医疗体制改革方案篇1
省政府体改办、省发展计划委员会、省经济贸易委员会、省财政厅、省劳动和社会保障厅、省卫生厅、省药品监督管理局、省物价局、省国家税务局、省地方税务局制订的《甘肃省城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制配套改革实施方案》，已经省政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
甘肃省城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制配套改革实施方案
为了贯彻落实《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神，根据《国务院办公厅转发国务院体改办等8部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》（国办发〔2000〕16号）的要求，结合我省实际情况，制定本方案。
一、目标和原则
1．充分认识建立城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的重大意义和紧迫性。建立城镇职工基本医疗保险制度，改革城镇医药卫生体制，是我国建立社会主义市场经济体制的客观要求，是建立完善的社会保障体系的重要组成部分，对促进企业的改革与发展，保障职工获得基本的医疗服务，维护社会稳定，具有重大的现实意义和深远的历史意义。建立城镇职工基本医疗保险制度和改革医药卫生体制，涉及千家万户，关系到每个职工的切身利益，必须高度重视，精心组织实施。
2．城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标是，用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。围绕这一总体目标，必须进一步深化城镇职工基本医疗保险制度改革，建立职工医疗费用的分担机制，实现广大职工享受基本医疗服务保障的要求；必须改革医疗机构，建立新的运行机制，降低成本，给患者提供及时、方便、放心、优质的医疗服务；必须改革药品生产流通体制，通过公平竞争理顺供求关系，严格规范购销行为，加大药品管理监督力度，为患者提供安全有效、价格合理的药品。坚持“一个目标、三项改革”同步推进。
3．城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革必须遵循以下原则：一是打破垄断，引入竞争机制；二是改革传统保险方式，建立分担机制；三是区分营利性和非营利性，对医疗机构实行分类管理；四是针对“以药养医”问题，推行医药分开；五是运用经济、行政、法律手段，实施宏观调控；六是总体协调，配套推进。
二、进一步深化城镇职工基本医疗保险制度改革
4．抓紧落实我省城镇职工基本医疗保险制度改革《总体规划》，今年底，基本实现建立城镇职工基本医疗保险制度的任务。当前的主要任务和工作是，贯彻落实《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》（甘政发〔1999〕54号），按照“先启动、后扩面、允许过渡、逐步规范”的要求，进一步抓好基本医疗保险制度改革工作的组织实施。这项工作由省劳动和社会保障厅负责实施。
5．深化我省城镇职工基本医疗保险制度改革，当前需要进一步明确以下几点：一是明确筹资比例。要根据省情，按照“低水平、广覆盖”的要求进行，特别是困难地区不能盲目攀比；二是建立个人帐户。统筹比例低的困难地区，进入个人帐户的资金可暂不划入，可以先建立统筹基金，解决大病保险问题；三是建立补充医疗保险。积极探索医疗费用超过“封顶线”的解决办法，发展商业医疗保险，试行一些特大病医疗保险办法；四是医疗保险费的征缴。我省实行由地方税务部门统一征缴；五是权利和义务统一，谁缴费谁就享有基本医疗保险的权利，没有或中断缴纳医疗保险费的单位，统筹基金不能为其职工支付医疗费用，保险基金只能支付参保后发生的医疗费用，参保前的医疗费用仍由原渠道解决；六是统筹层次要坚持以地级市为单位，条件不成熟的地方可以实行县级统筹，逐步过渡到地级统筹。
三、推进医疗机构改革，引入竞争机制
6．按照自愿选择和政府核定相结合的原则，将我省医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。根据现有各种医疗机构的性质、社会功能及承担的任务，以卫生行政部门为主，会同有关部门对各种医疗机构审核分类、发放证照。在今年年底前完成全省现有医疗机构分类登记核定工作。武警、军队编制外医疗机构和企事业单位、社会团体及其它组织所办的医疗机构，也要依此标准划分，实行分类管理。
非营利性医疗机构除提供基本医疗服务和完成政府交办的其它医疗任务外，可以开展少量的非基本医疗服务；营利性医疗机构除开展自主确定的医疗服务项目外，有义务执行政府指令性任务。
7．公立医疗机构改革，要扩大运营自主权，实行自主管理，健全内部激励机制和约束机制。对医院院长推行公开竞争、择优聘任制和任期目标责任制。建立以岗位责任制为中心的各项内部规章制度，严格执行医疗技术服务标准，规范医疗行为，保证医疗服务质量。
8．加强医疗机构的经济管理，搞好成本核算，提高效率。将医疗后勤服务与主营业务分开，通过医院联办后勤服务或交由社会去办等方式，逐步探索医疗后勤服务社会化的路子。
9．按照精简、效能的原则，进一步深化医疗机构人事和分配制度改革。实行定编定岗，公开岗位标准，鼓励内部竞争，推行双向选择的劳动合同制。严格执行内部考核制度和患者反馈制度，把员工收入与技术水平、服务态度、劳动贡献挂起钩来。
10．开展病人选择医院和选择医生的工作。要保障群众对医疗服务的选择权，职工可以选择基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可以持定点医疗机构的医生开具的处方选择基本医疗保险定点药店购药。病人选择医生的工作，省上确定几家医院试点，其它医院逐步实行。
四、实行医药分开，推进药品生产流通体制改革
11．实行医药分开核算、分别管理。按照国家的规定，对我省县及县以上公立非营利性医院药品收支结余实行收支两条线管理，从制度上解决“以药养医”的问题。医院药品收支结余（药品收入扣除药品支出后的纯收入）上交同级卫生行政部门，统一缴存同级财政社会保障基金专户，经考核后，统筹安排，合理返还。医药分开核算、分别管理工作，要严格执行《医院财务制度》、《医院会计制度》及《甘肃省医院药品收支两条线管理办法》。这项工作由卫生行政部门和财政部门负责实施。
省级和地州市都要在规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，结合实际开展门诊药房改为药品零售企业的试点，摸索经验，逐步推开。
社区卫生服务组织、门诊部及个体诊所可经销由省级卫生、药品监管部门审定的常用和急救用药，但不得从事其它药品购销活动。
12．加大药品生产结构调整力度，发展我省药品生产。调整我省的药品生产结构，扩大适销对路的新药和特色药品的生产。按照国家的产业政策和医药行业发展规划，加快我省现有药品生产企业的技术改造，加大科技投入。要特别注重利用我省的当归、红芪、黄芪、党参、甘草、大黄等中药材资源优势，采用“产学研”一体化的模式，培育地方特色产品，加快研制开发和深度加工，壮大规模，努力形成我省药品生产的产业优势。
13．改革药品流通体制，整顿药品流通秩序。鼓励我省药品生产流通企业向商贸、工贸或科工贸结合的企业集团方向发展；鼓励有条件的药品批发企业跨地区兼并市、县级批发企业，向规模化方向发展；推行总、总经销，积极发展区域性基层配送中心和药品流通企业连锁经营等现代经营方式；发展连锁药店、普通超市非处方药柜台以及独立门点等多种零售形式。
14．规范医疗机构购药行为，积极开展药品集中招标采购。药品集中招标采购的范围，主要是城镇职工基本医疗保险药品目录中的药品以及医疗机构临床使用量比较大的药品，其它药品和国家特殊管理的药品仍按国家有关规定采购供应。医疗机构是招标采购的行为主体，具有编制招标文件和组织评标能力的可自行组织或者联合招标采购，也可委托招标机构开展招标采购。可先在省级和地州市医疗机构进行试点，然后逐步推开。卫生、经贸、药监、物价和劳动部门要对招标、投标、开标、评标、中标全过程的工作程序和相关法律责任进行探索，提出具体办法，做好监督工作。
五、加强对卫生工作的全行业管理
15．打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，实施对卫生工作的全行业管理，是卫生行政部门的重要职责。我省各级卫生行政部门要切实转变职能，实行政事分开，把工作重点放在区域卫生规划、合理配置卫生资源、健全医疗服务技术规范、理顺和完善卫生监督体制上。
严格执行有关规定，逐步建立和完善我省的医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素的准入制度。
16．加快实施我省区域卫生规划，加强卫生资源的有效配置。按照“控制总量、调整存量、优化增量、提高质量”的总体要求和“区别对待、分类指导”的原则，制定我省卫生资源配置标准，对区域内的所有卫生资源实行统一规划。对卫生资源供大于求的地方，一般不再新建或扩建医疗机构；采取多种措施，积极引导卫生资源向社区、基层和农村有序流动；通过兼并、撤销等方式，对医疗服务量长期不足、难以正常运转的医疗机构进行调整；鼓励有条件的医疗机构合作、合并，向医疗服务集团方向发展。城市的企业医疗机构要逐步移交地方政府统筹管理，纳入城市医疗服务体系。
17．建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系。合理划分社区卫生服务组织、综合医院和专科医院的业务范围，逐步做到“小病在社区、大病进医院”，积极探索我省社区卫生服务组织和综合医院、专科医院双向转诊的路子。针对我省社区卫生服务仍然处于低层次、不规范的现状，采取多种方式，鼓励发展社区卫生服务组织，将符合条件的可以面向社会服务的机关、企事业单位的医疗机构纳入社区卫生服务组织，分阶段分步骤建立健全城镇社区卫生服务网络，形成功能合理、方便群众的社区卫生服务体系。采取多种措施，逐步提高我省综合医院和专科医院的医疗服务水平。
18．改革我省的预防保健体系。按照区域卫生规划的要求，调整现有的预防保健机构，相对集中，合理分工，增强综合预防保健的能力。同时，积极发挥各类医疗机构开展预防保健的作用。特别要重视社区卫生服务组织的功能，逐步将预防、保健、健康教育和心理咨询等方面的医疗服务转移给社区卫生服务组织。
六、综合运用行政、经济、法律手段，加强医药卫生工作的宏观调控
19．实施价格宏观调控。非营利性医疗机构、营利性医疗机构的医疗服务价格分别实行政府指导价和市场调节价。非营利性医疗机构在合理确定成本的基础上制定医疗服务政府指导价。放开营利性医疗机构医疗服务价格，依法自主经营。对实行政府指导价的医疗服务价格，要依据医疗服务的社会平均成本，并结合市场供求状况及政府考虑的其他因素制定和调整。在改革的过渡时期，可继续实行“总量控制，结构调整”的原则，理顺医疗价格。医疗服务指导价格的制定，要考虑社区卫生服务组织和中医、民族医的特点，适当提高中医、民族医的技术服务价格，促进社区卫生服务组织、中医、民族医的发展。对于不同等级、级别的医院、医务人员也要实行分级定价。
药品价格实行政府定价和市场调节价。对政府定价的药品，除国家制定的以外，由省级价格主管部门制定最高零售价格。对市场调节价的药品，由生产经营者依据成本和市场供求自主定价。外省价格主管部门制定价格的药品在我省销售时，由省级价格主管部门确定或确认在我省的销售价格。对集中招标采购的药品价格，价格主管部门要及时调整公布零售价格。各级物价部门要加强监督检查。选择我省有条件的药品生产企业，进行药品包装上印制零售价格的试点。
20．执行国家财政政策，规范我省财政补助范围和方式。按照国家规定的对医疗机构以及其它卫生机构的补助项目，制定不同的财政补助办法。对政府举办的县及县以上非营利性医疗机构，原则上以定项补助为主，也可采用定额与定项补助相结合的办法。对政府举办的社区卫生服务组织，以定额补助为主。对卫生事业预算内的基本建设投资项目，其建设资金要根据项目的功能、规模由同级计划部门予以核定安排。疾病控制和妇幼保健机构等公共卫生事业所需经费由同级财政预算和单位上缴的预算外资金统筹安排。其取得的收入上缴同级财政专户，实行收支两条线管理。卫生执法监督收入上缴同级财政，所需经费由同级财政预算安排。
21．对不同性质的医疗机构实行不同的税收政策。对非营利性医疗机构按国家规定价格取得的医疗服务收入，免征各项税收，其从事非医疗服务取得的收入按规定征税，但非医疗收入直接用于改善医疗卫生服务条件的，经税务部门审核批准，可抵扣应交纳税所得额。对营利性医疗机构取得的收入，按规定征税，同时，根据国家有关政策，视实际情况在一定时期内给予适当的税收优惠。有关税收的登记、税款征收、减免等具体办法，由省财政、税务部门规定。企事业单位医院按现行财政体制管理，军队、武警医院对社会开放部分的税收，按属地化原则管理，具体办法由省财政、税务、卫生等部门制定。
22．发挥药品监督部门的职能，加强药品执法监督管理。药品监管部门要对药品的研制、生产、流通、使用全过程依法实行监督，对药品批发、零售企业分类监管，保证用药安全有效。建立科学的新药评审机制，降低新药研制和审批管理成本。依据《药品生产企业质量管理规范》（英文缩写Gmp）、《药品经营质量管理规范》（英文缩写GSp）等规定，加强监督实施，督促有关企业的整改。严格核发《药品经营企业许可证》和《医疗器械经营企业许可证》，做好现有企业换发新证和核批新企业的工作。完善药品质量公告制度，定期向社会。规范发展我省中药材专业市场。
七、加强组织领导，搞好三项改革的协调配套
23．建立城镇职工基本医疗保险制度和医疗机构、药品生产流通体制的配套改革，是党中央和国务院的一项重大决策，各级党委、政府必须高度重视。建立城镇职工基本医疗保险制度是三项改革的核心和基础，推进医疗机构和药品生产流通体制改革是深化城镇职工基本医疗保险制度改革的前提和动力，三者互为条件，相辅相成，缺一不可，只有同步进行，才能有效地实现改革的总体目标。三项改革涉及的部门多，任务艰巨，必须统一领导，统筹安排，协调配套。
医疗体制改革方案篇2
2009年4月《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改”）的，毫无疑问是近年来有关医改的最重要的一件事。新医改方案出台的背景，可以追溯到一份报告。
2005年7月底，国务院发展研究中心了一份有关“中国医疗卫生体制改革”的研究报告，报告称，现有医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，医疗服务的公平性下降和卫生投入宏观效率低下……“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。
在2006年9月国家发改委下发的《医药行业“十一五”发展指导意见》中，“目前医疗卫生体制改革滞后”问题被明确提出。自上世纪90年代开始的医疗卫生体制改革的不成功成为共识。
2005年之前，我国医改进行了哪些改革？取得了哪些成就？尚存在哪些问题？新医改的出台是在什么背景下进行的？为了回答这些问题，有必要对之前的医改进行回顾和梳理。
医改三十年
中国人民大学公共管理学院医改研究中心主任王虎峰把改革开放至2008年的医改分为五个阶段：
1978年～1984年为第一阶段。本阶段是恢复与改革之间的过渡时期，1980年之前基本上进行恢复性质的建设工作，1980年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来后，重点开始向改革转移，其中主要是医疗机构内部的一些调整。但是这些调整都只是管理上的修修补补，并没有涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。
1985年～1992年为第二阶段。这一时期的改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题，政府的主导思想是“给政策不给钱”。伴随着各个领域经济体制改革的深入发展，卫生领域不可避免地受到国有企业改革的影响，政府直接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。虽然涉及体制的问题，但是总的来说本阶段的改革更多是模仿了其他领域的改革，对卫生事业发展自身特性了解和认识依然不足，此时改革处在初级阶段。
1992年～2000年是第三阶段。这个阶段仍在改革探索中，伴随着医疗机构市场化是与非的争议，各项探索性改革仍在进行。总体来看，改革缺乏整体性、系统性，一些深层次的问题有待下一阶段解决。
2000年～2005年是第四阶段。本阶段是各种趋势交叉最多的一个时期，随着改革的不断深入，市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端，尤其是非典暴发以后，市场主导和政府主导的争论逐渐深入，这为下一个阶段的到来埋下了伏笔。三改并举也在这一阶段确立并开始大规模实施。医院产权改革是本阶段最为明晰的脉络。从中央文件的印发到地方政府的尝试，改革的领域和层次在不断提高的同时，操作的方法和手段也在日益纯熟。
2005年～2008年为第五阶段。本阶段主要是从反思争论中不断总结经验和教训，同时让医改又上了一个新的台阶，尤其是2006年医改协调小组成立以后，各方积极分析准备，医改的具体方案也在一次次的协调和调研中得到了细化。
医改30年来所取得的成就是多方面的，这既包括人民群众健康水平的提高，卫生医疗队伍自身建设的加强，也包括整个卫生资源扩大以及医疗科技水平的发展等。
自20世纪80年代至90年代中期，改革的主要任务是发展卫生事业，增强医疗卫生机构活力，扩大服务提供量，缓解供需矛盾。这一时期，卫生服务体系得到了前所未有的快速发展，服务条件、水平和能力有了明显改善。1997年初，中共中央、国务院作出《关于卫生改革与发展的决定》，提出了新时期卫生工作方针，要求卫生事业必须坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益和经济效益的关系。1998年底，国家先后启动城镇职工基本医疗保险制度和医疗卫生体制“三项改革”。2002年，党中央、国务院作出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，推进和加强新型农村合作医疗制度和农村卫生服务体系建设，加快农村卫生发展。这一时期的改革探索为进入新世纪的卫生改革与发展奠定了良好的基础。
2003年以来，我国的医疗卫生工作取得的成就有：重大疾病防治工作扎实推进，公共卫生服务和保障能力得到提高；社区卫生服务加快发展，新型城市卫生服务体系正在形成；社区卫生服务机构的数量不断增加；医疗机构管理得到加强，医疗服务更加规范；城镇职工医疗保险覆盖面进一步扩大，城镇居民医疗保险开始试点；新型农村合作医疗制度覆盖面扩大，农村卫生工作得到加强；中医药工作稳步推进，中医药事业得到进一步发展；中央和地方政府卫生投入显著增加。
在总结成绩的同时，也应看到依然存在的一些不足和差距：重大传染病、慢性非传染性疾病严重威胁群众健康，卫生监督管理能力不适应经济社会发展要求，公立医疗卫生机构的运行机制不适应公益性目标要求，卫生队伍能力建设仍然薄弱，医疗保障制度建设滞后，探索中国特色卫生改革发展道路的任务非常艰巨。
对公共卫生、医疗、医药、医保四项制度的分析发现，在资源配置上，卫生和医疗资源向“上”集中，向“中心”集中；医疗保障利益向职工特别是正规就业人群集中；药品相关利益向流通使用环节当事人集中。从制度构建角度看，还未建立起与卫生医疗等事业单位性质相适应的非营利组织成长的法律体系和社会环境，这些问题是下一阶段改革的重点。
新医改方案出炉
再把时间拉回到2005年。正是因为以上问题的存在，才导致“医改是不成功”的结论的出现，且该结论成了业界的共识。
2006年9月，由国家发改委和卫生部牵头、多家部委组成的医疗体制改革协调小组成立，全面启动了新医改方案的制订工作。时任国家发改委社会发展司副司长王东生透露，不出意外新医改方案将于2006年底或2007年初出台。
2007年1月8日，卫生部主导制订的新医改方案首度亮相。这份方案的核心，就是政府要做到“三提供”――提供基本医疗和公共卫生所需的资金、由政府兴办的社区卫生服务中心和公立医院为居民提供主要的医疗服务、政府采购提供药品来源。这份方案基本颠覆了中国20年来一直进行的市场化医改。
主张医改以市场为主导的一派被媒体冠之以“市场派”，主张以政府为主导的则是“政府派”，两派的争论一直不断，新方案的出台并没能平息这种争论，在原卫生部内部争论同样存在。方案出台后，卫生部组织“政府派”和“市场派”闭门辩论，前者由国务院发展研究中心课题组负责人葛延风领队，后者由北大医改方案小组的刘国恩率领，辩论的结果是，大多数在场的卫生部官员支持市场派。
5月30、31日，在钓鱼台国宾馆，八套医改方案秘密“过堂”，之前有关新医改方案于5月20日出台的传言宣告破灭。高强在“堂审”时宣布，“所有的方案都只是提供参考，没有八个方案，只有一个方案。”据一位与会者透露，完全主张“政府主导”的方案只有一个半――国务院发展研究中心的一个和北大的半个（北大方案组中李玲主张政府主导，而刘国恩主张市场主导）。6月，清华大学与哈佛大学合作设计的方案被纳入其中，至此，医改方案达到了九套。而各界期盼的在10月公布的新医改方案并未按期出现。
时任国家主席在“十七大”政府工作报告中，“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政府责任和投入”等字眼赫然在列。有学者指出，十七大报告已经表明了中央对医改的态度，政府主导已成定局。
但方案的出台仍然不是一帆风顺的，原卫生部和发改委的官员拟定方案的出台时间一再延后，新方案的正式亮相已经是一年半以后的2009年4月。
《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“《意见》”）提出，医改的总体目标是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。
《意见》的总体目标分为两部分。一是到2011年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。
二是到2020年覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。
《意见》把医药卫生分为公共卫生服务、医疗服务、医疗保障和药品供应保障等四大体系，希望“四位一体”的基本医疗卫生制度可以相辅相成、配套建设、协调发展，最终覆盖所有城乡居民。
根据《意见》，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009―2011年）》（以下简称《方案》）随后。《方案》确立了三年内的五项重点工作：加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点。
北京大学人民医院院长王杉当时在接受媒体采访时称，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，筑牢医疗保障制度的底线，是新医改的重大突破。
随后的三年，新一轮的中国医疗卫生体制改革像一列火车，疾驰向前。
三年总结
2012年6月，国务院医改办起草《深化医药卫生体制改革三年总结报告》（以下简称《报告》），对三年医改的成果进行了系统的梳理。《报告》称：“新一轮医改统筹推进五项重点改革，如期全面完成了三年医改各项任务，交出了一张惠及全民的中国答卷，朝着实现人人享有基本医疗卫生服务的目标迈出了坚实步伐。”
《报告》指出，经过三年改革，以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体、城乡医疗救助制度为兜底、商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系初步形成，为城乡居民“病有所医”提供了制度保障。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，覆盖率达到95%以上。
城镇居民医保和新农合政府补助标准从2008年的每人每年80元提高到2011年的200元（2012年提高到240元）。所有统筹地区职工医保、城镇居民医保和新农合统筹基金最高支付限额都提高到了当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上，且不低于5万元。城镇居民医保、新农合保障范围由住院延伸到门诊，98%的统筹地区建立了门诊统筹。
“药价降幅大、看病报销多”是三年基层医改让百姓受益最多的成效。《报告》称，这不仅有赖于全民基本医保的制度成就，也得益于基本药物制度、基层医疗卫生机构综合改革等政策的叠加效应。
国家基本药物制度是本次医改的一大制度创新。2011年7月底，基本药物零差率销售在政府办的基层医疗卫生机构全面实施，提前实现改革目标，国家基本药物制度初步建立。以基本药物制度撬动的基层医疗卫生机构综合改革，于2011年底基本完成任务，建立起了公益性的管理体制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制、规范性的药品采购机制、长效性的补偿机制等五大运行新机制，基层医疗卫生机构结束了几十年“以药补医”的历史。
基层医疗卫生服务体系是群众看病就医的重要平台。《报告》称，三年来，中央投资630多亿元，支持了3.3万所县级医院和城乡基层医疗卫生机构建设，各级政府也进一步加大了资金投入。这是新中国成立以来基层医疗卫生服务体系投入最多、建设规模最大、条件改善最明显的时期。经过三年建设，覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络更加健全，功能更加完善，面貌焕然一新。
在为城乡居民提供均等化公共卫生服务方面，《报告》指出，全国城乡普遍实施10类基本公共卫生服务和7大类重大公共卫生服务项目。从2009年开始，国家首次为城乡每一位居民提供15元的基本公共卫生服务，2011年提高到25元。
公立医院改革试点有序推进，17个国家试点城市、37个省级试点城市、超过2000家公立医院开展了改革试点，体制机制创新探索积极推进，便民惠民措施全面推行，多元办医格局加快推进，积累了有益经验。
统计数据表明，我国个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2010年的35.5%，看病难、看病贵问题有所缓解。国际社会对医改给予了积极评价。
医改与信息化
医疗卫生信息系统既是新医改方案中的重要内容，也是医改工作顺利进行的重要保障。
在2009年的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》第四部分“完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转”中，“建立实用共享的医药卫生信息系统”作为八项保障体系之一被重点提及。
其中提到，以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。
加快医疗卫生信息系统建设。完善以疾病控制网络为主体的公共卫生信息系统，提高预测预警和分析报告能力；以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作；积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。
建立和完善医疗保障信息系统。加快基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等具有复合功能的医疗保障信息系统建设；加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助信息系统建设，实现与医疗机构信息系统的对接；积极推广“一卡通”等办法，方便参保（合）人员就医，增加医疗服务的透明度。
建立和完善国家、省、市三级药品监管、药品检验检测、药品不良反应监测信息网络。建立基本药物供求信息系统。
2010年，根据“新医改”的要求，原卫生部推出了“十二五”卫生信息化建设工程规划，确定了我国卫生信息化建设路线图，简称“3521工程”。“3521工程”的具体内容为：“十二五”期间，我国将建设部级、省级和地市级三级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度、综合管理等五项业务应用，建设健康档案和电子病历两个基础数据库和一个专用网络。
医疗体制改革方案篇3
“千呼万唤始出来”，备受关注的中国医改方案终于在2009年春节前夕亮相。
1月21日，国务院总理主持召开国务院常务会议，审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。前者是改革的总体框架，后者是近期的实施方略。
1月21日的会议决定，从2009年到2011年，中国政府将重点抓好基本医疗保障制度等5项改革。一是加快推进基本医疗保障制度建设，3年内使城镇职工、居民基本医疗保险及新型农村合作医疗等参保率，提高到90%以上；2010年时，对城镇居民医保和新型农村合作医疗的补助标准，提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。
二是初步建立国家基本药物制度，将基本药物全部纳入医保药品报销目录。
三是健全基层医疗卫生服务体系，重点加强县级医院（含中医院）、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。
四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案，增加公共卫生服务项目，提高经费标准，充分发挥中医药作用。
五是推进公立医院改革，今年开始试点，2011年推展，加快形成多元化办医格局。
根据初步测算，为保障上述5项改革顺利推动，3年内中国各级政府预计要为此投入8500亿元。
中国官方媒体援引权威人士的话报道，新医改方案的实施细则将在全国“两会”后正式公布。
近20年来，中国的医药改革进程一直走得跌跌撞撞，引发了政府、学界、民间等多方面的争议，时至今日，中国“看病难、药价高”的问题依然未获得解决，这点在偏远地区尤为严重。此次的医改措施若能在未来数年取得良好成效，将成为胡温任内的一项重要政绩。
畸形的医疗卫生服务体制
中国医疗卫生体制的弊端可谓臭名昭著。近年来，民间流传着一首讥讽某些改革之举的顺口溜：“房改是把你腰包掏空，教改是把你二老逼疯，医改是给你提前送终。”这则民间顺口溜绝非胡编乱造。
2005年中国媒体广泛报道了在浙江台州打工的外来女工尤国英因看不起病，无奈之下被家人送往殡仪馆的人间惨剧。当时，尤国英因突发脑溢血，被送进医院抢救，3天内花去1万多元医药费，经济窘困的家人无法再筹集医疗费，无奈之下，便将尤国英送往殡仪馆。虽然后来由于殡仪馆主任的阻止和众多好心人的捐款，尤国英又被送回医院继续治疗，但这条“活人死葬”消息披露后，却在互联网上引起了一场大争论。
中国普通人看病看不起、吃药也吃不起的事例，比比皆是。就连卫生部自己也不得不承认，中国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院，44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口无任何医疗保障，城镇职工参加基本医疗保险的约1.3亿人，享受公费医疗人数为5000万人。
2000年，在世界卫生组织进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四（188位）。
2006年9月，卫生部原副部长殷大奎在上海披露的一组数字更令国民倍感人间悲苦。殷大奎说，根据中科院的调查报告，在中国政府本就不足的医疗投入中，有80%是为850万以党政干部为主的群体服务的；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。
这一系列数据都表明，中国目前的医疗卫生服务体系存在着严重的不公平现象。殷大奎说，一个国家的卫生公平，是社会公平的最重要内容之一。因此，政府在制定卫生政策时，必须考虑卫生公平问题，“基本医疗服务和公共卫生服务在任何情况下，都属于公共服务产品，都只能由政府来承担”。
在世界银行看来，包括医疗在内的社会保障网络的欠缺，是中国经济内需不足的重要原因之一。2005年11月，世界银行公布的《中国经济季报》指出，对大多数中国城镇家庭来说，住房、子女教育、医疗已成为家庭负担中的最主要部分，占据了他们收入的大部分。“未来养老、医疗及教育成本的不确定性影响着每一个家庭的储蓄，而只有消除这种不确定性才能促进个人消费。”
医改方向一锤定音
“市场化非医改方向”，2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明
的最近一次讲话，并冠以这个让人注目的标题。
而医改话题被真正引爆是在2005年6月20日，当天的《中国青年报》引用《医院报》5月份的报道，将刘新明“市场化非医改方向”的观点，传递给了大众。
这一观点，被迅速地解读为卫生部的表态，一时间引起全社会的普遍关注，刘新明的观点是，“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于中国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低；要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。
此后，《中国青年报》在当年7月28日又刊出报道，“国务院研究机构称，我国医改基本不成功。”再次引起关注。国务院的这个研究报告认为，医改困局的形成是将近20年来医疗服务逐渐市场化、商品化引起的，而之所以出现这种情况，和政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足有关，所以，“核心问题在于强化政府责任”，医改路向选择上应以政府主导，公有制为主导，坚持医疗卫生事业的公共品属性。
在这两篇报道之后，公众开始纷纷猜测，国务院关于医改的政策、方向是否要作大的调整？新一轮的关于医改的论战，随即暗流涌动。
2006年8月，国务院批准由国家发改委、卫生部等14部委（后增加至16部委）成立医改协调小组，标志着中国式医疗改革方案制定工作正式进入起草阶段。
为集思广益、保证方案科学性和合理性，2007年年初，医改协调小组决定委托独立、平行的6家海内外研究机构参与制定医改方案。
此后，医改协调小组共选择了包括北大、复旦、北师大、人大、国务院发展研究中心、世界卫生组织、世界银行、麦肯锡咨询公司等8家海内外独立机构起草的医改方案。
据曾担任北师大版医改方案主笔的顾昕透露，2007年5月30日-31日，8套医改方案在北京钓鱼台国宾馆的“过堂”结果完全出乎很多人的意料。因为原先主张“政府主导”的6套方案在最后时刻“临阵倒戈”，在当时所有的8个方案中只剩下一个半“政府主导”方案；其中，北大的方案一分为二，一半主张政府主导，一半主张市场主导。
2007年6月，清华大学联合哈佛大学起草了第九套医改方案呈交到医改协调小组上报国务院，供决策层参考。
虽然9套医改方案大部分都主张“市场主导”，此后风云突变，“政府主导”的态势原来越明朗。2007年10月，中共总书记在十七大报告中指出“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，更明确要“强化政府责任和投入，完善国民健康政策”，对医改方向一锤定音。
利益博弈使医改方案难产
虽然对医改的目标指定了方向，但在具体的制度设计上各部委的分歧仍较大。据北京大学公共卫生管理学院教授周子君介绍，新医改面临两大改革对象：一是要建立基本医疗保险制度，二是要建立基本医疗服务体系。
据了解，卫生部原打算提出的方案是：基层的医疗保障、服务体系都由政府来承担，以此为基础，构建三层医疗体系。第一个层次，保障基本医疗是医改新方案的核心，即政府出资或筹资、政府直接举办医疗机构，免费向全体国民提供最基本的医疗药品和治疗；第二个层次，通过立法强制全体劳动者加入，以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担，以解决大病风险问题；第三个层次，商业医疗保险，满足高层次的医疗保障和医疗服务需求。
但该方案没有得到劳动和社会保障部门的认同。因为按照这个方案，当前正在进行的城镇职工基本医疗保险制度将面临重大调整。而且，由于目前社区和乡镇卫生院门诊是由卫生部主管，如果按照这个方案，将来国家用于提供社区和乡镇卫生院门诊免费医疗的约2000亿元的资金也将交由卫生部来操作。对于这种政府集免费医疗的出资方和操作方于一身的做法，劳动和社会保障部持保留意见。
据了解，劳动和社会保障部倾向于“德国模式”，即全民医疗保险制度，医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（无论是公立的还是私立的）都可以签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。
除此之外，国家发改委也想综合各方意见提出自己的医改方案。
复旦大学公共卫生学院教授胡善联认为，医改涉及的部门较多，各部门都有自身的利益，很难在部门间协调，遇事非要更高层次的组织出面才可以进行协调。否则，各部门之间就会缺乏总体的统一改革方向、目标和操作步骤，使设计改革的思路从各部门角度出发。
2006年8月，经国务院批准，国家14个有关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立。这个协调小组，设在国家发改委，由时任发改委主任马凯和时任卫生部部长高强任双组长；小组成员包括国家发改委、卫生部、财政部、劳动和社会保障部、民政部等十余部委。
2007年10月，由国家发改委牵头分别在南昌、天津召开了南北两大片区的“医改座谈会”。据悉，南北方各省区市的主管副省（市）长，发改委、卫生、财政等相关部门负责人均参加了此次会议；会议最终确定了医改方案将在融合9家独立机构草拟的医改方案的基础上，形成一套中国式的医疗改革新方案，并向社会征求意见。
2008年10月14日，国家发改委《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，向社会公开征求意见。
2009年1月12日，卫生部部长陈竺在召开的2009年全国中医药工作会议上强调，“让人民群众不得病、少得病、晚得病、不得大病；得病后看得上病、看得好病、看得起病，病有所医是中国卫生体制改革的两大最终目标”。
1月21日，国务院总理主持召开国务院常务会议，审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新医改方案正式出台。
张茅履新助推新医改
新医改方案出台后，“非典”期间从国务院副秘书长位置上临危受命空降到卫生部担任党组书记的高强也正式结束了他的历史使命。由于医疗卫生的复杂性与重大性，高强在2月6日临近卸任之际，笑称自己在卫生部工作的6年，“脑细胞已经耗尽”。
接替高强的是国家发改委原副主任张茅。他将与派出身的卫生部部长陈竺成为“新搭档”。在此时接过卫生部党组书记这副沉甸甸担子的张茅，站在医改的“门槛”，无疑将面临着更艰巨的考验。
履历显示，现年55岁的张茅长期在经贸系统工作。
国家发改委社会发展司的一位官员在评价张茅时说，尽管张茅没有医学专业背景，但最近几年一直负责相关领域的管理，“在掌控卫生领域全局上，已经积累丰厚经验”。
在公众视野中，张茅首次涉足医疗卫生领域是在2003年的“非典”期间。2003年5月，“非典”进入全面防控阶段，张茅被任命为北京防治非典联合工作小组医疗组组长，并向北京市人大汇报防治情况。
2006年6月，张茅从北京市副市长转任国家发改委副主任。此时，恰逢新医改讨论、制定方案之时。十多个部委组建成了医疗体制改革协调领导小组，发改委和卫生部成为小组的“双组长”。张茅分管的社会发展司，正是参与医改起草、制定的职能司局。因此，张茅成为国家发改委参与医改的主要负责人之一，就此结缘新医改。
一位发改委官员透露，在制定医改方案时，张茅多次指示发改委系统认真研究卫生规律，多重视地方实践。
“他对卫生改革全局很熟悉，有利于开展工作。”一位卫生系统人士分析，新医改将于2009年正式起步，卫生部门将解决更多棘手问题，卫生不单涉及一个部门，还涉及物价、财政等资源掌控部门，张茅的经历，有助于卫生部与国家发改委在医改进程中的合作。
医疗体制改革方案篇4
医疗改革无疑是老百姓普遍关注的焦点问题，也是一项最复杂、涉及面最广的民生改革。从去年新医改方案征求意见开始，到今年1月21日，国务院原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，这份充分汲取了民意的医改方案终于迈入实施阶段。
这次国务院通过的新医改方案，对那些争议较大的地方进行了调整和修改，其回归公益性的目标没有改变，其中一大亮点是，未来三年总投入8500亿元用于包括医保、基本药物、基层医疗服务体系、公共服务均等化、公立医院等五项改革，重点是用三年时间建立全面涵盖城乡居民的基本医保制度，减轻居民就医负担。新方案细则有望于“两会”前向社会公布，翘首以盼的老百姓终于看到了医药改革的曙光。
政府投入加大，医疗资源下沉
三年投入8500亿元必然会减轻老百姓个人支出部分的费用，这是新医改中最实实在在的实惠。
卫生部卫生经济研究所研究员赵郁馨认为，近年来政府投入占筹资总额在不断下降，最低点不到16%，在整个卫生保健消费支出中，个人支出最高达到60%，政府对公共卫生的投入严重不足，导致个人承担的卫生费用逐年上升。这是“看病贵”的重要原因。
而“看病难”的一个原因则是医疗资源的分布“头重脚轻”，基层医疗资源极度贫乏。资料表明，中国现有的医疗资源约80%集中在城市，其中30%又集中在大医院，如此一来，普通民众看病岂能不贵，又岂能不难？
新医改立足于健全基层医疗建设，明确将重点加强县级医院、乡镇卫生院、边远地区村卫生室等建设。从2009年开始，三年内中央重点支持2000所左右县医院建设，全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心卫生院，平均每个县2-3所，支持边远地区村卫生室建设。
同样，城市社区卫生服务也将得到重点发展。在3年内，将新建或改造3700所社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站，中央支持困难地区2400所社区卫生服务中心建设，基本实现城市社区卫生服务全覆盖。与此同时，社区卫生机构的功能将转变，特别强调加强健康教育、免疫接种、妇幼保健、老年保健、慢性病管理等预防保健功能。社区卫生实行上门服务、主动服务，开展城市社区首诊和双向转诊试点。
让老百姓方便快捷地看病治病，是医药卫生体制改革的根本出发点。加大国家对医疗机构的投入，加强城乡基层医疗卫生服务机构建设，使得医疗资源有效下沉，这是新方案中令人欣慰的一点。毕竟，对于一个发展中国家来说，8500亿元不是一个小数字。
设立医院监管机构
公立医院改革被认为是医药卫生体制改革的核心内容之一，也是医患关系紧张的源头。公立医院如何有效地为患者服务，关键在于能否建立一个医院监管机构，以加强对公立医院的管理。
卫生部部长陈竺透露，此次医改方案将探索在卫生行政部门内建立一个类似香港医管局的医院监管机构，建立以公益性为核心的公立医院绩效评估管理体系和医疗质量安全评价管理体系，严格控制公立医院建设标准和规模，严格控制特需医疗服务比例。
类似香港分设卫生署和医管局的模式，是目前国际上公认较先进的医疗体系。北京大学公共卫生学院院长胡晓华认为，医管局模式有助于促进解决现有医疗矛盾，依法确定公立医院职责定位。
事实上，内地东部地区已开始引进医管局概念。2006年，无锡市参照香港医管局模式，在卫生局下面成立一个新的管理机构――无锡市医院管理中心，对公立医院实施管理和运营分离，实行医疗服务、资产经营委托管理责任制改革。
此次设立公立医院管理机构的思路与卫生部在2008年新成立医疗服务监管司形成对应。在一定形式上，体现了管理和运营的关系。但内地不会照搬香港医疗卫生模式，与香港分设卫生署和医管局不同，内地医改后设立的监管机构不会独立于卫生部。“医改方案会体现出中国独有的模式”胡晓华表示。
有专家认为，新医改方案中有关公立医院改革的部分有原则性，无实质性内容，不能独立于卫生部的监管机构无法有效监管。其实，新方案只是提出一个方向性的思路，具体操作还需要进行试点，今后三年，公立医院的改革需要循序渐进，选择在若干城市进行试点，逐步探索公立医院改革和监管的主要措施和运行机制。
新人助推新医改
2005年，国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”引起强烈反响；2006年，国务院筹划启动新一轮医改，由16个部委组成的医改协调小组成立；2007年，医改协调小组委托包括北京大学、世界卫生组织等在内的多家海内外机构提交、讨论医改方案；2008年10月，新医改方案面向全社会征求意见，共收到反馈意见3.5万余条……
医改是一项关系国计民生，而又极为艰巨和复杂的重大改革，一个好的方案更需要强有力的领导者来协调推进。新医改方案已经获得国务院通过，但其实施过程中还会遇到许多棘手的问题，在这样的背景下，国家发改委原副主任张茅调任卫生部党组书记，自然被理解为是一次助推新医改的人事调整。
医疗体制改革方案篇5
【关键词】医保；支付方式；改革；绩效考核
引言
在全民医保时代，如何把宝贵的医保基金使用好，优化和改革医保基金支付制度就成了关键所在。近期，国家发改委明确了下一步医药卫生体制改革工作的重点，提出要推进医保支付方式改革，切实发挥医疗保险对医疗费用和医疗质量的控制作用。其中把医保支付方式改革作为了促进医药改革、医疗改革的一个有力措施，更加凸现了医保支付制度改革的迫切性。
1.医疗保险费用支付方式概述
医疗保险费用支付方式按照不同的支付对象可分为对被保险方的支付和对医疗服务供方的支付2大类：前者包括起付线、报销比例和封顶线等，后者包括按项目付费、单病种付费等支付方式。这里探讨的是后者，即医疗保险对医疗服务提供方的费用支付方式。
目前国际上常用的医疗保险费用支付制度有预付制和后付制2大类：预付制包括按人头付费、按病种支付和DRGs-ppS（诊断相关分组预付费制度），后付制包括按服务项目支付和按服务单元付费。此外，医疗保险费用支付制度还包括由这些基本方法进行不同组合而衍生出的各种复合法。
2.医疗保险支付方式在近期的改革方向
2.1后付制转向预付制
预付制通过增加预期性成分，转变对服务供方的激励机制，约束医疗服务供方承担经济风险，提高资源配置效率。这对于控制快速增长的医疗费用是有利的，因而是医疗保险支付方式近期的改革趋势。
2.2单一支付方式转向混合型支付方式
没有一种支付方式是全能或者是完美的，每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。在适当的时期，对于不同的医疗行为，采用适当的结算方式将有利于社会发展和构建和谐社会。如按项目付费可适用于体检，总额预付制适用于社区卫生和预防保健，DRGs-ppS适用于专科医疗机构对危急重症的治疗。就大多数支付方式而言，某种支付方式的缺点可从其他支付方式中得到一定程度的弥补。经验表明，从混合的支付方式中可以有所收益。
3.医保支付方式改革对医院财务管理的影响
实践表明：我国医保覆盖面越广，第三方付费占医院收入的比重越大，保险机构对医院的控制力度也越强，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及医疗服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约作用。医保结算中心作为第三方代表医患付费，通过与定点医院协商，可规范医院收入。医保支付方式改革会对医院收支产生直接影响。因此，医院要为适应总额预付、按病种付费等支付方式做好准备。医保付费方式改革不仅是为了控制费用，而且是促使医院改变经营管理模式，让医院从关注创收转变为关注有效控制成本，从多开药转变为控制不合理用药。
3.1促使医院在预算约束下拓展收入增长内涵
国际上呈主流的卫生筹资模式是政府财政，或政府通过立法组织社会资源投向需方，建立医疗保险制度，医院则通过提供医疗服务的质与量，从医保方面获得间接补偿；卫生行政部门则通过管理医保而有效管控医院行为，控制医药费用。医院运行的基本规律是：政府补助+市场收入=医疗服务的必要成本，包括医务人员薪酬在内的医疗服务成本必须标准化；政府投入和市场收入合在一起，能够保障医疗服务的必要成本。随着新医改方案的推进，政府投入力度随之加大，政府将保障医院资本性支出需求，而非全额拨款保障人员经费等经常性支出需求，建立医院发展靠政府、运行靠医保的投入模式，医院获得的专项补助将增多，医院日常运营的大部分成本将从医保获得补偿。来自医保患者的收入在医院总收入中所占份额将越来越大，医保支付方式、补偿水平均将作相应调整，对医院经营行为对业务收入的影响越来越明显。医疗保险制度以收定支的硬性预算约束给医院带来了巨大压力，医院只有主动与医保经办机构建立稳定的合作关系，才能求得生存与发展。良性互动关系的建立，促使医院接受医保经办机构的费用控制，从自身潜在的巨大成本入手，努力降低成本，减少浪费，获得在既定预算约束下的合理收益。随着医保支付方式的转变和“以药补医”机制的革除，药品和检查收入将变为医院提供医疗服务的成本，从而直接切入医院和医生自觉调整医药结构，医院将面临减少药品费用，控制药品成本，合理诊疗，在切断诱导医疗需求和控制药品收入之间取得平衡的重任。此外，启动医保费用支付方式改革，将带动医院发展模式的变化，促使医院提高财务管理水平，控制药品赢利、卫生材料赢利在总收入中的比重，从规模扩张型向质量效益型转变，从规模扩张型投入向提高学科建设投入转变。
3.2倒逼医院从内部控制成本
医保支付制度改革的目的在于利用支付方式的经济杠杆作用，调动医院和医务人员的积极性，将对医疗服务的管理重心放在医疗安全、医疗质量和内部控制成本和减少浪费等方面。在医保偿付方式中，总额预付是控制费用效果较好的一种支付方式。总额预付制是医疗保险管理方对供方预付一定时期的医保费用总额，供方在预算额度内提供相应医疗服务的一种费用支付方式。总额预付以其控制费用效果好、管理效率高、促使医院主动降低成本等优点，成为医保费用控制方案的首选。国外总额测算主要分为两种：一是基于往年实际费用，并结合其影响因素确定当年的预付总额；二是基于成本的总额测算。在总额预付制下，当医院全年实际发生费用小于预定总额时，医保经办机构会按实际拨付；当实际费用超过预定总量，费用则由医院自己承担。总额预付制促使医院与医务人员在预算额度内精打细算，积极采取措施严控药占比、耗材比，提高资源利用率，其费用控制效果好，管理成本低，可预测支出，保证保险费收支的平衡。在按单病种、按床日等付费方式下，制度设计时确定了打包付费的付费标准，监管重心后移，重点监控医疗安全和质量，并对达不到要求的医院在经济上给予制裁，从而形成了一种倒控机制，促使医生改变暗箱操作行为，将医疗服务目标放在确保医疗安全与质量上来，最终使支付制度走上正轨。
4.医疗机构对策研究
近期，DRGs-ppS付费方式是医疗保险支付方式改革的趋势，付费方式的改革与医疗机构的利益密切相关，医疗机构应做好准备工作，积极应对DRGs-ppS付费方式的实施。
4.1战略规划：医疗管理重点
4.1.1保证医疗质量。实施DRGs-ppS后，医疗质量取代医疗费用成为医保部门监控的重点。此外，医保部门通过评级管理，对定点医疗机构的就医管理、医疗费用控制、医疗服务质量、目录管理、信息管理及社会监督等方面的情况进行评价，这就要求医院必须保证医疗质量。
4.1.2降低医疗成本。DRGs付费方式使得支付给医院的费用与医院实际的医疗消耗无关。根据国外实施DRG的效果来看，整体医疗费用的增长率是下降的，这明显增大了医院的财务压力。医院要想扩大收入与成本的差，只能控制医疗成本，选择更有效、更可靠、更经济的检查和治疗方案。另外，药品的费用在医疗费用中仍然占很大的比重，因此控制药品的费用对于控制医疗成本有很重要的意义。如何控制药品的费用是医疗机构需要研究的问题。
4.1.3提高医疗效率。病床周转率和平均住院日是衡量医疗效率的2个重要指标，医疗效率一直是医保管理的重点，也是医院管理工作的重点。临床路径作为一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是不断改进质量管理，主要作用是有效控制医疗费用的无效支出。随着医疗卫生体制改革步伐的加快，应用临床路径已成为一种发展趋势。
近年来，临床路径在美国、欧洲和亚洲普遍受到重视，目前在国内已有医院开展了若干病种临床路径的工作，受到了医院管理者的广泛关注。
4.2组织模式：医院组织管理
医疗机构的部分组织及其功能将会来配合DRG-s-ppS的实施，直接受其影响的部门包括医保办公室、病案室和信息中心。
4.2.1病案管理部门。病案数据质量是疾病相关分组付费的关键。病种结算办法依赖于病案数据，数据的质量好坏决定研究的结果，也决定支付的结果。进行DRGs-ppS付费方式的3类数据中，最主要的是病人的数据，它集中体现在病案的首页上。病案数据质量主要的问题是疾病和手术的编码问题。
因此，病案科在医院肩负的职能既有业务管理职能又有行政管理职能，其组织建设将影响病案科的功能实现。医疗机构在编码员的培训与聘用方面应当早作准备。
4.2.2信息管理部门。实施DRGs付费方式后，医院跟医保信息系统对接，对医院整体信息系统的水平提出更高的要求。医院管理要求医院的信息系统提供完整、准确的数据，因此信息管理部门如何调整工作重点、配合医院管理的需要，是需要考虑的问题。与此同时，医院信息管理部门与病案管理部门之间的沟通和联络会明显加强。在具体操作的层面上，近期发展的方向是形成电子病历。电子病历是一整套记录和调阅记录的信息系统，我国目前仅有少数医院推行电子病历，因此电子病历的建设任重而道远。
5.结语
医保支付方式的改变，会对医疗机构的收入产生直接的影响。医疗机构为了保持其正常运营，必然要积极应对这种变化。就近期来看，主要是为了适应DRGs支付方式而作准备。
从医院管理的重点到与医保支付相关的各科室的结构与职能的调整以及相关人员的培训等方面，都是医院管理者应该重视的问题。
参考文献
[1]徐长妍，张美荣，彭琳.医疗费用支付方式比较分析[J].中国病案，2008，9（12）
医疗体制改革方案篇6
关键词：美国医疗保障制度；嬗变；四维因素
中图分类号：C913.7文献标识码：a文章编号：1003―0751（2013）02―0077―06
美国医疗保障制度改革历来是学术界关注的焦点之一。国外学者从政治学、经济学、历史学等不同视角对美国医疗保障制度进行了一系列的研究，国内学者也对美国医疗保障制度给予了很大关注。这些研究取得了一定的成果。但是，已有研究并未应用一个较为全面的理论框架来对美国医疗保障制度的嬗变进行系统分析。本文试图弥补这一缺憾。以公共医疗保障制度的发展状况为标准，美国医疗保障制度经历了建立、改革和扩展三个阶段。本文应用四维因素理论框架对这一嬗变过程进行分析并得出一定结论，希望能对我国的医疗保障制度建设有所启发。
一、制度嬗变的四维因素理论框架
医疗保障制度是一种上层建筑①。马克思认为，在不同的所有制形式上，在生存的社会条件上，耸立着由各种不同情感、幻想、思想方式和世界观构成的整个上层建筑。整个阶级在它的物质条件和相应的社会关系的基础上创造和构成这一切②。也就是说，经济基础决定上层建筑。尽管其他的条件――政治的和思想的――对于经济条件有很大的影响，但经济条件归根到底还是具有决定意义的，它构成一条贯穿于全部发展进程并唯一能使我们理解这个发展进程的红线。③从这一红线出发，可在生存方式和交换方式的变更中寻找一切社会变迁和政治变革的终极原因④。可以说，马克思主义理论体系将经济因素在人类历史发展和制度变迁中的作用置于首位，政治因素、社会因素和文化因素因受到经济因素的影响而处于较为次要的地位。从整个人类的历史发展或从一个国家的长期历史来看，经济因素在制度嬗变中的确发挥着决定性作用，“无论是政治的立法或市民的立法，都只是表明和记载经济关系的要求而已”⑤。然而，在中期或短期，一个国家一项具体制度的变迁在表面上并不符合马克思所倡导的经济基础决定上层建筑的理念，政治因素似乎在其中处于主导地位，社会和文化因素的作用也不可忽视。西方学者对制度变迁的政治经济学分析往往重点考察政治因素和经济因素的相互作用是如何推动制度实现变迁的，以及政治因素和经济因素的互动是如何决定制度发展方向的。他们的分析并没有明确提出哪种因素在制度变迁中处于决定性的地位，而强调的是政治因素与经济因素的联系。
根据诱导性制度变迁理论的观点，制度变迁的目标是在要素市场中建立起一种新的均衡。⑥如果一种新的制度结构所产生的收益超过制度变迁所带来的成本时，新制度就会产生；如果制度变迁的成本超过收益，那么制度就不会发生变迁。诺斯的制度变迁理论认为，在一个社会中，正式规则只是型塑人们社会选择约束的很小一部分，而人们社会交往和经济交换中的非正式规则约束普遍存在。非正式规则如行事准则、行为规范、惯例等会对人类的选择集合产生重要影响。正式规则包括政治规则、经济规则与契约等。一般而言，政治规则决定经济规则。从文化中衍生出来的非正式规则往往并不会对正式规则的变化作出即时反应，这些非正式规则约束嵌套在其中的文化则会成为制度路径依赖的根源⑦。可以看出，制度经济学认为，经济因素无疑是一项制度变迁的重要因素，但是它并未处于决定性的地位，而政治因素可决定一项制度是否能够实施。如果从人类整个历史长河或从一个国家一项制度的长期历史角度来看，这一观点无疑是站不住脚的。但是，如果从一项制度的计划、讨论、通过、具体实施的中短期历史角度分析，上述观点又是合理的。
通过上述分析可以看出，马克思主义所主张的经济基础决定上层建筑理论、西方政治经济学和制度经济学中的制度变迁理论是可以在一个框架中实现整合与共存的。在这一理论框架中，笔者将重点分析一个国家的经济、政治、社会和文化因素在制度的长期嬗变和中短期变迁中的地位和作用。
在一国一项制度长期嬗变历程中，其经济基础必然决定了包括社会保障制度在内的上层建筑的状况。这一观点的内涵主要是一个国家社会保障制度模式的选择必然要考虑到其经济水平。在经济水平落后的发展中国家，必然无法建立福利国家模式的社会保障制度，即使强行建立，也会因经济基础薄弱而导致制度夭折；在经济发展水平高的发达国家，由于拥有坚实的经济基础，其具备了建立高水平社会保障制度的经济条件，但这并不意味着其必然会马上建立高福利水平的制度。因为一国制度模式的选择还受到政治、文化、社会等因素的影响。
如果从中短期历史角度分析一国社会保障制度的具体变迁，可以发现，经济因素往往成为一种诱导社会保障制度政治程序启动的因素，政治博弈、政治投票、政治决策对一项具体社会保障制度在该国的建立和发展发挥着决定性的作用，同时文化因素、社会因素所决定的路径依赖也是这一社会保障制度中短期变迁中的重要因素。应该看到，中短期各因素地位的设定和作用的发挥是以长期制度嬗变中各因素的地位和作用状况为前提的。
上述即为制度变迁的四维因素理论框架。通过这一框架，马克思主义与西方政治经济学和制度经济学的不一致之处可通过设定考察历史区间的长度来实现共存。同时，这一分析框架不仅可站在整个历史的高度来对具体制度嬗变进行探讨，还可以着重考察某一中期或短期历史区间内的制度变迁，有助于实现分析的全面性。
二、美国医疗保障制度的嬗变
1.美国医疗保障制度的建立
美国医疗保障制度的建立阶段经历了富兰克林・德拉诺・罗斯福、杜鲁门、艾森豪威尔、肯尼迪和约翰逊五届总统的执政时期。罗斯福是美国首位系统提出福利保障社会化主张的总统。虽然他在1935年为了《社会保障法》的顺利通过而妥协，放弃了健康保险计划，但他的福利保障社会化思想对其后美国医疗保障产生了重要影响。
1945―1953年，杜鲁门总统执政美国政府，他是美国历史上第一位明确表示支持全民健康保险立法的总统。1945年，杜鲁门总统向国会提交包括医疗保障法案的健康建议，主张从医院建设、公众健康、医学教育与研究、残障者现金补贴以及强制性预付医疗保障等五个方面推进美国医疗事业的发展。这些主张遇到了很大的障碍。1946年，美国国会对杜鲁门主张的医疗保障法案举行了历时四个月之久的听证会，以劳联为首的劳工组织和中西部的农民力量对医疗保障法案中的健康保险建议予以支持，而美国医疗协会则持反对态度。最终选举失败使得全民健康保险计划难以实现。1948年1月，杜鲁门在其经济报告中再次力促国会颁布一个综合性的国民健康立法。1949年4月，他提出了建立国民健康保险的四项建议：一是制定国民健康保险计划；二是制定扩充医药学校的法案；三是增加补助费用，以加大建立医院和其他医疗机构的力度；四是提高联邦政府补助金。这四项建议也未得到采纳。1951年12月，杜鲁门总统成立了由其直接负责的公共卫生事务委员会，该委员会了《增进美国健康》报告，主要内容是：要尽量利用乡村医院推广预付面；由联邦政府和州政府的补助来共同支付健康保险的费用；联邦政府应提供补助用于医学研究、地方医疗机构建设等。该方案是杜鲁门总统所建议的国民健康强制保险制度与当时诊疗费国民自付的一个折中计划，但仍未获得国会的重视。
1953―1961年是艾森豪威尔总统执政时期。他认为，国民健康保险是社会主义的医疗，国民福利要求政府有效而经济地提供某些必不可少的社会服务。在这种执政理念指导下，艾森豪威尔时期的国民健康制度改革主要表现为对已有制度的保持和有限发展，包括继续实施保健计划、对卫生领域增加拨款、实施联邦职业培训计划。艾森豪威尔的主张为美国卫生保健政策的可持续发展提供了支持，为未来公共医疗保障制度的建立奠定了一定基础。
1961―1969年是肯尼迪总统和约翰逊总统的执政时期。肯尼迪竞选总统的主要口号之一是医疗照顾。1961年2月，加州众议员塞西尔・金和新墨西哥州参议员克林顿・安德森联合向国会提交了金―安德森法案，该法案主张为老年人提供住院保险。由于小范围的经济危机正当其时，同时，在国会选举中失去了在众议院中的20个席位，在这种情况下，肯尼迪并不对金―安德森法案抱有乐观态度，他拟通过1962年的中期选举来推动医疗照顾的立法。然而医疗照顾法案的立法行动因肯尼迪遇刺而被迫中止。其后，约翰逊继承了肯尼迪的扩大社会保障的思维，提出了“伟大的社会”主张，要求扩展社会保障的广度，深挖社会保障的深度。在1965年的总统经济报告中，约翰逊总统提出了包括老年人的医疗保险在内的五个福利方面的任务。1965年1月，约翰逊总统向国会提交经济报告，建议尽快通过老年医疗保险法案，主张在社会保障下对老年人提供医疗照顾和援助，对儿童健康和贫困儿童的医疗开支提供更加充分的医疗援助。1965年7月，包括医疗照顾和医疗援助的约翰逊医改法案分别在众议院和参议院获得通过。
2.美国医疗保障制度的改革
美国公共医疗保障制度的改革阶段经历了尼克松、福特、卡特、里根、乔治・布什、克林顿、小布什共计七届总统的执政时期。1969―1976年，在尼克松和福特两位总统执政时期，美国的社会保障政策呈收缩状态。尼克松提倡新联邦主义的福利政策，他主张变更社会福利政策的理念，强调用工作利替代救济利、对医疗保险制度进行一定改革、实施职业安全和健康法。福特基本上继承了尼克松的社会福利理念。福特宣称，实行世界上最好的且是可及性强的、国民负担得起的医疗保健服务。实际上，他的医疗保障政策推动力度不大。
1977―1981年是卡特总统执政时期，该阶段社会保障政策呈现浓厚的折中路线特色。在20世纪70年代，美国的医疗费用膨胀问题已经凸显。在1973年美国的预算结构中，卫生财政预算开支所占比率最大，卫生费用占国民生产总值的比重由1975年的8.6%增长到1981年的9.4%，从1973年到1977年，美国医疗费用年均增长10.2%，其他方面的消费水平仅上升7.7%。⑧面对这种状况，卡特提出要控制医疗费用的上涨。他主张根据联邦预算的负担能力，强调疾病预防和门诊服务，优先保证儿童保健计划的完整性，采取措施限制医院过多收费，建立适用于全国任何家庭的“灾祸”保险。同时，他还注重雇主和雇员以及家庭在医疗费用支出中的责任，建议保持当时已存雇主和雇员之间的关系，每个家庭要按其能力负担医疗账单的合理部分。然而，错综复杂的政治形势使得卡特的医改法案在1978年提出后就很快流产。
1981―1989年，里根总统开始执政，他主张紧缩社会保障规模，使之逐渐转入私营轨道，强调州、地方政府和社会团体应该担负起更多的社会保障责任，以减轻联邦政府的沉重负担。里根认为，更多的医疗健康费用不一定带来更好的卫生健康，他主张通过合理配置医疗资源，引入竞争机制，来努力降低医疗费用。然而，里根总统的具体医疗保险政策成效不大。1989―1993年，乔治・布什政府延续了里根政府的社会保障政策理念，未对医疗保障制度进行有效改革。在政策实践上，尽管乔治・布什时期的医疗保健政策基本发挥了“安全网”的作用，但一直以来的医疗弊端有增无减。
1993―1996年为克林顿执政时期。在竞选中，克林顿许诺将使每个美国人都能享受到医疗保健。在执政之初，美国医疗保障制度面临如下困境：一方面，医疗费用给政府、企业和国民个人带来了巨大的负担；另一方面，为数不少的贫困人群缺乏必需的医疗保健。克林顿政府进行了医疗保障改革的尝试。1993年11月，克林顿将长达1300页的健康照顾改革法案提交给国会。由于争论各方难以达成一致或妥协，克林顿医改法案未在国会通过。克林顿团队对医改法案进行了修订：将美国医疗保险覆盖范围由原来的覆盖全民修改为扩大覆盖面；建立健康同盟，个人和医院以及医生本着自愿原则参加该组织；雇主不再被强制性缴纳80%的医疗保险金，给予小企业主以优惠资助；保持对老年人和残疾人的资助规模，不再主张大幅度增税。这一方案由于未充分考虑美国民众的观点、内容缺乏政治协调性、技术性过强不利于非专业人士阅读等而难以得到民众的认同和支持。最终克林顿的医改无果而终。
在小布什总统执政时期，医疗费用膨胀问题更加严重，医疗保障实际覆盖面有所收缩，制度亟待改革。2003年11月，美国国会参议院通过了一项医改法案即《医疗照顾计划处方药改革法案》。该法案涉及内容较多，是1965年以来对美国医疗保障制度最大的一次改革。需要指出的是，该法案并非强调建立覆盖全民的医疗保障制度，其目标实为提升老年人群享受医疗的可及性，这既有助于提升社会公平性，又可在一定程度上有助于刹住医疗费用上涨的势头，同时努力降低了联邦政府的医疗负担。
3.美国医疗保障制度的扩展
在奥巴马执政时期，美国医疗保障制度由改革进入扩展阶段。在这一时期，美国医疗费用的绝对规模极大，且上升趋势明显，医疗保健开支的相对规模亦给美国带来很大的经济压力，它在美国政府财政支出结构中占有最大比例，并且该指标值不断增大⑨。此外，美国存在大量未被医疗保障制度覆盖的人群，其中很多人既无法享受到政府补贴，亦无法经由受雇单位购买医疗保险。
面对这种状况，奥巴马开始了艰难的医疗改革过程。2009年6月，美国参议院和众议院陆续开始讨论各自的医改方案，其目标是在同年8月国会休会前整合并出台一项和共和党均能接受的议案。但是两党医改方案的谈判持续数月，再一次印证了美国医疗改革的复杂性。2009年9月，奥巴马希望通过国会两院联席会议的演讲，得到国会议员对其医疗保障改革计划的广泛支持。2009年10月，参议院财政委员会通过了一个较为符合奥巴马提倡的改革原则的医改法案。2009年11月，在众议院审议阶段⑩，众议院以220/215（通过须218票）的投票结果，通过了近2000页的众议院版本的医改法案（affordableHealthCareforamericaact），总额约为1.2万亿美元。2009年12月，在参议院审议阶段，美国参议院以60/39的投票结果，通过了全面医疗改革法案（patientprotectionandaffordableCareact），总额约为8710亿美元。2010年2月，奥巴马强力推出第一个内容详细的白宫版本的医改提案。其后，在两院联合审议阶段，美国国会众议院以219/212的投票结果，通过了参议院医改方案，紧接着，美国参议院以56/43的投票结果，通过了修正后的医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案（BudgetReconciliation）。2010年3月23日，奥巴马签署《HealthCareReformintheUnitedStates》，3月30日，又签署医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案，标志着美国医改立法程序完成。然而，奥巴马医保改革法案遭到了共和党、州政府等的反对。十三个州了福罗里达州的医改法，这一呈蔓延态势，更多的州、独立企业联合会，乃至一些私企纷纷采取行动。他们认为，依照宪法，国会无权强迫国民购买医保。2010年11月，美国高级法院正式宣布将对此案举行听证。2012年6月，最高法院以五比四的投票结果使得奥巴马医疗改革得以持续进行。
这一改革过程触动了多方面的利益。其一，根据医改法案，新医疗方案的实施需要在十年内筹资9400亿美元，这必然需要向富裕阶层加征更多的税。事实上，政府须对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税，税率须由1.45%提高至2.35%，从而触动了他们的利益。其二，新医疗方案将会提高美国医疗制度覆盖率至95%，新增3200万新受益者，这会在一定程度上引起原有医疗受益人的反感。其三，新医改方案会触动保险公司和药商的利益，他们会竭力反对奥巴马医改法案的推行。因此，奥巴马医改法案的实施任重而道远。美国医改很难通过一届总统的努力即可毕其功于一役，它是一个在政治博弈、利益争论中崎岖向前，甚至有所反复的过程。
三、美国医疗保障制度嬗变分析
在美国医疗保障制度的嬗变中，经济因素、政治因素、社会因素和文化因素起到了关键作用。
1.经济因素对美国医疗保障制度的发展产生了重要影响
美国经济实力的不断增强使其具备了为国民提供较为充分医疗保障的能力。美国逐渐强大的经济实力与医疗保障的缺乏不仅决定了美国过去、现在乃至将来以自由主义党派为代表的团体追求全民医保的政治诉求必然存在，而且也决定了保守主义政党保持并在一定程度上扩大美国医疗保险规模的具体政策的实施，上述情况的出现与马克思主义的经济基础决定上层建筑的理论相吻合。另外，经济体制影响到医疗保障制度的发展。美国从建国之初就实施自由市场经济模式，提倡市场竞争，认为任何东西都是可以出售的，一切都可以通过市场竞争得到改善。可以说，市场观念和市场原则使得美国医疗保健机制在一开始就注重私营医疗保险组织的发展，同时利用营利性和非营利性的商业医疗保险公司以及后来出现的管理型医疗组织为国民提供覆盖范围较为广泛的医疗保险。在这一过程中，以美国医疗协会为代表的医学界利益集团逐渐形成。一方面，他们促进了美国医疗保险事业的发展，另一方面，他们也形成了对政府主导实施的医疗保障制度立法的强大阻碍力量。这突出体现了美国医疗保障制度改革对私营医疗保险体系的一种路径依赖。
2.政治因素对于美国医疗保障制度的发展发挥了重要作用
劳工组织、自由主义政党呼吁通过实施政府主导的医疗保障制度，以弥补市场失灵，使每个国民均可享受医疗保障的覆盖。但是，政府主导医疗保障制度立法能否顺利通过，须经由美国法律规定的政治程序。在这一过程中，充斥着自由主义政党和保守主义政党的斗争以及劳工组织、医学界、保险业等利益集团的游说，正是这些政治主体的博弈决定着美国医疗保障制度的走向。对于20世纪60年代通过医疗照顾和医疗援助法案的过程来说，如果没有前期的政治博弈，如果不在国会中占有优势，如果不是单纯针对老年人等弱势群体的制度覆盖范围使得医学界的力量得以分化而支持政府主导医疗保障制度的力量增强，医疗照顾和医疗援助法案必然不会通过。对于杜鲁门时代医疗保障计划立法来说，如果没有内部的分化，如果不是杜鲁门的政治权威性不足，如果不是共和党在国会中占有较大优势，如果不是美国医学界和保险界等利益集团的游说能力强大，当时由政府主导实施的医疗保障制度获得立法通过则未可知。
3.社会因素在美国医疗保障制度中发挥了重要作用
美国社会存在较为严重的种族歧视，尤其是对黑人的歧视。在医疗改革领域，尽管1965年颁布的医疗援助法案在一定程度上缓解了弱势群体的医疗困难。但是，在美国医院和医生的经营活动中，尚存在诸多歧视黑人的情况。比如，黑人医院的条件、设备和医务人员的水平往往比白人医院低，有的白人医生选择患者时带有种族主义倾向。当黑人患者从其他医院转入白人医院时，白人医生可以用各种理由将其拒之门外。医院和医生的理由可以是向白人和黑人提供不同的医疗设施和服务是病人自由选择的结果，医院管理者有权力对自己医院的资源进行自由分配。在种族歧视的观念下，如果试图对尚无医疗保险的群体提供政府主导实施的医疗保障，会被种族歧视者指为过度关注黑人种族。很多白人会认为，政府主导实施的医疗救助的受益群体主要是黑人或其他有色人种，而白人却需为此支付更多的税金，这对白人是不公平的，是新形势下的种族不平等。美国社会中的种族主义歧视可谓是克林顿医改失败的原因之一。在克林顿筹划、推出、宣传医改法案的过程中，公众对医疗补助计划的支持程度越来越低，主要原因就是该方案的主要受益群体是黑人，其中隐含敏感的种族问题。
4.文化因素对美国医疗保障制度发展有重要影响
美国自由主义和个人主义的文化价值理念也是美国医疗保障制度嬗变中的重要因素。美国人往往认为，政府的作用主要是保护个人享受自由的权利，尤其是要保护个人财产不受侵犯，个人有资格根据自己的实际需求，自由选择医疗保障项目，而政府的统筹安排是对个人主义的亵渎。自由主义和个人主义的文化使得美国国民在考虑社会政策的后果时，往往最终落脚到个人利益，他们会重点考虑一项政策的实施对自己的利弊，缺乏基于平等主义的考虑。在20世纪90年代，美国经济复苏，人民收入水平不断提高，中产阶级似乎超越了自我，而十分关心集体和国家利益。在医保方面，他们主张利他主义的医疗平等。在这一背景下，克林顿开始医疗保险改革。随着医改方案的出台和社会的广泛讨论，各方面的利益关系逐渐明晰，很多人逐渐认识到医保改革使自己利益受到了损害转而反对克林顿的改革方案。可以说，美国人对缺乏医疗保险覆盖的人群最多在道德层面给予关心，而并不愿意进行经济关心。在这样的文化因素下，美国实施并扩大政府主导的医疗保障制度的政策无疑举步维艰。
应该看到，在某一中短历史时期，经济因素是美国医改政治程序启动的引子，多种政治力量的博弈则是决定医改能否成功的因素。同时，社会因素和文化因素也可对美国医疗保障制度变迁施加不可忽视的影响。这一观点是在长期历史时期中的经济基础决定上层建筑这一论断的基础上得出的。
四、结论及启示
美国医疗保障制度的嬗变与其特定的政治、经济、社会和文化因素紧密相关。把马克思主义的经济基础决定上层建筑理论、西方政治经济学以及制度经济学制度变迁理论的基本观点予以整合并置于一个制度嬗变的四维因素分析框架中，为分析美国医疗保障制度的变迁设定了一个理论平台。从长期看，经济基础决定上层建筑的观点意味着只要美国医疗保障体系存在经济问题，其必然会引发完善该制度的立法建议与活动。从中短期看，美国医疗保障制度嬗变的决定力量为政治因素，而社会、文化状况亦为制度嬗变中不可或缺的因素。纵观美国医疗保障制度的发展，我国医疗保障制度建设可以从中得到一些有益的借鉴和启示。
第一，一定时期医疗保障制度的发展要与该时期的经济、政治、社会和文化环境相适应。美国医疗保障制度的发展与其经济、社会、文化和政治环境的变化密切相关。忽视这些医疗保障制度的环境因素将会使医疗保障方案难以实现。如美国政党政治、社会团体的利益对每一阶段医疗保障政策产生重要的影响。从美国医疗保障制度的发展来看，最有益的经验就是我国应建立与医疗保障制度环境相适应的医疗保障制度。在现阶段，建立适合我国国情的医疗保障制度，要关注到政府以人为本的执政理念、广大国民的医疗需求、医药供给与服务的基础环境、经济增长方式变动等因素。
第二，努力扩大制度覆盖面。在美国历届总统建设医疗保障制度的过程中，扩大覆盖面成为多届政府的选择。健康问题对于个体而言非常重要，扩大医疗保障制度的覆盖面意味着医疗保障制度覆盖更多的人群，从而可以较好地应对健康问题。在我国，尽管通过建立新型农村合作医疗制度、城镇职工医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度实现了制度的全覆盖，但制度的实际运行并非如此。我国政府需要借鉴美国医疗保障制度的经验，在扩大制度覆盖面方面有所作为。
第三，优化医疗服务费用支付方式。在美国医疗保障制度发展中，一个重要的问题就是医疗费用居高不下。从里根的紧缩政策到克林顿的医改法案，从小布什2003年的《医疗照顾计划处方药改革法案》到奥巴马时期医疗保障制度的改革，美国尝试了各种手段来降低医疗费用。然而，医疗费用仍居高不下，成为困扰美国政府的棘手问题。对此，我国要积极优化医疗服务费用支付方式，避免在医疗保障制度发展过程中出现高额医疗费用负担问题。现阶段应积极探索医疗补偿模式的创新方式。
注释
医疗体制改革方案篇7
这次改革是近百年来美国医疗改革进程的延续。虽然在奥巴马总统之前的七次全面医疗改革的努力均以失败告终,但1912年老罗斯福总统提出的实现全民医疗保险的理想和1965年约翰逊政府创建的为老年人、残疾人和穷人服务的公共医疗保险计划(医疗照顾计划medicare和医疗补助计划medicaid)产生了持久的影响,奥巴马政府的医疗改革是在前人一系列信念、原则、方案、经验和教训基础上的一次最新尝试。
与以往的医疗改革相比,这次改革呈现出一系列鲜明特点。改革任务空前艰巨。今日的美国医疗保健体系,无论自身规模、复杂程度、涉及人口的数量还是待解决问题的难度都远超历史上的任何时期。从某种意义上说,奥巴马政府是美国成为世界头号工业强国以来最“穷”的政府,它产生了1945年后最高的预算赤字、背负着天文数字的公共债务,这不可避免地限制了实现改革目标的能力。奥巴马总统履新之际美国正在同时进行着两场战争(伊拉克和阿富汗),并恰逢国家经历“大萧条”后最严重的金融危机,规模庞大的失业大军为改革增添了巨大压力。
需要指出的是,这次改革来自医疗利益集团的阻力较小。在各种因素的综合作用下,以美国医师协会等“六大家”组织为首的医疗保健产业利益集团没有像从前那样全力扼杀医疗改革,而是采取了相对合作的态度。这次改革对改革方案的评估最细致,改革过程最透明,公众参与度之高前所未有,开启了美国政治史上的先河。
必须注意到的是,这次改革的重大缺陷将产生长期效应。首先,它是美国近3/4世纪中惟一没有取得跨党派共识的重大社会改革,两党之间的对立在改革过程中不仅没有缓解,反而日益加剧。在相关法案的多次表决中,共和党议员一共仅投出两张赞成票。历史经验证明,一定程度的跨党派共识是美国任何成功改革的必要条件,缺乏这个条件,已经形成的法律在落实过程中将遭遇重重障碍――共和党宣称要采取的对策包括“断资金”“拖后腿”和“扼杀关键条款”。其次,改革方案未能实现制度创新,提出有效抑制个人、企业和政府医疗保健支出的措施。美国的专业人士和媒体普遍认为,如果最终无法有效控制医疗费用的增长,改革就难言成功。
测算表明,按照最后的改革方案,到2019年美国无医疗保险人口将减少3200万人,从而首次把全国医疗保险覆盖率提高到95%,并有望减少联邦赤字1430亿美元。若能基本实现上述目标,这次医疗改革就无疑取得实质性成果,具有重大历史意义。实际上,改革措施的实施过程长达九年(2010～2018),其间相关的法律条款分年度生效。
至于医疗改革对中期选举的影响,笔者认为中期选举不大可能对奥巴马政府构成致命政治威胁。2010年11月中期选举前夕共和党阵营发动全国性宣传攻势,提出“废除并取代”医疗改革法律的口号。不过,无论反对医疗改革的势力有多么强大,这场改革是不可逆转的,即便在中期选举中遭遇挫败,也难以把主要原因归咎于医疗改革。为什么呢?
医疗体制改革方案篇8
2009年新医改实施之后，我国基本上实现“全民医保”，基本医疗保障覆盖面明显提高；卫生总费用发生结构性变化，“看病贵”问题有所缓解；非公立医疗机构发展政策破题，医疗服务体系运行机制改善；允许社会资本办医，给予非公立医疗机构平等发展权利。《中国健康保险发展报告2015》在回顾我国新医改成绩的同时，又对我国医改的方向提出了疑问。
中国医改何处去
在新医改“摸着石头过河”的过程中，我国医药卫生体制的深层次问题逐步暴露。
第一是药品定价改革思路走不通，政府虽然强化了对基本药物价格控制，并实施药品省级政府集中招标采购制度，但是药品价格依然没有实质性下降。主要有两个方面的原因，一方面集中招标采购制度诱发行政部门的设租、寻租行为，医药公司公关的对象除了医院管理层和医生之外，又增加了招标办和管理招标办的政府部门及官员。药品由政府集中招标采购是一种典型的计划经济思维，没有从根本上认识到招标的问题所在。因此，很难有动机和动力来降低药价而损害其租金收入。
另一方面基本药物零差率政策可能事与愿违。基本药价改革方案要求医院药品零售价等于药品采购价，以切断买药和医生处方行为之间的利益链。然而这种管制措施并没有降低基层医疗机构的实际药品价格和患者的医疗负担，其结果是反而再次消灭了一部分低价药。
现行的两种管理药品价格的方式，无论是政府物价管理部门（发改委）直接进行价格控制，还是药品集中招标采购，都是由政府有关部门代表药品消费者与药厂（医院）博弈药价，但是在中国乃至全世界都没有有效构建对政府招标（或定价）人员的激励机制，使得其个人利益与社会利益难以达到激励相容。主要原因是医疗服务合同具有特殊性，服务结果具有不确定性，医疗服务合同的给付义务属手段义务，对其不完全履行，无法从结果上判断，只能从过程中判断，只能强调行为过程是否符合标准，而不能强调给付结果。
另外，传统医患双边合同的交易成本过高。传统医患双边医疗市场是由患者（消费者）作为购买人，无论医疗服务合同是采取显式合同还是隐式合同的方式，绝大多数患者为了获得高性价比的医疗服务，其签约和履行合约要花费的信息成本高昂，上述信息成本甚至会超出医疗服务的价格本身，这使得患者无法在医疗合同中明确界定医生的权利和责任。
据悉，国家将要在2015年9月前出台基本医保药品支付标准执行规则，并按照分类管理思路，除麻醉、一类外，取消政府定价，由基本医保药品支付方与医院（药厂）谈判基本医保药品价格。
第二是公立医院改革思路走不通。公立医院改革的重点是力图破除公立医院“以药补医”，为医生的医疗服务建立新的补偿机制。可以把当前公立医院改革举措或思路分为两方面：一是对于县级以下的基层医疗卫生机构，为补偿基层医疗卫生机构卖药损失，政府在基层医疗卫生机构推行综合配套改革，对其进行财政补偿，建立的是公立卫生院（以及公立社区卫生服务中心）占据主导地位的基层医疗组织结构。二是对于县级及以上公立医院，各地在取消药品加成、调整医疗服务价格、改革财政拨款机制等方面进行了一些探索。当前公立医院改革思路之所以走不通，原因还是政府决定医疗服务价格，还是政府监督医生行为。
第三是分级诊疗改革思路走不通。从2009-2014年，我国财政医疗卫生支出累计4万亿元，部分投入基层医疗机构建设，意在强基层，以建立分级诊疗体系。但是分级诊疗体系并没有在中国得以建立，如大医院处于“战时状态”，三级医院的住院和门急诊份额都在上升，患者和医保资金被三级医院“吸虹”，居民“看病难、看病贵”未见缓解。
造成以上结果的主要原因是公立医院体制必须的行政等级制扭曲了医疗行业的自然特征。医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制阻碍了好医生流向社区，没有患者信任的好医生，患者自然不会到基层就诊。当前分级诊疗改革思路走不通，原因仍然是由政府医保部门引导患者进行分级诊疗，仍然是由政府有关部门为全科医生定价并监督其行为。
第四是基本医保支付方式改革思路走不通。为了遏制基本医保基金支出过快增长势头，新医改以来政府医保部门推行了基本医保支付方式改革，包括总额预付、按病种付费等。合理确定总额预付和按病种付费的资金定额，依赖于政府医保机构对医疗机构的精细化过程管理，以及政府医保机构和医疗机构的精细化谈判。然而政府医保机构缺乏实施“精细化管理”和“精细化谈判”的动力和能力。
当前我国医改问题的症结在于第三方购买人的缺位。现代医疗市场制度框架初步成型于美国1973年的医改法案――《健康维护组织法案》（Healthmaintenanceorganizationact）。为了遏制日益高涨的医药费用，该法案大力推行管理式医疗，在医疗市场供需双方之外，引入商业保险机构或非营利性机构等发起的健康维护组织（Hmo）作为医疗市场第三方购买人，以完善医疗市场的信息结构和激励机制，降低不合理的医药费用。现代医疗市场是由第三方作为购买人的市场，可以用三边医疗市场模型表示（图1）。其运行机理是：医疗服务的使用方和购买方分离，医生、居民和民营保险机构分别是医疗市场的提供方、使用方和购买方。
在我国，无论是药品定价改革、公立医院改革、分级诊疗改革还是基本医保支付方式改革，都是由政府机构同医院和药厂进行博弈，但政府机构缺乏激励，不能成为第三方购买人。而在我国现有制度框架下，商业保险机构不能像成熟医疗市场国家的民营保险机构那样成为第三方购买人。在第三方购买人缺位的情况下，无论是推动公立医院改革，还是推动药品定价改革，很难找到抓手，无异于“缘木求鱼”。
大国医改方向及路径
通常来说，基本医保基金占国家医药费用的90%以上，只有当民营保险机构承担基本医疗保障运营职能后，团购机制才能发挥作用，才能够对医疗服务提供方的销售收入产生显著影响。基于上述原因，美国、德国、英国等代表性国家的医改则是把基本医疗保障民营化（以下简称“基本医保民营化”）作为改革方向。
以美国医改举例。美国政府提供的基本医疗保障计划分别是联邦医疗照顾计划、医疗救助计划以及军人医疗保健计划。美国健康保险业迈向全方位承担基本医疗保障之路，也是一条创新发展之路。
一是功能创新。民营保险机构可以发挥第三方购买人功能，对医疗服务实施精细化管理，解决传统医疗面临的缺乏预防性保健服务、对患者过度医疗以及缺乏临床问责制的问题，从而有助于控制医药费用膨胀（图2）。二是交易方式创新。2010年的《患者保护与可负担医疗法案》指出，对于投保人和民营保险机构之间进行的基本医疗保障交易，引入强制保险条款，强制参保和承保要求。三是交易渠道创新。交易所建立了统一的承保和费率规则，推行基本医保计划的标准化，实现众多民营保险机构基本医保计划的集中上市，增强了市场竞争。四是定价创新。奥巴马医改法案要求保险公司在经营基本医疗保障时采用社群定价。
基于以上创新改革，美国健康保险公司在世界五百强中占据了重要地位，以及获得了资本市场较高估值。
中国保险发展分析
与以上发达国家相比，中国基本医保没有民营化，但是商业健康保险保持了高速增长。举例说明，2014年中国健康保险保费收入达1587亿元，同比增长41.27%。2003-2014年，健康保险的年均增长速度达到23.84%，超过了国民经济和保险业的增长速度。稳步有序开展大病保险和基本医保经办。截至2014年底，大病保险在27个省开展了392个统筹项目，省级统筹项目13个，地市级统筹项目201个，县区级统筹项目178个。大病保险覆盖人口7亿人，参保群众保障水平普遍提高10%？15%。各类基本医疗保障经办服务人数达3.2亿人。其原因何在？主要是我国和美国、德国、英国等国医改方向不同。他们把完善基本医保管理体制作为重点，而中国是把药品定价改革和医院改革作为重点，尚未触及基本医保管理体制。
另外，在商业健康保险发展迅速的情况下，为何其在医疗保障体系中的地位没有同步提高？中国商业健康保险赔付支出在卫生总费用中占比一直在1.2%左右。或许与中国商业健康保险产品结构有关，中国的商业健康保险产品结构呈现“寿险化”特征，以住院保险为例，其赔付率过高，仅被某些保险公司作为开发市场的“敲门砖”。
总结
从美国、德国、英国等发达国家的医改经验看，医改有规律可循，其规律是走基本医保民营化之路。因此，中国深化医改的方向在于基本医疗保障体系的民营化，创造条件让保险公司发挥对医疗服务的精细化管理功能和精细化谈判功能，解决医疗市场中的“第三方购买人缺位”问题，进而从机制上解决药品定价、医疗服务定价、分级诊疗等领域长期悬而未决的难题。
基本医疗保障体系的民营化涉及政府人社部门、卫生部门和财政部门等多部门权利和权益，触动固有利益格局，需要更高层面的协调。而近年来，人社部与卫生计生委之间由谁来管理“大医保”博弈不断，职工医保、城镇居民医保、新农合的管理职责难以整合。因此建议在中央全面深化改革领导小组下设医改办公室，与国务院医改办合并，做好政策统筹、方案统筹、力量统筹、进度统筹工作；出台包括基本医疗保障体系民营化在内的改革方案。要有时间表和目标管理，一项一项抓落实，以多种形式督促检查，指导和帮助各地区各部门分解任务、落实责任。
医疗体制改革方案篇9
近日，《北京市2010―2011年深化医药卫生体制改革实施方案》(简称《方案》)正式印发，并进行了全面工作部署。《方案》提出，到2011年，本市医改要实现“推进发展、提高效率、减轻负担、促进健康”四大目标。《方案》围绕改革医药卫生管理体制、完善基本医药卫生制度体系、健全医药卫生体系运行机制三大方面，提出了十一项重点任务。
诸多医改亮点引人关注
北京医改凸显了实实在在地解决问题、实实在在地惠民利民、实实在在地推进体制机制创新的特点。《方案》围绕“让群众看得上病、看得好病、看得起病、尽量不得病，少得病”，除了安排数十项惠民利民具体措施以外，多处体现出以体制机制创新推动北京医改工作的政策设计，这充分体现了北京市委市政府下大力气解决群众看病就医实际困难的信心和决心，特别是将促进健康作为北京医改的主要目标之一，凸显了北京医疗卫生工作理念的重大转变。北京市发改委体改处处长、北京市医改办综合组组长于海永表示。
《方案》有诸多亮点。比如，《方案》提出，要进一步提高医疗保障水平。提高城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额，职工基本医疗保险由17万元提高到30万元，城镇无医疗保障老年人大病医疗保险和无业居民医疗保险由7万元提高到15万元；城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例达到80％以上等多项具体惠民利民举措。同时，《方案》提出，要整合基本医疗保障制度体系。整合城镇无保障老年人、无业居民、学生儿童医疗保障制度；整合城镇居民基本医疗保险与新农合；将所有区县享受公费医疗人员纳入职工基本医疗保险体系。
《方案》提出，要全面推进社会保障卡工程。全市所有医保定点医疗机构全部开通使用社保卡，参保人员持卡就医，即时结算；公共卫生服务惠及全部常住人口。在全面实施国家基本和重大公共卫生服务项目的基础上，增加11项公共卫生服务项目，主要是针对老人、妇女、儿童等群体的项目；基本公共卫生服务项目全部免费向城乡居民提供。
《方案》明确要大力发展中医中药。在政府举办的二级以上综合医院都要设立中医临床科室和中药房；发挥中医药的优势，筛选出一批有效方剂、院内制剂和中成药品种，开展“十病十方”中药研发；恢复中医“简、便、验、廉”传统制剂；发挥中医养生保健、亚健康干预和慢病控制“治未病”的作用。
《方案》表示，要更加注重吸引社会资本。鼓励社会资本举办各级各类医疗机构，参与公立医疗机构重组改制；对社会资本举办的医疗机构，在服务准入、医保定点、人才引进、职称评定、科研立项、监督管理等方面与公立医疗机构一视同仁，对符合规定的医疗服务收入免征营业税，并按照国家及本市有关规定享受土地、税收等其他方面的优惠政策。对社会办医疗机构提供的公共卫生等服务，政府采取购买服务的方式予以补偿。创新体制机制深入推进医改
《方案》提出，要建立首都医药卫生管理协调机制，探索公立医院分类改革。按照属地化和全行业管理的要求，建立首都医疗卫生管理协调机制；按照政事分开、管办分开的要求，设立市医院管理机构，进行医保付费方式改革，积极探索按病种付费、按人头付费、总额预付等多种付费方式；按照公益性、准公益性和经营性三个方向，实行不同的人事制度、投入机制、运行模式和考核评价制；探索医师多点执业等。
于海永说，国家医改意见中明确提出“建立协调统一的医药卫生管理体制。实施属地化和全行业管理”。目前，北京地区医疗资源丰富，但配置现状和管理体制较为复杂，分属于卫生部、教育部(高校)、部队、企业和市属及区县等不同管理机构管理(号称“八路大军”)，如在京三级医院有70多家，北京市属才22家，不足1/3。为更好地落实“属地化和全行业管理”的要求，协调北京医疗卫生资源，统筹推进北京地区医疗卫生事业发展和改革，《方案》提出“建立首都医药卫生管理协调机制”，主要有五项职能：“统一规划北京地区医药卫生事业发展；优化医疗卫生资源配置；加强信息沟通和资源共享；提高突发公共卫生事件应急处理和重大突发事件紧急救援能力；协调推进北京地区医药卫生体制改革”。
《方案》提出，要设立市医院管理机构。按照“政事分开、管办分开”的要求，“设立由市卫生局管理的市医院管理机构，负责市属公立医院国有资产管理和监督、医院主要负责人的聘任，指导所属医院管理体制和运行机制改革。”目前，该方案正在由市编办牵头进行研究。
同时，《方案》提出，要加大对医药卫生事业的政府投入力度。两年投入不低于337亿元。重点投向基本医保、公共卫生、基层、公立医院等领域。
推进医疗资源整合优化配置
优化医疗资源配置是《方案》的亮点之一，《方案》具体如何推进医疗资源优化配置?
于海永说，目前，本市医疗卫生资源总量丰富，但存在结构性失衡等现象。具体表现在优质资源供需矛盾突出，一般资源存在闲置浪费现象，远郊区县优质资源供给不足。截至2008年，城八区集中了全市58％的医疗卫生机构、68％的床位数，90％的三级医院，十个郊区县仅拥有6家三级医院。与城八区相比，不仅十个远郊区县优质卫生资源非常缺乏，而且公共卫生和基本医疗服务技术水平低，能力不足，医疗服务的供需矛盾比较突出。
《方案》提出“通过对口支援、土地置换、资源重组、办分院、整体搬迁或合作建设区域医疗中心等方式，继续推进城区优质医疗资源向郊区县扩展”。“根据具体情况，将部分二级医院转为区域医疗中心、特色专科医院、老年病医院、康复医院、社区卫生服务中心或划归三级医院”，促进二级医院转型，进一步提高现有医疗资源的配置和利用效率。“加强二级以上综合医院儿科设置，加快儿童医疗机构建设”，有效缓解儿童看病就医实际困难。《方案》明确，要提高基层医疗卫生机构服务能力。在所有政府举办的基层医疗卫生机构实施基本药物制度，包括307种国家基本药物在内的519种药品全部实行零差率销售；基层医疗卫生机构实行“收支两条线”管理；参加职工基本医疗保险的人员到社区就诊，医疗费用报销比例提高到90％；开展社区“24小时全天候服务”试点工作，延长门诊服务时间到20点，提供24小时急诊服务，社区卫生服务团队提供24小时健康咨询服务；职称评审政策向基层医疗卫生机构专业技术人员倾斜等措施，切实加强基层医疗卫生机构服务能力；建立“分级就诊、双向转诊、康复在社区”的医疗服务格局，引导有序就诊。
共同参与抓好落实
“医改是一项复杂的长期系统工程，需要在政府的领导下，动员包括医护人员在内的全社会的共同参与，才能真正把这项惠民工程好事办好。为了将医改方案落到实处，市政府各有关部门和各区县要通力合作，密切配合，共同推进医改工作。同时，我们要充分发挥市医改办的平台作用，切实加强统筹协调。”于海永表示。
医疗体制改革方案篇10
[关键词]医疗；档案；时间；问题
随着我国改革开放不断深化，各级医疗机构也加快了改革的步伐。特别是医疗卫生体制改革和社会医疗保险制度改革的实施，为医疗机构的档案管理工作提出了许多新的问题，如全民公益性的医疗服务与患者以消费者身份出现的医患矛盾，使病历档案成为裁定责任的重要证据；现代信息技术的进步对医疗档案的影响等。因此，需要积极把握新时期医疗机构自身特点，使档案工作不断适应医疗机构的发展现状，并为之做好服务，这是当前医疗档案工作的根本课题和核心任务。
一、强化病历档案管理工作
随着患者作为消费者的维权意识不断提高，和《医疗事故处理条例》的颁布实施，病历档案已被列为处理医疗纠纷和伤残鉴定、司法鉴定等的重要法律依据，是医疗机构的重要举证材料。因此，加强病历档案管理，对保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷，维护正常医疗秩序具有重要的意义。一是加强病历档案的制度化建设，积极完善病历档案的各项制度，使病历档案的形成、立卷、归档工作制度化、常态化，病历处理规范化、病历书写格式化、各项记录完善化、各项手续完备化。进一步改善病历档案的存放条件，严格病历档案复印制度，保护患者隐私权。并且在此基础上，因建立相应的医疗纠纷档案，在其归档内容应包括，产生医疗纠纷的情况说明及医患双方的情况记录；医疗事故受理机构对事件的调查、举证材料；法院依法受理过程中形成的一系列材料；法院判决、医疗事故鉴定机构结论或医患双方协议等内容，以更好发挥其处理同类医疗纠纷案件中的借鉴作用。二是建立医疗质量监控体系，严格按照《病历档案书写规范》、《医疗事故处理条例》等规章制度，规范病历档案的书写，提高病历书写质量，做到病历记录详细、收集齐全，确保原始归档资料的规范和完整。坚持定期检查病历档案质量，及时发现问题，解决问题。加强终末病历档案质检工作，对存在问题的病历档案，及时通知科室及责任人进行返修、整改，力求病历档案及时、整洁、完整，防止乙、丙级病历档案流入病案库。
二、重视人事档案管理工作
人力资源是一个企业或单位发展进步的最核心资源。对于医疗单位同样如此。医疗单位人事档案是对单位员工的个人经历、思想政治评价、工作能力、工作贡献、品德等信息的记录，属于单位的重要人事信息资源，是人力资源管理的重要依据。做好人事档案管理工作是让医院的人事管理工作更加完善，促进卫生人事制度的改善，有效的调配卫生人力资源，为医院的发展创造条件。但当前随着社会飞速发展，医疗机构改革进行，医疗单位人才流动也更加的频繁，很多的人都从单位员工变成了社会人员，导致人和档案的分离，这是目前比较普遍的现象。很多人将档案转到人才中心，然后就搁置不管，有些档案多次转移活保存不当，造成了人事档案的失真、虚假，这对于社会信用来说具有隐患。因此，应从实际出发，增强单位领导对人事档案管理工作的重视度，定期对档案管理工作进行总结、检查和分析，剖析和解决各项实际问题，对人事档案管理部门进行升级考核制度，加快人事档案管理规范化进程。
三、完善信息化建设手段
随着医院档案信息量的不断增多和档案信息载体的日益多样化、文档管理一体化、档案信息利用网络化，以及档案的利用越来越频繁和迫切，传统的管理理论、管理模式和工作方式已越来越不适应新形势发展的需要，尽快完善医院档案管理信息化的重要性不言而喻。近年来，各级医疗机构在实现档案管理现代化方面虽然做了一些工作，取得了―定成效，但总体来看，现代化程度并不高，有些单位还比较落后，特别是一些中小型医疗结构设备和技术还比较落后，基本处于经验管理和手工操作状况，档案管理和利用水平较低。医疗机构档案工作信息化建设应该以病历档案的数字化开发与利用为核心。数字化病历档案可以及时有效地记录病人的健康状况，而且在疾病发生、发展、诊疗过程中形成具有利用价值的各种诊疗资料，是医疗机构的重要数字信息资源，对医疗、科研、教学、管理、统计等方面的工作起着重要的作用。而且可以对医疗纠纷、保险、司法、鉴定等方面的提供重要的法律依据。它能综合反映医院的医疗质量、技术水平及管理水平，通过电子病历档案的内涵监测，可以及时发现临床工作中存在的不足，及时采取措施进行科学管理和不断改进，为医院管理起到导向作用。针对电子病历档案的特点，结合医院的实际情况，建立电子病历档案时，应遵循及时性、真实性、完整性和安全性原则。
四、加强档案管理队伍建设
要使医疗机构档案的管理人员自身能够充分的认识到档案管理工作所具有的重要性，是整个档案管理活动展开过程中的一个重要基础。医疗机构要将档案管理人员的教育培训纳入医院人才培养的计划之中，全面提高档案管理人员的素质。一要积极为档案人员创造条件，选送优秀的档案管理人员到高等学府进行深造或参加国家、省、市档案系统举办的档案人员继续教育培训班。对医院内部各科室的兼职档案人员，要利用每年文件材料立卷归档的机会，组织学习档案管理基本知识和实际操作技能，使得档案管理工作人员的综合素质以及专业技能都能够得到极大的提升，这对于档案管理工作的发展来说起到了极其重要的作用。二要鼓励档案管理人员自学成才。通过自学、专业培训等途径更新知识，如现代化管理知识、法律知识、档案管理知识等，，提高档案管理人员自身素质、业务知识水平，通过不断总结档案管理经验，使档案管理人员不断更新知识，改善知识结构，增强创新意识，提高创新能力，成为高素质的复合型档案管理人才。
五、结论
随着我国社会不断进步，医疗行业的不断发展，医疗机构档案工作实践也有更大更广阔的发展空间和展示舞台。特别是我国正在进行的医疗卫生体制改革和社会医疗保险制度的改革，对医院档案管理工作提出了更大的挑战。医疗机构档案工作实践要求我们必须不断地从管理理念、方式方法、人员队伍、措施手段等方面紧跟时展的步伐。因此，要求医疗机构档案工作者需要不断学习、不断进步，以成为“终身学习者”为目标，不断完善自身的专业知识和信息处理、计算机操作等专业技能，强化自身素质修养，满足社会进步和医疗事业发展对档案工作实践不断提高的要求，服务好医疗档案事业发展。
参考文献：
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