医疗保障概念篇1
【题目】广东医疗保障体制的优化探析
【绪论】香港医疗保障制度的经验与启示绪论
【第一章】【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状
【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析
【第四章】粤港医疗保障制度差异性的根源分析
医疗保障概念篇2
论文关键词弱势群体医疗保障法律保障
近年来随着改革开放的深入发展，我国进入了社会转型期，社会阶层的分化速度加快，已经严重影响到了社会的稳定和持续发展。为此提出了建立一个面向社会弱势群体的医疗权益法律保障制度的构想，以期能够缓解社会矛盾和生存压力，构建和谐社会。探究弱势群体医疗保障与构建和谐社会之间的关系以及从法律层面剖析解决弱势群体的医疗保障问题，对于促进社会的稳定发展和可持续性发展有着重要的意义。
一、现行弱势群体医疗权益保障中存在的问题
（一）被保障的主体范围不明确
弱势群体的定义没有明确的范围，国际上认为弱势群体就是缺乏政治、经济和社会机会的人群，在社会生活中出于不利地位。在实际生活中，我们发现弱势群体并没有聚集在一起，而是分散在社会的各个角落，因此社会上弱势群体仅是概念上的定义。在历史发展长河中，不同阶段都有弱势群体的存在，这是社会不可避免的现状，只是在不同的社会阶段，由于国家发展经济的程度不同和法律健全水平不同，对于弱势群体的定义不同。一般来说，文明程度高的国家弱势群体的定义也就相对高一些。
有社会公认的弱势群体的对象为残疾人、未成年人、妇女和贫困老人。但是随着经济的发展，多元的主客观因素的影响，弱势群体的范围已经不再仅限于社会公认的主体范围。比如生活贫困的农民、失业与转岗的城市贫困者以及流入城市额农民工和高校中的贫困大学生等都应该属于弱势群体的范围。但是由于法制和社会保障机制的不健全，目前还没有将这些主体纳入到弱势群体的范围内。弱势群体需要社会的关注，并不只是社会公众道德上的同情，或者是社会组织的偶尔救济上，弱势群体需要的社会全方位的帮助，包括经济和法律上的帮助。
（二）我国弱势群体的主要组成
我国弱势群体组成结构复杂，在城市和城镇具有大量的弱势群体，他们的组成有交叉项，也有自己独特的地理位置特点。下面就以城镇为例，说明我国城镇地区弱势群体的主要组成。
1.下岗和失业人员。这些下岗和失业人员是城镇弱势群体的主要组成部分。我国登记在册的失业人数并不多，大概只有六百万人，但是依据权威部门的调查发现，真正没有工作的人已经达到了将近两亿，远高于登记在册的人数。大量的失业和下岗员工等待着社会工作岗位，在失业期间没有基本的生活保障，生活状况十分困难，无法承受重大的医疗灾难，只能依靠社会的救助。
2.进程务工的农民工。农民工由于缺乏知识水平，在城市建设中只能干劳动强度大、危险系数高的重体力劳动，他们辛苦工作得不到相应的回报，在城市建设中处于最下等劳动力，享受不到应有的待遇。进城农民工数量重多，导致了农民工之间竞争压力大，根本没有办法应对重大的医疗事故。
3.残疾人或者是老年人。我国老龄化严重，老年人一般依靠着子女和退休金生活，但是在实际生活中，老年人一般面临着老无所养的局面。子女们给父母的生活补助很少，很难满足日常的生活开支。而很多老年人根本没有退休金保障，无法支付巨额的医疗资金。残疾人生活能力很差，工作能力也很差，很少有残疾人能够得到日常生活保障。残疾人在社会生活出处于弱势地位，重大疾病承担风险的能力也很差。
4.提前退休的职工。为了推进改革，不少单位采取了让员工提前退休的做法，这些提前退休的职工很多时候无法拿到退休金，也不能享受相应的社会医疗保险，对于生活有很大的难度。
（三）没有有效的建立弱势群体医疗权益保障制度体系
1.缺少统筹性的法律导致社会保障法律体系的混乱。目前我国的有关弱势群体的法律保障大多是单行法规，保障了弱势群体的合法权益，使他们能够更加容易的融入到社会群体当中。但是由于缺少一部统筹性的法律对社会保障体系造成了混乱。我国法律规定的保护弱势群体的概念也仅仅是弱势群体生存的基本要求，但是无法保证弱势群体的经济和社会地位，弱势群体在社会生活中仍然处于弱势地位。并且，由于弱势群体概念上的模糊，导致弱势群体很难进行划分，这也就使得很多在社会上处于弱势群体的人根本无法得到相应的法律保障，他们的生活和生命不能健康进行。
2.指导思想和调整手段的缺失。由于长期以来缺乏有关弱势群体利益保护的国家立法，而是过分的依靠国家行政主管部门颁布的行政法规等对弱势群体进行保护。这样既不利于我国的法制建设，也不利于我国加入wto时承诺的法制义务。在实践中相关的保障弱势群体权益的政策过多，容易形成空泛和不透明，不利于保障弱势群体的医疗保障。国家在弱势群体上的医疗救助资金很多，但是只有少数部分能够真正的运用到弱势群体的保护上面，造成了医疗表面上的保护，其实弱势群体的生活并没有发生本质上的改变。所以为了顺应民心，应该将有关保障弱势群体权益的政策上升为国家法律。
3.医疗保障制度没有有效的建立。各级地方政府的财政紧张，导致我国的医疗保障处于不规范的状态。目前为止只有少数的城市建立了医疗救助保障制度，建立的医疗保障制度也仅限于城市的部分地区。总体来说，我国医疗保障制度覆盖面小和水平较低，很多地区是没有相关的医疗服务的。哪怕是建立了医疗保障的地区，也仅限于保障最低生活标准，谈不上真正实施了医疗保障制度。
（四）社会医疗救助难以及时有效的实施
实施社会医疗救助需要在政府的主导下，将社会力量动员起来，积极的参与面向社会弱势群体的一种医疗救助行为。其主要针对一些收入极低，无经济能力进行诊疗的群体，以期增强自我保障和生存能力。但是医疗救助对那些处于极端贫困状态的大量边缘贫困人员的关注不够，社会医疗救助难以及时有效的实施。
二、导致弱势群体医疗权益保障不健全的原因
（一）历史原因
弱势群体医疗权益保障不健全的历史原因包括下面几方面：
1.对弱势群体群益法律保障意识缺失。在国内缺乏对弱势群体的群益保障的意识，大多数人认为弱势群体就是要低人一等，长期形成了这种不平等的观念。我国法律明确规定了法律面前人人平等，任何人都不可能有超越法律存在的特权。但是当弱势群体的权益受到侵害时往往采取的是消极的态度，其法律意识缺乏，得不到应有的尊重。
2.人治思想的长期存在。受我国传统的人治思想的影响，司法体制的转型期没有及时的跟进，司法部门存在部分司法人员存在观念陈旧和官僚作风盛行的现象。出现了司法人员的腐败，导致了社会弱势群体医疗救助成本的提高或者是巨额成本无法扭转的局面，从而使弱势群体的医疗权益得不到保障。
3.传统文化的影响.一方面受传统的封建社会特权和等级观念的影响，多数人在自己的权利受到影响时采取的是消极的态度，缺乏抗争的意识；另一方面由于弱势群体远离社会权利的中心，对社会政治信息掌握的较少，社会关系的资源也较少等等使其处于不利的地位，医疗权益得不到保障。
（二）现实原因
弱势群体医疗权益保障存在问题的现实原因主要体现在下面几方面：
1.经济体制造成的冲击。自改革开放以来国家注重社会经济的发展速度问题，但是伴随经济的快速发展，社会必然会出现一些问题。即经济的发展离不开社会因素的影响。一旦失去了社会政策的屏障，就会导致社会主要群体出现弱化的情形进而引发其他的一些社会问题。为此经济体制的转变对弱势群体医疗权益保障造成了冲击。
2.弱势群体自身的维权意识和能力不足。根据相关的调查显示弱势群体主要的特征是：生活贫困，收入水平低，年龄偏大，身体较弱，文化程度较低等。所以当他们受到权益侵害时，由于缺乏相关的法律知识，不懂得运用法律武器来保障自己的权益。
3.现行法律援助制度没有充分的发挥作用。法律援助是国家为了使公民平等的享受法律援助而依法建立的司法保障制度，属于国家司法公正体系的重要组成部分。所以，建立这种法律援助制度是国家对公民应尽的一种义务。但是在当前的社会中却存在着一些的错误认识，认为法律援助是一种慈善事业，应该交给国家去办；属于一种法律援助，应该交给律师事务所等机构去办，但是法律援助不应该属于律师的义务。既然弱势群体的权益得不到保障，更不用说依靠法律手段去维护自身的合法权益了。
三、提高医疗保障的措施
（一）建立健全法律，提高医疗保障制度
我国政府在弱势群体医疗保障方面做出了重大的改革，不但增加了弱势群体医疗保障的力度，还建立很多弱势群体医疗保障服务点，保障他们的生活。但是这些还远远不够，我国弱势群体分散广布，需要全民医疗。政府应该健全法律，增强弱势群体的社会地位，只有他们的社会地位提升了，在社会活动中才能更有话语权。其次，政府应该加大医疗保障的力度，对于弱势群体的保障还是不够，资金的保障是基础，全方位的保障是关键。尽量实施免费为社会群体定期检查制度，发现问题政府有专项资金救助。并且，政府还应该及时发放弱势群体生活保障金和生活保障物品，甚至可以为弱势群体购买商业医疗保险，来帮助弱势群体减轻生活的负担。
（二）提高医疗保障范围，帮助走出生活困境
重大疾病一般与社会地位呈现相反的关系，即越是社会地位低下的人群，发生重大疾病造成的费用概率越大。弱势群体就处在这样危险的位置，由于生活条件所迫，缺少日常的疾病护理，很容易积少成多造成巨大的疾病事故。一旦发生重大疾病，他们还因为没有钱看病，忍受着疾病的折磨。政府要提高他们的医疗保障范围，争取能够做到医疗保障的预防，减少重大疾病的发生。弱势群体遇到重大疾病，政府要及时给与经济上的帮助，帮助他们早日解脱身体上的折磨，享受健康的生活。
医疗保障概念篇3
（一）社会治理新模式与社会行政法这种论述基于政府外部环境及自身理念、结构、功能的变化将行政法在中国的发展概括为三种形态：以“国家行政权——公民自由权”为主轴；以“国家行政权——自由权和社会权”为主轴；以“公共行政权——自由权和社会权”为主轴。划分依据是行政权力主体结构的交替延展。具有代表性的学者有中南大学江必新、邵长茂。他们从国家任务、行政主体、行政行为方式的社会化等方面阐述了社会行政法产生的缘由和路径。
（二）部门行政法意义上的社会行政法部门行政法是规范调整一定行政部门或领域内发生的国家行政关系及监督行政关系的法律规范总称。部门行政法也称行政法分论，包括政治秩序维持、生活条件改善、经济政策实施三类。这一概念下，社会行政法是就“生活条件改善”这一领域出现的问题进行分析，通过行政任务的细化、规范化为行政法学界和实务部门进行理论研究、解决问题提供素材。具有代表性的有华东师范大学张淑芳，她认为，社会行政法是调整有关特定社会关系并解决特定社会问题以实现社会过程的行政法，包括社会福利、社会救助、社会安全和社会权益等问题。③本文所要探讨的社会行政法就是部门行政法分类下的一个子系统。
二、社会行政法的界定
服务行政与“福利国家”理念的兴起使行政法的格局发生了深刻变化，与这种社会国家的理念相适应，行政运行模式及行政法也发生了变化。1938年，德国学者厄斯特福斯多夫提出了“生存照顾”的概念，他认为现代人口生存模式下，个人无法仅依靠自身所拥有的生活资本生存下去，必须依赖公共服务的提供，国家因此负有广泛照料人民“生存照顾”的义务，但他没有明确指明生存照顾的范围。今日，当民众及学术界无不认为国家应是服务全民的“服务国家”……由狭义的治安行政到有对价性质的公用事业服务，到完全由国家单方面提供之救济服务……都可以包括在现代“服务国家”的服务范围之内。④依笔者看来，社会行政法体系应包括以下几方面：
（一）有关社会福利的社会行政法社会福利制度和政策是社会文明的重要标志，社会福利水平，是衡量一国国民生活的重要标尺，政府在完善社会福利行政方面责无旁贷。建国以后的很长一段时间，中国都没有形成系统的社会福利行政体系，1998年中央政府机构改革和社会保障制度改革，逐步确立了民政部作为中央社会福利行政中枢的地位，地方民政体系逐渐确立起来。但区以下的福利行政仍是薄弱环节。与欧美国家包罗万象的社会福利制度相比，我国的社会福利给付水平整体过低，还处于补缺型的政策体系阶段。法律、法规过于概念化造成政府在执行福利措施时裁量空间过大或者无法可依。⑤
(二)有关医疗保障服务的社会行政法1998年12月，国务院《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决议》，标志着我国城乡医疗改革进入全面发展阶段。目前，我国已建立由“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助”构成的基本医疗保障体系，大体实现了对城乡居民的制度覆盖。在管理方面，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险多数由社会保障部管理，新农合由卫生部管理，各有一套完整独立的管理系统。医疗保险实施四十多年来，在改善居民生活水平的同时，解决了居民患大病时的高额医疗费用问题，充分体现了社会公平原则。但医疗服务改革不能完全适应市场经济的利益机制，因此必须纳入国家社会行政法律体系加以保护。然而它还没有一部统一的“医疗保险法”来规范，尽管国务院颁布了《决定》和《社会保险费用政教暂行条例》，但仍处于较低层次，无法适应社会保险发展过程中的应变性、前瞻性以及统筹性。⑥这些问题的解决亟待国家加快出台相应法律规范政府的医疗改革。
（三）有关劳动就业的社会行政法社会就业是社会成员从事劳动获取报酬的生存、发展活动，当人类发展到社会化大生产阶段后，社会就业关系到人类生存的基本条件和要求。现代意义的劳动不仅具有经济意义也是劳动者参与经济活动、获得社会的承认和尊重的基本手段。当前激烈的就业竞争和劳动力市场人力资源分配不均匀、就业信息不对称等因素决定了就业不仅是个人问题，也是社会和政府的责任。因此，将有关劳动就业的法律法规作为社会行政法的范畴是合理的。⑦我国在劳动就业方面的法律法规已形成一个相对完备的系统，2004年4月26日，中国发表《中国的就业状况和政策》白皮书，指出，中国政府实行积极地就业政策，确立了“劳动者自主就业，市场调节就业，政府促进就业”的就业方针。政府在积极采取各种有效措施，千方百计增加就业，扩大就业规模，在完善公共就业服务体系、促进下岗失业人员再就业、建立职业培训体系、维护农民工就业权益等方面做出了巨大的贡献，充分显示了了社会主义中国特色就业模式。
（四）有关社会保险的社会行政法1986年六届全国人大通过的《国民经济和社会发展第七个五年计划》，第一次明确提出“社会保障”的概念，将社会保险、社会福利、社会救济和社会优抚等制度，统一纳入了社会保障体系。1999年国务院的《社会保险征缴暂行条例》，扩大了覆盖范围，使保险制度从劳动保险发展为社会保险并逐步走向国家主导与社会各方共担责任的阶段。2001年，劳动和社会保障部颁布行政规章《社会保险行政争议处理办法》。经过多年的发展，我国形成了以行政法规、地方性法规、部门规章等法律文件和相关政策体系。2010年十一届全国人大十七次会议通过《中华人民共和国社会保险法》，进一步强化了政府责任，明确了社会保险行政部门和社会保险经办机构的职责，使社会保险建设全面进入法制化的轨道。
医疗保障概念篇4
【关键词】云计算技术医疗卫生信息化应用研究
1前言
中国新一轮医疗体制改革以来，医疗卫生信息化作为医疗行业经营成本降低，工作效率提升的有效抓手，已经在国内医疗卫生行业中普遍开展。根据《医疗卫生第十二个五年计划规划》的要求，“十二五”期间国内医疗卫生行业围绕建设国家、省级、地市级等三级信息平台，建设电子健康档案和电子病历两个数据库，构建一个医疗卫生专用网络，健全医疗卫生信息标准体系为目标，加快推进国内医疗卫生信息化进程。经过“十二五”的五年建设，80%以上医院部署应用了医疗信息系统（HiS），健康档案、电子病历等120余项信息标准得到修订与增补，我国医疗卫生信息化建设取得了显著进步。但是，也存在顶层设计缺乏统筹，建设格局条块分割，重复建设现象严重等问题，医疗卫生信息资源整合优化趋势更加明显，智慧医疗、移动医疗、家庭医疗等发展理念开始深入人心。因此，开展云计算技术在医疗卫生行业的应用，用好用实虚拟化技术，是立足现有建设成果，提升医疗卫生的体系保障能力的有力抓手。
2云计算技术概述
云计算技术是一种网络信息资源虚拟化技术的集中体现。自2006年美国亚马逊推出世界首个云计算系统――亚马逊云服务（amazonwebServices，简称awS），云计算开始在全球范围的快速的推广应用，据Gartner公司统计，2015年全球云服务市场规模达到2450亿美元，已经成为全球信息化建设的主要经费组成部分。同样，国内互联网企业也对云计算技术基础架构的灵活性、可扩展性的作用高度关注，经过近几年发展，腾讯、百度、阿里巴巴等企业已经完成云计算架构的发展，并在市场运营领域进行了广泛的应用。云计算技术作为一个发展的理念，其理论研究者与技术实现者从不同视角对云计算技术概念进行多样化描述，现阶段较为权威的概念描述是美国niSt给出的定义：云计算是一种按使用量付费的服务模式，已以形成网络、存储、应用、服务等资源池为目标，实现对网络资源的虚拟化的整合优化，增强可靠性、通用性和可扩展性，实现网络信息资源的利用率最大化。通过云计算定义可以看出，云计算技术以形成基于网络环境的计算资源池为核心目标，强化对网络资源的灵活调配、削峰填谷，主要具备以下特点：
（1）强调对网络资源的统一管理；
（2）强调对网络资源的均衡负载；
（3）强调对网络资源的动态调控；
（4）强调对网络资源的智能重组；
（5）强调对网络资源的成本压缩。
3云计算技术对医疗卫生信息化建设的影响分析
简单而言，“智慧医疗”是云计算技术域与医疗卫生业务域相结合的产物，包含医疗资源整合、医疗远程协同、医疗信息安全等方面，它以构建以患者为中心的医疗全生命周期服务体系为核心目标，坚持整合医疗信息资源，增强业务互联互通，加强机构远程联动，逐渐实现业务应用、基础平台、硬件设备等层级的信息共享。当前，云计算技术包含iaas（基础设施即服务）、paas（平台及服务）、Saas（软件即服务）等三个维度，对医疗卫生信息化建设中的影响主要表现为：
3.1在iaas应用层次上
云计算技术要求医疗卫生领域的服务器计算资源与光纤通道存储设备资源进行虚拟化，实现物理上分布的计算、存储硬件资源的集中管理与统一调配。强化以虚拟机（Vm）的形式，对各医院、医疗点、卫生主管部门提供硬件环节支撑。初步估算，云计算技术在医疗卫生行业的推广应用，可以使国内医疗行业减少50%以上硬件设备采购投资及60%以上的设备运维成本，应用经济效益显著。
3.2在paas应用层次上
云计算技术要求以医疗行业公共云与医院私有云相结合的方式，构建形成全国医疗卫生公共服务平台，实现医疗管理、医疗业务信息的融合共享，实现面向公共与医疗卫生行业服务，包含公共卫生、医疗保障、药物配备、医疗协作等功能。
3.3在Saas应用层次上
云计算技术要求基于安全保密的前提，实现跨单位、跨部门、跨系统、跨领域中医疗数据的服务共享，形成患者为中心的医疗服务信息的生命周期管理模式，实施对患者的电子病历的增量管理，满足患者危急转院、异地就医的医疗信息动态支援保障。
4云计算技术对医疗卫生信息化建设的应用策略
云计算技术在医疗卫生行业的应用，涵盖要素多，集成难度高的庞大信息工程，国内相关专家已经开始着手考虑智慧医疗在《医疗卫生第十三个五年计划规划》的应用方式，因此抓好云计算技术域与医疗卫生业务域的融会，落实好国务院工业化与信息化“两化”融合发展的指导意见，是医疗卫生信息化建设“大处着眼，小处入手”的必由之路，经研究，云计算技术对医疗卫生信息化建设的应用策略包含以下几个方面：
4.1以全国医疗公共云平台建设为着力点
持续推动面向社会公共服务与医疗卫生行业服务的信息化进程，提升公共卫生、医疗保障、药物配备、医疗协作等服务保障能力。针对目前医疗资源分布不均衡，大型医院看病难等问题，开展自助服务机、医院门户网站、微信公众号等多种方式的医疗卫生服务，推动“初诊在社区，看病在医院，康复回社会”的新型医疗保障模式，提供医疗服务效率，加快患者、药品、医疗设备的流转速度，减少优势医疗资源的闲置浪费。
4.2以面向个人的智能医疗可穿戴设备为切入点
持续推动医疗服务由医院集中式向家庭分散式的延伸保障。依托智能手表（手环）与智能内衣等技术，实现对家庭危重病人与遗传病史的人员的生命体征实时监控，给出重大疾病威胁报警。同时，借助远程视频看诊可视化技术，实现对异地、分布的病人的病状判断，以及所服药物品种、剂量的在线指导。
4.3以医疗卫生信息标准体系的修改完善为立足点
持续加强医疗信息标准对医疗卫生信息化全民参与、自我发展的促进作用。按照“统一系统架构、统一数据编码、统一服务接口”等方式，修改完善医疗标准体系中基础类、数据类、标准类与管理类等标准，推动云计算技术在医疗卫生行业的应用深度与广度，提供系统拓展性与适应性，降低系统建设风险。
5结束语
云计算技术作为当前主流的网络信息虚拟化技术，在国内外电子政务、企业指导、航空物流、金融证券等领域得到了广泛的应用，现阶段，国内专家学者不断推出“智慧医疗”的研究专著，可以看出，今后一段时间，智慧医疗将是医疗信息化发展的重要方向，应持之以恒的加强关注研究，结合自身工作实际开展云计算技术的应用实践。
参考文献
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医疗保障概念篇5
（中国社会科学院法学研究所，北京100720）
摘要：基础性卫生立法需明确若干根本性问题，包括该法的价值取向、其在法律体系中的地位及自身体系的定位、所遵循的原则等。我国既有的碎片化单行卫生立法体制存在宏观上和微观上的各种弊端，因之需要进行基础性卫生立法，以期发挥协调、指引、整合作用并改变单行立法体制边际效益下降的困境。我国的基础性卫生法律体系可主要包括卫生母法和各卫生专门领域的基本法，卫生母法宜定名为“国民健康法”。卫生母法所确立的原则应具有宏观性、方向性、概括性和一般性；各卫生专门领域基本法的原则是母法原则的具体化和特殊化。
关键词：国民健康；卫生法；法律体系；法律价值；法律原则
中图分类号：DF36
文献标识码：a
文章编号：1002-3933(2015)02-0002-13
收稿日期：2014-09-16该文已由“中国知网”(cnki．neL)2014年12月29日数字出版，全球发行
作者简介：董文勇（1976-），男，天津静海人，中国社会科学院法学研究所副研究员，硕士生导师，法学博士，
研究方向：卫生基本法、卫生福利法、社会法。
自上世纪90年代以来，我国一直在试图制定一部在卫生法律体系中具有基础性地位的法律。2013年，十二届全国人大常委会将卫生基本法的立法列入立法规划中的一类项目。然而，卫生立法具有较强的政策性、社会性、伦理性、经济性和技术性，在时代加速变迁的情况下，制定一部稳定性强、能够满足法治建设的切实需要、既符合医学发展规律又符合社会发展规律的基础性卫生法实属不易，法律草案的名称由最初的“《卫生法》”到后来的“《初级卫生保健法》”再到“《基本医疗卫生法》”，最后于2013年底再次确定为“《卫生法》”①，伴随着草案名称的变化，各稿的框架、内容亦各不相同。草案的设计历经20余年仍难以定型，其难度之大，可见一斑。基础性卫生立法因其具有最高位阶的地位、最广泛的涵盖面、最综合的影响力、最深入的贯穿力而需要着重于卫生领域的基本性问题、方向性问题、全局性问题和长远性问题。未来的基础性卫生法需要体现这些特征，故目前的卫生立法工作应前瞻性地考虑有关问题，即有关于“基本法”的“基本问题”。本文从基础性卫生立法的价值、其在卫生法律体系中的地位及自身体系、其所秉持的原则等方面探讨基础性卫生立法的基本层面的问题。
一、基础性卫生立法的战略价值定位
我国要不要制定处于基础性地位、发挥基础性作用的卫生法？当前卫生立法需要定位于何种层次？笔者认为，卫生基本法是卫生法律体系中最需要率先立法的基础性法律，这是卫生立法之有效性的基本保障。以往我国一直采取碎片化单行立法的卫生立法体制，这一体制虽然具有针对性强、操作性强的优势，但同时也流弊丛生，这些弊端既体现在宏观方面，也体现在微观立法技术方面。现行立法体制不同层面弊端的共同症结指向基础性卫生立法的缺失。
（一）碎片化单行立法体制之弊：宏观层面的解读
我国卫生立法体制存在的问题在宏观层面上主要表现为基础性立法缺失，能发挥基础性作用的规范性文件主要是数量极为有限的部门规章、其他规范性文件，更多情况下表现为政策性文件②。基于我国的特殊国情，政策一定程度上发挥着法律的作用。受经济和社会形势的影响，政策的易变性、弱规范性、模糊性等诸多弊端被放大，有关卫生法治建设的一些重大基础性问题显现出来，主要体现为以下几点：
第一，立法的价值选择问题，即在公平和效率之间作何取舍，或以何者为先。这是卫生立法的根本性问题之一。自上世纪80年代以来，我国的卫生立法凸出了效率优先的特征，导致国家和社会的责任体现不足，医疗卫生事业的公益性水平下降，造成了诸多公平性问题。例如，国家在公共卫生方面的投入和保障不足，在缺乏经费和人力资源支持的情况下，一些本已消灭的地方病重又抬头，肺结核等一些传染性疾病的治疗费用由个人担负；国家的卫生支出结构出现重城轻乡、重大医院轻基层医疗机构的问题，致使人口数量占多数的农村地区的缺医少药问题仍未彻底解决，基层医疗机构特别是农村、偏远地区的基层医疗机构大面积解体。又如，建立公益性医药卫生制度不应局限于考量卫生经济指标，还应考量虽不符合效率价值要求但具有道德价值和社会效益的方面。然而，我国医药法律制度建设尚不能象社会权利保障法制发达国家那样有效保证罕用药物的供应保障，急救服务发展也较为滞后、问题多多①。再如，医疗保障立法基本上按照先社会强势群体再社会弱势群体扩展的顺序加以推进②，换言之，卫生公共资源优先保障了社会中的最有自我保障能力的群体。如果说获得卫生服务的机会公平、卫生资源的分配公平、健康领域的正当差别待遇是衡量卫生实质公平的三个基本方面的话，那么现行卫生法普遍存在着公平性缺陷。
第二，医疗卫生事业的性质问题，即医疗卫生机构的法律性质是企业还是事业单位、事业单位是否允许进入市场营利等问题。在这个方面，相关法律和政策的立场出现重大偏差。例如，国家一度将医疗卫生“事业”做“产业”性规划③；出台规范性文件鼓励公立医疗机构从事营利性工副业经营④；在法律上将医疗服务关系视为民事法律关系，并规定通过违约或侵权之诉解决医患纠纷；法律允许患者自由选择医院、医生⑤，形成有规划、有组织、有特定目标的卫生公共服务体系与自由就诊的市场机制之间的矛盾，从而在客观上助推了转诊制度乃至整个卫生公共服务体系的低效运行甚至部分瓦解，造成了基层医疗机构资源的闲置性浪费和高端资源的利用性浪费。
第三，健康责任分配问题，即保障和促进公民健康的责任在国家、社会和个人之间如何分配，以及责任大小问题。在这个方面，国家对国民健康承担的责任一度持续减少，社会和个人承担越来越主要的责任①。例如，国家在举国体育体制下将体育经费过度投入竞技体育项目，而对群众体育、全民健身项目支持不足；国家卫生事业费用占政府支出的比例长时间持续下降②，医疗机构的政策性亏损、正常运转经费主要靠药品价格加成的方式来解决，使得公立医疗机构部分地偏离了救死扶伤的法定公益性职责；婴幼儿以及中、小学生的免疫、营养费用主要由家庭和个人担负等等。
第四，健康保障基本路线和模式问题，即中国特色医药卫生体制是否应当体现在法律制度上、法律是否应当保护民族医药卫生事业和产业、预防为主原则如何在法律上得以体现等问题。我国在计划经济年代首创了被世界卫生组织和世界银行誉为“解决发展中国家医药卫生问题的唯一典范”的低成本、高效益的国民健康服务体制，改革开放之后，由于对这一体制的制度性保障不足，以及由于对“高投入、高消耗、高消费”的“三高”西医医疗服务模式缺乏必要的干预，“慢性病高发难治、药害严重、医疗费用居高不下”这三大西方医疗体制弊端在我国逐渐显现。虽然世界银行早在1984年的《中国卫生部门报告》中就已经对中国步西方后尘的问题作出了提醒，我国历次医药卫生体制改革的相关文件也均强调预防为主、发展中医药事业，但是并没有在法律上得到充分体现和落实，因而国家的卫生发展战略流于口号和形式。此外，西方医学和中国民族医学在医学标准和评价体系等方面存在巨大差异，在两种医学和医疗服务体系的竞争过程中，我国民族医学技术及医学知识转播方式、民族医疗服务模式面临在技术上被边缘化、在管理上被“地下”化的严峻挑战，这与医学教育权、学术评价权、信息传播权、行政管理权的配置体制直接相关。国民健康路线的选择不仅仅是技术问题，同时也是法律问题，如果法律建设的重点和标准与西方接轨，那么民族医学和医疗服务模式则必然衰亡。
（二）碎片化单行立法体制之弊：微观层面的解读
建国以来，我国卫生立法在数量上空前繁荣，各类各级有权机关颁布了大量的规范性文件，共制定和修改了约15部卫生法律、约50余部卫生法规以及约250件卫生行政规章，法律文件在数量上的增长部分地满足了医药卫生领域对法律的需求。然而，随着实践的发展，单行立法的边际效益不断下降，外延型立法面临着向内涵型立法转变的情势，各单行法自身以及彼此之间存在的深层次矛盾开始显现出来，具体而言包括：
第一，因立法缺乏系统性和协调性而产生法律冲突。例如，《医疗事故处理条例》与人民法院有关人身损害赔偿问题的司法解释在责任认定范围和赔偿范围上均有冲突——前者体现医疗服务的公益性，实行有限责任；而后者取向于医疗服务的商业性，主张等价有偿、损害填补。又如，《传染病防治法》第62条规定“对患有特定传染病的困难人群实行医疗救助”，然而根据《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》等有关医疗救助的规范性文件，社会医疗救助制度的主要功能在于作为医疗保险的补充，以及为未参保困难群体解决医疗费用负担问题，满足困难群体的“基本医疗服务”需求，因而并未将特种传染病救治费用列入医疗救助费用担负范围。
第二，立法工作较为被动，缺乏应有的前瞻性，一些重要立法呈现应急性、临时性特征。特别是在缺乏总体立法规划的指引的情况下，立法缺失问题更加突出。例如，我国制定了有关食品“卫生”的法律，但是食品“安全”问题长期被忽视；目前《食品安全法》虽然已经制定并实施，但是食品“营养”问题还有待通过立法加以解决。与之类似的，还包括区域卫生规划、急救、人类基因安全、药物警戒等方面的立法缺失。
第三，立法碎片化，同一项事务基于不同的立法角度被人为地割裂开来，同一主题的单行立法或叠床架屋、或零散杂乱。例如，从1952年至1989年，国家至少颁布了36项关于公费医疗的规范性文件；又如，在有关控烟的立法方面，《关于限制在公共场所设置烟草广告的通告通知》与《关于坚决制止利用广播、电视、报纸、期刊刊播烟草广告的通知》完全可以合并制定；再如，医疗服务作为一项最主要、最核心的卫生服务行为，应当有一部完整的法律加以全面规定，然而相关条款主要散落在《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《侵权责任法》这几部法律、法规中，这使得法律之适用欠缺最基本的便利性；医疗服务立法缺失之严重，以至于《侵权责任法》越俎代庖，在这部全部为保护性条款的法律中，立法者例外地通过设置专章制定了大量的调整性条款。
第四，立法角度存在明显的单方性，卫生立法无论是在名称上还是在理念上、内容上，均大量植入了有关“管理”的“基因”、体现出单方管控的特征。例如，《医疗机构管理条例》、《药品管理法》等法律文件即是如此；《执业医师法》因其在实质上强烈的“管理”特征而为广大医师所诟病。受立法视角的制约，相关立法的完整性不足，以《医疗机构管理条例》为例，有关公立医疗机构的治理结构、医疗机构的运营权、政府相关部门与各类医疗机构的关系、政府对公立医疗机构承担的责任等方面的规定均告阙如。
第五，立法次序较为混乱，立法的价值取向、立法的紧迫性和必要性等因素没有得到充分体现。例如，医疗保障的价值在于利用有限的公共财物资源最大可能地分散医疗费用风险，故健康风险愈大的群体则愈需要加以重点保障，然而自上世纪90年代以来，我国医疗保障立法的目标群体选择是首先从最具有自我保障能力的城镇职工开始，然后是占有一定生产资料或具有一定独立收入的农村居民，最后才是既不占有生产资料又没有独立收入的学生、家务劳动者等城镇居民。又如，在医疗保险和医疗救助两者之间，以抗风险为目的的医疗保险优先立法，而以保基本、保底线为宗旨、最具成本效益比的医疗救助立法却迟迟不能出台。
（三）基础性卫生立法的价值期待
碎片化单行立法体制存在的种种弊端表明，尽管专门立法和相应的政策趋于完备，但是由于存在价值选择和方向性问题，专门立法的效益差之毫厘失之千里，甚至南辕北辙。如果价值问题和方向性问题得不到解决，那么专门立法也难以独善其身。此外，一些深层次性的问题还有待解决，例如政府的卫生支出项目和其他支出项目的竞争问题、卫生人力资源配置的结构性缺陷问题、解决“看病贵”的制度性协调问题、医药卫生发展模式问题、国民健康服务体系的中国化问题等，然而任何单行专门立法都不可能有效解决这些问题。健康领域的问题错综复杂，任何一个问题点都有可能牵涉到一个问题面，如“药价虚高”问题，制度的调整或构建需要协同进行，否则，难免“收之桑榆失之东隅”。还有，一些问题的解决还存在立法体制、执法体制障碍，仅针对某一问题的局部性立法还不足以解决问题，而是需要通过基本立法加以解决①。
从历史角度看，我国医药卫生领域出现的种种问题，均与医药卫生制度的方向性问题、基础性问题相关，虽然技术性、局部性专门立法汗牛充栋，但是常常事倍功半，甚或劳而无功②。为解决现实问题，我国经历了几次大规模的医药卫生体制改革，每次改革所制定的纲领性医改政策都起到了纲举目张的效果，深刻地影响了全局。历史揭示出一条重要规律，即、看似空泛、缺乏可操作性的基础性立法却最有可能实现“一两拨千斤”的效率价值，价值取向和方向正确的基础性立法能达事半功倍之效。、
鉴于单行立法体制弊端重重、重大卫生基本问题有待解决，我国必要在整体性立法、综合性立法和基础性立法上“补课”，尽快制定具有基础性地位的卫生法，使其能够在整个卫生法律体系中发挥基础性作用、对次位阶卫生立法发挥协调统领作用。
二、基础性卫生立法的体系定位
医药卫生事业和相关产业的根本价值在于通过医事药事手段保障人体健康，然而，影响健康的因素较多，如生活方式、受教育水平③、洁净的环境等，保障人体健康的手段也多种多样。实现健康不仅有人的要素，还有物和技术的要素；物的要素不仅有药品和医疗器械的要素，还有资金的要素；人的要素不仅包括卫生人力资源要素，还包括服务要素。因此，健康实现体系是个具有多层次、多面向的自然和社会体系。医药卫生法律体系的基础是健康实现体系，后者的体系在很大程度上决定前者的体系。
目前我国卫生立法整体上缺乏系统性。健康相关领域体系庞大，不可能凭借一部或几部法律即可善治，因此有必要事先制定立法规划，根据健康法益的价值确定立法次序，然后依照规划分门别类地进行专门立法，通过“统分结合”式的系统性立法实现立法目的。卫生实践的系统性和相互关联性也决定了，卫生法律体系的建构应避免走行政法体系建构的路子，而应建立由卫生基本法做统筹、协调、指导的、多层次的卫生法律体系。目前我国尚缺乏处于基础地位的卫生法律，笔者认为，由于卫生法律的应然体系和层次较为繁复，单纯一部法律很难发挥其在卫生法律体系中的基础性作用，故处于基础地位的法律至少可分为两个层次的体系：第一个层次的体系为“卫生母法”体系，具体由“国民健康法”及其附属的起基础性作用的其他法律组成，发挥协调健康相关领域关系、框定健康基本关系、指导各专门分支法律的制定和实施之职能；第二层次的体系为卫生基本法体系，即医药卫生各个专门领域的基本法，目前这一层次的法律全部呈空白状态。这一层次的基础性法律可包括“公共卫生基本法”、“医疗基本法”、“医疗保障基本法”、“医药基本法”等①。卫生母法体系和卫生基本法体系共同构成基础性卫生法律体系。在基础性法律体系的基础上，再制定专门的法律，用以规范具体的服务和管理行为，例如在卫生母法和公共卫生基本法的提挈下，再行制定“《基本公共卫生法》”等单行专门法；在卫生母法和医疗基本法基础之上，可再行制定“《基本医疗服务法》”等单行专门法②。卫生法律体系的结构及各法在法律体系中的地位参见文后附图。
作为对内部统合卫生、医疗、医药、医保、保健诸专门卫生分支法律部门、对外部协调经济与社会关系的卫生母法体系，其核心法律文件的名称可以叫做“《中华人民共和国国民健康法》”。该名称既标明该法的地位，同时也蕴含着其价值追求。具体而言，该名称优势有三：
第一，我国卫生立法既缺乏在卫生政策中惯用的“国民健康”这个概念，也无作为国家基本制度层次上的具有战略性的国民健康立法。实际上，“国民健康”领域与“国民经济”和“国民教育”这两个领域一样，在国家生活中具有全局性、基础性、战略性意义，且关涉民族整体利益和全民的根本利益。以往的卫生法律和卫生政策体系过于强调技术性、微观性、管理性，而对于法律的目的性、意义和价值的体现，无论是在理念上还是在内容设置上，均未能充分体现出来。因此，卫生法在国家法律体系当中的地位低下，立法次序靠后。如果说目前中国特色社会主义法律体系基本建成，总体上解决了有法可依的问题，“在这种情况下，有法必依、执法必严、违法必究的问题就显得更为突出、更加紧迫”[10]，那么，卫生领域的法治建设是唯一的例外，因为卫生立法整体滞后、立法层级普遍较低。当前我国正在大规模地进行社会建设和法治中国建设，而健康问题是一个重要的民生问题、社会建设问题，健康立法应在社会法治建设中居于首要地位。此外，国民健康和国民教育是关系国民素质、劳动者队伍整体素质的两个基本方面，有无国民健康战略、国民健康战略是否清晰、国家健康安全是否得到了保障等一系列问题关系到国家的前途和命运，国民健康是国祚之基石。有鉴于此，国家有必要通过制定一部“《国民健康法》”，藉以提升卫生立法的战略层次，解决困扰国民健康、影响公民健康权益的一系列深层次问题，提高全民族的健康水平。
第二，“健康”是一切医药卫生活动的最根本的目的，“国民健康”是整个医药卫生事业的灵魂，因而只有以保障、保护、促进国民健康为宗旨的立法才具有母法的地位。概念外延的广度决定了立法的层次，“健康”概念外延之广，非“卫生”、“医药卫生”等概念所能企及。相对于“健康”概念，卫生、医疗、医药、医保本身具有工具性价值，而不具有目的性价值，调整“卫生”、“医疗”、“医药”、“医保”关系的立法不可能成为健康领域的母法。概念内涵的统摄能力决定了立法的高度。人的需要、人的利益是一切社会活动的根本目的。“健康”这一概念能够体现卫生立法的极终目的、体现法律的人本理念，因此，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的首条基本原则就是“坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位”。一切医药卫生活动、卫生相关行政部门的一切权力行使行为均统一于国民健康，否则，医疗、医药和卫生技术及卫生行政权力就有可能蜕变为一种对人的压制力量，异化成为异端、邪术。“国民健康”这一概念明白无误地确定了医疗卫生立法的本根宗旨，不仅能够把卫生、医疗、医药、医保四项基本业务联系起来、统合起来，而且还能够把医疗卫生不能直接触及到的领域（如食品安全、水源保护、全民健身等）联系起来。只有明确“健康”这个概念，才能在理念上、出发点上、落脚点上找到方向，防止国民健康事业因业务领域不同而被人为割裂，或因过于强调法律的工具性、技术性而陷入立法工具主义、技术主义的迷途。
第三，健康立法采用“国民”而不用“公民”的概念，不是单纯的修辞问题，而是关系到中国医疗卫生事业的基本方向、基本地位的政治和法律问题。作为卫生领域的母法，应当有责任反映卫生法的最根本的立场。在社会关系、社会结构简单的传统社会，整个社会呈国家和公民（臣民）二元对立结构，在法律上反映为公法、私法二元法律体系结构——国家通过只有通过宪法才面对整体意义上的公民，通过大量的具体的法律而面对个体意义上的公民。在具体的法律文件中，每一个人都是抽象化、符号化、原子化的，个人即便具有公民身份，也仍然体现不出作为个体的公民对于国家和社会的意义；特别是在私法视野中，涉及公共层面的利益较少出现。这是一种典型的“只见树木不见森林”的立法体制。即便是进入了现代社会，“公民”概念也仍旧只能反映人的法律身份，但是反映不出国家和个人之间双向的利益对立统一关系。受传统立法体制惯性的影响，传统的卫生立法主要采取的是微观的和个体化的视角，一方面，国家注重对公民的单向度管控，并且因为看不到公民对国家的意义而少有给予，例如早期之卫生立法即是以单纯管控为目的的环境卫生管理；另一方面，公民对自己的健康负有责任，自行到市场上购买医疗服务，即便是为了治疗所罹患之传染病也不例外。在此情况下，医疗卫生关系主要体现为是私法关系、民事法律关系。但是，基础性卫生法特别是卫生母法的重要任务是框定健康相关基本关系、基本秩序，“国民”概念对于实现这一立法目的具有难以被替代的意义。“国民”乃是相对于“国家”而言的，是个群体概念、总括性的概念，不仅有法律意义，还有政治意义，该概念强调国家所保障的是全体国民的概括性利益、共同利益和根本利益。在量的意义上，其内涵远高于无数个体利益简单相加之和，在质的意义上“国民”概念无法以任何形式的“公民”概念所取代。有鉴于此，一方面，国民健康对于国家具有基础性意义、全局意义和长远意义，其价值不在于其经济价值，而在于其政治价值、社会价值和民族利益价值，因此，国家之前途维系于国民之健康；另一方面，国民健康问题需要纳入国家发展战略、在整个国家层面上加以解决，公民个体化解决机制无益于实现整体健康利益，因此，国民之健康依赖于国家之保障。以“国民”的健康为立法基调，必然能够体现立法的基础性意义，也必然要求整套国家机器在健康领域发挥主导性作用，只要国家职能不缺位、错位、越位，医药卫生服务领域就会草随风动、不走歧路。
总之“《国民健康法》”望文生义即是框定宏观制度架构和体现方向性的具有基础性地位的卫生母法。
三、基础性卫生法之基本原则的立法定位
（一）卫生母法的原则定位
卫生母法所确立的原则应具有宏观性、方向性、概括性和一般性，应当不仅能够涵盖卫生基本法体系，而且还应能够涵盖各专门卫生基本法下的分支体系。择其要者，卫生母法应秉持的原则包括如下几个方面：
1．保障和促进国民健康权益原则
法治社会，以民为本，权利优位，国家的一切权力皆服务于个体的或整体的公民权利。权利是利益的法律表现形式，国民的健康利益在法律上表现为健康权利。然而，健康之保障、保护与促进以公共资源为基础，健康标准可高可低，但是健康保障资源却难以无限投入。由于支撑健康服务体系的物质资源具有稀缺性，世界上多数国家并不承认可将健康利益或健康人权应当上升为法定健康权利，即便象英国这样的法治国家也是如此。国家可以建立健康服务体系和健康法律制度，但是并不赋予公民以健康权利。在这些国家，国民健康服务制度是一项社会福利制度，国家可以根据资源条件的具备水平来决定对哪些群体提供健康服务、健康服务的类别、健康服务的形式和健康服务的水平，从而防止公民在因医疗资源匮乏而影响其健康利益之时起诉国家。作为卫生资源稀缺的发展中国家和法治国家，我国有必要承认并逐步扩大公民的健康权利。为此，卫生立法需要在确认一些核心的健康权利的基础上，国家视经济和社会发展水平、公共资源充足程度，尽量满足公民的其他健康利益诉求。因此，母法保障的是公民的健康权益。
“保障和促进国民健康权益”是一切卫生立法的根本宗旨，故应规定在卫生母法之中，统摄各次位阶专门性卫生基本法的制定、指导和协调各健康相关事业。
2．国家最终责任原则
鉴于健康因子错综复杂，对保障、保护和促进国民健康权益负有义务的主体是与健康事务相关的国家机关、社会组织、权益主体本人和他人。但是作为卫生母法，其立法视角应主要集中于国家、社会与特定社会群体和个人之间的基本关系。国家是主权所有者和社会支配者，一切可能影响健康的各种社会活动和社会条件均产出于国家所设定的体制框架，这些社会活动和条件包括卫生服务提供和管理体制、生活条件、环境质量等要素，而这些要素奠定或决定了全体国民健康的总体水平，是公民个人难以凭个体力加以改变的，所以国家对国民健康负有最终的责任。
国家对国民健康负有责任并不意味着国家责成其政权组成机关事事负责，而是意味着：第一，当其他主体借助一定的机制提供健康服务更为有效、对公民个人或公共健康福利更为有利时，国家应予尊重并提供必要的辅助。第二，当其他主体失于保障公民健康权益之时，国家有关机关应担负起相应的干预或保障责任。第三，当社会和个人在其能力范围之内不能实现法律所设定的健康保护和健康促进目的之时，国家应最大可能地保障卫生资源的有效提供。第四，国家以不直接提供医疗服务为原则，但是可以通过调整管理服务体制、推进医药卫生改革、组建服务体系、配置资源、实施监督、维护基本服务秩序、消除国际障碍或促成国际合作等形式为医疗性国民健康服务创造条件；对于社会不能提供的医疗性国民健康服务，国家应委托提供或代为购买医疗服务；对于医疗性服务以外的其他国民健康服务，应以国家直接提供或委托提供为原则。第五，国家对国民健康的不利结果承担不可推卸的责任，当全社会整体健康水平下降时，无论直接原因如何，国家具有可责难性。
“国家”是国民健康的受益者、国民健康利益的代表者和国民健康责任的承担者。作为卫生母法，有必要明确“国家”在国民健康事业中不可替代的责任主体地位，以为解决各种方向性问题、体制机制问题、问责问题提供最根本的法律依据。
3．公平效率平衡原则
“公平”和“效率”是我国国民健康事业最核心的一对对立统一的价值，这对价值影响国民健康事业的各个方面。如何在法律上正确体现公平和效率，一直是我国医药卫生体制建设和改革的根本任务之一。国民健康事业之所以奉行公平原则，是因为健康事务具有强烈的道德性、政治性和社会性，国民健康本身即为目的，但是不能作为实现某种目的（如经济发展目的）的工具，也不具有可置换性或可交易性，更不可被舍弃。事实反复证明，单纯以效率为导向的商业性医疗服务机制不能完全保证公平，因为收入差距会直接造成医疗服务购买力的差距、健康水平的差距，然而，任何公民个体之间的以及不同群体之间的健康对于国家都具有同等重要的价值。国民健康事业之所以奉行效率原则，是因为健康资源、国家管理资源都具有稀缺性，理应加以有效利用。公平和效率相平衡，意味着国民健康资源配置和目标选择既不能在地域上、业务领域上、保障对象选择上厚此薄彼、嫌贫爱富，或忽视长期才能见效的服务、外部性强的服务，也不能不计成本、不加区分。公平和效率相平衡是指总体而言，但并不排除在个别专门立法、局部性，法律制度以其中之一作为主要、优先的价值选择。为此，需要卫生母法保证整个健康法律体系在总体上的价值平衡、结果上的正确。
4．健康事业与国民经济社会发展协调原则
国民健康事业的基础是经济和社会条件，国民健康的组织服务体制、保障水平、保障内容等均受经济和社会发展条件的影响，世界各国均根据经济和社会发展水平、以其可动员的医疗卫生资源和其他社会资源来尽可能保障国民健康。健康事业与国民经济社会发展协调原则意味着两点：第一，根据经济和社会条件确定国民健康保障水平：一方面保证国民的健康水平与经济和社会发展水平同步提高，使全民在健康领域凭其国民身份分享经济和社会发展的成果；另一方面，经由国家提供的国民健康服务的内容和水平不应超出经济和社会条件的承受能力，以防不适当挤压经济发展的空间、损害社会活力以及放纵自害行为习惯①。第二，根据变化了的经济和社会条件进行立法，以保证法律的有效性。例如，改革开放前，交通、户籍和公民个人收入水平等因素对转诊秩序的形成发挥了一定的作用，但是改革开放之后，这些条件发生了巨大变化，以往转诊制度的运行条件不复存在，转诊制度在事实上已经解体，但是国家没有及时针对变化了的条件进行立法调整，诊疗秩序陷入混乱无序的状态。合作医疗制度、生殖健康服务制度同样不同程度地存在滞后于经济和社会发展的情形。
卫生母法有必要立足于一定的高度，协调国民健康事业和经济社会发展之间的关系、确定国民健康事业发展的总基准，而这些立法目标非经由卫生母法不足以体现。
（二）卫生基本法的原则定位
各专门卫生基本法的原则是母法原则的具体化和特殊化。由于不同专门领域的制度目标和运行机制各不相同①，故本文选取医疗基本法的原则为例。
1．政府主导、社会协同原则
根据国家的责任定位和经济社会条件，主要基于卫生母法的公平效率原则，国家对国民健康所担负的责任不是无所不包的，而是担负最基本的责任、守护底线公平。具体到医疗服务，国家也仅在“基本”层面担负责任，具体体现为保证基本医疗服务的提供。在医疗服务管理领域，国家的代表者主要是政府及其医疗卫生相关职能机关。我国医疗卫生事业的发展具有浓厚的国家主义传统，特别是在中间社会组织不发达的情况下，政府对医疗事业的发展更是主导性的，这种主导权力表现为卫生规划、医疗资源配置和管理、服务范围和标准调整、购买服务、行政委托、行政管理、卫生监督、服务市场管理等多个方面。为保证医疗服务的多样性和多层次性、尊重社会自治，社会亦有权参与医疗事务，具体可体现为卫生立法参与、医疗服务监督参与、社会组织或个人举办非营利性医疗机构或提供公益性医疗卫生服务、企业或其他社会组织举办营利性医疗服务、社会组织法参与医事纠纷的处理等等。在非基本医疗服务领域，营利性医疗服务业的发展较之一般产业具有更多的特殊性②，因之更离不开政府对医疗服务市场的监管和经营秩序的维护。我国的国情决定了，我国的医疗服务领域必然以非营利性医疗服务占主体，为此，医疗基本法必然对政府课以更多的责任，同时也应当赋予社会和个人一定的参与权利。
2．平等服务原则
该原则是法律平等原则的进一步延伸，既体现为医疗卫生服务提供者的平等，又体现为公民在基本医疗服务面前的平等。“平等”对抗“特权”，目前医疗服务领域存在市场进入机会不平等、患者享受基本医疗服务的机会和待遇不平等、地域之间医疗服务资源的配置不平等。“平等”是医疗服务、特别是基本医疗服务的最基本特征之一，是医疗服务资源为全民所有这一法律和事实的必然要求。作为最为核心的国民健康服务板块，公益性医疗服务必然要体现其平等的特征，为对抗“不平等”，也必然依靠具有强制力的法律规范加以保障。
3．公益为主原则
与其他健康服务相比，医疗服务与公民的生命安全利益关系最为紧密，是国民健康服务体系中最核心、最基础的部分。．基于卫生母法的公平性原则要求，国家的国民健康服务体系应能够满足医疗服务的可及性、可获得性、可担负性和可接受性要求。医疗服务可以市场化，但是市场以效率价值为基本导向，因而不能保障这些要求，且流弊丛生。就医疗服务的公益性和效率性而言，二者应当是目的和手段的关系、“体”和“用”的关系，若颠倒二者的关系，则有悖人类普世价值。故医疗服务的基调只能是公益，以国家公共资源作为支撑的基本医疗服务尤其如此。基于服务的政策性和道德性，基本医疗卫生服务实行非营利原则，一些服务项目实行免费原则。为维护公共健康秩序和实现一定的社会公益目标，患者的权利应作适当克减和限制，基本医疗服务机构有权在法定服务项目内单方实施医疗处分。基于公益性原则，民事法律原则不适用于基本医疗服务关系。在基本医疗为主体的国民医疗服务体系之内，可以辅以效率原则，该原则主要体现在两个方面：一是非基本医疗服务关系同于一般民事法律关系，医患双方自愿诊疗、等价交换；二是国家可以或应当以向社会购买部分基本医疗服务和服务管理的方式履行国民医疗服务保障的国家义务。
4．政府必要责任原则
有限责任原则与公益为主原则直接关联。该原则含义有二：第一，政府对基本医疗服务担负有限责任，政府视能力提供基本医疗卫生服务，对本行政区域内的公民不承担“上无封顶”的基本医疗服务，通过医疗保‘险、医疗救助、紧急医疗救援基金等制度对患者承担一定限额的资助。第二，公立医疗机构及其医务人员对接受基本医疗服务的患者承担有限责任，这是基于公共卫生资源的有限性、基本医疗服务的非市场性、区域医疗卫生技术水平的局限性、医疗卫生服务风险可容性等因素的必然要求；紧急医疗救援、危急患者救治等服务特别需要强调这一原则。有限责任原则是为公益性医疗卫生服务事业发展“松绑”的原则，该原则的关键意义在于，通过经济责任的限制，能够降低医疗卫生机构的经济风险、熨平机构运行的波动，并通过经济杠杆撬动技术进步和服务水平的提高。
医疗保障概念篇6
一、医疗风险健康保险与医疗责任险投保人、保险人及受益主体的区别
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人;保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人。保险遵循谁投保谁受益原则，医疗风险健康保险是为了保障患者的利益，当小概率医疗风险发生后确保患者及其家属获得相应救济，因此投保人应当是患者及其家属，其受益人应当是患者及其家属;而医疗责任险是医疗机构及其医务人员的医疗行为存在过错造成患者相应损害需要承担医疗责任时的一种险种，受益人是医疗机构及其医务人员，其投保人为医疗机构或医务人员，受益人是医疗机构及其医务人员。医疗责任险的保险人为保险公司，医疗风险健康保险的保险人可以为保险公司，也可以为保险公司与社保机构等进行联合运作。
二、医疗风险健康保障险与医疗责任险投保时间点及保障时间段的区别
医疗责任险投保时间点通常在每年的年初，其保障时间段通常是一年，这种以年度为单位比较利于保险公司对相应医疗机构及其医务人员医疗责任险的统计。医疗风险健康保险是以具体医疗行为起止为单位，类似于飞机航空险、长途客运汽车意外险以具体旅程起止为单位，医疗风险健康保障险的投保时间点是医疗行为准备进行之前，其保障时间段是具体医疗行为过程及必要延长的时间段。
三、医疗风险健康保险与医疗责任险的保险费及其测算的区别
医疗责任险的保险费及其测算，保险公司在计算保费时主要考察医院的床位数、医务人员数、医疗机构的业务量及业务收入，并根据每人赔偿限额和免赔额（率）作风险系数调整;一般财产保险的保险期间为一年，影响医疗责任风险的因素主要应该包括：医院的总诊疗人数、患者出院人数、手术人数、医务人员数、医院的等级、类型和医务人员的工作岗位、累计赔偿限额和每人赔偿限额等。有保险公司根据床位数收取保费，也有根据医疗机构业务收入收取保费等[3]。
医疗风险健康保险保险费及其测算较为复杂，同时更具有对因为医疗风险发生造成损失的弥补作用，需要对具体每个医疗风险单独测算。以肠镜检查术后出现肠穿孔医疗风险为例，国外文献报道结肠镜检查肠穿孔的发生率是0.02%～0.65%，治疗性结肠镜检查肠穿孔的发生率是0.02%～2.14%[4～5]。国内文献报道结肠镜检查术肠穿孔发生率为0.014%～0.11%[6～7]。结肠镜检查出现肠穿孔操作者原因有经验不足和操作粗暴，患者客观原因有结肠潜在薄弱病变如憩室、溃疡、肿瘤等或有手术史而造成粘连，均增加穿孔危险;也有与肠管冗长迂曲增加了肠镜通过难度，以及乙状结肠动脉与直肠上动脉分支之间缺乏吻合，一旦受压时间长和（或）肠腔压力高，易于发生穿孔[8]。
四、医疗风险健康保险与医疗责任险作用机制的区别
医疗责任险对医务人员及医疗机构具有奖惩作用，医务人员及医疗机构每年度缴纳的保险费均与其上一年度乃至再上一年度发生医疗责任险赔偿情况挂钩。例如，第一年度医务人员及医疗机构缴纳的保险费，如果当年没有出现医疗责任险赔偿情况，第二年度缴纳的保险费相应下调，反之，如果当年出现医疗责任险赔偿情况，第二年度缴纳的保险费相应上调;如果一定年限内（比如五年）没有出现医疗责任险赔偿情况，对相应医务人员及医疗机构给予一定数额经济奖励;如果医务人员退休时没有出现医疗责任险赔偿情况，再次给予一定数额经济奖励。通过保险费及费率调整的杠杆作用，对参加医疗责任险的医务人员及医疗机构进行正面引导作用，有利于医疗安全。只是目前医疗责任险均是以医疗机构为单位投保，尚没有以医务人员个人投保实证。因此，尚缺乏对不同医务人员区别对待医疗责任险的费率及奖惩的实例。
医疗风险健康保险是医疗风险发生后给予患方一定的经济补偿作用，是一种风险救济，医疗过程中充满已知或者未知的各种风险，有的能够采取一定的防范措施，有的尚无明确的防范措施，即使有的医疗风险能够采取一定防范措施，但是并不能完全避免风险，也不能保证风险绝对不发生，应当对一些已知的医疗风险，根据其风险发生的概率统计，确定其保险费及相应损失救济理赔，在对患方进行充分宣讲的基础上，根据自愿、倡导原则，对于缴纳了保险费的患方，当医疗风险实际发生后，能够获得相应损失救济理赔。由于医疗风险情况各有不同，只能对一些有确切统计概率的医疗风险，设计出相应保险费及相应损失救济理赔数额，对于医疗风险健康保险应当是设计成熟一个推出一个，同时在实施过程中对相应险种进行不断统计分析其发生概率，甚至可以对不同医务人员开展的相同医疗项目所发生的医疗风险概率进行分析，对于开展该项目发生的医疗风险高概率的医务人员采取一定的制约措施。比如在一定年限内对该医务人员所实施的开展该医疗项目不予进行投保，这样可以引导患者向能够投保的医务人员进行医疗项目治疗。同时对于开展医疗项目发生医疗风险概率小的医务人员，可以给予相应奖励设计，通过奖惩措施，反作用于不同的医务人员，从而不断提高医疗技术水平。
五、医疗风险健康保险与医疗责任险投保人及受保机构之间关系的区别
医疗责任险投保人为医疗机构和/或医务人员，目前国内多为医疗机构为单位进行参保，尚没有以医务人员个人进行投保医疗责任险成功范例，受保机构为保险机构，或者是多家保险机构联保。所以，医疗责任险是医疗机构及医务人员与保险机构之间形成一种保险与被保险的关系，并不涉及患方的利益。
医疗保障概念篇7
关键词：医疗保险；城乡一体化；全民医保
一、相关概念的界定
我们在生活中经常会提到“医保”这个词，那么究竟“医保”具体指的是什么呢？事实上，它有两个涵义，既可以理解成医疗保险，又可以理解为医疗保障。但是医疗保障和医疗保险确是两个完全不相同的概念。医疗保险是通过缴纳保险费这种特定的方式来进行医疗筹资，然后获得相应医疗服务的一种医疗保障形式，它也是维护社会稳定的有力保障。而医疗保险在我国一般就是指的基本医疗保险。城乡基本医疗保险一体化可以概括为“以城带乡、以乡促城、城乡融合、优势互补、资源共享、和谐发展”。当前我国工业化发展迅速，已经开始进入中后期阶段，要想使缴费型社会医疗保险制度转变成全民共享，就要抓住这个时机，以工业带动农业，以城市反哺农村，形成城乡连通发展的大格局，进而实现区域性城乡基本医疗保险体制机制的一致性，最终做到在制度上统一规范，在组织上整合协调，在管理上统筹安排，在收益上基本公平。
二、城乡基本医疗卫生服务的问题探究
(一)医疗卫生费用分配不均
从城乡分配角度来看，我国医疗卫生费用分配一直以来存在着农村严重太低的现象。由于城市医疗等各方面的发展，城市医疗卫生服务建设占据了政府的大部分财政投入，这就使农村和城市在医疗卫生服务体系方面一直处于分割状态，从而导致了城乡医疗卫生服务二元化问题越来越扩大。据不完全统计，最近10年来，虽然城乡之间差距逐渐缩小，但是依然存在着不小差距，城市人均卫生费用平均是农村人均卫生费用的3倍。
(二)医疗保障制度存在差距
近年来虽然政府对农村医疗保障制度不断进行着一系列改革，最主要的当属新型农村合作医疗制度。但由于广大农民普遍经济条件差、认知水平低以及健康保障意识薄弱，使得新型农村合作医疗没有得到预想的支持与认同，因此影响了参合人数。再加上政府干预让农民对新农合心存芥蒂，就导致了农村的医疗保险水平与城市存在差距。另外，还因为政府放权过度、投入不足；基层医疗卫生体系建设滞后；医疗卫生筹资方式不合理：报销比例低、保障范围窄、统筹层次低，异地接续难等造成城乡医疗保障体制机制存在差异。
(三)医疗资源可及性差别明显
在获取医疗资源的可及性方面，城乡人口也存在着较大差距。有数据显示，2005年，我国卫生人员数为644.72万人，而乡村医生和卫生人员数为91.65万人，仅占总数的7.03%；到了2013年，卫生人员数为1023.40万人，乡村医生和卫生人员数为108.11万人，仅占总数的9.47%。据此可以看出近10年间我国卫生人员数量呈上升趋势，乡村卫生从业人员所占比例虽有所增长但涨幅很小，占总人数的比例更是还不到1/10。
三、城乡基本医疗卫生服务均等化的路径选择:统筹城乡发展的现实出路
(一)优化整合社会医疗卫生资源
合理地配置医疗卫生设施资源，就是为了让广大农民获得高效率高品质的医疗卫生服务，这就需要政府充分发挥其主导作用。一方面要加强对农村医疗卫生服务领域的公共财政投入，同时还要合理地利用和整合现有的农村基本医疗卫生服务资源，在此前提之下，再科学地利用设备、资金和人力资源。最重要的一点是要具体问题具体分析，结合农村医疗环境情况，以提高服务质量为根本宗旨，整合现有的医疗机构和人员，逐步推进城市化医疗卫生体系建设，向城乡医疗保险一体化的目标迈进，最终缩小城乡差距。
(二)扩大服务覆盖广度
首先，不断加大对广大居民的医疗救助力度、疾病预防以及健康宣传与教育，尤其是老人、中小学生、孕产妇、农村妇女这些群体，不断扩大服务覆盖广度；其次，随着社会的发展，人口的流动也越来越频繁，“人户分离”人口也越来越多，这也是扩大服务覆盖广度重点关注的一部分人群，让这类群体不因居住地迁移而影响到医疗卫生服务的享用，最主要的是构建现居住地与户籍所在地的联动机制，确保全体公民都能够均等享受基本医疗卫生服务。
(三)强化资金人才保障
各级政府要充分发挥自己的作用，努力完善公共财政政策，着力提高各部门经费开支的透明度，加大对公共财政的转移支付力度和实施基本药物制度后的财政补贴力度。在对医疗卫生服务支出情况进行绩效考核审计时，全面性、综合性与公平性问题是医疗卫生服务支出的重点关注。
(四)完善绩效评价体系
中国城乡卫生医疗服务一体化需要依靠政府、供方、需方及医疗服务第三方的四方联动来实现。增加卫生医疗在政绩考核中的权重，合理有效地对相关公共部门的行为进行约束和引导，建立和健全公众对医疗卫生服务的评价体系，从而提高基本医疗卫生服务体系的品质和效率。
(五)整合城乡医疗保险
依次打破城乡户籍界限、有无职业界限迫在眉睫。首先要建立统一完善的居民医疗保险体系，然后将城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗这两大制度进行整合；其次将居民医疗保险和城镇职工医疗保险这两大体系进行整合，最终实现全体公民平等参保缴费、享受同等医保待遇的目标。
作者:梅杰单位:辽宁大学人口研究所
参考文献：
[1]王保真,徐宁,孙菊.统筹城乡医疗保障的实质及发展趋势[J],中国卫生政策研究,2009(08).
医疗保障概念篇8
关键词：公立医疗机构；公益性；资本
中图分类号：K826.2文献标识码：a
原标题：公立医疗机构公益性与资本性质的关系探讨
收录日期：2016年10月11日
一、我国医院的公益性基础
医院是人们防治疾病与康复的机构。我国最早的医院雏形在《汉书・平帝纪》卷十二中有详细的记录：即“公元二年，民疾疫者，舍空邸第，为置医药”。这则信息也反映出这是世界上最早与群众居住区隔离的医院。新中国成立以后，全国各地医院和广大医务工作者以同志“救死扶伤，实行革命的人道主义”精神，“一切为了人民健康”、“把医疗卫生工作的重点放到农村去”等一系列重要指示为引导，贯彻执行分级诊疗、专家会诊、逐级转诊、医疗费用“包干制”、区域卫生规划、政府财政支持、各级医院医疗队深入基层和农村等方式，保证了人民群众的初级健康水平，没有发生“看病难”、“看病贵”、医务人员行为与经济利益挂钩、药品和医疗耗材自费协议的行业霸王条款、恶性医患纠纷等。
二、医疗卫生服务的社会属性
（一）商品的含义与意义。我们从政治经济学中得知，从商品的属性来看，他的本质是用来交换的劳动产品。因此，如何正确的定义一件物品是否能够成为商品，必须要满足两个属性：一是必须是经过劳动创造而成的产品，而不是天然形成；二是必须是用来交换的劳动产品。医疗服务不是劳动产品、不被出售、不能被交换、不是等价交换，不符合市场价值规律、不能是有偿的、不能在市场中运行。医师对患者的医疗行为在诊治前不能为得到利益最大化而实施医疗行为，医院与患者的关系为一个利益共同体，共同与疾病作斗争；如果将医疗服务作为商品，把患者简单地作为购买商品的客户，就会出现追逐经济利益最大化并与上截然相反的结果与效果。有大量行业专家发表的学术论文中，都把医疗服务等同于商品，因为在他们看来，医疗卫生体制改革是建立在社会主义市场体制之上，两者之间具有无法分割的联系，而医疗体制的改革必须要满足社会主义市场经济体制的需要，从这层面来看，医疗服务又具有了市场化的特征，因为是自负盈亏的法人主体，其商品价格取决于市场供求关系。
（二）医疗卫生服务为广大人民群众谋利益的特性。医疗卫生服务提供广大人民群众健康保障，从医疗服务在社会发展史的阶段分析，其具有慈善事业性质和社会福利性质，是政府对社会纳税人基本健康权利和初级卫生保障服务的保障，体现政府对人民群众健康水平的关心和保护，而不是以商品和商业行为评价医疗卫生服务。
三、医疗机构的功能与定位
“医院是治病防病，保障人民健康的社会主义卫生事业单位”这一概念在我国《医院工作条例》（第一章・第一条）中有明确规定。在确定医院的性质方面，在1997年召开的全国卫生工作会议上给出了这样的定义：即“医院，是具有一定福利性质的社会公益事业”。根据医院的功能与定位，只要是对患者有诊疗行为的医院，就不能有营利性与非营利性之分，如果将医疗机构推入市场、允许自主经营和自负盈亏，更有甚者准予医疗机构有营利性商业行为，医院和医务人员会遵循市场规律，动摇医院的功能与定位，歪曲社会主义事业方针，将对患者的医疗行为作为一种商品的交换，患者势必忽视医学科学局限而要求医生药到病除的最佳结果，不可能面与接受对并发症和危及生命的最坏结果，这样医患纠纷悠然而生，医闹趁机甚嚣尘上，破坏了医疗环境，混淆了人民内部矛盾，在伤害了医生的同时，患者付出生命的代价，值得全社会反思。
医院作为商品不仅仅是社会经济压力影响国民经济的增长，社会和人民群众的根本利益也因为医院失去公益性付出巨大代价。医疗服务进入市场必然出现六种结果：一是必须符合经济规律而导致医疗秩序混乱、医疗机构规模无序扩张；二是围绕商品价格规律变化的结果使医疗总费用无法控制；三是追究经济利益最大化过程使医疗服务绩效下降；四是在经济利益促进下使医务人员的过度医疗行为偏离规范和指南；五是重治疗轻预防、轻科学研究现象严重；六是医疗资源管理失控的结果背离实现人人都享有初级医疗保健目标。
四、资本在医疗服务过程中的作用
（一）资本的性质。资本具有二重属性：一是自然属性；二是社会属性。对于资本一定要实现增值的问题被称为自然属性。对于资本归谁所有的问题被称为社会属性。资本的内在逐利性往往由其自然属性来决定：从资本的流向性来看，通常倾向于具有高额利润的产业或者产品；资本的活跃度决定其在经济活动中的渗透力，并通过相互竞争来表现，在竞争过程中存在大资本吃小资本的现象，但没有一支小资本心甘情愿牺牲，因此在巨大的风险面前，导致无数小资本开始聚拢，形成强大的合力，以此来维护资本本身的安全性和竞争性，从而达到实现市场利益的目的，当然所有资本都具有不断扩张的嗜好。一级医院努力扩大规模进入二级医院，二级医院瞄准三级医院标准制定发展目标，三级医院扩大床位到3，000张还不止，从规模上做中国医疗“航空母舰”。
（二）医疗资本市场的概念。资本市场（英文：capitalmarket，亦称“长期金融市场”）就是指具有各类资金借贷以及证券交易，并且存在期限在一年以上的场所。它是一个长期筹措资金的平台，参与的主体包括政府、企业以及个人。如果资本在医疗市场为卫生健康项目发生融资租赁、证券交易活动，即可出现医疗资本市场。政府投资支持公立医院，是保证其在最优化成本的基础上，医疗服务价格不能高于国民生产总值基础上，从事对人民群众基本医疗保障，如果目前贫富不均条件下社会资本进入医疗市场作为对医疗卫生服务自费项目可作为补充，可以有盈利和经济利益目标。但是社会资本此目的不得进入公立医疗机构，更不得动摇公立医疗机构的资本运作与基本性质。
五、医疗机构回归公益性是医改的根本
（一）医疗服务效率和公正。将医院作为企业来运营，同时建立了商业医疗保险的体现，这使医疗具有了市场化的基本特征，因此医院就要通过参与市场竞争的方式，以医疗水平的高低作为竞争核心来实现正常运营，这与企业自负盈亏的运作模式相差无几。因此，就导致出现了两种误解医疗服务产业的观点：一是把医疗服务与公共服务的概念混为一谈，认为全部的医疗服务都属于公共服务；二是在看待公共服务问题上出现了明显的局限性，只有把具有迅速蔓延性且不进行控制就能危害人的生命安全的传染病的预防，看作是公共服务机构的职责。这就反映出医疗服务不是传统意义上的商品，医疗服务的外延和内涵并不与公共服务完全重叠，当然两者之间也存在一定的交集。而要辨析医疗服务和公共医疗的概念，其主要目的是两者提供服务的实现方式并不相同，只有充分认识之后才能保证效率与公正。公共服务的价格必须由政府来宏观调控，其效率和公正也应该由政府的社会政策来保障。
（二）医疗机构管理与运行体系评价指标建立。国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部、财政部《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发[2015]94号）从社会效益、医疗服务、综合管理及可持续发展4项指标、20项分解指标制定了公立医院绩效评价体系，体现了公立医疗卫生机构公益性质、维护公众健康要求、体现医院管理和医疗服务过程、突出目标与全面质量管理。作为公立医院标准化、专业化、精细化管理可测量的评价标准。医疗机构对绩效指标完成的结果也是其从政府财政部门获取运营资本参照的指标之一。
（三）医疗机构实施服务绩效测评准入与退出机制。国家卫生与计划生育委员会应在拟新《医疗机构管理条例》中完善对医疗机构的监管和法律责任内容，在公立医疗卫生机构获得准入之后，政府医疗行政部门对其经过连续三年医疗服务绩效评价不合格，应该进入退出机制，或者准予并购、重组之后，重新申请注册医疗机构，经过医疗机构医政审核，政府对公立医疗卫生机构绩效评价和继续准入条件是“硬指标”，模式可以探索，机制可以调整，资本性质和来源放开，但是不能允许公立医院综合服务绩效在不符合医疗行政、医疗保险基金管理部门要求时还在继续运行。
六、医疗机构回归公益性的医师职业管理
（一）医师执业社会化管理。医院取消行政级别实际是医师社会化的第一步，医师执业实施资格考试之后是医师职业身份社会化的进步，医师技能与医疗市场需求相适应、与医疗卫生政策对医师在各级医疗机构需求相适应，医疗市场与医师执业人数供求关系是相对的动态平衡。我国的执业医师法将医师执业固化在一个执业地点，放开注册多地点执业，是为了大医院的医疗资源向基层下沉，满足分级诊疗和支援基层医疗卫生服务的需要。其结果对医师“走穴”达到了正身效果，医师不会主动和自发地深入基层卫生服务机构，并没有达到大院带动基层医疗技术人员的水平普遍提高，病人依然积极到大医院排队挂号看普通病，一日几千门诊量的三甲医院比比皆是，不能说都是疑难病人，因为病人依然不大信任基层医师的技术能力。《执业医师注册暂行办法》无疑对医师社会化管理和医疗市场、分级诊疗、基层卫生服务对医师的需求是负面作用。真正的医师执业应该是医师取得执业资质视为通过执业准入，根据医疗市场对医师的需求动态，同时进入不同医疗机构，实施医疗行为，此为双向选择。
（二）医师职业规范化管理。医疗市场和医疗机构对医师职业实行规范化管理，不是靠医师自己去游说，也不是靠医师提交一份简历和医院门诊大厅提供患者阅览的医师简介，而且目前对医师定期考核往往是走过场，一个数百名医师的医疗机构通过医师定期考核几乎没有不合格的医师，对医师并无更大的压力。社会对医师认识是通过建立一整套医师医疗行为综合要素评价体系来完成的，例如：（1）工作能力：独立诊疗病人的数量、病种、抢救符合危重症评分的病人量、作为第一术者和各个手术级别的手术量、技术操作等；（2）医疗质量指标：甲级病历率、工作效率指标、单病种和临床路径指标、抗菌药物使用指标、医疗诊疗指南执行与遵守、过度医疗行为评价结果，平均门诊、住院人均次费用管理等；（3）医疗安全：医院感染发生率、术后并发症发生率、重返手术室例数、低风险死亡患者例数、出院再住院患者例数等；（4）社会满意度：门诊和住院患者对给自己诊治的医师可以评价并公示评价满意度结果。以上对医师的职业管理评价结果向社会公示，在公共网上可以查询，接受社会的监督。
主要参考文献：
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医疗保障概念篇9
1康复医学与临床医学的关系
在近代康复学早期，康复医学的倡导者美国纽约著名学者Rusk曾经指出：“如果还没有训练患者利用其剩余的功能很好的生活和工作，那么就意味着医疗工作还没有结束。”因此，康复医学也可称为后续医学。康复医学不单纯是临床医学的延续，而且还与临床医学相互结合，互相渗透，相辅相成。所以说临床医学与康复医学也是各有侧重，一般来说，临床医学的治疗对象是疾病，而康复医学的治疗对象是疾病引起的功能障碍。
2康复医学内容广泛
康复医学的内容包括康复预防、康复诊断和康复治疗三个部分。“预防为主”是康复医学工作的主题，对继发性残疾的预防是指预先出现功能障碍之前开始进行康复治疗。也可以说，临床治疗越合理、及时，越有利于人体的康复。同样，康复预防与治疗越早介入临床治疗效果越好，这是继发性残疾康复预防的关键。康复诊断主要是指功能评估，包括对运动、感觉、知觉、言语、认知、职业、社会生活等方面的功能评估。
康复医学注重整体康复，康复措施针对伤残者的功能障碍，以提高患者功能水平为主体，功能的康复是全面的，既包括肢体功能、内脏功能、日常生活及就业能力的康复，也包括心理上、精神上的康复。康复还需要环境和社会作为一个整体来参与，以利于他们重返社会。康复医学是以恢复功能为主，为了发挥瘫痪肢体残存的功能(如截瘫病人)，可利用辅助器、自助器具以提高适当日常生活的能力，可给需要代偿的肢体装备假肢、矫形器、轮椅等辅助品。同时，应改善其生活环境，做好其家属、单位、社区的工作，对病残者进行照顾，改善公共设施(如房屋、街道、交通等)，设立盲道、无障碍公园等等，最大限度方便病残者的生活。
3继承传统的康复医学
在我国古代有关康复医学的思想和朴素的康复概念及方法已有悠久历史，功能康复的概念远在两千年前就已经开始出现。随着医学的起源，康复理疗的实践活动也就开始了。例如火的应用促进了灸疗、热熨等康复方法的产生；砭石的出现开创了针刺康复方法之先河；活动肢体以减轻疼痛的“舞蹈”，不论从形式上还是从作用上来分析都可看作是康复医疗中传统体育康复法的雏形。古代有关文献还记载了我国古代名医应用康复疗法对患者进行身心康复和保健的理论或事例。例如张仲景用吐纳(气功疗法)、华佗用五禽戏(运动疗法)、张子和用看角触、戏剧表演(文娱疗法)等方法治疗身心功能障碍。
4康复医学前景无限
医疗保障概念篇10
摘要：
公益性是社会主义制度的必然选择，转型时期公立医院的发展研究已成为推进医疗改革的一个重大课题。该文系统地检索和整理了公立医院改革的相关文献，结合其管理运行实践，阐明公立医院公益性根源并归纳出公益性逐渐淡化的原因，进一步为决策提供参考。
关键词：
公立医院；公益性；改革；综述
2009年3月中共中央国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的重点》明确提出要推进公立医院改革试点。2015年出台国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(［2015］38号)，城市公立医院改革正式启动。国家在新一轮的医药卫生体制改革中也从医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品供应保障四大体系出发制定了一系列改革措施，旨在促使医疗机构回归公益性。然而在改革的过程中对公立医院公益性存在不同的理解，因此有必要进一步阐明公益性，以坚定医改理念，丰富医改实践。
1若干基本概念
对公立医院公益性的研究，首先应正确理解相关基本概念，将抽象概念具体化，具体概念细化。
1．1公立医院
在我国，如何界定“公立医院”有多种讨论，并没有一个统一而明确的定义。一些学者从所有权归属和筹资渠道的角度出发，对公立医院有以下解释:雷海潮［1］认为，公立医院是指由各级政府或者国有企事业单位利用国有资产举办的非营利性质的具备一定服务规模和能力的医院。李玲［2］认为，公立医院是政府利用公共资源举办的非营利机构，其资产的性质是非经营性国有资产，目标是改善社会健康绩效，而不是营利和资产增值。王德利［3］认为，公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，可以理解为由国家兴办的具有公益性质的医疗机构，是我国医院体系的主体。另外一些学者从举办目的和功能定位的角度出发，对公立医院有以下解释:郑大喜［4］认为，公立医院是政府为弥补市场缺陷而举办、实现特定社会政策目标的公共服务机构。古长青［5］认为，公立医院是医疗服务体系的重要组成部分，是实现医疗服务公益性的重要载体。李军［6］认为，公立医院是中国医疗服务体系的主体，是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体。综合以上观点，本文提出了公立医院的新定义。公立医院是基于社会公众利益由各级政府公共财政出资举办的非营利性医疗机构，具有一定服务规模并承担一定社会责任。
1．2公益性
(1)从经济学角度而言，郑大喜［4］对公益性的解释是:成本自己承担，收益回归社会。李玲［7］认为，公益性其实就是如何用最低的成本保障老百姓的健康。
(2)从公共政策学角度而言，钱军程、孟群［8］认为，公益性中的“公”指公众或人人，“益”指受益，即人人能从中受益的特性。范进学［9］认为，所谓“公益性”，即着眼于所有社会主体共同的整体利益。
(3)基于所属范畴而言，吴新华［10］认为，公益是相对于私权而言的。王长青［11］认为，市场和公益归属于不同的范畴，市场一般归属于经济范畴，公益一般归属于社会范畴。以上定义各有道理，均有值得借鉴之处，但都仅仅是对公益性某一方面的特征进行的阐述，不够全面和系统。本文综合以上观点认为:公益性指公共服务最大化而非经济利益最大化，以保证公众可以公平享受社会公共利益，平等获得必要的公共产品。
1．3公立医院公益性
目前我国专家学者尚未对公立医院公益性的概念达成一致，公共政策学、法理学、福利经济学分别看重政府责任、医疗公平和社会福利。王德利等［3］人认为，公立医院的公益性主要是解决医疗服务公平性、适宜性及可行性问题，保证医疗服务的质量和效率。陈英耀［12］认为，公立医疗机构的公益性应体现在三个递进的方面:卫生服务的可及性、适宜性，兼顾质量和效率。从研究公立医院的公益性文献可知，部分专家对公立医院的公益性理解存在偏差，最明显的误区是将医疗卫生公益性和公立医院公益性混为一谈。前者突出表现为基本医疗卫生服务和产品惠及民众，人人受益，后者除了要具备前者所要求的公益性质以外，还要满足自身的特殊性，主要体现在“公立”上，以区别社会办医中的营利性医疗机构，二者的公益性是一般和个别、共性和个性的关系，不能混为一谈。另外一个误区是将公益性和非营利性相混淆，认为公益性等同于非营利性。实际上，前者是提供医疗服务或医疗产品的供给特性，后者是提供医疗服务或产品主体的特性。以公立医院为例，坚持公立医院的公益性质并不是指医院不能营利，反之，不营利的公立医院也未必能保证其公益性质，但是从某种程度上来讲，公立医院由政府出资举办，不以利润最大化为目标的非营利性质，分利于民，确实可以提高其公益性程度。
2公立医院公益性的根源
2．1从国家投入、享有财政补助的角度来看
公立医疗机构的规模较大，基础设施建设、医疗设备配置与就医环境较好，一般都是当地医疗、科研、预防、保健和康复的中心，同时也是国家城镇职工基本医疗保险的定点医疗机构，这些都离不开财政补助和相应的税收优惠［13］。再追溯公立医院的出资，政府通过财政支出来举办公立医院，国家财政是来源，根基是人民的纳稅，所以应该坚持公立医院的公益性质，使基本医疗服务惠及民众，人人可及。
2．2从传统文化和社会伦理学角度来看
传统文化倡导“仁爱”、“济世”、“仁者爱人”、“大医精诚，生命至上”、“人命至重，贵如千金，一方济之，德逾于此”的价值理念。受传统文化的影响，公立医院不仅应该为患者提供精湛的医疗技术缓解病痛，更应该注重人文关怀，提升医德，这些都在某种程度上决定着公立医院的公益性质。
2．3从公立医院承担的社会责任来看
公立医院的社会责任在性质上分为两个层面:一是法律意义上的社会责任，公立医院必须遵守法律和行政法规，不得有违法行为。二是道义上的社会责任，以保障社会公共利益的实现。比如服务贫弱特殊人群、减免贫困患者的医疗费用、免费体检、大医院扶持社区医院、专家进社区、下乡义诊。公立医院承担社会责任，建立以病人为中心、以社会福利最大化为目标的理念，渗透着其公益性质。
3致使公立医院公益性淡化的原因
3．1政府投入不足，医院内部鼓励创收
改革开放以来，国家允许公立医院自主经营管理、自谋发展，以弥补财政投入不足。医疗服务支付方式长期按项目付费，技术劳务性费用较低，技术劳务价值几乎得不到体现，使医务人员产生了诱导需求的倾向，并将财政资金、人才、技术倾斜于放射科、肿瘤科、外科等高收益科室。医院采用“收入—支出=结余x提成比例”的分配办法，或在实际工作中改按工作量核算，即“工作量x单价”，实际结果仍然是收入［14］，淡化了其公益性质。
3．2公立医院自身管理不善，经营成本过高
在法人治理机制方面，公立医院放权过度，约束不足，对医院院长的任职资格、选拔任用、岗位职责、绩效考核、问责奖惩等缺乏规范，院长权责不一致，这些问题严重制约着公立医院社会功能的发挥［15］。在运行机制方面，科学成本核算制度尚未建立，人事制度与后勤服务社会化改革仍然滞后，人浮于事的现象未得到根本改善［16］。
3．3缺乏规范化的竞争环境和激励机制
公立医院间不同程度上存在着通过规模扩张、强化经济激励措施等手段，无序竞争病源，抢夺医疗市场，提高本院的市场占有率和经济收益。另外，公立医院往往享受着其他机构无法得到的优惠政策，更可能形成垄断地位收获垄断利益，逐渐背离其设立宗旨和目的，民营机构根本无法与之竞争。
4结论与建议
通过文献梳理，我们发现学术界目前已经对强化公立医院公益性达成共识，还需进一步研究其实现路径。通过现有文献的综述，笔者认为:第一，强化政府责任。包括增加政府投入、不断强化对医疗机构行业监管、正确处理政府主导和市场机制的关系，另外可操作性的监督工具和评价指标必不可少。第二，深化内部运行机制改革。包括加强成本核算和质量管理、健全医生用药技术规范、深化医院人事分配制度改革、完善激励约束机制。第三，建立健全公益性补偿机制。一是推动医疗服务价格体系改革，调整医院收入结构;二是实行预付制医保支付方式，引导医院调整利益导向;三是吸收社会资本，拓宽公立医院补偿渠道。
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