伤保险，则全部由用人单位承担。
故员工因工死亡的，近亲属可获得三项费用，丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。三项费用标准如下：
1、一次性工亡补助金：标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。这个标准每年都会变化，一般每年至少增加数万元。
公式：全国城镇居民人均可支配收入×20
依据国家_公布的最新数据，全国城镇居民人均可支配收入33616元。
故一次性工亡补助金标准为33616元×20=672320元。
因《工伤保险条例》在全国统一执行，故度一次性工亡补助金全国统一标准为672320元，相比上年度的623900元，增加了48420元。这个标准没有地域之分，全国统一价。
2、丧葬补助金：丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。这个标准同样每年会有变化。
公式：当地社平工资×6;
比如，北京目前社平工资为7086元，则丧葬补助金为7086元×6=42516元。
3、供养亲属抚恤金：按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资;
公式：
配偶：死者本人工资×40%(按月支付);
其它亲属：死者本人工资×30%(每人每月);
孤寡老人或孤儿：上述标准的基础上增加10%;
初次核定时上述抚恤金之和应≤职工月工资(按月计算)。
工伤死亡赔偿申请书范文第7篇
一、医患纠纷人民调解申请书
患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业：电话：住址：申请调解的纠纷事实：
申请调解的争议要点及理由：
特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日
二、《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明
1、用a4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》。
3、确认填写患方当事人应当注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人。
（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人。
（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。
（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。
4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。
5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。
6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。
7、在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。
8、填写申请日期。
三、申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料
1、医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如挂号、交费凭证等。
2、患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件。
3、医方开据的患方（亡者）死亡证明复印件。
4、患方当事人填写的授权委托书。
工伤死亡赔偿申请书范文第8篇
农民工因工死亡，其亲属获得的死亡赔偿属侵权损害赔偿的一种，因用工主体的不同，造成赔偿的项目和标准不一，具体有以下三种情况：
1、合法用工单位发生工伤事故造成劳动者死亡，其赔偿的项目和标准按《工伤保险条例》的规定进行处理，用工单位给劳动者缴纳了工伤保险费的，由社会保险统筹机构向死者亲属支付，未缴纳工伤保险费的由用人单位向死者亲属支付。
2、非法用工单位造成劳动者工伤死亡，按劳动部2003年19号令《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第六条、第七条之规定，由非法用工单位按工伤保险统筹地区上年度职工年平均工资的10倍支付一次性赔偿金，没有划分具体的赔偿项目，该办法是依据《工伤保险条例》第六十三条的规定制定的，该赔偿应属工伤死亡赔偿金。有些省级人民政府(如河北省)制定的规范性文件规定煤矿发生工伤死亡事故一次性赔偿不低于20万元，其他矿山不低于15万元，也属工伤死亡赔偿金，由用人单位支付。
3、个人(含自然人合伙)雇工非法开采发生的矿难，由于个人非法私挖乱采，不属于合法的用工主体，矿主与遇难人员之间不属于劳动法律关系，而属于雇佣法律关系，此时的赔偿金应属人身损害赔偿。由于各级人民政府对小煤矿、私营煤矿、个人私挖乱采的管理和打击力度逐年加大，个人私挖乱采的现象很少存在。
工伤死亡赔偿金分割纠纷案件中，原告是自认为有权分配死亡赔偿金的死者亲属，被告是持有死亡赔偿金的死者亲属。因用人单位与死者亲属之间签订的工伤事故死亡赔偿协议，多数未明确某一亲属获得赔偿的具体数额。因此死亡赔偿金在未分割前，无论由谁持有，该款项都属于有权获得赔偿的亲属共有，该共有实质是未明确份额的按份共有，当事人要求人民法院对其应有的份额予以分割明确。
案件性质决定案由名称，司法实践中，在确定案由时多数以“抚恤金分割纠纷”立案，该案由过于笼统模糊，抚恤就是抚慰救助，一般是指慰问伤残人员或死者家属并给以物质上的资助，具有道义性质。而工伤死亡赔偿是用工方必须向劳动者亲属支付的，在确定案由时，笔者以为以“工伤死亡赔偿金分割纠纷”立案较为适宜。
工伤死亡赔偿申请书范文第9篇
申请人：尹xx，男、汉族、干部，19xx年1月27日出生，在xx税务所工作，现住五寨县xx室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共元。
事实和理由：
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领xx去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘xx死亡；xx受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，xx负事故的全部责任。申请人xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号wZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计元。
申请人：尹xx
20xx年12月25日
工伤死亡赔偿申请书范文第10篇
申请人：，男，汉族，初中文化，19xx年4月
工作单位：
住址：
电话：
被申请人：
地址：
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付xxx因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）—4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x64天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30x64）；
3、住院期间家人的护理费：2880元（45x64天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）；
7、鉴定费：300元；
8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元x12月x2）；
事实及理由：
20xx年6月30日17时左右采煤工xxx在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被xx市人力资源和社会保障局会认定为工伤（xx人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为xx（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
劳动仲裁委员会
申诉人：xxx
20xx年xx月xx日
工伤死亡赔偿申请书范文第11篇
甲方：××xxx公司
法定代表人：××，职务：××
乙方：1、××，××之妻。身份证号码：………。
2、××，××之子，身份证号码：………。
3、××，××之父。身份证号码：………。
4、××，××之母。身份证号码：………。
乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故，因医治无效于xxxx年x月xx_亡。xx，性别，岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：xx，年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
母亲：xx，年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
配偶：年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
子女：年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
为妥善解决××死亡善后事宜，甲、乙双方依据《_劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
一、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限：
甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：xxx人民币元，xxx人民币元，xxx人民币元，xxx人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
三、违约责任：
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时，确认其为xxx的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。
甲方(签章)：乙方签字：
年月日年月日
附件：1.户口簿复印件；2.父母配偶身份证复印件。
工伤死亡赔偿申请书范文第12篇
(一)一级至四级工伤伤残待遇
标准：
(1)支付一次性伤残补助金：
一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资：
(2)按月享受伤残津贴：
一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，补足差额：
(二)五级、六级工伤伤残待遇
1、标准：
(1)享受一次性伤残补助金：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资。(保留与用人单位的劳动关系)
(2)按月享受伤残津贴：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。(难以安排工作的，才发放此伤残津贴)
2、要求：
保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴。
伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。经职工本人提出，可以与用人单位解除或终止劳动关系，由用人单位分别以其解除或终止劳动关系时的统筹地区上年度职工月平均工资为基数，支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金(具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定)。
(三)七级至十级伤残待遇
标准：
享受一次性伤残补助金：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资。
要求：劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金和用人单位分别支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金(具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定)。
工伤死亡赔偿申请书范文第13篇
范文一：
被申请人：常州市a公司
地址：常州市新北区某路某号
法定代表人：王二麻子
仲裁请求：
1、请求裁决被申请人依法支付死者李四工伤死亡的`各项赔偿费用：丧葬补助金21816元，一次性工亡补助金382180元，合计403996元;
2、本案仲裁费用由被申请人承担。
事实与理由：
某年某月某日，死者李四在工作期间坠楼死亡。某年某月某日，被常州市人力资源和社会保障局认定为工伤(常人社工认字[]第某号)。被申请人为死者生前所在工作单位。
综上所述，死者李四因工伤死亡，依法应享受工伤的相关待遇，根据《工伤保险条例》第39条规定：“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;(三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。”因此，死者丧葬补助金为3636×6=21816元，一次性工亡补助金19109×20=382180元，合计403996元。
请贵委支持申请人的请求。
常州市某区劳动争议仲裁委员会
申请人：xxx
xx年xx月xx日
范文二
申请人：_
性别：男
年龄：37岁身份证号码：XX
民族：汉
家庭住址：浏阳市XX县
通信地址：浏阳市XX县