内科病例报告范文第一篇
一般情况；体温℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
皮肤： 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。
淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。
肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。
右(cm)肋间左(cm)
2Ⅱ6
3Ⅲ7
4Ⅳ12
4Ⅴ13
听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。p2=a2p2无亢进或分裂。无心包摩擦音。
内科病例报告范文第二篇
感谢院领导给我的这次进修学习机会，感谢华西各位领导为我们提供良好的学习的平台，感谢各位各位老师让我们获得了更多的知识。通过这次进修学习，在很大程度上开拓了我的眼界、增强了自己的业务能力，认清了我院与国内大型高级别医院专业技术上存在的差距，明确了自己今后的学习发展方向，为今后的学习和业务技能培训奠定了坚实的基础。
华西是西南地区规模最大的综合性医院，集医疗、保健、科研于一体，同时也是国家重要教学地点，负责整个川内大部分病人常见病及多发病的诊治，同时也承担着收治来自全国的疑难病人，超声科每天大约病人量约1500人次。
在华西为期3个月的进修学习期间，在广大带教老师的热情关怀帮助下，顺利完成了进修学习工作。通过学习对腹部内脏器官疾病更多的认识，提高诊断水平，某些疑难病例必须借助超声造影及通过超声引导下穿刺活检才能确诊，为病人的进一步治疗提供了有利的临床证据；对浅表小器官例如：甲状腺、乳腺、四肢血管、睾丸等常见病、多发病有一定的认识；通过值24小时急诊班的同时也提高了自己对急诊病例的认识，对今后遇到同样的急诊病例增强了自己诊断的信心，希望回到原单位也能开展更多这些方面的工作，也为临床工作提供更多、更准确的辅助资料。
非常值得一提的是在如此忙碌的工作中每周仍然定期开展一周疑难病例的讨论，同时也给我们进修学习的同学讲解各章节的知识，使全体学员及自己都获益非浅，这种大家相互学习的良好氛围非常值得大学借鉴学习。
在学习期间，有幸被选为小组长，起到上传下达的作用，安排及协调小组工作，更好地配合老师完成病人的.检查工作，急病人所急，让病人第一时间能拿到更准确的检查报告。在工作期间，服从老师安排的各项工作，作为小组长，以身坐侧，事事身先试足，起带头作用。
三个月的进修学习，非常感谢华西各位老师的倾囊相授，让我在理论基础知识以及专业技能上有了很大的提高，实现了既定的学习目标，圆满完成了规定的进修任务，同时也赢得了带教老师的一致好评。在今后的工作当中，我将自己所学的专业知识运用于临床实践中，希望为病人提供更多的服务。在此，对各位老师无私的奉献，再一次表示诚致的谢意！
内科病例报告范文第三篇
病历书写
1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
扩展资料：
1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。
3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
参考资料来源：
百度百科-病历书写基本规范
内科病例报告范文第四篇
一、根据病情决定参加人的范围，可以由本科室、有关科室、院内或校内进行病例讨论。
二、多科室病例讨论，会前通知有关人员，约定时间、地点，按时参加，由主治医师准备病历和有关材料。
三、由科主任或医务部派人主持。主治医师报告病历，上级医师补充发言，明确讨论要解决的问题。
四、经治医师在《疑难病例讨论记录本》中做好每位专家的'讨论记录，主持者根据讨论的意见，对于诊断、治疗方针和必要的检查，作概括总结，主治医师将讨论内容精炼，准确地记录病程记录中。
五、各级医师认真执行会诊意见。
六、病情追踪记录，指对病情处于治愈、好转、危重或死亡阶段时对病例讨论总结意见的补充或反馈。应由经管患者的主治医师或教授负责填写。
内科病例报告范文第五篇
病例讨论要求
1、病例讨论提早发给学生，学生按教学进度要求的内容及早认真地做好准备（查阅各种资料，准备发言稿）。
2、讨论时以组为单位：第1组，医学诊断专门化（医科楼第3教室）；第2组，临床班1-36号（医科楼第4教室）；第3组，临床班其余同学（医科楼第5教室）。
3、每组中以12-13位同学为1个小组，讨论时由教师临时指定小组内一位学生发言，其余同学补充，发言后带教老师给小组内每一位同学打分，作为病例讨论成绩。
4、病例讨论成绩，纳入总成绩（指定发言同学的成绩作为本小组每一位同学的成绩），我们希望每一位同学都要认真做好准备，以免影响全小组同学的成绩。
5、每次讨论结束前教师进行小结或提出问题，由同学们继续查阅资料后自己回答问题。
6、细菌学各论所有内容均要求同学们按自学指导提纲要求进行学习，这些章节同样列入本门课程考试范围。
病例讨论作为课程改革内容，请同学们提出宝贵意见，以便改进，谢谢！
微生物学与免疫学教研室
病例讨论病例一：
李X，男，48岁，发热胸痛伴咳脓痰三天，急诊入院。
患者三天前突发高热寒战，胸痛如针刺样，呼吸时加剧，咳嗽且有粘稠脓痰，有时带血丝。两天前右膝肿痛，行走不便。发病一周前左乳外侧皮肤有一疖子，曾自行挤压过，既往体健。
入院检查：t：℃,Bp：120/70mmHg，急性面容，神清，烦躁，气促，右锁骨下皮肤具有2×2cm炎症肿块，无波动感。胸部叩诊浊音，双肺可闻及湿啰音，腋下有磨擦音，心音正常，腹软，肝脾仅可扪及；右膝关节红肿，有压痛，活动受限。
X线检查：双肺呈大片状阴影，肋膈角钝圆，无明显积液征象。
3，中性粒细胞占83％，且伴核左移。血培养+“药敏”。诊血常规：wBC：48000／mm断与治疗：初诊为败血症(病原菌待查)，给予氧氟沙星、先锋Ⅳ(静滴)，两天后体温仍39℃，血培养未见细菌生长，再送血培养及药敏(寒热发作时采血)并加服红霉素，第二次血培养有金葡菌生长，对青霉素、链霉素、卡那霉素耐药，对氧氟沙星、苯唑西林、先锋Ⅳ中度敏感，对泰利必妥、头孢曲松(菌必治)、利福平、万古霉素、红霉素高度敏感。停用氧氟沙星、先锋Ⅳ，改用泰利必妥、菌必治，继续口服红霉素。
入院第九天，肺炎、关节症状均已改善，但病人出现食欲不振，呕吐，腹泻日十几次，
＋球菌(病理证实粘膜样物为坏死水样便夹有粘膜样物，涂片染色镜检满视野wBC并有较多G肠粘膜与纤维素形成的假膜，其中有葡球菌)，粪便培养结果：有金黄色葡萄球菌生长，对红霉素、卡那霉素、甲氧西林耐药，对氧氟沙星、万古霉素、头孢唑啉敏感，停用红霉素，改用敏感药物并辅以活菌制剂(整肠生、常乐康等)，一周后痊愈出院。
思考：1、本病应如何诊断?有何依据?
2、挤压疖子，使用抗生素与本病发病有关系?3、金葡菌性肠炎如何发生?从本病例应吸取何教训?
病例二：
杨X，男，21岁，某酒店餐饮部主任，因高热，食欲不振，腹部不适，乏力—周入院。
一周前开始发热，午后高达40～41℃，伴腹痛，腹胀便秘，无恶心、呕吐，不思饮食，全身乏力，曾作上感治疗，用药不详。
入院检查：t：℃，p：88次/分，R：28次/分，神清、表情淡漠，消瘦，重听；舌尖红、舌苔黄厚；右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之退色。心肺未见异常，肝肋下，剑突下2cm，质软有轻度触痛，脾肋下2cm。
血常规：wBC：3000/mm3，中性占56%，淋巴占38%，单核占6%，未见嗜酸细胞，eC直计“0”，入院时血培养阴性，肥达反应结果：t01：160，tHl：80，pa1：20，pB1：20，入院后第七天再复查肥达氏反应，结果to1：640，tH1：640，pa1：20，pB1：20。
思考：1、最初的诊断是什么?根据是什么?为何血培养阴性，wBC总数偏低?
2、入院时肥达试验，与第七天肥达反应结果说明什么？该患者除做肥达反应，还可做何检查?为什么？
病例三：
赵X，女，32岁，因发热、胸痛、咳嗽、血痰一周入院。
近三个月来有低热、午后体温增高、咳嗽，曾在本单位诊断为“感冒”，予以抗感冒药、先锋霉素等药治疗，疗效欠佳。一周来体温增高、咳嗽加剧，痰中带血。半年来有明显厌食、消瘦，夜间盗汗。2年前怀孕6个月时，曾因泌尿系统感染住院治疗，余无特殊。
入院检查：t：38℃，p：88次/分，R：28次/分，发育正常，营养稍差，消瘦，神志清楚，查体合作，胸部检查，右下肺扣诊清音，左肺扣诊清音，听诊右下肺呼吸音减弱。胸部X线平片检查可见双肺纹理增粗，散在大小不等的结节状阴影，右肺尖有片状阴影。取痰液作细菌培养和抗酸检查均为阴性，ppD试验强阳性。再次取痰送检，经浓缩集菌后涂片，抗酸性细菌阳性。经检查后该患者确诊为肺结核（右上肺），即使用雷米封、乙胺丁醇等抗结核治疗。该病人家中有2岁小孩，病人家属询问小孩是否已被传染，须行何种检查才能确定？如何预防？
思考：1、该患者诊断为肺结核的依据？
2、该患者入院时痰液作细菌培养和抗酸染色均为阴性，而再次用浓缩集菌为什么为阳性，说明什么？
3、该病例的ppD试验的结果说明什么？
4、病人家里小孩怎样才能确定有无被感染？怎样预防？5、怎样切断传播途径？
细菌学各论自学指导提纲
第10章球菌
一、球菌种类：根据革兰染色、G球菌、G球菌有哪些？
＋－二、葡萄球菌：
㈠、生物学特征：
1、形态与排列特点，典型的葡萄串状排列在何种环境下产生？2、培养特性、营养要求？
3、致病性与非致病性葡萄球菌的鉴别指标？4、何谓Spa、其特性是什么？有什么用途？
5、抵抗力特点、常见耐药菌株，其耐药性有何特点？如何预防和控制医院内传播？㈡、致病性：
1、主要的致病物质及致病性。2、所致疾病？
3、葡萄球菌引起化脓性感染有何特点？4、引起假膜性肠炎的原因，怎样控制？三、链球菌：㈠、生物学特性：
1、形态、排列、染色的特点，长链状排列在何种环境下形成？2、培养特点（营养要求、菌落特点）
3、抗原结构有哪些？
4、分类的依据与种类、常见致病性链球菌有哪些？㈡、致病性：
1、主要的致病物质。2、所致疾病：
⑴a族链球菌⑵B族链球菌⑶D族链球菌
3、比较葡萄球菌和链球菌化脓性感染的特点。㈢、抗“o”试验的原理、意义与结果判断。四、肺炎链球菌
形态排列特点？培养特点
甲型链球菌与肺炎链球菌主要鉴别（生化反应）？致病物质与所致疾病五、脑膜炎奈瑟菌
形态排列与染色培养特点
抵抗力特点？为提高检测阳性率需要采用什么方法？
致病性（致病物质与所致疾病）？带菌率高，发病率低原因？六、淋病奈瑟菌
形态、排列与染色性培养特点
致病性（致病物质与所致疾病）？怎样控制？如何预防新生儿淋菌性眼炎的发生
七、以脓汁标本为例，试述球菌微生物培养的方法。
第十一章肠道细菌
一、试述肠道细菌的种类、共性与主要特点；致病性与非致病性肠道细菌鉴别指标。二、大肠杆菌：
㈠、大肠杆菌主要生物学特性：
1、培养特点；2、生化反应特点；3、抗原构成。
㈡、卫生学上检查指标：饮用水、食品等检出大肠杆菌菌群数作为是否污染的一个指标。㈢、大肠杆菌与机体的关系：
1、正常菌丛与条件致病菌（构成正常菌丛、菌群失调症、条件致病菌）；2、致病性大肠杆菌的致病作用。三、志贺菌属（痢疾B属）
1、主要生物学特性（无鞭毛、生化特点）？2、分类原则？3、致病性（致病物质、传播途径、健康带菌者的作用）。4、所致疾病。
5、进行细菌标本收集、检查注意事项。四、沙门菌属
1、主要生物学特性（形态、生化特点、培养特点）。2、分类（抗原结构与分类）。
3、致病性（传播途径、致病物质、健康带菌者的后果）。
⑴致病物质。⑵所致疾病。
⑶细菌在体内扩散以及与标本取材的关系。4、微生物学检查原则：
⑴细菌分离鉴定。
⑵肥达试验（原理、结果判断及注意事项）。五、变形杆菌
㈠、主要生物学特性（迁徙生长、尿素分解）。㈡、正常菌群与条件致病菌。
㈢、菌体某些抗原与斑疹伤寒、立克次体、恙虫病立克次体的抗原交叉反应（外斐氏实验）。六、霍乱弧菌：
㈠、形态、排列、特殊结构。
㈡、培养特性（pH、弧菌属选择培养基）。㈢、抗原结构与分型。
㈣、致病性（传染源与传播途径、致病物质、所致疾病）。㈤、防治原则。七、副溶血弧菌
㈠、形态、染色、排列㈡、培养特点。㈢、所致疾病。
第12章厌氧性细菌
一、破伤风菌：
㈠、主要生物学特性（形态、排列、培养特性、抵抗力）㈡、致病性：
1、厌氧性伤口的形成条件。2、致病特性与致病机理。3、免疫性。㈢、防治原则：1、一般预防；2、特异性预防；3、特异性治疗。二、产气荚膜杆菌：
㈠、主要生物学特性（形态、排列、芽孢特点、培养特性）。㈡、致病性（致病物质、所致疾病）。
㈢、防治原则（一般预防、特异性预防与治疗）。三、肉毒杆菌：㈠、主要生物学特性（形态、排列、芽孢特点、培养特性）。㈡、致病性（致病物质、所致疾病）。㈢、特异性防治。四、无芽孢厌氧菌：㈠、种类分布。㈡、致病特点。㈢、所致疾病。
五、引起食物中毒常见病原菌有那些？
第13章呼吸道感染细菌
一、白喉杆菌：
㈠、主要生物学特性
1、形态、染色、排列、特点（菌体粗细不一、一端或二端膨大；排列不规则呈英文字母或栏栅状；菌体着色不一，有异染颗粒）。2、培养特性
3、抵抗力（掌握抵抗力与疾病控制关系）。㈡、致病性与免疫性：
1、致病物质（外毒素的致病机理以及与疾病的关系，早期→假膜脱落→窒息；晚期毒素对心肌等毒性作用）。2、所致疾病3、免疫性：⑴、免疫特点
⑵、锡克氏试验：原理及结果判断
㈢、特异性防治（人工自动免疫、人工被动免疫及特异性免疫）。二、分支杆菌属
㈠、种类：掌握抗酸染色步骤、原理及镜下观察。㈡、结核杆菌：
1、主要生物学特性？
⑴、形态、排列与染色性特点？⑵、培养三大特点及菌落特点？
⑶、结核菌的结构与抵抗力的关系、特点？对结核病人排泄物如痰液怎样处理，怎样控制结核杆菌耐药性？⑷、变异性（毒力变异、何谓BCG、有何作用、耐药性变异）2、致病性：
⑴、结核杆菌的传播方式与途径？⑵、主要致病物质（脂质作用）
⑶、感染类型（原发感染、继发感染）
⑷、结核免疫的特点以及与变态反应的关系？
⑸、结核菌素（ot）试验：原理、方法、结果判断与实际应用。⑹、结核的微生物检查（以痰液为例说明）。⑺、特异性预防。三、麻风杆菌：㈠、形态、排列、染色性。
㈡、致病性与免疫性（二型、二类）。
㈢、微生物学与检查原则，查找涂片染色有无判断意义？