医保风险管控篇1
关键词：医疗保险；道德风险；风险控制
中图分类号：F84文献标识码：a
收录日期：2013年9月3日
一、引言
医疗服务过程是一种高度专业化的活动，医疗保险一经出现，传统医疗服务的参与者由原先简单的医患关系转变为医疗机构、被保险人和医疗保险机构的三方关系，医疗保险机构在被保险患者接受医疗服务的过程中充当了“买单”的角色，即被保险人接受的（或者说是医疗机构提供的）医疗服务是由医患双方之外的第三方——医疗保险机构支付的。由于医疗保险市场信息的不对称和保险机构风险管理机制的不完善，被保险人和医疗机构极易在接受（提供）医疗服务过程中，为了追求自身利益的最大化，联合起来对付保险机构，从而产生道德风险。医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的最重要风险之一，也是一个世界性的难题。道德风险的存在扭曲了正常的医患医疗行为，不仅会引起了医疗费用的增长和浪费，也会直接导致医疗保险的赔付率处于较高水平，严重影响了保险机构的稳健经营。
在我国，医疗保险起步较晚，医疗保险体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险就表现得更为严重。因此，如何有效地对我国医疗保险中存在的道德风险加以识别、管理和控制，提高对有限资源的利用率，降低医疗费用的过度膨胀和浪费，促进我国医疗保险水平的提高，是一个值得我们认真去探讨与研究的问题。
二、医疗保险中道德风险的产生途径
（一）患方。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：
第一，被保险人的过度消费。由于医疗保险减免了个人所需支付的全部或部分医疗费用，所以患者的医疗服务需求量就会比个人自负全部医疗费用时的消费量大。一般说来，疾病发生后可以有许多治疗方案，人们往往认为越昂贵的方案效果越好，因此有医疗保险的患者，通常选择更昂贵的治疗方案，从而影响了医疗保险机构的成本控制函数，当患者接受成本超过其期望收益的护理时，过度消费就产生了。
第二，被保险人的欺诈行为。在医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下。社会上，有许多人购买了医疗保险，他们为了骗取保险赔付，通常会使用冒名顶替，即未投保的冒用投保人姓名住院，或是隐瞒既往健康状况，对病史做虚假陈述等手段。被保险人利用这些虚假手段，骗取个人医疗保险赔付，从而给医疗保险机构造成巨大损失，极大地损害了保险机构的利益。并且此类欺诈行为常见于亲属之间，如兄弟、姐妹、父子、母女或朋友之间。在保险理赔过程中，保险机构很难得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以参与到医疗过程中，不能通过直接管理医疗服务来杜绝被保险人的欺诈行为。
（二）医方
首先，医疗机构对医疗服务具有垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制医疗消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。
其次，医疗服务的过度供给创造了需求。在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。
再次，以药养医的体制。这种体制使得医疗机构的收入与医疗费用的高低成正相关关系，因此从效用最大化的角度出发，医疗机构有动力促使医疗费用的上升。
（三）医疗保险机构。尽管近年来我国保险机构在医疗保险方面已经开始了大胆的探索和积极创新，并进行了一些试点，但总体说来，仍然存在风险控制能力薄弱等问题，如在核保核赔方面，一些公司尚未建立专门的医疗险核保核赔制度，缺乏医疗保险的核保核赔资料认证体系，难以控制道德风险的发生。
现阶段，由于医、保、患三方权利义务的不对等，医患双方为了各自的利益可能联合起来对付保险机构，而保险机构与医院和患者之间缺乏有效的控制关系，难以形成利益共享、风险共担的合作机制，保险机构难以介入到医疗服务选择的过程中，无法针对医疗服务内容进行合理性认定，难以控制医疗费用的支出。
三、医疗保险中道德风险的控制
（一）患方道德风险的控制。被保险人道德风险的表现主要是产生额外的医疗服务，造成医疗资源的浪费。事实证明，被保险人与保险机构之间合理分担医疗费用风险，可以降低投保人产生道德风险的程度。
第一，合理设计免赔条款。即被保险人对于发生的医疗费用，必须自己首先承担一笔小额费用，超过一定数额的医疗费用才由医疗保险机构承担。合理的免赔额不仅可以减少赔付审核时的管理费用，还可以抑制一部分被保险人的服务需求，从而降低医疗保险的支付。
第二，实行共保条款。实行该条款可使被保险人和医疗保险机构都承担一定比例的医疗费用，这样被保险人就有减少额外医疗服务的动机。因为在共保条款下，被保险人要承担额外医疗服务的部分成本，提高了被保险人的自付水平。
第三，实施保单限额。由于一些疾病治疗费用非常高，而且很难估测该疾病最终的花费，为了降低道德风险，医疗保险保单通常采取规定上限来限定保险的总额。该办法是对被保险人的医疗花费规定费用或服务量设立封顶线，限额以内的由医疗保险机构支付，限额以外的部分由被保险人自己支付，按服务项目分项规定的一般称为限额，总的支付限制一般称为最高限额。这样做虽然可以降低被保险人的道德风险，但不适合大病和重病患者。
（二）医方道德风险的控制。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看，可分为后付制和预付制两种。目前，医疗保险机构与医疗机构之间的费用结算主要是后付制，这种付费方式使得医疗机构的收入与提供的服务量直接相关，极易诱导医疗机构向被保险人提供过度的医疗服务，导致保险机构的利益受损。要防范或降低医疗机构的道德风险，必须改变医疗费用的补偿方式，实行医疗费用预付制下的费用偿付方式。这种偿付方式使得医疗机构提供医疗服务的数量与医疗机构的收入不直接挂钩，医疗机构和保险机构目标效用函数在一定程度上得到了吻合，医疗机构才有动机控制医疗费用的盲目增长，有利于降低医疗机构的道德风险。虽然预付制可以降低医疗机构的道德风险，但也存在一些问题。为此，对于医疗费用的补偿方式，应以总额预付制为基础，进行预付制与后付制的有机组合，根据医疗服务的多样性综合运用多种支付方式。同时，应建立质量评估监测体系，结合质量校正系数调整给付费用。
（三）保险机构风险管理水平的加强
第一，建立医疗保险业务科学的风险评估体系。与一般的保险业务相比，医疗保险经营设计风险类型更复杂、种类更多，风险评估体系的建立要结合医疗保险业务的经营特点，分析不同环节可能存在的潜在风险，从而逐步积累医疗保险业务经验数据，完善商业医疗风险控制的指标体系。
第二，规范医疗保险的条款设计。信息不对称是普遍存在的，通过保险机构的核保程序不可能完全消除投保人（被保险人）与保险人之间的信息不对称问题，从而保险机构也不能准确地了解被保险人的健康状况，因此逆向选择的风险依然存在。我国现行的医疗保险条款不是很严谨、完善，存在着许多漏洞，为逆选择风险提供了可乘之机。要确保医疗保险的健康发展，就必须对现行的医疗保险条款加以规范，并使之符合国际惯例。
第三，引进复合型人才，提高业务水平。医疗保险的市场定位、风险评估、保险类型的设计和保障范围的确定均是专业性很强的经营项目，建立一支有掌握保险、医学、法律等知识的复合型人才组成的专业队伍，才是提高医疗保险业务水平、控制道德风险的关键所在。
第四，建立有效的监督机制。监督是防范产生道德风险的重要保障，它可以未雨绸缪，防患于未然，一旦发现一点蛛丝马迹，就可以采取断然措施，纠正偏差，从而能够规范医方的行为，减少信息成本，降低不确定性，把阻碍医、保、患三者合作得以进行的因素减少到最低程度。
主要参考文献：
[1]丁爱华，杨芳.借鉴管理式医疗，降低商业医疗保险中的道德风险[J].金融纵横，2010.1.
[2]刘晔.医疗保险中道德风险问题的博弈分析及对策探讨[D].中国优秀硕士学位论文全文数据库，2008.8.
医保风险管控篇2
（一）医院财务人员缺乏风险防范意识
医院财务人员的防范意识在很大程度上决定了医院财务风险的大小，很多医院的财务部门工作人员将工作的重点和时间都放在了财务问题的处理及财务报表的制作当中，使医院这一公立单位的性质得到了表现。然而，医院内部却没有专门进行风险管理的完善制度，对财务人员的风险意识培训也同样缺乏，导致财务人员没有认识到财务风险可能会给医院带来的消极影响，也就不能够在风险出现之前进行及时的报告，导致医院的财务风险出现可能性极大增加。
（二）财务监督管理机制有待完善
健全完善的财务监督及管理机制是保障医院财务问题的有效条件，能够对医院潜在的财务风险进行很好的预防及控制。然而，目前许多医院并不具备完善的财务管理及监督机制，财务监督及管理仅停留在表面，没有根据医院的实际情况和自身特点开展实践，使得财务管理监督机制在实施时遭遇较大难度，也不能够及时有效地处理财务部门出现的漏洞和问题，使医院的财务风险逐渐增加。
（三）行业性质决定财务高风险性
医院作为基础的医疗卫生单位，并不具备较强的变现能力，而医院其自身的特殊性和特点导致医院将大量的流动资金用在了医药用品及医疗设备的购买和存储上。同时，利用拖欠药物费用等的不正确方式来减少储备也使得医院的负债情况加重，医院的自身特点及行业的性质导致了较高的财务风险危机。
（四）缺乏财务风险管理整体意识
尽管部分医院对于财务风险的问题有较高的关注，然而由于其并不具备长远的财务风险管理意识，在没有考虑到医院经营性质及整体目标的情况下，医院的整体和谐性遭受了极大程度的破坏。对于医院内部各项资源的最优配置同样形成了负面影响，使医院的财务风险在无形中增加了。
二、防范医院财务风险的有效措施
（一）完善财务制度
完善的财务制度是保障医院能够进行科学财务管理的有效条件，因此医院管理者与财务部门管理者在进行财务制度完善的过程中，要充分进行严密的验证和相关讨论。将国内先进的医院财务管理制度和自身情况进行有效的结合，并且确定和保障财务制度一经确立和使用就不能够随意更改。建立与完善财务部门的管理制度是预防医院财务风险发生的有效措施，医院应当将财务制度的完善作为预防风险发生的重要前提工作，并且严格的考察和跟进财务制度实施和贯彻的效果。此外，在实施完善的财务制度同时，还需要积极纠正和改进现行财务制度的不足和缺陷，并且在大面积投入使用之前进行及时的改进与调整，促使医院的财务制度能够符合时展的需求，实现医院发展与时俱进。然而，目前还是有部分医院存在着缺乏完善财务制度的情况，这对于医院财务风险的预防工作是极为不利的。
（二）提升财务管理人员的素质
在医院进行财务监督与管理的工作过程中，医院领导者应当充分贯彻和遵循以人为本的原则，不断提升财务管理部门人员的素质，进而为医院的财务风险预防工作打好基础。为了进行财务风险的预防，医院应当采取多种方式对院内财务管理人员进行培训与素质提升，如在医院内部进行培训，或者将工作人员送至专门培训机构进行培训，进而使医院财务管理人员的素质和能力都实现大幅度的提升。同时，还要在人才培养的基础上建立和健全科学高效的考核制度与体系，使财务人员能够定期接受专业素质考核，确保其能够在财务管理及财务风险预防的工作中具备过硬的专业技能和相关知识，确保医院的财务风险能够得到有效的预防。
（三）建立健全财务管理
内部审计制度在医院的财务管理制度中建立和完善内部审计制度必须要保证客观、公正、全面及独立等特性，并且在这样的内部审计制度原则之上进行医院经济工作的处理和各项严格的测试和评估，确保医院的各项财务管理工作正常运行。同时，还应当对医院财务部门各种经济资料的真实性及业务性进行确定和证实，并且保障内部审计制度能够对医院的财务活动进行综合审计，对医院的财务目标实现及完成情况进行最终评估与确定。与此同时，财务部门工作人员还应当及时的向管理者反馈财务方面的问题，并且提出专业性的意见建议，确保内部审计制度能够发挥其作用。
三、有效控制医院财务风险的措施
（一）健全医院财务风险预警控制系统建立和完善
医院内部财务风险系统有利于对医院各项经济活动中潜在的财务风险进行监控，同时能够对一定时期内财务管理的实际目标完成情况进行评价和监督。医院财务部门的工作人员必须要进行各项财务管理工作的结合与汇总，进行不同财务风险预警与控制指标的确定，以财务报表、预算标准及其他类型的财务资料为主要根据。在此基础之上，结合数学模型及相应的比例分析等方法，控制医院内部的财务风险。医院可以采取对医院负债率进行动态监控及现金流量监控的方式进行财务风险欲将与管理系统的建设和完善，为医院量身定制一整套监督和控制财务风险的机制。
（二）加强医院财务预
算管理，有效控制财务风险在医院内部进行财务预算管理能够在一定程度上对医院财务风险进行很好的控制，消除一部分不稳定因素，确保财务风险不对医院正常发展造成负面影响。医院应当注重财务预算的编制及分析和考核等重要过程，在明确而具体的资金预算项目当中进行预算具体标准的确定，对预算过程中出现的差异进行严格的分析与有效的控制，并且进行有效措施的应用，确保资金预算能够得到实际施行。同时，医院还要加强对于未来阶段内财务支出的控制，确保每一项资金的使用和支出都包含在预算范围当中，防止盲目投资使医院遭遇财务风险。从而综合全面的进行医院财务风险的有效控制。
（三）健全医院财务内部控制系统
内部控制制度与体系的健全，不仅能够可靠的保障财务管理目标得以实现，还能够为医院的流动资金营造出安全的运行与周转环境，进而使医院的资金能够发挥其作用，为医院带来较好的经济收益。同时，严格完善的内部财务控制系统能够为医院的财务风险做好预防与控制，使医院能够具备最基础的财务防范条件，控制医院的财务风险出现可能性，进而使医院这一基础保障机构能够在无后顾之忧的条件下更好的为人民服务，解决人民群众看病难的实际问题。
四、总结
医保风险管控篇3
(财社（2010〕06号）规定：“医院财务管理的主要任务之一是完善内部控制机制，加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险。医院大型医疗设备等固定资产的购建和租赁、对外投资，必须经过可行性论证，遵循投资回报、风险控制和跟踪管理等原则，对投资效益、收益与分配等情况进行监管。医院风险管理参考指标包括业务收支结余率、资产负债率、流动比率。《行政事业单位内部控制规范（试行）》(财会（2012〕21号）规定：“单位应当梳理各类经济活动的业务流程，明确业务环节，系统分析经济活动风险，确定风险点，选择风险应对策略，建立适合本单位实际情况的内部控制体系。《医院财务报表审计指引》（会协(2011〕号）则强调：“了解被审计医院的内部控制是识别和评估重大错报风险、设计和实施进一步审计程序的基础。”本文以CoSo框架为指导，对公立医院财务风险进行全方位分析，并提出相应的预防对策，期望对公立医院建立健全财务风险防范机制，全方位地进行财务监控，提高医院的营运效果和效率有所帮助和促进。
1引起公立医院财务风险的原因分析
我国公立医院财务风险产生的原因比较复杂，且往往是医院难以预知、多变和不可控的。但从财务风险的来源来看，主要源自以下几个方面。
1.1经济方面的原因
我国的市场经济已经从单一化转为多元化，市场环境复杂而多变。卫生体制的改革使医院不断向市场竞争方向发展，并逐渐成为医疗卫生市场中的独立经济主体。为了满足卫生服务以及医院自身发展的需要，许多公立医院直接进入资金市场进行信贷融资，负债经营已经成为一种趋势，医院的债务风险也因此而不断加大H。
1.2法律和政策方面的原因
随着医疗领域相关法律、法规的完善，医院的医疗事故由补偿制变为赔偿制。同时，法律知识的普及以及患者维权意识的不断加强，使医疗纠纷的数量及对医院产生的经济影响逐渐增加；少数媒体带有倾向性的报道，往往使医院陷入被动地位，医患纠纷给医院带来的经济利益损失也因此被扩大。此外，在新医改前的市场条件下，医院是以收抵支获得正的收益；而在新医改后，国家逐渐加大政府卫生投入占总卫生费用的比重，以减轻居民个人的医疗负担。新的制度安排改变了医院的收付费结构，形成了不同的收付费项目和方式，从而影响医院的核算，也给医院带来了相应的财务风险0。新《医院会计制度》规定：“医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付而不能收回的应收医疗款，应确认为坏账损失。”
1.3医疗技术等方面的原因
医疗过程的复杂性本身就意味着高风险，而其中由于医疗器械的质量、药物的副作用以及一些高风险医疗技术的使用，往往使原有的风险放大，导致患者住院时间延长、病情加重、致残，甚至死亡，造成医患纠纷、经济赔偿等损失。
1.4卫生行业特殊性及重大突发公共事件的影响
作为医疗卫生行业公益性的一种体现，医院肩负着救死扶伤的社会义务。无论对于没有能力进行疾病治疗的弱势群体及无主病人的救治，还是各类自然灾害或重大事故后的医疗救援等，医院尤其是公立医院必须承担相应的社会责任。针对这些无偿救治，医院所做的应收账款坏账准备也属于一种无法避免的财务风险。
2.CoSo框架下医院财务风险的应对能力分析
从上述分析可以看出，公立医院面临着众多的财务风险，这些风险往往隐藏在其各业务流程和环节中，而完善的内部控制体系是管理与控制财务风险的有效手段。本文运用CoSo内部控制框架对医院内部控制中的薄弱环节，尤其是易暴露财务风险的关键点进行分析和梳理，以便清晰地认识公立医院内部控制需要加强的环节。
2.1控制环境
控制环境是CoSo内部控制框架中5个要素的基础，控制环境主要包括公立医院的组织结构和责任划分、管理层哲学与经营模式、医院员工的职业道德与胜任能力。医院控制环境中容易出现两个方面的问题。①组织结构和责任划分。公立医院领导多为上级任命，容易使大部分权力都集中在院长手里，而部门分管的领导权力较小，不利于协调和管理63。在应对风险时，集权过大会导致院长的决策风险加大，一旦出现错误，损失严重，而权力过小则使医院管理者在面对风险时无法及时有效地做出决策。如果医院的财务部门职权交叉，岗位分工不明确，审计机制不健全，部门间缺乏相互制约，出现问题时很难找到具体的责任人。内部制衡与监督的缺乏使得医院在应对财务风险时，内部控制难以得到有效的发挥。②管理层哲学、经营模式与风险意识。医院的管理者大部分为学科带头人，财务方面的知识较欠缺。国外的研究显示，医学背景出身的管理者在进行决策时很少使用财务信息系统67，在一些重大项目的投资决策上主观性较强，容易出现失误，从而造成一定的经济风险。在进行筹资时，也不能准确做出预算，导致筹资结构的不合理，或筹资过度，导致管理成本加大；或筹资不够，不能保证医院的正常经营运转08。一些医院由于缺乏专业的管理人才，医院的管理者和员工风险意识普遍不足，财务人员大多只是对日常的会计信息进行处理，难以形成全面、系统的财务风险防范观念09。这些因素或削弱了医院应对财务风险的能力，或加大了公立医院财务风险发生的可能性与后果的严重性。
2.2风险评估
风险评估主要是确认和分析实现目标过程中的相关风险。CoSo于2004年9月的《企业风险管理——整合框架》(eRm)将《内部控制整体框架》中的风险评估要素细化为目标确定、事件识别、风险评估、风险反应4个要素，将风险评估上升到风险管理的高度，体现了将风险作为控制的核心理念。目前，公立医院财务风险的发生与扩大主要与以下环节有关。①目标确定。由于公立医院的特殊性，极易出现所有者缺位，管办不分，政事不分的情况，从而使医院的经济目标不明确，公益目标缺少有效监督，导致医院在日常的运营当中没有具体的规划，无法将财务风险管理落到实处。②事件识别。公立医院如果不主动对医院的财务进行风险识别，或是因为缺乏识别风险的能力，往往不得不进行事后管理。这样必然不利于控制，加大财务风险。③风险反应。如果医院管理者和财务人员缺乏专业的风险管理知识，缺少各部门应对措施的分析，财务风险应对机制不健全，也不利于财务风险的控制。
2.3控制活动
控制活动是保证管理者对风险活动执行的政策和程序。一些医院的财务管理制度不健全，风险管理大多只是体现在财务会计、审计监督之中，没有相对完备、独立的风险管理制度。医院内部控制不完善，没有相应的规章制度，或是制度之间互相矛盾；缺乏财务监控机制，责任追究制度不健全，使得一些不常见的财务风险在应对中缺乏必要的控制。
2.4信息和沟通
医院应该能够获得内部和外部信息，以一定的形式、在一定的时间范围内进行确认和传递，为风险管理的运行提供重要的信息。目前公立医院财务信息透明度总体不高，财务报告不面向公众披露，医院内部各部门之间也难以做到信息完全公开与共享。相关职能部门获取并利用财务信息提出建议、进行修改的可能性不大，不利于对财务风险进行全面的把握，也无法将财务风险的应对有效落实到各个业务流程与环节中。
2.5内部监督
医院运营过程当中持续而有效的内部监督，有利于发现风险，识别缺陷。但由于医院实行院长负责制，容易造成内部治理机制不完善，内部审计部门容易受到相关利益集团的干扰。同时，若医院内部审计人员数量不足，素质不高，缺乏专业性的审计知识，内部监督就不能充分发挥监督与控制作用，无法进行真正的财务风险监督控制。
3加强公立医院内部控制，防范财务风险的策略
基于CoSo内部控制框架的企业风险管理已得到了广泛应用。虽然由于公立医院的特殊性质，目前还无法完全按照企业的形式形成统一的内部控制框架，但其财务管理在流程上与企业有一定的相似性，这使得公立医院按照CoSo框架进行财务风险管理的探索成为可能并值得尝试。医院财务风险不仅是管理层和财务人员的工作，而且是涉及整个医院全员、全过程的风险控制活动。CoSo框架的内部控制可以从内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通和监督5个方面实施，从根本上降低医院的财务风险m。
3.1改善医院内部环境
培养风险意识，加强医院人员的道德和能力。①全面提高财务人员的素质。医院应创造条件组织财务人员进行学习和培训，及时更新知识，提高业务能力。②强化全员参与内部控制的思想意识，使每个员工都能够自觉按照内部控制的制度要求规范自己的意识与行为。
转变医院管理层的管理的理念。①转变医院领导重医疗轻管理的管理理念。②加强医院管理者财务、审计等专业理论知识的学习，以便在进行重大项目决策和医院负债经营时有相应的理论和科学作指导；在融资前，计划好偿还时间和融资所获效益，对医院未来的财务状况和运营效果进行有效的判断。
3.2风险评估
医院应加强内部财务控制来对风险进行识别、评估，并对风险进行有效监控。医院可以借鉴企业经验，成立财务风险小组，设定风险管理目标和财务风险识别机制；组织专家对医院可能产生的财务风险进行评估和计量；评价医院在日常运营中所发生的财务风险所带来的损失，以及潜在风险发生的可能性；根据医院自身特点，结合财务指标和其他相关指标建立医院预防财务风险的评价指标体系，建立风险预警系统，划分财务风险的严重等级，确定优先控制顺序，采取相应的风险预防管理对策（图1)。
3.3控制活动
建立健全适合本医院而又全面的内部财务控制制度，加强医院内部审批制度，确保国家法律法规和医院规章制度的贯彻执行，保证医院内部控制制度的有效实施。在保证医院正常运营的情况下严格控制对外投资的范围，筹资和投资等都必须在医疗服务的相关领域进行并由主管部门和财务部门严格审批，保证各项目在规定期限内偿还。在大型仪器设备购置方面要进行实地考察，严格控制基建项目和物资的决算，减少盲目性。加强医院各部门的分工协作，通过医院财务部门流程，制作控制财务活动框架，找到财务风险的关键控制点，既包括相关的规章制度、执行程序，又包括人工控制和信息系统控制。
3.4信息与沟通
建立医院财务信息系统，负责确认、收集各类财务信息，进行相关部门的信息共享。对医院工作人员进行培训，加强风险意识，将风险意识贯穿在各个方面。医院审计部门与会计部门要互相协作，为管理层提供有效的财务信息。鼓励员工提出改进医院内部控制的合理化建议，并积极采纳。定期或不定期召开座谈会议，对医院重大财务事项共同进行决策。
3.5内部监督
加强内部审计，确保医院经营目标的实现，并定期对内部控制的有效性进行评价。设立医院财务风险管理目标，并编写内部控制自我评价报告。加强财务控制监督、检查以及经济问责制度，做好工程建设等各类专项项目的审计工作。完善预算审批制度，对药品、库存物资和固定资产以及预算、收支等经济活动合法合规性进行定期检查。结合医院实际情况细化内部控制，全面掌握内部控制方面存在的风险，及时发现问题，提出解决措施和建议。
4结论
综上所述，医院面临的各种风险，最终都会以财务风险的形式表现出来。医院的内部控制覆盖了管理部门和业务部门，内部控制的目标正是合理保证组织经营管理合法合规，财务报告及相关信息的真实完整，提高组织经营效率和效果。借鉴CoSo框架，加强医院财务风险管理，就是将医院的目标、医院主体以及医院的内部控制要素结合起来，减少医院在经营过程中各种风险带来的损失，由此看来内部控制实质上就是对风险的控制。
医保风险管控篇4
关键词：公立医院；内部控制；体系建设
近年来财政部相继印发规范行政事业单位内部控制建设的系列文件，要求包含公立医院在内的所有行政事业单位全面实施内部控制，为公立医院内控体系建设提供了制度引领，促使公立医院探索建立有效的内部控制体系，以更好地防范经营管理风险。
一、公立医院内部控制内涵、目标及建设原则
公立医院作为非营利医疗机构，其内部控制内涵可概括为：公立医院为实现其控制目标而实施的一系列规范经营管理、防范经营风险、履行社会责任的方法和手段的总称。公立医院内部控制目标可归纳为以下五个方面：经营活动的合法合规、资产安全和使用有效、财务和经济活动信息真实完整、防范舞弊和预防腐败、提高医疗服务的效率和效果。公立医院开展内部控制建设应遵循全面性原则、风险导向原则、标准化原则、专业化原则、协同性原则和适应性原则。
二、公立医院内部控制体系建设存在的问题
内控体系建设是需要不断进行评价和完善的过程，在评价中发现内控体系建设存在的缺陷十分重要。本部分将结合公立医院内控体系建设实践，从CoSo五要素着手，结合内控规范要求，分析公立医院在建立内控体系过程中存在的突出问题。
（一）控制环境方面存在的问题公立医院控制环境建设包括组织架构及决策机制、人力资源政策、文化建设等方面，目前这些方面均存在一些不容忽视的问题。首先，内部机构设计科学性、权责分配合理性欠缺，导致各部门无法做到各司其职，也难以发挥协同作用。未建立科学的决策机制，或“三重一大”制度执行不严格，出现“一支笔”、“一言堂”。其次，人力资源政策和医院业务需要衔接不紧密，没有注重关键岗位的识别及建立轮岗机制，也未充分发挥绩效考核对员工的激励作用。再次，未能有效开展医院内控文化建设，没有形成良好的内控文化氛围。
（二）风险评估方面存在的问题风险评估作为内控体系建设的重要环节，多数公立医院在风险评估实施与运用方面较为薄弱。第一，医院未建立有效风险管控机构，无法组织各部门有效开展风险评估工作；第二，风险评估过程中没有明确风险评估标准和运用适当的评估方法，导致未能识别医院运营管理重要风险；第三，未能根据风险评估结果并结合医院风险偏好制定风险应对策略及管控方案，导致关键风险没有得到有效控制。
（三）控制活动方面存在的问题医院实施有效的控制活动应涵盖全部经济活动，只有运用合适的内控方法，才能确保业务活动内部控制的有效性。医院在实际控制活动中往往没有根据自身风险承受能力，未能综合运用几种控制方法来建立囊括事前、事中、事后的全方位控制活动。由于医院业务流程复杂，涉及较多部门，在控制活动中依然存在不相容岗位没有严格分离、授权审批控制执行超越授权范围、归口管理没有落到实处等现象。
（四）信息与沟通方面存在的问题信息与沟通是实施内部控制的重要条件。但现实中公立医院信息系统与内部报告并不完善，存在诸多问题。第一，内部报告体系不完善，造成信息收集不充分、流转不及时，未能为医院管理层决策提供信息支持；第二，信息系统开发与使用不合理、维护与变更程序不规范、审批超越授权等，容易出现因重大差错、舞弊、欺诈而导致损失；第三，信息系统安全保密措施未落实到位，容易造成医院内部重要信息泄露。
（五）内部监督方面存在的问题内部监督是确保内控效果的重要手段，但公立医院普遍存在内部监督力度不够的问题。第一，未建立反舞弊机制，导致无法对可能存在的舞弊事项及时进行识别和处理；第二，内控建设评价机制不够完善，未能及时发现医院在管理制度建立、内部控制执行、关键岗位及人员设置等方面存在的问题，导致内控目标难以实现。
三、完善公立医院内部控制体系建设的对策
公立医院在内控体系建设过程中，要注意内控每个要素都要兼顾内控目标的实现，医院所有科室需要通过实施与内控要素相应的管理要求来确保内控目标的实现。
（一）营造良好内部控制环境良好的控制环境能够帮助公立医院更有效地应对经营风险，内控环境可以从以下三方面进行营造：1.完善机构设置，充分发挥决策机制首先，合理设置内部职能机构，明确组织内各部门及岗位的权责分配。其次，完善决策机制，明确“三重一大”事项的范围和议事流程，确保重大经济事项由领导班子集体研究决定。再次，监督部门须对决策事项进行检查，对决策效率和效果进行跟踪评价。2.建立轮岗机制，发挥绩效激励作用一是人力资源部门应识别出关键岗位，并建立重点岗位轮岗机制，不具备轮岗条件的可采取专项审计、检查等替代控制措施。二是应建立科学有效的绩效考核体系，合理设定考核指标，重视绩效考核反馈，充分发挥绩效考核的内部激励作用。3.制定内控手册，营造内控文化氛围第一，管理层要带头遵守各项规章制度，建立良好的内控管理基调；第二，医院应有计划、有针对性地开展内控文化建设并定期进行文化评估；第三，医院需制定内控手册，并通过有效途径，加强内控文化宣贯。
（二）充分发挥风险评估机制风险管理是内控体系建设开展的前提和基础，医院实施风险评估时,要重点关注以下两方面：1.明确牵头部门，建立风险管理架构明确风险评估牵头责任部门，并在制度中明确其职责权限。风险评估牵头责任部门应根据风险管理前沿理论，设计风险评估流程，相关文件包括但不限于风险框架、风险清单、风险评估流程及标准、风险应对方案等。2.开展风险评估，强化评估结果运用第一，风险评估牵头责任部门应定期开展风险评估工作，评估范围应覆盖全院所有业务流程；第二，风险评估结果应向医院的风控委员会报送，经审核后确定本院风险管控重点领域。第三，重大风险相关的各业务部门应全面审视本院风险管控情况，并拟定风险应对方案，经风控委员会审核后执行。风险评估牵头责任部门应定期跟进应对方案执行情况。
（三）强化各项业务控制活动针对控制活动存在的问题，以预算、收入、支出、资产管理四方面为例，主要运用不相容岗位相分离、授权审批控制、归口管理等方法来强化控制活动。1.预算业务控制改进建立完整、高效的预算管理组织架构，确保各预算环节职责权限分配清晰明确且协调一致。药剂管理处、设备管理处、人力资源处等行政部门作为预算的归口管理部门，对药品、设备及耗材、人力成本预算进行汇总和审核，负责监督各部门预算执行情况等工作。2.收入业务控制改进对收入业务实施归口管理，明确各项医疗收入款项由财务部门统一收取、统一管理，其他任何个人和科室不得收取款项。合理设置结算岗位，确保收入经办与稽核等不相容岗位相互分离。规范医疗收费退费管理，严格退费审批，稽核会计应做好退费复核工作，确保每笔退费符合流程规范及制度要求。3.支出业务控制改进建立健全经费支出管理制度，建立授权审批体系，明确各项经费支出开支范围、执行标准、审批权限、相关表单等。审批人应当在授权范围内审批，不得越权审批。要确保支出权限的合理性，应定期梳理全院的支出事项，对支出数据进行分析、评估并视需要更新权限。保障关键、重大事项由院领导负责把控，而金额小、风险低的事项可由业务部门负责处理。只有权限与业务需要相匹配，支出风险才能得到有效控制。4.资产管理控制改进建立并完善资产管理制度，资产归口管理部门应负责对资产新增需求合理性进行评估，并根据资产价值报相应权限人审批后，方可执行相关业务。资产归口管理部门应组织财务部门与资产使用部门共同进行资产盘点清查，明确资产使用情况，确保实物、资产卡片、财务账目信息一致。
（四）加强信息化建设及内部沟通医院在建立与实施信息与沟通内部控制时,要充分发挥信息传递与沟通的作用，促进信息在各个层级及时传递、有效沟通和正确使用。1.建立信息传递机制，发挥内部报告作用建立科学的内部报告传递机制，明确内部报告传递方式、范围及各管理层的职责权限。在信息传递过程中，纵向传递应确保医院管理层下发的任务能及时明确地传达至相关责任人，横向传递应确保部门、岗位间信息传递通畅。2.严格信息系统管理，强化信息保密措施一方面，信息系统开发前须经过严谨的项目评估及方案设计，系统运行后归口管理部门须定期对信息系统进行维护和测试；另一方面，应合理设置用户操作权限，根据业务性质、重要程度、涉密情况等要素建立不同等级的信息授权审批制度，并避免将不相容职责处理权限授予同一用户，保证信息系统运行安全有序。
（五）完善内控监督评价机制内控评价与监督是内控建设不断完善并有效实施的重要保障，应当充分发挥内部监督对内控设计和执行情况的评价与监督作用，促进内控缺陷的完善及改进。1.重视反舞弊机制建设，畅通举报投诉方式医院纪检监察部门须建立举报人保护机制，对信访举报渠道收集的信息进行调查核实，并做好投诉记录保存工作。发现有舞弊嫌疑的，应及时将相关线索反馈给决策层。2.定期开展内控评价监督，促进内控体系改进提升医院应建立内控评价与监督机制，内控评价监督可由内审部门负责，通过开展财务审计或专项审计，对医院内控体系运行情况进行评价,发挥对内控体系的独立监督作用。
医保风险管控篇5
(一)设立专门机构，配备专职服务人员
总公司健康险部负责组织政策性保险管理。在已经拓展了大病保险业务的县支(城区)公司设立了健康保险部，对外称“大病保险管理服务中心”。根据业务覆盖情况，省级分公司和地市分公司相应设立了健康保险部。根据业务规模，相应确定了各级健康保险部的岗位和人员编制。初步建立了具有医学等专业背景的专职服务人员队伍，具有一定的专业管理和风险管控能力。
(二)快速推动，平稳运行，服务满意度高
各级公司积极发展政策性保险，引领行业发展。《中国人寿保险股份有限公司2013年年度报告》披露，实现大病保险保费收入25．14亿元，提取保险责任准备金13．4亿元，赔付补偿金额11．57亿元，大病保险制度整体运行平稳，实现了大病保险与基本医保的有效衔接，有效放大了基本医保基金的功效，切实缓解了“大病致贫”、“大病返贫”的现象，大幅提高了居民医疗保障水平，参保群众真正得到了实惠。没有出现影响业务开展的重大障碍和群众投诉事件，社会公众、新闻媒体等各方对大病保险的评价也是积极的、正面的，各级党委政府对大病保险总体满意。
二、政策性保险经营中存在的主要风险
总结分析政策性保险的发展探索阶段情况，主要存在以下两个方面的风险问题亟待解决。
(一)具有较大的盈亏风险
大病保险业务盈亏是指公司从当年的保险费收入中，扣除当年的赔款、费用支出和提留各项准备金后，剩下的纯收入和利息收入之和。新农合经办业务盈亏是指公司从当年收取经办服务费，扣除当年的税金、费用支出后的剩余部分。政策性保险业务盈亏风险是指公司经营政策性保险业务发生亏损的可能性。大病保险业务风险主要表现为死差益风险和费差益风险。《中国人寿保险股份有限公司2013年年度报告》披露，大病保险业务实现利润负2．47亿元;保费利润率－9．8%(利润/保费收入);管理费用实际支出1．30亿元;管理费用率5．17%(管理费用/保费收入)。2013年大病保险业务盈亏风险除年报披露的亏损2．47亿元外，还存在如下不确定因素:一是尚未释放兑现保险责任准备金时的业务盈亏，年末提存保险责任准备金13．4亿元，占保费收入的53．30%。二是尚未释放合约期满兑现风险调节机制的盈亏，在现行风险调节模式中，一般要求超过约定费用利润率的盈余作为风险基金，低于约定费用利润率的亏损，只有少数合同规定由风险基金弥补，大部分合同规定由商业保险公司自行承担。三是公司向政府上交了履约保证金，存在支付违约金或有事项。新农合经办业务盈亏风险主要表现为费差益风险，因操作不规范也存在较大的死差损风险。目前，财务核算系统暂不支持单独核算新农合经办业务盈亏，使这种较大风险具有隐蔽性、潜在性。新农合经办业务实际承办中有两种类型，一是按总部规定要求执行的固定管理费委托经办模式，包括固定管理费型和保底管理费加奖励费用型;二是非固定管理费模式，即风险模式。如某省公司2013年承办的新农合业务19个县市区单位，涉及参合人员共923．60万人，基金总规模15639万元。理赔补偿人数24890人，补偿金额5913．30万元。其中以非固定管理费模式承办的有13个县市区单位，涉及参合人员605．85万人，基金规模达10349万元，占总规模66%。承办新农合一个完整年度的有6个县市区单位，总基金规模5715万元，5个县市区单位盈余，1个县支单位超赔达315万元，占本县基金规模的28．53%，占总基金规模的5．51%。
(二)具有一定的操作风险
操作风险是指由于不完善的内部操作流程、人员、系统或外部事件而导致直接或间接损失的风险，包括法律及监管合规风险。信息系统风险主要有系统功能缺失、数据修改风险和权限管理风险。公司开发应用了政策性保险系统与基本医保系统或医疗机构管理系统等外部合作机构系统的接口对接系统，但系统功能部分缺失，不能充分满足大病保险管理需求。例如大病保险系统和新农合系统中均未完善“批量转账模块”，无法实现待转账数据的不落地操作。政策性保险付费如果采用市级集中付费模式，待转账数据通过手工造表进行流转，最后进行手工批量转账付款。因为数据量大，无法实现逐笔审核，极易出现人为篡改付款信息和操作失误，造成错误付费，存在道德风险和操作失误风险。例如因外部系统数据质量较差，系统对接中需要修改的数据量较大，对重要应用系统中数据的修改过程中，操作不当将导致业务、财务数据不准确。例如存在应用系统和基础平台的权限设置和授予不当导致的不符合职责分离要求、不符合授权最小化原则或取得与工作职责不匹配权限等情况。承保控制环节主要风险有合同协议不规范;实际人数与系统人数不相符;非基金保险保费收入与基金保险保费收入之间调剂;客户信息不完整、不准确等。理赔控制环节主要风险有净赔付率高，2013年大病保险业务净赔付率98．55%，远远超过红色警戒值85%［净赔付率=(赔款支出+未决赔款准备金提转差)/(保费收入－未到期责任准备金提转差)×100%］;专业人员配备不足、专业素质较低;医疗过程管理缺位，医疗费用审核管控缺位，没有与社保、卫生等部门建立有效的医疗行为监督管控机制，可能存在过度医疗、虚假医疗等道德风险;非基金险种赔款计入基金险赔款中，调剂赔付率;二次补偿款缺乏支持性资料等。收付费控制环节主要风险有批量支付缺乏系统控制;减少被保险人方式退保，可能存在套取资金进行洗钱的风险;投保单位赔款未转入实际出险人账户，可能存在虚假赔付以及洗钱风险;大额现金支付，可能存在洗钱风险。财务管理环节主要风险有费用率偏高的风险，2013年大病保险业务管理费用率5．17%，超过预定费用率;存在费用真实性风险，如可能存在输送不正当利益，弄虚作假套取费用等现象;费用分摊不准确风险，有的公司把其他费用转嫁到大病保险中，大幅提高大病保险分摊费用比例，专属费用和分摊费用核定不严格;未落实基金保险业务单独核算、封闭运行的要求;银行账户控制上未独立开设收支账户;资金管控上没有实行收支两条线和集中管理，有的公司允许大病保险保费留在基层机构账户，可能存在资金被挪用的风险。客户服务环节主要风险有部分公司承诺的服务标准落实不到位，不能提供便捷的服务，群众和政府满意度较低。如有的参保人在统筹地区内不能实现即时结算，需要患者先垫付后再去公司报销;有的不能为患者提供“异地结算”服务;有的报销、结算流程繁琐，参保人需要往返多次才能完成结报。合规风险是公司最普遍、最重要的综合性风险。政策性保险本身政策性强、标准高、要求严、难度大。政府的卫生、劳动、民政社保、财政审计和保险监管等相关部门高度关注，强化过程监控，严厉查处违法违规行为，实行“零容忍”、“不搞下不为例”。2013年中国保监会对各家保险公司的政策性保险检查，被查单位违规率100%，违规内容涉及参投标、业务管理、财务管理和服务等全过程全方位。如《中国经济网》2013年8月21日报道，甘肃省保监局对中国人寿甘肃省分公司在投标城乡居民大病保险政府采购业务中，低价竞标不正当竞争、扰乱保险市场秩序的行为，给予罚款十五万元人民币的行政处罚，对该公司总经理做出了警告的行政处罚，并取消中标资格。
三、政策性保险经营主要风险的危害与原因
(一)主要风险的危害分析
政策性保险经营中存在的主要风险是公司基础性问题，如不及时解决，将导致问题越积越多，危害极其严重。一是引发监管处罚，取消中标资格，甚至影响保险机构经办大病保险资质，还影响高管人员的职业安全;有的违反财经纪律，涉嫌商业贿赂和违法犯罪，冲撞了法律底线。二是直接造成财务损失、经营亏损，随着承保范围不断扩大，同时盈亏风险快速累积，将影响可持续发展。三是直接影响公司业务运行和财务结果准确性，有的甚至可能诱发系统性风险。四是破坏公司的声誉和形象。
(二)存在主要风险的原因分析
深入剖析存在问题的原因，其主观方面的原因主要有:一是合规意识淡薄，有的工作标准低、要求低，主张“先发展后规范”。二是执行政策不到位，有的应付了事，“选择性执行”或“打折执行”;医疗管控缺失，主要扮演了政府的“出纳”角色。三是管理机制不健全，如风险调节机制缺失;部门职能职责不明确;没有明确考核盈亏风险，有的以保费论英雄，低价参与投标，不计成本报价。其客观方面的原因主要有:一是在发展探索阶段经验不足、自身准备不充分，新的管理制度和信息技术系统有一个试用完善过程。二是因涉及多方利益格局调整，难形成共识，招标方案中设定的条件较为苛刻。三是市场主体多，竞争激烈，有的形成了恶性竞争。四是经验数据信息缺失，掌握的信息与对方不对称，方案测算准确性低。
四、防控政策性保险经营风险的建议
(一)积极参与，敢于担当
1．加强保险知识普及宣传认真学习掌握国家社会医疗保障政策，加强与政府沟通，为完善医疗保障体系积极出谋献策，积极争取政策支持。组织编写宣传手册，深入开展“保险进社区、进乡村、进学校”、“保险服务月”等多种形式的医疗保险知识普及宣传活动，提高全民保险意识。
2．抓住政策性保险发展机遇坚持战略思维和系统思维，切实强化做好政策性保险工作的责任感和紧迫感，抓住民生保障制度改革和政府管理职能转变带来的新机遇，积极参与医疗保障体系建设服务，引领行业发展，促进公司做大做强。
3．创新政策性保险商业模式大病保险和新农合业务既不同于基本医疗保险，也不同于一般健康险业务。需要深入探索政策性保险经营特点和规律，创新保险商业模式。政策性保险是一种准公共产品，其性质决定了保险公司不能在这项业务中赚取高额利润，保险公司的企业属性决定了不能在这项业务中亏本，要与政府反复协商，寻求双方利益的平衡点，实现“保本微利，收支平衡”，守住经营不亏的底线，推进政策性保险可持续发展。积极探索建立融合大病保险、新农合、基本医疗保险和一般健康险业务的风险管理和服务的综合平台，发挥出协同作用，实现互补共赢，坚持保险为民的理念，提高医疗保障水平，更好地惠及广大群众。同时，依托综合平台，促进销售队伍增员，促进有效积累客户资源，促进拓展农村小额保险等其他业务，满足多层次的医疗保障需求，争取实现良好的综合成效。
(二)理顺管理机制，实行“展管分离”
1．实行“展管分离”《中国人寿保险股份有限公司关于开展城乡居民大病保险业务的实施方案》规定:“对大病保险业务专业化服务队伍，各省根据实际情况和业务发展需要，可以选择归属健康险部管理，或由其他部门统筹管理。”目前，一般分公司选择大病保险和新农合业务专业化服务队伍由健康险部管理。新组建的专业化服务队伍素质较低，医疗管理和服务缺位，赔付率高，造成经营亏损。建议新增政策性保险不改变原有其他部门的管理职能，仍参照传统业务实行“展管分离”，统一明确健康险拓展渠道与运营部门的职责，充分利用公司现有的业务管理资源，实现专业化管理，有效管控政策性保险成本，实现政策型业务效益最大化。
2．完善绩效考核机制政策性保险盈亏纳入各级公司、健康险部和相关岗位绩效考核;政策性保险的赔付率、客户满意度和业管费用预算纳入各级公司客户服务中心和相关岗位的绩效考核。
(三)整合资源，发挥整体优势
1．发挥信息技术优势，确保系统更先进目前，各级政府主导开发社保医疗系统，公司对接系统复杂，系统维护响应不及时，应用成本高，并受制于信息服务公司。我们应高度重视信息技术创新，充分发挥信息技术对管理和服务发展的支撑和推动作用。一是加快完善公司业务系统与社会医疗保险、医院系统的对接系统功能，充分满足应用需求。二是建立社保医疗信息与商业保险信息数据共享平台。积极组织社保医疗系统升级开发，力推升级换代使用我公司先进的社保医疗系统服务，敢于担当社会医疗保障系统信息建设的重任。
2．发挥专业管理优势，确保低风险、低成本风险管控更强，是商业保险机构的核心优势。我们要坚持合规经营，优化流程，完善制度，强化执行，防范风险。一是收集分析医疗保险数据，建立精算模型，测算基本医疗补偿方案，科学厘定大病保险费率，为社保医疗方案和定价提供技术支持。二是建立风险调节机制。设立风险调节基金，平衡年度盈亏;明确风险调节基金的来源和支出政策;制定风险调节基金不足的应急预案。三是强化医疗风险管控。整合政府基本医疗、大病医疗和商业保险公司医疗保险等三类业务的医疗管理人力、财力、物力和监督政策资源，建立三类业务同步同质管理、信息数据共享机制。加强与医院合作，建立定点医疗机构驻点巡查服务制度。建立定点医院的医疗服务质量定期评价制度和个人医疗服务质量责任追究制度，强化对定点医院的医疗服务质量监督管理。运用公司、社保和医院共享的信息技术平台，在线实时监控医疗过程及行为。严格医疗过程和医疗费用的风险管控，防范和减少过度检查、过度医疗、虚假医疗等不合规医疗行为，既要做到应赔尽赔，又要有效控制医疗保险赔付率，确保医疗保障制度可持续发展。四是加强财务成本风险管控。实行政策性保险单独核算，单独账户管理，确保资金安全。有效控制各项管理费用，细化费用分摊标准，合理分摊共同费用，确保费用真实性和准确性，实现医疗保障制度运行成本的最小化。五是建立内部监督检查制度，坚持政策性保险经营信息公开、透明的原则，定期向政府相关部门报告政策性保险经营情况;自觉接受监管部门监督检查和新闻媒体、社会公众的监督。
3．发挥专业服务优势，提高人民群众满意度服务质量更优，是人民群众满意的根本要求。充分发挥保险服务特点和优势，努力提升服务质量。一是坚持以人为本，强化服务意识，对患者从入院、治疗和出院的全程进行跟踪服务和风险监控，寓管理于服务之中，为参保群众提供温馨的服务体验。二是实现理赔“一站式”即时结算和异地结算服务。对暂不能实现即时结算的，优化理赔流程，简化手续，方便参保人。三是挖掘健康管理优势，为参保群众提供双向转诊的便利，使患者享受到病情与医疗水平匹配、方便、经济的诊疗服务。四是向社区和乡村延伸服务，县(区)营销服务部设兼职政策性保险服务员，负责协助客户联络服务和深度开发工作。五是优化服务流程，加强服务标准化建设。
医保风险管控篇6
关键词：财务风险资金风险风险控制
随着政府对医疗改革的不断深入和新医院会计制度的实施，加强财务风险控制对于提升医院管理水平越来越重要，为了适应医院多元化、复杂化的发展模式，医院应该通过建立合理、有效、科学的财务风险控制体系，提高风险控制和监督水平，让医院提升竞争力，保持可持续发展。
一、医院财务风险控制概述
公立医院财务风险是指医院在经济业务中由于不确定因素影响，让医院财务收入与预期收入产生偏差，产生经济损失，导致医院不能偿还到期债务而面临的风险。风险通常是双向的，有风险才有收益，所以不能片面地把风险理解为损失。恰当的负债经营可以缓解医院资金不足的矛盾，也有利于医院的发展。只是由此产生的财务风险，医院财务人员应该树立财务风险意识，加强相关知识培训，能够分析、防范、规避财务风险，建立并完善财务预测和风险控制。
二、医院存在的财务风险
（一）资金筹集的风险
公立医院，为了其运营良好，应该有足够的流动资金。医院一般的资金来源筹集方式历来主要有国家财政专项补助、医疗服务收入和药品收入。随着国家对医疗改革的不断深入，当前国家对医院的财政投入不断减少，另外医疗服务价格由物价部门规定，长期以来实行低价政策，所以药品收入是医院收入的重要来源之一。可是，随着国家对药品实行“零差价”等措施，医院已不能通过药品收入来筹集资金。另外很多公立医院为了提升综合竞争力和达到各级评审标准，走上了快速的发展道路，新建或扩建医疗大楼，不断完善基础设施建设，项目投资资金巨大，其资金来源除了有限的财政专项补助和医院日积月累的自有资金外，不足部分只能通过银行贷款解决。这样有可能造成过度举债，利息负担过重，甚至超出偿还能力，形成筹资风险。
（二）资金的投资风险
由于医院对复杂经济业务的变化缺少远见，缺乏管理经验，有可能会导致错误投资或者投资失败，造成医院财务风险。在医院资金投资方面，如购置医疗设备、基本建设等，缺少科学的可行性分析，造成投资缺乏效益或重复建设，资金白白浪费。公立医院作为事业单位，员工大多没有树立起风险意识，缺乏对应的风险控制方法。例如，对项目在未进行可行性分析的基础上盲目购进大批设备，没有充分进行市场调研，导致一些设备长期闲置、资金效率不高，加大了医院的财务风险。
（三）资金回笼的风险
资金回笼过程中产生的风险，主要体现在病人的费用收回困难甚至无法收回，形成医疗欠费，导致坏账发生。医疗欠费是公立医院普遍存在的“疑难杂症”。另一方面，随着城镇职工、新农合等医疗保险制度的全面实行，作为医保定点单位的许多医院收治的参保病人所占比例越来越大。但是这类病人出院后，医疗费用却不能及时收回，滞留在省、市、区等各级医保部门，这样占用了医院大量流动资金，严重影响到医院的资金周转，如果最终不能收回将造成收入无法实现。
三、加强医院财务风险控制的若干建议
（一）建立科学有效的内部审计制度，加强医院预算管理
医院会计内部控制制度和预算管理的健全是医院避免财务筹资风险的关键。医院管理首先应该完善内部监督制度，由内部审计和纪检监察等科室对内部控制制度的建立和实行的有效性进行监督和考核，查找并改进其中存在的漏洞，对于医院存在的内部控制缺陷，认真加以改进，如有必要可以汇报院领导。根据内部控制制度相关规定，医院应该设立合理、有效的内审部门，赋予其应有的独立性和专业性，能够有效实现其监督权。另外，对于预算的编制，领导层必须加以重视，要以财务部门为核心，根据医院的长期发展战略和短期发展目标，编制出合理有效、切合实际的医院预算。对重点建设项目，要注意控制财务风险，杜绝资金浪费，在支出上严格把关，力求实现医院资源的科学分配。
（二）建立全面的风险评估、预警、控制机制，做好投融资可行性分析，适度负债经营
为了防范、规避财务风险，医院应完善风险评估体系，有条件时可设置风险管理委员会或相关岗位，专门负责财务风险的识别、分析和控制。医院常有的风险评估内容有：筹资风险评估。例如，公立医院向银行等相关金融机构融资前，要对所偿还的债务性本金及利息有足够的评估和相关准备，将风险意识贯穿于融资的整个过程，避免被银行列入“黑名单”，科学规避财务风险。投资风险评估。医院应该建立投资决策集体审批制度，对基本建设、大额固定资产投资时必须进行可行性分析和科学论证，规避因盲目投资造成对医院的损失。关于医院基建等重大工程项目，财务、内部审计人员的职责不能简单停留在单纯的支付工程款等的会计处理上，有义务参与监督基建项目工程，建立和加强医院基建核算财务管理制度，例如医院工程预决算、医院工程合同管理等。
医保风险管控篇7
[关键词]寿险理赔，理赔风险，风险管理
一、寿险公司理赔风险管理的意义
(一)加强理赔风险管理，是履行保险给付责任的保证
理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。严格控制理赔风险，既不惜赔，也不乱赔，才能保证理赔储备金充足，才能让客户在发生保险事故后及时得到经济补偿和生活保障。
(二)加强理赔风险管理，是保险企业创立品牌、健康发展的需要
高品质的理赔是客户的需求、公司理念的反映，同时也是保险企业实现价值最大化的一个重要的内在因素。理赔处理是否恰当，客户和市场反响会很大，对保险公司信誉影响甚为深远。理赔工作处理好了，可以赢得客户对保险企业的忠诚和信心，使保险企业的无形收益增加，也可以赢得客户未来的更多支持，保险企业才能长期稳定健康的发展。
(三)加强理赔风险管理，是规范保险经营的需要
保险企业在各个方面、任何经营环节上的疏漏都会在理赔环节中体现出来，同时也增加了理赔风险。通过理赔，有利于暴露保险公司在经营和管理工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握风险发生的规律，及时总结和吸取经验教训，更全面地做好事前预防工作，进一步降低事后赔偿的可能性。因此，对理赔风险的控制直接关系着理赔工作质量的好坏，是检验保险企业经营和管理水平的一个重要标准。
(四)加强理赔风险管理，防止骗赔和错误理赔
加强理赔风险管理，才能保障保险行业、保护消费者和保险公司免受损失，同时也是减少保险欺诈的重要措施。随着保险事业的发展，制止保险骗赔案件的发生，已成为保险企业稳健经营、化解风险的一项重要工作。
(五)加强理赔风险管理，推动保险法律、法规的完善
法律是风险管理的制度基础，保险法律制度完善程度决定着理赔风险管理水平的高低。大量的理赔纠纷反应出保险业的快速发展与保险立法滞后的矛盾亟待解决。加强理赔风险管理，可以促进保险法律法规中缺陷和不足的弥补。
二、我国寿险公司理赔管理中存在的主要问题
(一)理赔风险管理体系不健全
1.风险管理人员缺乏
既懂理赔，又有风险管理经验的复合型人员较难寻找和培养，且各公司理赔部门也很少指派人员专门从事理赔风险状况的收集和理赔风险的研究工作，因此，很难掌握理赔风险发生的规律，为理赔业务的管理和理赔体系的完善提供的科学依据也很有限。
2.风险技术水平不高
我国的寿险公司经营时间较短，最长的也仅有二十年的历史，理赔还远未到高峰期，各公司的赔付率指标都相对较好，因此对理赔中的风险没有足够的认识。风险分析和风险评价受风险认识能力和技术力量的影响，也处于很低的水平，以至无法找到导致风险的关键，因而无法“对症下药”。
3.风险管控措施缺乏或落实不到位
对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走。已制定的风险防范措施，也常常受营销业务压力的影响和制约而无法落实。对一些业绩好的业务员进行处罚时，阻力很大。在一些公司，风险管控措施对大牌业务员常常是形同虚设。
4.风险披露机制不健全
信息披露系统尚未建立，各公司均不对外公布理赔数据，导致理赔信息不透明，无法接受社会的监督。业内外的黑名单制度尚未推行，导致部分业务员因违规被一家公司开除后仍可到其它公司继续做业务，部分骗赔者在一家公司被拒付后还可到其它公司再投保、理赔。
5.风险管理的法律基础不完善
保险法律法规对保险理赔实践中的许多重要问题没有作出明确规定，或者法律规定过于原则性缺乏可操作性。
我国的《保险法》还不完善，对于不可抗辩条款和如实告知原则的冲突问题没有作出严格的规定，对于不可抗辩条款在健康状况的解释方面有漏洞，给后续理赔带来很多风险和纠纷。
在国外，在可抗辩期间，只要保险公司查明真相，就可以拒赔保险合同解约，但超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定，投保人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可抗辩期间，即不可抗辩。英国、法国和日本等国保险法都有不可抗辩条款的规定，加拿大的保险法律也有不可抗辩规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可抗辩”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗辩条款。在我国，由于多方面的原因，有些投保人在签订保险合同时，会故意或过失未履行告知义务，隐瞒一些身体的异常情况，两年或更长时间以后因此或其他原因就诊而申请理赔，保险公司常常会因之前没有告知的异常情况严重影响公司承保决定而拒赔，甚至对客户的保单解约不退保费。客户常因此与保险公司发生纠纷。
(二)理赔内部控制不完善
1.理赔制度建设滞后
有些公司没有理赔制度文件，或理赔实践中出现新问题、新矛盾后，不能及时进行总结和研究，并进行相关制度文件的完善与修订，导致理赔制度不明确，工作规范缺失，在理赔过程中没有制度可依，随意性很强。
2.理赔人员岗位设置不合理
部分保险公司在经营初期兼岗现象普遍，理赔与核保岗不分离，调查和核赔岗一人兼任，案件无法实行双人签批和调查，给假理赔提供了机会，也加大了理赔风险。
3.理赔人员考核制度不健全
有些公司对理赔人员没有考核制度，或考核制度缺乏有效性。对理赔工作中出现的差错或违规行为不与个人的考核及晋升挂钩，导致部分理赔人员对理赔工作责任心不强，对客户提供的资料不进行仔细核查或是客户出险后没有及时赴现场进行勘查，致使有利证据丧失，为道德风险的产生提供有利条件，也给理赔工作带来巨大困难。
4.调查工作不深入
调查分为生存调查和理赔调查。目前，我国寿险公司生存调查主要由理赔调查人员或核保人员兼任，调查手段也仅停留在一般性的面谈和收取单证上，手段与技术都相对较落后。目前的理赔调查大部分仅限于医院病史记录，但病史记录能否作为拒付凭据有待考量。病历作为证据的法律效力问题，需要根据实际情况进行综合判断分析的问题，不能片面依赖不具有证据效力或不足以支持理赔决定的病历作为保险公司拒赔的依据，否则会给保险公司带来大量的诉讼风险，增加保险公司的经营成本。
5.对保险欺诈案的防范不足
理赔风险的存在，会使投保人或被保险人产生更多的道德风险和逆选择，使保险欺诈案件数量逐年上升。
从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%-30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁。
寿险理赔涉及的保险欺诈主要表现在以下两个方面：
首先，投保人和被保险人或受益人一方的欺诈，这在日常的理赔案件中比较多见，其主要表现是：
(1)故意不如实告知。投保人、被保险人在投保时隐瞒了既往病史和现有病症，或隐瞒真实年龄、真实职业等情况。
(2)虚构保险事故。投保人、被保险人、受益人在未发生保险事故的情况下，谎报发生了保险事故，伪造、变更与保险事故有关的证明资料和其他证据，或者提供虚假证明资料，甚至制造意外事故，加害被保险人。
(3)不具有可保利益。未经被保险人同意，投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，涂改保险金额等。
其次，保险从业人员的欺诈表现。主要表现在：
(1)人夸大保险责任或暗示投保人不如实告知。
(2)保险公司工作人员利用职务上的便利，制造假赔案，或涂改理赔申请资料使之符合保险事故条件。某公司就曾发生过理赔审核人员利用职务之便，将其它人的住院收据更名为自己亲属的名字，然后用自己亲属的保单进行审核赔付的案件。如果不是被其它审核人员及时发现并举报，将给保险公司带来巨大的损失。
上述种种欺诈现象都是利用了保险的特性，以较小的保险费支出，骗取高额保险理赔款。面对这些欺诈现象，保险公司的防范措施常常显得软弱无力。
(三)其它经营环节中潜藏的风险
1.核保问题
由于寿险市场的竞争压力，各公司的营销任务目标逐年增加，各公司也都将目标定位在扩大业务规模和扩展营销队伍上，导致激励考核方式、工作流程等都围绕着保费增长。保险公司往往在未认真审核的情况下即承保，将大量不符合承保要求的风险也带进了公司，使保险公司的赔付率增加，对理赔造成了很大的风险隐患，严重影响了保险企业的利润和财务稳定。
2.人问题
人问题常常是理赔风险产生的根源。各公司对业务员的主要考核指标都包括“月均新契约件数”，而与理赔赔付率无关。个别业务员为了获取高额佣金，对被保险人不加选择，导致医院病房展业签单、为残障及瘫痪病人签单的情况屡有发生，没有履行业务员的第一次危险选择责任，给后期的理赔工作带来巨大的隐患。部分人在展业时没有尽到解释说明义务，甚至存在误导投保人的现象。一旦发生保险事故后，被保险人、受益人对理赔金期望值很高，而实际赔付额往往达不到投保时业务员的宣导，很容易产生纠纷，甚至诉讼。
除此以外，理赔外部环境中，医疗机构对寿险公司理赔风险的影响也是深远的。目前各保险公司普遍与一些医疗机构签订了合作协议，但协议内容仅局限于被保险人在出险后就医的定点医院要求，这种合作是浅层次的，导致各医院“人院指征控制不严格和过渡医疗”情况频有发生，尤其是郊线医院和中医院小病大养的现象非常严重。由于缺乏严密的合作协议和共同的利益纽带，医院并未和保险公司建立起真正的“利益共享、风险共担”的合作机制。
三、寿险理赔风险的控制与防范
2007年是保险业发展形势最好的一年，保险市场保持了增长较快、结构优化、效益提高、协调发展的良好态势。这也对保险企业的风险管理提出了新要求，如何对寿险理赔中的风险进行识别、预警、防范和化解将是一项长期的工作。
目前，在我国的理赔实务操作中，必须建立健全科学的理赔风险管理体系，合理预警、控制、防范和规避理赔风险，强化内部风险控制，通过分层次、分险种、分流程的整体风险管理，才能降低赔付率，提高经营效益，形成一整套较为完善的理赔风险管理体系。
(一)分层次进行理赔风险管理
第一层次是宏观监管。通过立法的形式，对寿险公司的理赔行为进行监督管理；第二层次是行业自律。通过制定行业规章，对寿险公司在保险市场中的理赔行为规范进行自我监督与管理；第三层次是社会监督。通过披露理赔数据和信息，提高理赔工作透明度，发挥外部监督的有效补充作用；第四层次是企业内控。通过建立和完善理赔内控制度进行自我监督和管理。
在上述四个层次的风险管理中，宏观监管偏重于原则性方面的管理，行业自律偏重于技术性方面的管理，社会监督从属于行政法律制度管理，企业内控局限于理赔内部的经营活动，它们共同构成了完整的理赔风险管控体系。其中，前三个层次是从企业外部的角度对理赔风险进行防范和控制，从效果上看具有间接性，而防范理赔风险的重点在于公司内部的理赔管理是否具有识别、评估、监测和控制自身风险的能力。因此，建立政府监管、企业内控、行业自律和社会监督“四位一体”的理赔风险防范机制，将理赔风险管理贯穿于保险经营活动每一个环节，才是有效控制理赔风险的良策。
1.加强理赔风险的宏观监管
加大保险监管力度。加强法制建设，完善保险立法和司法解释。寿险理赔的法律依据主要是《保险法》及其司法解释，当前应尽快出台《保险法》司法解释，对于理赔实践中出现的新问题、新矛盾，应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。
2.加强行业自律
(1)发挥行业协会自律和协调的作用，推动行业协会建立理赔服务的评价标准。
(2)推行行业黑名单。建立保险从业人员和被保险人信息查询系统，对有违规记录的理赔人员、人和骗赔者名单进行公布。
(3)推动理赔风险管理技术的发展，建立保险同业之间对客户理赔信息资源的共享、交流与沟通，共同制定风险防范措施，不断提出好的风险管理方法。
3.加强社会监督
定期向社会披露各寿险公司的理赔信息，包括赔付案件量、赔付金额、赔付率、理赔服务质量等情况。提高理赔工作的透明度，更好地发挥被保险人、受益人和社会的监督作用，使外部监督成为监管的有效补充手段。
4.加强企业内控
有效的理赔内部控制是理赔风险控制的主要环节，要有效控制和防范理赔风险，首先必须明确理赔内控的目标。寿险理赔的内控机制就是要确保保险企业在理赔业务经营过程中遵循相关法律法规，使自身的业务经营受法律的保障，避免因违法经营而导致的风险。
从风险的“客观性和普遍性”特征可以知道，即使有完善的内控机制，寿险公司也难以完全消除理赔风险，而预防和控制理赔风险才是内部控制的核心。保险企业必须通过内部控制将理赔风险控制在适当的范围内，才能保证保险企业的稳健运行，才能确保保险企业自身的经营目标和发展战略的实现。
(二)分流程进行风险管理
1.规范理赔流程控制
保险理赔工作从接到出险报案时开始，理赔过程包括理赔资料的审核、理赔调查、理赔金核定和理赔金的给付四个基本环节。
(1)报案通知。保险事故发生后，被保险人或受益人应及时通知保险公司，报案通知可以使保险公司及时开展调查，避免因延误造成的重要证据遗失，可以防止道德风险因素的产生。
(2)资料审核。保险公司在接到理赔申请资料时，首先要审核保单的有效性；其次，审核事故发生的时间是否在保单有效期内；第三，审核是否属于保险责任范围；最后，理赔人员还要审核理赔申请资料的有效性。这对于伪造单证的发现及保险欺诈的防范，是重要环节之一。既往各保险公司都发生过冒名住院、假责任认定书、假病历和假发票的情况。
(3)理赔调查。一是查明出险的时间和地点，检查其是否在保险合同规定的范围内；二是调查和核实出险的原因。对一些疑难问题，有时还要依靠医学和法律专家提供技术支持，或请有关部门作出技术鉴定。调查人员应不放过任何风险点，不能因查勘不严，而给理赔工作留下风险隐患。
(4)核定理赔金额。确定保险事故是否属于保险理赔责任范围，进一步核定理赔金额、赔付类型及受益人，并向业务员和客户解释赔付结果或拒赔原因。此环节的任何错误和疏忽都会引起争议，给保险公司的财务或信誉带来损失。
(5)理赔金的给付。理赔人员在理算赔款后，通知受益人领取理赔款。此环节应仔细审核受益人的身份和资格，避免受益纠纷。
2.规范理赔流程管理
理赔流程管理体制上应采取专业管理，完善理赔组织架构和人员配置。理赔人员按流程设置岗位，并在一定的权限范围内进行赔案的立案、受理、审核、调查，超权限的案件转入更高一级理赔人员进行处理。重大案件和疑难案件进行合议，或提交业务审定委员会进行处理。
(三)分险种进行风险管理
老龄化社会的到来、医疗费用上涨等因素，导致被保险人的医疗费支出逐渐增多，保险公司承担的理赔风险也逐渐增大。在人身险的三个品种中，寿险和意外伤害险的赔付率呈现持续下降的趋势，而健康险的赔付率则呈现出较大的波动性，成为赔付率最高的险种，因此健康险也成为理赔风险管理的重点。
健康险的理赔风险管理，需从控制高风险地区、强化公司内部业务管理、加强定点医院的管理等方面入手，积极探寻有效的管控办法。
1.控制高风险地区
健康险中，津贴型医疗险的经营风险大于费用型医疗险；投保档次高的险种其道德风险也相对要高；低收入阶层可能比高收入阶层发生理赔的频率更高。因此健康险的赔付出现了明显的农村化倾向，郊县赔案所占比例逐月增多，短期出险件占到绝大部分。因此，必须对高风险地区实行有效的控制。可以采取的措施包括：在高风险地区实行部分险种的捆绑销售；加大对高风险地区业务人员的销售限制；加大高风险地区的赔案调查率。
2.强化公司内部业务管理
有效的业务管理是健康险风险控制的基础，对健康险的风险管理不应只集中理赔环节，而应贯穿于保单的整个经营过程中。对业务人员进行业绩考核时，也应综合考虑其业务量和赔付率两个指标。在赔付过程中，对赔付率进行动态监测，通过寄送理赔决定和赔付明细表等方式，增强客户和业务员的风险控制意识。在续保环节，应根据理赔赔付情况，对不同的客户采取无观察期优待或加费乃至拒保等措施。
3.加强定点医院的管理
定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、医院基本数据的分析等来实施管理。因此，风险防范的关键是建立保险公司与医院的“风险共担，利益共享”合作机制，调动医院主动控制不合理医疗费用的意愿。
(1)通过保险公司的客户群，增加定点医院的门诊量、住院率及床位的使用率。以利益为纽带使保险公司参与医院管理，使双方在信息共享、经营协作等方面展开全面合作，从而减少或杜绝医疗风险的产生。
(2)赋予保险公司监控医疗过程的权利，通过医疗机构信息技术平台共享的疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库，对所有被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析，及时发现医疗风险。
(3)建立预警机制，当被保险人的医疗费用和住院时间达到投保险种的最高支付限额的一定比例时，要求定点医院向保险公司通报被保险人的情况。
(4)及时反馈医疗风险，督促医疗机构的整改和医德教育，从而对“人院指征控制不严格和过渡医疗”的现象进行有效管控。
医保风险管控篇8
一、医院财务管理风险控制与预警的重要意义
在我国继续深化医疗体制改革以及事业单位改革的历史条件下，加强医疗财务管理风险控制与预警工作具有十分重要的意义。
1.有利于提高医院科学决策
加强医院财务管理的风险控制与预警，最重要的就是提高财务决策的科学化、民主化和廉政化，确保不出现任何财务风险，而且还能够有效遏制不正之风，对于加强医院党风廉政建设具有十分重要的意义，只有加强医院财务管理风险控制与预警，才能将权力关进制度的“笼子”，进而提升医院财务决策的科学性。
2.有利于规范医院财务管理
目前我国很多医院在财务管理方面还存在着不规范的问题，而加强医院管理的风险控制与预警，能够进一步提高医院财务管理的法制化、规范化、制度化建设，解决医院财务管理混乱的问题。特别是通过强化医院财务管理风险控制与预警机制建设，能够提升财务管理的“预防性”，使各种不规范甚至是违法的财务行为受到制度的约束，最大限度的提高医院财务管理的规范化建设。
3.有利于强化医院财务效能
尽管按照国家法律法规的要求，我国各级各类医院都将财务管理作为医院管理的重要内容，同时也具有“常态化”特点。但不可否认的是，目前我国一些医院对财务管理仍然缺乏足够的重视，导致财务管理效能较低。只要加强医院财务管理风险控制与预警机制建设，才能最大限度的降低医院财务风险，比如通过完善医院内部审计制度，再比如通过建立财务管理制衡机制，能够使医院财务管理更具效能性。
二、医院财务管理面临的内部和外部风险因素
1.外部风险因素分析
医院作为提供医疗服务的组织，在发展过程中同样会受到我国经济、政治、文化、社会等诸多方面的问题，因而外部因素出会对医院财务管理造成重要的影响，特别是当外部不利的变化医院无法做出科学的预测和及时的应对情况下，就会给医院财务管理带来风险，主要有三个方面的风险因素。一是随着我国医疗“市场化”改革的不断深化，我国医疗对外开放力度加大，因而一些境外医疗机构到我国兴建医院，给我国医院造成了一定的冲击，客观上造成了一定的财务风险；二是由于经济波动导致市场不景气，进而造成利率上升等现象，使我国各级各类医院财务风险增加，比如融资风险问题，再比如投资风险问题等等；三是市场竞争带来的不利影响迫使医院通过成本核算降低运行成本。由此可见，医院在生存和发展中面临着很多困难，财务风险也就随之而来。
2.内部风险因素分析
从医院财务管理内部风险因素来看，主要有五个方面：一是由于目前我国医院财务管理结构缺乏合理性，比如很多医院财务管理理念落后、财务管理制度不健全等等，这些都会导致医院财务管理出现混乱，进而给医院财务管理带来风险；二是我国很多医院在财务预算方面比较薄弱，一些科室为了自身的利益会在预算过程“巧立名目”，使预算支出资金增加，进而引导财务管理风险；三是目前我国很多医院在财务管理方面都缺乏“预警机制”，缺乏对偿还能力、获得能力、运营状况等方面的全面、深入、系统分析和预测，无法控制财务风险；四是一些医院在筹资与投资方面缺乏合理性，通常都是利用财政资金、自有资金和银行贷款来开展筹资和投资活动，负债资金比例较大，增加了医院的偿债风险。
三、加强医院财务管理风险控制与预警的对策
1.创新风险控制与预警理念
理念是行动的先导，要想加强医院财务管理风险控制与预警，首先必须在创新风险控制与预警理念上狠下功夫。这就需要我国各级各类医院要高度重视风险控制与预警工作，将风险控制与预警纳入到医院管理体系当中，进一步健全和完善财务管理风险控制与预警工作规划，从医院自身实际情况出发，正确处理好财务管理、风险控制、风险预警三者之间的关系，将财务风险控制与预警同医院资金管理、效益管理、战略管理紧密结合起来，加强风险控制与预警的战略性。作为医院的领导层和领导人员，更要以身作责，以自身的实际行动高度重视和参与到风险控制与预警当中，确保医院风险控制与预警工作取得成效。
2.完善风险控制与预警体系
随着医疗体制改革和事业单位改革的不断深化，医院财务管理涉及到方方面面，这就需要医院必须进一步健全和完善风险控制与预警体系，特别是要按照全面控制与预警、全程控制与预警、全员控制与预警的“三全原则”，建立由于财务部门、业务科室、行政部门组成的财务管理风险控制与预警“联席会议制度”，共同研究和解决医院财务管理风险控制与预警工作，抓好工作落实，完善工作机制，提高执行力。医院还应着眼于加强自身的财务风险控制与预警体系建设，可以借助“第三方机构”的力量来加强风险控制与预警工作，比如可以聘请专业的咨询机构、服务机构等帮助医院开展财务风险控制与预警体系建设，对于提高医院财务风险控制与预警水平具有重要作用。
3.优化风险控制与预警模式
医院要想抓好财务管理的风险控制与预警，就必须建立适应形势发展需要的风险控制与预警模式。医院必须将财务内部控制作为重中之重，进一步健全和完善财务内部控制制度，提高财务管理的科学化水平，加大财务信息披露工作，完善内部审计制度，及时发现、分析和解决财务管理方面存在的突出问题；医院还要严格按照国家的要求，进一步健全和完善会计核算体系，既要做好“精细化”核算工作，确保医院的各类资金用在“刀刃上”；又要切实加强对筹资、投资、支出等方面的风险控制与预警，建立前置服务体系，加强各方面的分析和预测，为医院决策提供参考。
4.强化风险控制与预警保障
医保风险管控篇9
摘要文章探讨了我国医疗保险发展的必要性和可行性。
关键词管理医疗保险
管理式医疗保险，是指集融资、医疗服务、保险为一体，以加入管理式医疗保险组织为前提，为其会员提供医疗服务兼保险业务的运营管理模式。本质上是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，通过对医疗质量、医疗费用和医疗服务利用度进行管理，最终将医疗成本控制和医疗服务质量整合起来的保险管理方式。
一、管理式医疗保险的国外经验及成果
管理式医疗保险在美国有着广泛、成功的运用。与传统保险相比，美国管理式医疗保险主要以特定的组织形式进行运作，组织通过与医院达成协议、或者自己开办医疗服务机构为组织成员提供医疗服务并定期收取会费（保费），成员需要在指定医疗机构接受治疗，医院负责引导病人接受高质量高效率的医疗服务。组织预先向医疗机构支付费用，并协议在成员需要医疗服务时保证完成治疗，治疗结余资金由医疗机构享有或与保险组织分享，多余的费用、风险由医疗机构、保险组织分担，类似经济上的奖励机制和风险承担机制能很大程度地激励医疗服务机构控制费用、提高服务质量和效率。另外，对医疗服务机构和医生的行为也起到监督作用。
管理式医疗保险的成功运用保证了投保人的经济利益和健康，同时也控制了医疗保险费用、风险成本的增加。它打破了以往保险组织、医疗机构、投保人的间断联系和医疗机构的控制性垄断性地位，建立起了保险人、投保人、医疗机构的紧密三方联系。在新关系下，医疗保险方不再是处于第三方地位，它既是医疗服务需方的人，也是医疗服务供方的监督者，使保险人和医疗机构成为利益相关者，不仅对医疗机构形成有效激励、监督，也对双方的成本、风险起到了很好的控制作用。
二、对我国的借鉴意义
对于我国医疗保险事业来说，管理式医疗保险有很好的借鉴意义。目前我国建立的社会保险制度为居民提供了基本的医疗保障，但是这种基本医疗保险存在诸如医疗保险负担过重、费用控制措施乏力、医疗质量不尽如人意等问题，而作为有效补充的商业医疗保险的投保规模仍然很小，对社会医疗保障体系的健全还没有起到全面有效的促进作用。
另外，医、保、患三方存在的利益冲突和矛盾性对利益相关关系的建立造成阻碍，在三方的博弈过程中，医疗服务机构（医疗服务提供方）最关心的是提供昂贵的医疗服务，对所提供的服务成本不甚关心，而保险机构最关心的是收取多少保费，如何控制风险、少支付费用，对提供的医疗服务质量考虑甚少，参保患者则希望的就是用最少的费用获得无限的高质量医疗服务，而不去考虑保险在此项目上开支的多少，三方利益的冲突需要一种较完善的制度来找到一个平衡点，从而形成三方互惠、风险共担的有效形式，从根本上提高医疗服务质量、保障患者利益同时也节约了成本，保证了保险公司的利润和风险的有效控制。从上述两点来看，管理式医疗保险模式正是这样一种可以有效发挥医疗保险保障作用同时又减少费用支出、控制成本和风险的方式，对我国医疗保险的发展意义重大。
三、管理式医疗保险在我国的发展现状及阻碍
近年来，管理是医疗在我国已经逐渐受到重视，并且取得了发展。早在2006年，上海保险业“十一五”规划（草案）中就提到“在政府负责基本医疗保障的基础上，结合上海三医联动改革，积极开发健康医疗险”，并且要求“实质性推进管理式医疗保险和第三方管理健康保险等业务”。在上海已经进行了管理是医疗试点，保险公司可选择其一家企业客户和一家定点医院，把这家企业员工的医疗保障全部放到这家定点医院。由企业提供一间员工医务室，作为健康管理室，进行简单的健康咨询、指导，并配置一些常用小药。定点医院派两个医生到客户医务室值班，再提供简单的设备供现场处理一些小病。企业对试点非常认同，即方便员工看病，又节省时间，提高了员工工作效率。而医院也很欢迎，可以节约医疗资源。对保险公司来说，这种节约就意味着赔付的减少。这项政策的实施成功实践了管理式医疗保险的经费管理、风险控制和提供保障为一体的管理方式，并证实它在我国国内的有效运用。
正如中国人民健康保险公司总裁刘健所强调的，“把健康保险与健康管理相结合付诸实践，在我国是一个全新的课题”。作为健康保险事业发展的主导方向，管理式医疗保险在我国未来的发展将是一个不断完善、融合的长期过程。目前管理式医疗保险在我国的发展面临着许多阻碍，最大的障碍在于缺乏相关制度、法律支持。现行法律制度不允许医院直接开展保险业务或保险机构建立医疗机构。《保险公司管理规定》规定：设立保险公司或保险公司设立分机构必须经保监会批准。非经中国保监会批准，任何单位、个人不得在中华人民共和国境内经营或变相经营商业保险业务。这条规定明确了参与商业保险经营活动的首要条件必须是经保监会批准的保险公司，显然医院要想参与商业医疗保险活动，必须申请成立保险公司。另外，保险公司不能设立保险业务以外的机构。《保险法》规定：保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业，因此那些通过保险公司办医院或收购医院控制医疗费用增长的管理是医疗模式找不到法律依据。
但是，随着上海的成功实践和业界的重视，管理模式的健康保险必定会在我国得到发展，并且成为完善我国健康保险保障、健全医疗保障体系和提高医疗服务质量的有效方式，管理式医疗保险也许无法契合我国的特有制度、社会体制，但是，其中的管理与保险结合的思想以及控制经费、监督分析医疗计划的模式值得借鉴，同时随着我国法律制度的不断健全，保险体系的不断完善，将会使更多更好的运用这种管理模式成为可能。
参考文献：
[1]沈新荣.我国实行管理式健康保险应做的准备.上海保险.2009(3).
医保风险管控篇10
【关键词】医药企业内部控制完善
内部控制是指企业为了达到经营目标，确保企业财产的安全性与完整性，确保会计信息资料的准确可靠，保证经营活动的正常进行所采取的一系列措施。作为一个特殊的企业，医药企业生产的产品直接关系到人类的生命健康，因此，其生产经营活动受到国家很多法律法规的管制。这表明医药企业所面临的风险也明显大于其它普通企业。随着市场竞争的日趋激烈以及全球经济一体化的深化，医药企业所面临的风险也越来越大。如何通过内部控制来进行风险管控，有效规避各种风险是医药企业面临的一项重要课题。
一、医药企业面临的主要风险
当前，国内医药企业发展所面临的主要风险包括经营性风险、市场性风险、环境与法律类风险、财务性风险。一是经营性风险：医院是国内药企的主要客户群体，各大医院的药品采购量占据了大半江山。其中，大部分医院为公立医院，因此，真正通过药品零售企业销售的药品占比极小。随着医疗需求的日益增大以及医药分开制度的实施，药品零售企业在零售市场中的占比将明显增大，药企间的竞争也会日趋激烈，从而使经营性风险增大。二是市场性风险：当前，医药企业面临着结构性调整与周期性调整的双重压力。而很多地方药价仍偏高，加上农村合作医疗市场带有不确定性因素，均给医药企业的持续发展提出了更高的要求，同时，也让医药企业面临着更多未知的风险。三是环境与法律类风险：医药企业本身承载着人道主义责任，所承受的环境与法律风险也更多。因此，环境以及相关法律政策的改变均会给医药企业带来巨大的影响。四是财务性风险：尽管医药品是刚需产业，但随着市场趋冷，必将影响到医药企业的正常经营与销售。近年来医药企业融资成本明显提高，偿债风险也随之增大[1]。
二、医药企业内控管理体系存在的问题
当前，很多医药企业普遍建立起内控管理体系，在风险防范方面也起到了一定的作用。但由于诸多因素的制约，医药企业内控管理方面还存在不少亟待解决的问题，主要表现为以下几点：一是风险管理意识淡薄。很多领导以及财务人员均未真正意识到内控管理的重要性，而医药企业随时都面临着来自各方的风险，比如，市场风险、利率风险、资金链风险、应收账款风险等。二是内控制度不完善、不合理。由于很多医药企业是国企，属于国有资产，传统的计划经济思想仍比较严重，同时，对内部控制制度建设不够重视。这导致内部控制制度不完善不健全。其中，内部审计独立性差，基本由领导说了算，加上内部审计人员专业性差，很难充分发挥出内部审计的监督职能作用。三是对重大采购项目缺乏有效的管控。重大采购项目往往耗资巨大，需要医药企业进行专项内控管理，尽量规避采购风险。在采购前，必须进行全面预算，掌握采购材料的数量、金额、相关风险、资金付款方式等信息。同时，还应由董事会、监事会、理事会、财务部、采购部以及其他部门共同讨论采购方案[2]。但很多医药企业并未完全按上述流程操作。
三、健全医药企业内部控制体系，防范各类风险
（一）进一步完善医药企业内部治理结构
为适应全球经济一体化的发展，在现代企业制度的要求下，医药企业也应顺应市场经济体制的要求，实现医药企业所有权与经营权的分离。这样才能构建一个健全的企业组织结构，从而将内部控制、风险控制与公司管理有机的结合起来。简而言之，医药企业必须把风险管理融入到企业内部控制的整个过程中，尽快形成一个健全的公司治理结构。医药企业要健全股东大会机制，限制股东权利，规范其行为，同时，要完善董事会与监事会的制度，改进绩效激励机制，协调好利益相关者的关系。另外，要建立健全信息披露机制，及时提供准确、真实、完整的信息，便于医药企业做好风险应对措施，从而提高自身的市场竞争力。
（二）健全内控管理制度，充分发挥内部审计的职能作用
风险管理属于企业内控管理中的重要环节，也是医药企业内控体系的关键所在。因此，医药企业必须结合自身实际，建立健全内控管理制度。首先，要完善财务核算体系，重视预算管理，充分发挥出预算的预知，实现对资金活动的有效管控。其次，要高度重视内部审计工作，充分意识到内部审计在风险管控中重要作用。要对内部审计进行明确的定位，并确保内部审计的独立性[3]。同时，要提升内部审计的地位，增加其在企业管理活动中的话语权，扩大内部审计范围，改进内部审计方式方法。通过加强事前、事中、事后审计，形成以制度管理企业，以内控监督企业的管理，从而使医药企业管理逐步规范化、科学化。另外，要加强对采购环节的管控，实行岗位牵制制度，防止采购权利过于集中，从而避免现象。
（三）重视风险评估环节，构建财务风险预警机制
基于内控理论的要求，风险评估与风险管理是实现内控管理的重要途径。因此，医药企业必须构建财务风险预警机制，通过风险评估结果，将涉及到的错误与纰漏及时控制在最小范围内。一要建立财务风险预警部门，安排专业素质好，业务能力强，责任心强的财务人员负责相关工作。同时，要加强业务培训，不断提高其实际操作能力。二要建立医药企业内部财务信息处理系统，及时收集、分析、处理相关财务信息，建立财务预警信息库。三要建设企业风险文化。企业风险管理以及内部控制均属于企业文化建设的范畴。这也是一个企业软实力的体现，也是企业灵魂的所在。将内控理念以及风险意识融入到企业文化当中，更能提高全体干部职工的内控意识，提高其风险预判能力，从而及时采取有效的风险防范措施。
参考文献：
[1]陆晔.试论医药企业内部控制体系的构建[J].企业导报，2013，27（9）.