医保统筹管理篇1
为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，提高医疗保险统筹层次，增强医疗保险基金的互助共济能力，提升医疗保障水平和经办服务能力，体现基本医疗保险制度的公平性。根据《省人民政府办公厅关于印发省医药卫生体制五项重点改革年度实施方案的通知》（政办〔〕26号）和《省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（政〔〕50号）等文件精神，结合我市实际，经市政府研究，决定实行城镇职工基本医疗保险市级统筹，现将有关事宜通知如下：
一、任务和原则
城镇职工基本医疗保险市级统筹的主要任务是：年7月1日起，将目前全市城镇职工基本医疗保险市区及所辖九（县、市）十个统筹地区调整为一个统筹地区。建立与我市社会经济发展相适应、全市统一的城镇职工基本医疗保险制度。提高统筹层次，实行城镇职工基本医疗保险市级统筹。
城镇职工基本医疗保险市级统筹的原则是：基本医疗保险的水平要与我市经济发展水平相适应，实现保基本、保大病、可持续发展的原则。在全市实行统一的基本医疗保险政策，坚持参保缴费与待遇享受相联系，实现效率与公平兼顾的原则。坚持统筹规划、分步实施、稳步推进的原则。
二、市级统筹的范围和主要内容
（一）市级统筹的范围
1．城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工和退休人员。
2．无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）。
（二）市级统筹的主要内容
市级统筹初期先实行全市统一缴费基数、统一征缴比例、统一待遇水平、统一经办流程，逐步实行统一基金管理、统一信息系统、统一监督管理。
三、基本政策
（一）缴费基数
1．用人单位以上年度单位在职职工工资总额为缴费基数，职工以本人上年度工资收入为缴费基数。
2．灵活就业人员以上年度全市社会平均工资的60%-300%核定缴费基数。
3．参保职工工资收入低于全市上年度社会平均工资60%的，按照60%核定缴费基数，高于上年度社会平均工资300%的，按照300%核定缴费基数。
（二）缴费费率
1.基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费费率按单位上年度职工工资总额的7%缴纳。职工个人缴费费率按本人上年度工资收入的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
2.灵活就业人员可选择按核定缴费基数的9%或4.9%缴纳。按9%缴纳的建立个人医疗账户；按4.9%缴纳的不建立个人医疗账户，只享受统筹基金应付待遇。
3．用人单位和职工个人缴费费率，随全市社会经济和医疗水平的发展，按规定程序批准可适当调整。
（三）医疗保险个人账户划账基数和比例
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费中的一部分由社会保险经办机构按照职工不同年龄段分别划入个人账户，具体划账比例为：45周岁（含45周岁）以下按本人年工资的0.8%划入；46周岁（含46周岁）以上按本人年工资的1.2%划入；退休人员按本单位平均退休费的3.5%划入。
四、累计缴费年限
累计缴费年限是指参保职工的实际缴费年限，包括参保职工参加基本医疗保险前的视同缴费年限。城镇职工及灵活就业参保人员达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）为男满30年，女满25年。原在职职工转为灵活就业人员参保的实际缴费年限需满10年。累计缴费年限不足的，应足额缴纳累计缴费年限的医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
五、医疗保险计算年度
全市城镇职工基本医疗保险计算年度为当年7月1日至次年6月30日。
六、医疗保险待遇
（一）医疗保险统筹基金起付标准。在医疗保险年度内，使用基本医疗保险统筹基金时，参保人员个人应首先支付起付标准费用。根据就诊住院治疗定点医院等级、次数，考虑参保人员的经济承受能力和充分利用基层医疗机构资源，具体统筹基金起付标准如下：
2．转往统筹地区以外住院治疗（含因公出差急诊）医疗费用报销比例按全市统一规定执行。
（四）城镇职工基本医疗保险特殊医疗和特殊门诊病种的管理按全市统一规定执行。
（五）城镇职工大病救助医疗保险筹资标准，最高支付限额按政办〔〕186号文件执行。
七、医疗保险经办管理
实行市级统筹后，全市各级经办机构要按照内部控制管理机制要求，实行统一的参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付等经办业务流程，统一基金支付范围、统一转诊制度，逐步统一医疗费用结算方式
八、医疗费用结算
（一）市级统筹后，县（市）参保人员在参保地定点医疗机构发生的应由统筹基金支付的医疗费用，由各县（市）社会保险中心同医疗机构直接结算。
（二）县（市）参保人员确需转往市区定点医疗机构住院治疗的，须经县（市）定点医疗机构相关专家签署意见，由县（市）社会保险中心审批后，持转院申请单到市区指定的定点医疗机构就医，出院结算时，除个人负担部分外，其余应由统筹基金支付的部分，由市社会保险事业管理局直接与定点医疗机构结算。
（三）县（市）参保人员确需转往本市以外医疗机构住院治疗的，由参保地经治医院申请，县（市）社会保险中心审批。转往外地住院治疗和长期异地居住人员所发生的医疗费用，由县（市）社会保险中心按规定审核报销。
九、基金管理
实行市级统筹后，近期实行全市医疗保险基金统收统支的管理难度较大，启动初期采取先建立调剂基金，逐步过渡到统收统支、统一管理。
（一）建立市级统筹基金调剂制度。市级统筹后，市及各县（市）城镇职工基本医疗保险基金财政专户、收入户和支出户暂保持不变。按照城镇职工基本医疗保险上年统筹基金实际征收总额的5%建立市级风险调剂金，由县（市）社会保险经办机构按年度上解至市医疗保险调剂金账户，用于各县（市）统筹基金支付不足时调剂使用。市级风险调剂的总规模原则上控制在上年全市2个月的统筹基金支付水平，达到规模后暂停提取。
（二）建立市级统筹基金结算平台。提取部分医疗费用结算周转金。主要用于县（市）参保人员转往市区定点医院住院医疗费用即时结算。医疗费用结算周转金按县（市）城镇职工基本医疗保险上年统筹基金征收总额的25%提取，由各县（市）社会保险中心每年一次性上解至市级城镇职工基本医疗保险财政专户，实行“分户建账、分别结算”。各县（市）参保人员转往市区住院发生的医疗费用应由医疗保险统筹基金支付部分超出本县（市）上解周转金数额的，超出部分由该县（市）予以弥补；结余部分并入下年该县（市）上解周转金继续使用。
（三）建立风险共担机制，分级负责，加强管理。落实基金预算制度，强化预算执行情况监督考核。各县（市）人民政府要进一步增强社会保险责任意识，确保完成城镇职工医疗保险各项目标任务。城镇职工基本医疗保险应由财政负担的用人单位缴费部分，财政部门按规定的缴费标准列入预算，保证医疗保险费按时足额到位。同时，要加强缴费基数稽核，提高基金征缴率，严格基金支出管理，加强医疗服务监管，杜绝基金不合理支出。凡未完成年度征缴、扩面任务造成基金缺口的，当年统筹基金不足支付部分由各县（市）人民政府负责解决；完成市下达的各项目标任务仍有缺口的，首先由各县（市）历年累计结余统筹基金弥补，统筹基金累计结余不足支付时，可申请市级风险调剂金。市级风险调剂金的具体使用办法由市人力资源和社会保障部门会同财政部门研究制定。
十、信息管理
依托“金保工程”的实施，整合现有的医保信息资源，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，建立全市统一的医疗保险信息管理系统，统一发放社会保障卡（医疗iC卡）逐步实现全市范围内定点医疗机构，定点零售药店与社会保险经办机构的联网结算和就诊购药的“一卡通”，提升就医结算管理服务能力。
十一、补充保险
（一）公务员医疗补助。公务员医疗补助不纳入市级统筹范围，仍按照属地原则管理，各县（市）要按照《国务院办公厅转发劳动保障部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（〔〕37号）要求，结合实际建立健全公务员医疗补助制度。
（二）企业补充医疗保险。各县（市）要积极鼓励和引导有条件的企业，在参加基本医疗保险的基础上，按照《市人民政府办公室批转市劳动局等部门关于市企业补充医疗保险实施意见的通知》（政办〔〕6号）文件精神，建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险由企业按规定自行管理。
十二、提倡和鼓励社会各界捐助社会保险基金，支持发展全市社会医疗保险事业。
十三、组织实施
城镇职工医疗保险市级统筹是深化医药卫生体制改革的重要工作之一，也是省市两级政府向人民群众承诺要办好的实事之一，是一件关系到人民群众切身利益的惠民工程。市政府将把这项工作列入对县（市、区）政府目标责任考核的内容。各地、各部门要充分认识开展城镇职工基本医疗保险市级统筹的重要性、紧迫性和艰巨性，要高度重视、精心组织、周密安排、积极推进。市人力资源和社会保障部门要加强对市级统筹工作的指导，妥善处理市级统筹推进过程中出现的问题，做好市级统筹政策与现行制度的衔接；财政、审计部门要加强对医疗保险基金的监管，完善基金财务和市级调剂金的专管制度；卫生部门要切实加强医疗服务管理，促进医疗机构提供优质、价廉、规范的医疗服务；全市各级社会保险经办部门要积极做好各项准备工作，共同努力，确保市级统筹工作顺利实施。
十四、其它规定
（一）城镇职工基本医疗待遇报销比例和最高支付限额高于市区的，允许有一定的过渡期，逐步与市级统筹接轨。
医保统筹管理篇2
1.缴费基数。按照“五险合一”的要求，将全市医疗保险费基数统一调整为：以全省在岗职工平均工资作为缴费基线；资总额低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，以60%作为费基数。过渡期内，灵活就业人群最低缴费基数由各地自行确定。
2.缴费比例。全市统一执行11%的缴费比例，其中单位9%个人2%；个人参保按11%的比例全部由个人缴费。
3.缴费年限。全市统一执行“男30年、女25年”的最低缴年限规定。目前与此规定不一致的辖市应调整政策，采取“新新办法、老人老办法”的方式过渡到位。
4.个人账户。全市统一划入标准：在职人员45周岁以下的本人上年度工资总额的4%划入，45周岁(含45周岁)以上按5%入；退休人员按本人上年度退休金总额的6%划入。过渡期内各地可根据基金收支平衡原则，自行确定个人账户划入的比例。
将个人账户分设为一级账户和二级账户，各地可参照市区政策拓展二级账户使用功能。过渡期内，各地二级账户划入的标可暂不同，但二级账户须可用于抵个人起付标准和个人先付用，并实行“即时结算”。
5.起付标准。国发〔〕44号《关于建立城职工基本疗保险制度的决定》明确“起付标准原则上控制在当地职工年均工资的10%左右”。过渡期内，辖市可参照市区起付标准的例，将固定值起付标准换算成适当比例。
6.保障待遇。按照“同城同待遇”的要求，统一各项待遇策。参保人员发生医疗费用先从一级个人账户支付，用完后，入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内，由个人支付；超起付标准以上的部分，由社会统筹基金和个人按比例共同支付。
门诊医疗费用根据引导“小病在基层”的要求，按等级医确定支付比例；过渡期内，各等级医院的支付比例由各辖市根当地实际情况确定。
住院医疗费用根据公平保障的原则，全市统一为：超过起标准以上的部分，分10000元（含10000元）以内、10000元以至50000元（含50000元）两段，由统筹基金和个人按比例共同付。过渡期内，统筹基金和个人分担的比例暂由各辖市自行确定。
7.个人自付封顶。各辖市应建立基本医疗保险个人自付封政策。过渡期内，个人自付封顶线可根据各地实际情况自行确定。
8.大病医疗统筹。筹资标准由各地按收支平衡原则自行定。凡大病统筹缴费满5年（含5年）以上的参保人员，年度内发生符合规定的医疗费用在超过统账保险封顶线以上部分，由大统筹资金支付95%，个人支付5%。实行大病待遇与缴费年限钩的办法：大病统筹缴费年限不足5年的，最高限额5万元，每差一年，最高限额即下降一万元。
9.自费医疗保障。全市统一建立自费医疗补充保险制度，参保人员住院时的制度外医疗费用进行补偿。
二、居民基本医疗保险
将居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度并轨行，全市实行统一的居民基本医疗保险制度，执行统一的居民保筹资和居民及财政的筹资比例。
建立门诊统筹，门诊医疗费用补偿比例由各地自行确定。院医疗费用补偿为简化政策，待遇分段应与统账保险一致，即为10000元（含10000元）以内、10000元以上至50000元（含5000元）、50000元以上至封顶线三段。补偿比例按基金收支情况暂不统一，但在县、乡两级政策范围内住院费用支付比例应达70%，年度基金最高支付限额应不低于城居民年收入的8倍。
建立居民医保（新农合）与统账结合基本医疗保险之间的级通道和接口。原参加当地居民基本医疗保险（新农合）的居（农）民可自愿按规定补缴差额后转换成统账结合基本医疗保险，按定转续前参保年限可以视同并连续计算为统账保龄。
在校学生除筹资外，补偿待遇政策与一般居民一致。
三、社会医疗救助
各辖市在对救助对象实行救助参保的基础上，将医疗救助医疗保险实行一体化运行。全面实现医疗救助制度与基本医疗险的衔接，利用信息系统实现“即医即助”。
四、离休人员医疗统筹
筹资标准和个人账户划入标准由各地自行确定，全市统一行：带药品费用全部报销；抢救时目录外药品费用报销40%乙类诊疗项目的个人先付比例由15%降为10%。
五、1-6级残疾军人医疗保障
筹资标准和个人账户补足标准由各地自行确定，全市统一行：在统账医保（含大病）待遇的基础上，统账和大病的个人付费用、带药品费用全部报销，用于抢救的目录外药品费用销40%；床位费最高报销50元/床日。
医保统筹管理篇3
（1）系统支撑平台；（2）市级统筹业务数据库平台；（3）市级统筹就医系统组件服务平台；（4）客户端业务系统。方案体系架构图如图1所示：鉴于市级统筹就医系统在业务和技术上的复杂性，通过在统筹经办机构端设置省异地就医前置机具有以下优点：（1）把市级统筹中心应用服务器到各统筹经办机构间的广域网连接变成了市级统筹就医系统内部的连接，数据从统筹经办机构到市级统筹中心的传输与交换的可靠性、高效性、安全性得到保证，提高了系统的可维护性；（2）对各统筹经办机构来说，与市级统筹就医系统的系统对接就是与部署在本局域网内的异地就医前置系统的对接，与市级统筹区信息中心的连接是与位置无关的、透明的，大大简化了系统开发的复杂性，提高了系统的可维护性；（3）通过市级统筹就医前置机，清楚划分了系统间的边界，市级统筹就医系统不会影响到各统筹经办机构业务系统的运行，便于快速实施系统的对接。按以上的业务系统设计，已经开发出原型系统，对业务协同模式和数据交换方式进行了有效验证，证实面对不同架构的统筹经办机构业务系统［3］都是切实可行的。
总体规划根据本项目建设任务和需求，平台系统主要建设内容包括：建设市级统筹数据中心和网络交换中心，建立业务前置应用系统，通过业务专网与各统筹经办机构业务系统联网，建立一个安全、可靠互联互通的运行平台系统。（1）搭建市级统筹中心主机、存储和应用服务器系统平台，为整个系统提供数据存储、数据交换、数据处理功能；（2）搭建市级统筹中心局域网网络平台，连接全市各经办机构和医疗收费客户端，实现对系统的运行、监控管理和业务办理；（3）搭建市级统筹中心到定点医疗机构、各统筹经办机构间的两级网络平台，通过市级统筹交换中心，实现各个统筹经办机构、定点医疗机构间的互联互通［4］。3．2网络拓扑根据系统拓扑结构图，市级统筹就医交换平台通过南京市内劳动保障业务专网，与各统筹经办机构采用星型网络连接。目前，各个定点医疗机构已经有业务专网和市中心相连，而各个区县统筹经办机构并没有直接的专线与市中心定点医疗机构相连，需要通过市中心到各个区县统筹经办机构间、市中心到市中心定点医疗机构间的2级网络平台，实现市中心与各个统筹区县、定点医疗机构的互联互通［5］。
（1）业务范围：市本级和区县享受人群存在差异，确定哪些人群能够纳入市级统筹联网就医，明确业务范围和流程。（2）中间件：各地信息化建设进度不同，南京市早于区县进行3层升级，目前南京市本级的版本较低（CiCS5），而区县版本较高（CiCS6），使用交换平台调用各统筹区服务存在困难，需要保证各统筹区版本一致。（3）市民卡：南京市市民卡内统筹区全部记为市本级的区码，不能区分具体统筹区，需要建设全市参保人员信息库，作为标志就医人员属于哪个统筹区。（4）参保人员信息库：统一人员信息库尚未建立，建立起来难以管理，由于人员信息是动态数据，变化性比较高，必须制定一套信息管理机制保障数据准确有效。（5）统一界面：各地参保人群纳入医保管理发展进度不同，目前参保人根据待遇标准分为离休干部、公务员、企业职工、城镇居民、农村户口等多种类别。比如，公务员就会多个补助字段，有的地方可能还有公务员账户字段，界面需要做最大兼容所有信息，才可以满足各地需要。（6）3个目录库管理：目前南京市3个目录库并不完全一致，3个目录库作为整个费用计算的基础，其标准程度对于后面计算的准确程度非常重要。（7）编码参数和定点管理：医疗机构使用的参数标准局限性太大，比如定点机构、疾病编码、医务人员信息属地化太强，不便于共享。如编码不能统一，则需统一标准，各地对照标准库管理；当经办机构有医疗机构服务协议管理和医务人员管理要求，对定点医疗机构服务范围和医生开药权限，应使用市级统筹管理规定。（8）票据格式：票据格式不统一，可能会造成打印出来的信息有歧义，不宜对照。
各统筹地区的医疗保险管理信息系统基本都已经建设完成并正在运行，医保业务系统与本地定点医疗机构也已经联网运行。因各统筹经办机构本地政策、业务经办流程不同及信息系统建设进度差异很大。而为实现市级统筹就医实时联网结算，需要在尽可能不改变经办机构与定点医疗机构接口的情况下，将各个异构系统的跨统筹区就医相关业务联网起来，各个异构系统按市统一接口规范及标准整合、连接至市级交换平台，各社会保险经办机构就需要改造现有的信息系统，实现与市级异地就医系统的联网信息交换。所以，建设的过程中需要充分利用现有信息系统资源，通过成熟完善的技术手段，对各统筹经办机构医疗保险信息系统通过最小化改造实现市级统筹就医信息实时交换，这样既能减少改造程序工作量，又能确保市级统筹就医系统尽快上线运行。
本文作者：王超段文宝徐佳工作单位：南京莱斯信息技术股份有限公司
医保统筹管理篇4
各县、区老干部局、劳动保障局，开发区劳动人事局，各企业主管部门，各有关单位：
根据国家和省有关文件精神，本着既要切实保障企业离休干部医疗待遇、方便企业离休干部就医，又要健全制度、加强管理、防止浪费的原则，确保企业离休干部医疗待遇的落实和资金的合理使用。结合实际，制定了《芜湖市企业离休干部医药费统筹管理实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
芜湖市劳动和社会保障局芜湖市委老干部局
二oo三年六月十日
芜湖市企业离休干部医药费统筹管理实施细则
第一章、总则
第一条为切实贯彻省委办公厅、省政府办公厅《关于转发省委组织部、省委老干部局、省经贸委、省财政厅、省人事厅、省劳动和社会保障厅、省卫生厅〈关于建立和完善离休干部离休费、医药费保障机制的意见〉的通知》（厅字[2000]61号）和省、市有关规定，结合我市实际，特制定本实施细则。
第二条按照单位负责、社会统筹、财政支持，加强管理的原则，通过建立和完善离休干部医药费保障机制和财政支持机制，确保企业离休干部的医药费按规定实报实销。
第三条企业离休干部（以下简称统筹人员）、医药费由市劳动和社会保障局统一管理，下属的市职工医疗保险管理中心（以下简称医保中心）、负责经办统筹人员医药统筹的具体工作。
第二章、医药统筹基金的筹集和管理
第四条医药费统筹基金，根据“以支定收，收支平衡”的原则，由市医保中心筹集和管理。2003年，每人缴费标准为12000元。今后每年视医药费统筹基金运行情况，再做相应调整。
第五条医药统筹费于每年6月和12月分二次缴纳，也可一次缴纳，或按当年统筹标准一次性缴纳10年的医药统筹费。医药统筹费统一到市医保中心缴纳。为保证统筹人员医药费统筹顺利实施，统筹单位应提前一个月缴纳医药统筹费，次月享受医药费统筹待遇。
第六条统筹单位不得拒缴、少缴或拖欠统筹人员医药统筹费。对拒不缴纳的单位，市医保中心将根据“权利和义务相对应”的原则，于次月暂停统筹人员享受医药统筹待遇；欠费期间发生的医药费由统筹人员所在单位自行解决。待补齐欠费后，统筹人员于次月享受医药费统筹待遇。
第七条市劳动保障部门商财政部门在银行开设“统筹人员医药费统筹基金财政专户”，除对“统筹人员医药费统筹基金支出户”办理拔款外，只收不支。市劳动保障部门商财政部门在银行开设“统筹人员医药费统筹基金支出户”。“支出户”除接收“财政专户”转入统筹人员医药费统筹基金外，只支不收。
第八条医药统筹基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪作他用。
第九条市医保中心月初根据医药费用预算和实际支出情况提出用款计划，经市劳动和社会保障局审核后报市财政局；市财政局审核后，于每月10日前将款项从“统筹人员医药统筹基金财政专户”拔至“统筹人员医药统筹基金支出户”。因特殊情况需要临时追加用款，财政部门应自接到市医保中心用款计划之日起5日内审核并拔入“统筹人员医药统筹基金支出户”。
第十条市医保中心按月向市劳动保障部门和财政部门报送财务报表。
第十一条统筹单位必须在规定的期限内填报《芜湖市企业离休干部花名册》，以确定统筹人数和缴费金额。
第十二条统筹单位因地址、名称、银行帐号等发生变动以及统筹人员增减等，应及时到市医保中心办理相关手续。
第十三条统筹人员凭市医保中心发给的《企业离休干部医疗证》就医，《企业离休干部医疗证》作为本人享受医疗待遇的凭证。单位在办理统筹人员减员时，应随时将《企业离休干部医疗证》收回，并交还市医保中心。
第三章、医药统筹费的使用和管理
第十四条实行统筹人员医药备用金制。备用金为每人每年3000元，由统筹单位于每年的元月和7月到市医保中心领取统筹人员医药备用金并发至本人。年底如有节余全部归本人所有。备用金中每人每年可动用500元，用于非报销药品开支。
第十五条统筹人员发生符合支付范围内的医药费用，先从个人备用金中支付，个人备用金用完后，由统筹基金支付。
第十六条实行定点医疗。统筹人员到基本医疗保险定点医疗机构看病就医。市内转诊住院的，由转出医院开具转诊证明并征得市医保中心同意后即可；转外地治疗的，需经二级以上定点医院出具转诊证明、单位介绍信，经市医保中心批准同意后，方可转外诊治。转往外地就诊，限于合肥、南京、上海等市三级以上的公立医疗机构。
第十七条实行定点购药。统筹人员到基本医疗保险定点药店购药。
第十八条在异地连续居住一年以上的统筹人员，由本人填写《芜湖市企业离休人员医疗统筹异地居住就医申请表》，单位签署意见后，送市医保中心办理登记手续。办理异地居住就医登记手续的，可在当地选定3家乡镇以上公立医疗机构作为本人就医医院。因病需住院的，应于住院之日起7日内向市医保中心备案。确需到其它医院治疗的，要及时向市医保中心报告。
第十九条统筹人员就医就诊，凡属药准字号的药品，凭复写处方及病历报销药品费，凡属健字号的药品（用于非报销药品开支的500元除外）、，不论住院或门诊均不予报销。
第二十条统筹人员门诊和住院就诊发生的医药费用，先由统筹人员或其单位垫付。报销时由统筹人员或其人凭《企业离休干部医疗证》、门诊、住院病历、复写处方、检查报告单、住院费用清单、住院小结，到市医保中心审核，手续齐全方可报销。对符合规定的医药费用，医保中心报销时，先结清个人医疗备用金。报销时间：每星期一、二、三、四上午。
第二十一条定点医院门诊处方量，慢性病不能超过3个月量，一般疾病不能超过15日量，住院病人出院带药不能超过一个月量。
第二十二条住院统筹人员每天用药及医疗检查，应由本人其家属签字，出院时，应给患者一份费用清单。
第二十三条统筹人员的住院天数超过30天，医院要报告市医保中心，市医保中心应要求医院组织专家会诊，并派员参加。根据会诊结果决定是否延长住院。
第四章、罚则
第二十四条统筹人员医药费统筹基金支出应执行规定的项目和标准，任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目，提高标准。
第二十五条定点医疗机构有下列行为之一，造成医药统筹基金损失的，除在经济上追回违规金额和处以违规金额10倍的罚款外，对情节特别严重的，取消其定点医疗资格。
（一）、、医护人员“搭车开药”或开出与患者病情无关的药品以及乱收费等现象；
（二）、、弄虚作假，挂名住院、冒名顶替和调换药品。
第五章、附则
第二十六条本实施细则由市劳动保障局负责解释。
第二十七条本实施细则自2003年8月1日施行。
附：芜湖市企业离休干部医药费用不予支付范围
一、企业离休干部医药统筹费不予支付的保健及诊疗项目
1、挂号费、医疗意外保险费、住院期间的生活用品费等。
2、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。
3、各种美容、健美项目以及非功能整容、矫形手术一切费用。
4、各种减肥项目。
5、各种保健性的诊疗项目。
6、自行健康体检。
7、各种医疗咨询、医疗鉴定。
8、眼镜、义眼、拐杖、药枕等康复性器具。
9、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
10、除肾脏、肝脏、心脏、心脏辩膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
11、近视眼矫形术。
12、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、药浴等辅诊疗项目。
13、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
14、戒烟、戒毒、酗酒、自杀自残、交通事故、医疗事故的诊疗费用。
二、企业离休干部医药统筹费不予支付的其他项目
1、与患者病情无关的药品、检查、治疗费等费用。
2、住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切费用，挂名住院或不符合住院条件的医疗费。
3、搭车开药、搭车检查、搭车治疗、冒名就医发生的费用。
医保统筹管理篇5
内容摘要：医疗保障是关系亿万人民健康和千家万户幸福的重大民生问题。2009年，《关于深化医疗卫生体制改革的意见》（又称“新医改”）的颁布，标志着我国医疗保障事业进入了新的发展阶段。在此背景下，本文针对现行医疗保障制度中存在的突出问题―“城乡差异”展开研究，结合大连的数据，对现行医疗保障制度的现状及其城乡差异的表现予以分析，并提出了包括发挥政府的主导作用、整合各种医疗保障制度以及构建多渠道医保筹资体系等在内的旨在统筹城乡医疗保障制度的对策建议。
关键词：新医改城乡统筹医疗保障大连
2003年10月，为了更好地适应社会经济发展的需要，解决日益突出的“三农”问题，党的十六届三中全会审议通过的《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》首次提出了“统筹城乡发展”的目标，拉开了我国城乡统筹、协调发展的序幕。作为统筹城乡发展战略的重要内容和必然要求，构建城乡统筹的医疗保障制度，不仅有助于促进城乡医疗服务的公平性和均等化、打破城乡二元结构，而且对于解决困扰我国经济发展的“三农”问题、促进经济社会的稳定协调发展也大有裨益，因而成为全社会关注的焦点。2009年3月，中共中央、国务院颁布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》（又称“新医改”），明确提出“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的长远目标，标志着我国医疗保障事业的发展方向已从单纯重视城市医疗转向城乡统筹协调发展，我国医疗保障事业由此进入了新的发展阶段。在此背景之下，针对我国老百姓“看病贵”、“看病难”的现状，结合大连的数据，对现行的城乡医疗保障制度概况及其存在的城乡差异问题予以研究，并就如何构建一个覆盖城乡、公平、高效和可持续发展的医疗保障制度，提出相应的对策建议，具有重要的现实意义。
大连医疗保障制度的基本概况
大连作为东北三省的重要海上门户，地处辽东半岛的最南端，东濒黄海，西临渤海，南与山东半岛隔海相望，是重要的港口、贸易、工业及旅游城市。与东北的其他城市相比，大连区位优势突出，城市化水平较高，基础设施相对完善，科教优势明显。然而，作为我国老工业基地的核心城市，大连的经济结构表现为工业比重大、农业资源少、农业发展相对落后的“大工业，小农业”的二元结构，城乡差距较大，发展极不协调。以2009年的数据为例，大连实现地区生产总值4417.7亿元，其中，三次产业构成比例为7.1∶52.4∶40.5，对经济增长的贡献率分别为3.5%、55%和41.5%；此外，在城乡居民收入方面，2009年，大连城市居民年人均可支配收入19014元，年人均消费支出15330元；农村居民年人均纯收入10725元，年人均生活消费支出6403元，分别是城市居民的56%和42%，差距较大。
在医疗保障方面，与我国大多数地区相同，大连的医疗保障体系主要包括以城镇职工为保障对象的城镇职工基本医疗保险、以城镇居民为保障对象的城镇居民基本医疗保险和以农村居民为保障对象的新型农村合作医疗，它们共同组成了覆盖城乡的三种基本医疗保障制度，除此之外，辅之以城镇特殊人群医疗保险、社会医疗救助以及商业健康保险，从而形成了现行的多层次医疗保障体系，详见图1。尽管从理论上几乎覆盖了全体国民，然而由于我国人口多、底子薄、城乡差距大等原因，这种医疗保障制度并未真正实现其构建伊始所确定的“广覆盖、无差别”的目标，在实际运行中还出现了包括覆盖不足、力度不够、统筹层次偏低、运行效率低下以及公平性差等在内的很多问题和不足。其中最突出的问题就是医疗保障制度缺乏必要的公平性，主要表现为在不同的医疗保障制度之间的保障水平大不相同，对不同身份的人实行不同的政策，在参保要求、缴费和补贴标准、报销比例等方面，均存在巨大差异，出现了所谓的“职业差异”、“身份差异”和“城乡差异”。而“城乡差异”则是医疗保障制度不公平性的最突出体现，基于此，更多的学者习惯将我国现行的医疗保障制度称为“城乡二元医疗保障制度体系”。
现行医疗保障制度的城乡差异表现
新中国成立后，为了尽快实现工业化，我国曾长期推行“重工轻农”城乡二元发展战略。在该战略指导下，我国逐渐形成了以二元户籍制度为核心，包括福利保障制度、公共产品供给制度、赋税制度、就业制度、土地管理制度等一系列配套措施在内的城乡二元制度体系。回顾我国的经济发展历程，这种发展战略的确曾对新中国成立初期我国工业经济的腾飞起到了重要的促进作用，具有一定的历史合理性。然而，在我国工业已经具备了自我发展能力以后仍然延续该战略，其对经济社会发展的巨大制约以及由此所带来的诸多问题就陆续暴露出来。现阶段我国“三农”领域的很多问题基本上都与二元政策结构有关，现行医疗保障制度体系中存在的城乡不公平也不例外（王志，2008）。而这种二元医疗保障制度的城乡差异和不公平主要体现在医疗保障筹资补偿标准、卫生投入水平、医疗资源分布及管理体制等方面。
（一）医疗保障筹资方式和水平的城乡差异
在筹资方式和水平上，国家对几种基本医疗保险制度的规定不尽相同：城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳，其中，用人单位按职工工资总额的6%、个人按本人工资的2%缴费筹资；城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助，筹资额为220～500元左右/人•年，其中财政补助约为40元/人•年；新农合筹资标准100元/人•年，其中财政补助80元，农民个人缴费20元。各地对以上三种医疗保险缴费标准的具体规定可在国家制定的标准和范围内，根据当地情况酌情增减。以大连为例，如表1所示，城镇职工基本医疗保险筹资标准为单位缴纳职工工资的8%，个人缴纳2%，按2008年大连城镇职工平均工资27145.8元计算，大连城镇职工基本医疗保险的筹资标准为平均2714.58元/人•年；城镇居民基本医疗保险按上年度全市在岗职工年平均工资的2.5%筹资，以2008年在岗职工平均工资为34306元计算可得，大连城镇居民基本医疗保险的筹资标准为857.65元/人•年，为城镇职工基本医疗保险的31.6%；而大连新农合的筹资标准仅为140元/人•年，仅为城镇职工基本医疗保险的5.2%和城镇居民基本医疗保险的16.3%。可见，大连基本医疗保障制度在筹资和补偿方面存在巨大的城乡差异。
与大连的情况类似，我国大多数地区医疗保障在筹资和补偿方面均存在巨大城乡差异，以2008年为例，新农合的人均筹资额仅为城镇职工基本医疗保险人均筹资额的1/15。从医疗报销比例来看，城镇职工能达到80%以上，而新农合只有45%左右，进一步印证了医疗保障在筹资和补偿上的城乡差异。
（二）医疗资源分布上的城乡差异
我国医疗卫生资源配置上的城乡差异主要体现在卫生人员数量、医疗机构设置及先进仪器和设备配置等诸多方面。以大连的数据为例，2009年末，全市医院床位实有数28154张，执业医师实有数为15279人。其中，城镇拥有的医院床位数为19892张，执业医师数为11428人，分别占总量的71%和75%；农村拥有的医院床位数和执业医师数则为8262张和3851人，仅占总量的29%和25%。此外，每千人拥有的医院床位数和执业医师数：城市为6.67张和3.81人，农村仅为2.91张和1.36人，分别为城市的44%和36%。
来自统计部门的数据显示，与大连相比，我国大多数地区医疗资源分布上的城乡不均现象更为严重，截止2008年末，全国城市每千人口卫生机构床位数为5.8张，而乡镇却只有0.96张，仅为城市的1/6；全国卫生人员总数为616.9万人，乡村卫生人员却只有93.8万人，占15%。特别需要指出的是，我国是农村人口占多数的农业大国，农业人口所占比重高达60%，其占有的医疗资源却不足20%，而占总人口约40%的城镇人口却拥有着全国80%以上的医疗资源，城乡差异与不公平现象可见一斑。
（三）医疗卫生投入水平上的城乡差异
医疗卫生投入来自政府、社会和个人投入三个方面，其投入规模是决定医疗保障和服务水平高低的首要因素，如表2所示，我国卫生总费用支出的绝对规模呈逐年上升态势，从2003年的6584.1亿元增至2007年的11289.5元，然而，其中用于城市和农村的卫生费用的规模和比例的变动趋势却存在很大差异。2003～2007年，卫生总费用中用于城市的绝对规模逐年上升，从2003年的4150.32亿元增至2007年的8754.53元，而用于农村的绝对规模却没有大幅变化，基本维持在年均投入2500亿的水平。截止2009年，我国卫生总费用支出中用于农村的比例已由2003年的37%降至22.5%。而在人均卫生费用支出方面，农村还不足城市的30%。可见，农村的医疗卫生投入水平远远低于城镇，且有逐年弱化的趋势，我国医疗卫生投入存在巨大的城乡差异。
（四）医疗保障管理体制上的城乡差异
在管理体制上，我国医疗保障的城乡差异主要体现在管理部门和队伍的不同。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门主管，各级社会保障部门均有稳定的管理队伍；而新型农村合作医疗则由卫生部门主管，在大多数农村地区实际上由其下属合管办管理，基本没有专业的管理队伍和技术，管理人员素质参差不齐，也不具备相应的管理能力和水平。这种城乡医疗保障制度的多头管理模式，不仅导致了政出多门、业务交叉、体制不顺、协调困难等现象，也加大了医疗保障体系管理和服务的成本，造成了不必要的浪费，更进一步加剧了医疗保障制度的城乡分割。
综上所述，我国医疗保障制度体系在诸多方面均存在巨大的城乡差异，这不仅引发了公众不满情绪增加、群体关系紧张等一系列社会问题，也影响到了国民整体健康水平和素质的提升，更是由“看病贵、看病难”问题导致的消费需求不足的根本诱因。因此，打破“职业界限”、“身份界限”和“城乡界限”，真正构建起广覆盖、多层次、可持续的城乡统筹的医疗保障制度体系，已经成为现阶段所有工作中的“重中之重”。
统筹城乡医疗保障制度的对策建议
（一）明确政府责任，发挥政府在统筹城乡医疗保障制度中的主导作用
鉴于医疗保障的公共产品属性，统筹城乡医疗保障制度必须发挥政府的主导作用，即政府应该在法律、经济和政策等方面给予支持和优惠，为城乡统筹的医疗保障制度的建立和发展提供良好环境。首先，政府应建立健全相关的法律法规和政策体系，加快医疗保障制度的法制化进程，逐步缩小乃至消灭医疗保障中的城乡差别、身份差别、地域差别，从法律角度体现医疗保障的公平性；其次，政府应担负起医疗保障资金筹措和增值的主要责任，逐步加大对医疗保障尤其是农村地区医疗卫生的投入力度，努力拓宽医疗卫生经费筹措渠道，为发展城乡统筹的医疗保障事业提供资金保障；再次，应加强政府对医疗保障制度体系运行的监管，建立科学高效统筹城乡的医保监管制度及相应监管机构。当然，在发挥政府主导作用的同时，还要积极引导市场力量发展医疗保障事业，推进城乡统筹的进程，如在医疗保障和服务市场引入市场机制，鼓励社会资源兴办医疗机构以及商业保险公司经办基本医疗保险业务等（姚蕾，2006）。
（二）整合城乡的医疗保障制度，逐步实现各项制度的有效衔接与兼容
随着我国城镇化进程的加快，大量的农村人口转化为城镇人口及从业人员，统筹城乡医疗保障、促进各项医疗保障制度之间的有限衔接和兼容，就显得势在必行。
首先，应从根本上破除导致城乡二元医疗保障制度产生的最直接诱因，即城乡分割的二元户籍制度。取消城乡二元户口身份划分和迁移的行政限制，逐步建立全国统一的、以居住地为基础、以身份证管理为主的一元户籍制度，赋予全体公民自由流动、平等择业和生活的权利，为统筹城乡医疗保障制度奠定基础；其次，应尽快整合各医疗保障管理机构，实现城乡统一管理。建议将现有三种基本医疗保障制度都划归人力资源与社会保障部门管理，改变过去由卫生部门和人社部门分而治之、卫生部门既是“运动员”又是“裁判员”的不合理局面；再次，提高医疗保障的统筹层次。目前，我国基本医疗保险实行的是市级或县级统筹，统筹层次偏低。过低的统筹层次不仅降低了医疗保障的运行效率，也难以发挥医保基金的规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了管理成本。加之我国在区域及城乡之间经济发展的不平衡，受统筹地的政策和经济发展水平的影响，过低的统筹层次也进一步加剧了医疗保障在地区和城乡间的不公平。因此，应设法尽快提高医疗保障的统筹层次，在全国统筹尚不能一步到位的情况下，建议首先实现省级统筹，建立省级统一的医保政策和转移制度，针对各地差异，设计医疗保障转移接续的补偿机制（蒋更生，2009）。
总之，要解决不同医保制度间的衔接和合并问题，从已有的经验来看，鉴于城镇居民基本医疗保险和新农合的缴费办法和医疗待遇较为接近，可考虑先将这两种制度合并，然后再逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨。同时，还要统一信息管理系统和数据采集标准，规范业务流程，建立公共服务、保险、救助管理服务和信息平台，以形成制度设计相衔接、信息资源充分共享的医疗保障制度体系。
（三）多渠道筹集资金，确保医疗保障资金的有效供给
建立城乡统筹的医疗保障制度体系必须要有充足的资金作为保障，然而现阶段，单靠政府加大对医疗保障的投入规模和力度，还很难满足医疗保障事业发展对资金的需要，因此，建立以政府为主导的多渠道资金筹措方式，就显得尤为重要。
首先，鉴于医疗保障的公共产品属性，政府应在医保资金筹措中居主导地位。一方面，加大政府对医疗卫生尤其是农村医疗保障的投入力度，引导卫生资源向农村流动，增强医疗保障的公平性。另一方面，提高医疗卫生支出在财政总支出中所占的比重，各级财政对医疗卫生投入的增长幅度不应低于经常性财政支出的增长幅度；其次，合理划分各级政府的责任，加大中央和省级财政的转移支付力度，调动地方政府的积极性。适当增加农村集体补助，提高新农合的补偿率，引导和鼓励农民积极参保；第三，出台优惠政策，采取银行低息贷款、财政贴息等多种方式，鼓励和引导社会资本包括境外资本积极发展医疗卫生事业，多渠道筹措资金；此外，还需不断创新筹资渠道，可以考虑发行债券和专项医疗保险，作为补资金来源（章也微，2005）。还应积极引导和鼓励企业、慈善机构及个人的自主捐助，发动全社会的力量，探索构建来源稳定、数量充足的多渠道医保资金筹措及运营方式。
参考文献：
1.王志.新农村建设资金投入保障机制研究[J].财经问题研究，2008（3）
2.姚蕾.论城乡统筹发展中农村医疗保障制度的改革[J].求索，2006（5）
医保统筹管理篇6
一、目标任务
按照国家和省府要求，年10月前将山县、县的医疗保险纳入市级统筹范围，全市行区域内城镇职工和居民基本医疗保险实现市级统筹。
二、基本原则
市城镇基本医疗保险市级统筹工作坚持府主导原则，精心组织，稳步实施；坚持基金共济原则，扩大基金整体规模，提高基金抵御风险能力，切实发挥基金保障效能；坚持区域协调发展原则，提高医疗保险服务管理水平，方便参保人员就医。
三、统筹内容
（一）统一医疗保险策
市级统筹后，全市统一执行《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》（规〔〕号）、《市灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》办发〔〕号）、《市城镇居民基本医疗保险实施细则》（居医保组发〔〕1号）等规定，山县、县单独制定实施的各项医疗保险策同时废止；统一执行国家、省关于城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录管理的规定；统一大病医疗保险缴费标准、最高支付限额、支付比例等策。
（二）统一基金管理
实行市级统筹后，撤销县医疗保险基金财专户，山县、县城镇职工与居民基本医疗保险基金统一纳入市级管理，并在市级财社会保障基金专户分账核算医疗保险基金，实行收支两条线管理。对基本医疗保险基金统一核算，并统一编制、报送、批复、调整基本医疗保险基金的收支预决算。市人力资源和社会保障部门、市财部门要加强对全市基本医疗保险基金的管理和监督，完善各项规章制度，建立健全基金运行监管、情况分析和风险预警机制,确保基金的安全运行。
市级统筹前用人单位及县（区）财拖欠的医疗保险费，县（区）府要加大清欠工作力度，采取有效措施在年底前完成清欠工作。两县基本医疗保险基金结余的，经审计后全部划转市社会保障基金财专户,此前县（区）本级财拖欠的基金和应支未支的缺口部分,经审计部门审计确认后,由各县（区）财承担。
（三）统一经办模式
全市城镇基本医疗保险业务实行统一经办管理，执行统一规范的参保登记、就医管理、费用结算等管理办法及内控制度与业务流程，执行统一的定点医疗机构、定点零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准。按照为参保职工和居民提供优质服务的原则，进一步优化经办流程，整合经办资源，完善经办机构体系建设，并加强内部考核与监管。
（四）统一信息系统
实现市级统筹后，全市应用统一的医疗保险管理信息系统，建立市级数据库，建设覆盖全市医疗保险业务经办机构、社区业务办理平台、定点医疗机构和定点零售药店的信息网络平台，发放全市统一的社会保障卡，实现参保人员在全市范围内就医均可持卡结算。
四、组织领导和职责分工
（一）组织领导
为确保市级统筹工作积极稳妥推进，成立由市府主要领导担任组长，市人力资源和社会保障局、市财局、市地税局、市审计局、市卫生局、市民局、市教育局和市编委办主要领导以及县（区）人民府的主管领导为成员的基本医疗保险市级统筹工作领导小组，主要负责安排部署基本医疗保险市级统筹工作，协调解决市级统筹过程中出现的问题。领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局,主要负责市级统筹具体工作的实施。
（二）职责分工
市人力资源和社会保障部门是市城镇基本医疗保险的行主管理部门，负责研究制定山县、县纳入市级统筹的有关策、办法，做好策衔接、综合协调和业务管理工作。
市财局负责山县、县纳入市级统筹涉及的医疗保险基金接收、财专户撤并等工作；负责安排所需经费的预算及拨付工作。
市审计部门负责对山县、县纳入市级统筹前医疗保险基金的收支、结余等经费帐目的审计清算工作，并出具阶段性审计报告。
市、县（区）卫生部门负责强化各级医疗机构建设，不断提高医疗服务质量和服务水平。
市、县（区）民部门负责城镇“低保”对象和“低保边缘户”人员的身份确认和证明提供，并组织动员参保及受理二次救助。
市、县（区）教育部门负责督促高校、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。
山县、县府负责做好所辖区域内实行市级统筹推进工作的组织领导，切实保障县医疗保险经办机构的办公场所，配合市直各有关部门做好本辖区市级统筹工作的落实、协调、经办、宣传、动员等工作。自本方案之日起，各县（区）不得擅自增加医疗保险经办机构人员编制；不得再出台任何相关策和增加定点医疗机构和零售药店；具体统筹操作期间，严格执行原有各项规定，不得借机放宽条件，提高报销比例、降低征缴标准和减免医疗保险费；市级统筹后，县（区）府筹资责任和社保扩面征缴目标责任不变。
医保统筹管理篇7
一、指导思想
以党的十五大精神为指针，按照国务院国发「199844号文件要求，紧密结合我省经济发展水平的实际情况，积极稳妥地推进城镇职工基本医疗保险工作，建立适应社会主义市场经济体制，保障广大职工身体健康和基本医疗需求的社会医疗保险制度。
二、任务和原则
1999年要在全省基本完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省社会经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；建立医患双方有效的制约监督机制，实现医药资源的科学合理使用。
三、基本内容
（一）覆盖范围。我省辖区内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。已参加基本养老保险统筹的城镇个体经济组织业主及其从业一年以上的人员也要逐步参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工是否参加基本医疗保险，由各地自定。
（二）统筹层次和属地化管理。基本医疗保险原则上以地级行政区（包括地、市）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位（以下简称统筹地区）。根据我省各地经济发展不平衡的实际，我省城镇职工基本医疗保险的统筹层次，实行地市与县（市）级统筹并存的形式。具备条件的地市，都要实行地市级统筹；暂不具备条件的，可先实行县（市）级统筹，待条件成熟后逐步向地市级统筹过渡。各地具体采取哪种统筹层次，由各行署、市政府按实际情况决定。
基本医疗保险覆盖范围内的所有用人单位及其职工都要按照属地化管理的原则，参加所在地的基本医疗保险，执行当地的统一政策和标准，享受当地统一的基本医疗保险待遇。
铁路、电力等系统在参加基本医疗保险属地化管理的同时，对系统中跨地区生产流动性较大的企业及其职工，要以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
以油田、煤矿建市的城市，可以按照“统一政策、分别管理，逐步过渡”的办法，由当地政府与企业共同研究确定属地化管理的过渡方式，但要在3年内实行统一的属地化管理。
农垦、森工系统可按系统实行基本医疗保险统筹。
在哈尔滨市的省直机关、事业单位的医疗保险，与哈尔滨市同步进行，由省劳动保障部门单独管理。
（三）基本医疗保险费的缴费率。基本医疗保险费由参加医疗保险的用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工上年度工资总额的6％左右。各统筹地区按实际测算确定当地的具体缴费率，实际测算在6％以内的，按实际数确定；测算高于6％的一般按照6％控制，确需超过6％的，要由上级劳动、财政部门严格审批。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济的发展，职工收入的增加，用人单位和职工的缴费率可做相应的调整，但要报上级劳动、财政部门审批。
职工本人工资收入高于当地职工平均工资300％的，以当地职工平均工资的300％为缴费基数；低于当地职工平均工资60％的，以当地职工平均工资的60％为基数缴纳基本医疗保险费。
参加基本医疗保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员，其单位缴费和个人缴费均以当地上年度职工平均工资为基数。
（四）建立基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和记入个人账户的基金构成。
统筹基金从用人单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取7％左右组成。
个人账户由两部分组成：1、职工个人缴纳的本人工资收入的2％。2、用人单位缴纳基本医疗保险费的30％左右应划入个人账户的部分。用人单位缴费划入个人账户的具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围、职工年龄等因素确定。
（五）基本医疗保险基金的支付。要制定基本医疗保险基金中的统筹基金和个人账户的支付范围，分别核算，分别管理，不得互相挤占。
个人账户和统筹基金支付范围可以按照门诊和住院划分，发生医疗费的数额划分，病种划分；也可以将3种方式结合划分。具体方式由统筹地区根据当地实际情况确定。
个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，但不得提取现金，超支自理。职工本人因工作调动，其个人账户应随之一并划转，继续使用。
统筹基金的起付标准一般为统筹地区职工上年度平均工资的10％左右。采取按门诊和住院划分个人账户和统筹基金支付范围的，一般以一次性住院核算，对当年多次住院的起付标准应逐次降低。统筹基金的年最高支付限额一般为统筹地区上年度职工平均工资的4倍左右。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，个人也要负担一定比例。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据“以收定支，收支基本平衡”和“引导不同医疗需求，合理利用医疗资源”的原则确定。超过最高支付限额的医疗费用，不得从统筹基金中支付，应通过建立补充医疗保险、大病救助基金或参加商业医疗保险等途径解决。
（六）基本医疗保险基金的管理与监督。基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查、罚则执行《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）。
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。
统筹地区的社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会议制度和内部审计制度，确保基金的安全运营。
基本医疗保险基金的银行计息办法，按国务院有关规定执行；当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
基本医疗保险基金利息收入纳入基金。
各级劳动保障部门和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
（七）有关人员的医疗待遇。离休人员、老红军不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法，由省劳动保障部门会同有关部门另行制定。
二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支出不足部分，由当地政府帮助解决。
退休人员（含符合国务院国发「1978104号文件规定的退职人员）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员要建立个人账户，一般以本人养老金为基数，按不低于职工个人缴费和用人单位缴费划入个人账户部分的比例之和，由单位缴费划入。统筹基金中退休人员个人负担医疗费的比例，也要给予适当照顾。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按国家的有关规定另行制定。
职工因工（公）伤、生育发生的医疗费用，在已经实行工伤、生育保险社会统筹的地区、按工伤、生育保险的有关规定执行；尚未实行工伤、生育保险的地区，仍按原规定由原资金渠道解决。
普通高等院校在校学生的医疗经费。仍按原办法执行。
破产企业退休人员的医疗费，由破产企业按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费后，再为退休人员缴足10年的基本医疗保险费。
（八）实行定点医疗机构和定点药店制度。按照劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发「199914号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发「199916号）的有关规定，省劳动保障部门要会同卫生、药品监督等有关部门制定全省定点医疗机构和定点零售药店的管理办法细则。统筹地区的劳动保障部门要对医疗机构和药店进行定点资格审定，社会保险经办机构要与其签订定点合同，明确双方的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，引进竞争机制，职工可选择若干个定点医疗机构（包括符合条件具备审定资格的社区医疗服务机构）就医、购药，也可持处方到若干定点药店购药。
（九）逐步建立补充医疗保险、大病救助基金，参加商业医疗保险。为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险。其补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本，补充医疗保险不纳入基本医疗保险统筹。
为了解决患大病、重病超过封顶线以上参保人员的医疗费用，各统筹地区应在实行基本医疗保险的同时建立大病救助基金，也可以参加商业医疗保险。
建立补充医疗保险、大病救助基金的具体办法由省劳动保障部门另行制定。
四、工作步骤
我省建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，1999年底基本完成。具体分为四个阶段。
第一阶段制定《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，完成各项基础工作。召开会议部署全省医改工作。各统筹地区按照国家省的部署，认真开展调查测算和主要政策的研究工作。
第二阶段理顺健全各统筹地区医疗保险制度改革领导和工作机构。各统筹地区根据国务院国发「199844号文件和本规划精神，精心组织，科学论证，立足当地，基本完成实施方案的制定工作。
第三阶段各地市级统筹区的实施方案经当地政府审定、省劳动保障部门复审后，报省政府审批；县（市）级统筹区的实施方案经当地政府审定，上级劳动部门复审后，报行署、市政府审批。
第四阶段全省各统筹地区建立城镇职工基本医疗保险制度的工作基本完成。
五、组织领导
为加强对此项工作的领导，省政府成立黑龙江省城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组，由省委常委、常务副省长王先民任组长，副省长王东华、王佐书任副组长，省直有关单位负责同志为成员，下设医疗保险制度改革办公室（设在省劳动厅）和医疗卫生体制改革办公室（设在省卫生厅）。
省劳动保障部门负责全省城镇职工基本医疗保险制度改革工作的规划、组织、协调和指导工作。地、市、县劳动保障部门负责本地区建立城镇职工基本医疗保险制度的组织实施和检查指导工作。
各级计划、经贸、体改、财政、卫生、医药、物价、审计等有关部门要积极参与、密切配合，以确保全省建立城镇职工基本医疗保险制度工作的顺利进行。
六、工作要求
（一）精心组织，稳步推进。医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定，一定要周密部署，扎实工作，分类指导，分步实施，稳步推进。要坚持以点带面的工作方法，选择几个有代表性的地市县，先行一步，率先突破，发挥示范作用，带动其它地区整体推进。
（二）积极推进医药卫生体制配套改革。在推进职工医疗保险制度改革的同时，必须积极推进医药卫生体制改革。建立医药分开核算，分别管理制度，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本，同步提高医疗技术劳务价格和其它医疗收费，降低药品收入占医疗总收入的比重；提高医药服务人员的素质和服务质量；积极发展社区卫生服务，优化医疗卫生资源配置。省医疗卫生体制改革办公室要制定全省医疗卫生体制改革的总体规划。
（三）制定好各项配套政策。由省劳动保障部门牵头，卫生、财政、医药等有关部门参加，科学合理地制定职工基本医疗服务范围、标准，医药费用结算，基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准及定点医疗机构、定点药店的资格审定等办法。各级财政部门要对医疗保险制度改革经办机构的事业经费、计算机网络建设资金给予必要的安排。
医保统筹管理篇8
作者：齐刚单位：河北大学人事处
目前医疗保险住院报销主要依据药品目录来区分医保报销比例，医保患者不论病情大小，住院起付金标准相同，起付金以上部分按药品目录分类计算报销比例，这容易导致部分医保患者“小病大养”，同时也让部分经济困难的医保患者对大病治疗承受不起。保定市目前采用的药品目录为《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》，其中甲类药报销比例为70％，乙类药报销比例为65％。药品目录对指导医保患者就医和控制统筹基金支付起着重要的作用，但作为唯一报销比例依据，不能充分提高统筹基金的使用效率。城乡居民享受医疗保险的待遇相差甚远，有失公平。尽管在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好地解决。我国现行医疗保障制度是按城镇职工、城镇居民、农村居民分别设计的，造成城乡居民在参保缴费标准、报销比例、报销范围、就医选择等方面待遇不一，农村居民的合作医疗保障水平偏低。以保定市为例，保定市城镇职工和居民在一级、二级、三级医院住院起付金标准上不同，但住院报销比例均为70％；农村居民在乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院不设起付金，分两档报销，300元以内（县外医院为20000元）报销比例分别为40％、30％、20％，300元以上（县外医院为20000元）报销比例分别为55％、40％、35％。农村居民的医疗保障水平明显偏低，致使农村居民多发生因病致贫、因病返贫的现象。补充医疗保险与商业医疗保险未发挥其应有作用。根据我国目前生产力发展水平，基本医疗保险推行“低水平、广覆盖”的保障原则，这是客观经济条件所限。随着经济的发展，人口结构和疾病结构的变化，城乡居民越来越迫切需要不同层次、不同需求的医疗服务保障，补充医疗保险和商业健康保险在保险设计上可灵活设计，对基本医疗保险形成有益补充。补充医疗保险和商业医疗保险的保障特点就是“多层次、差异化”，符合市场经济发展需要。目前保定市开办的补充医疗保险仅限于公务员医疗补助、大病保险等少数险种，企业补充医疗保险、商业健康保险开展不普遍。医疗救助未充分发挥自身功能。医疗救助是医疗保险体系的托底机制，医疗救助对象主要为具有当地常住户口的城镇低保户、农村低保户和农村五保户。保定市目前总人口为1100万人，城乡低保户30余万人，农村五保户3万余人，救助对象占总人口的3％。随着经济的发展，低保和五保对象会逐步减少，但城乡低收入家庭重病患者，尤其是重大疾病的医保患者，也同样面临应当救助而无法救助的尴尬局面。医疗救助作为社会医疗保险体系的一部分，救助功能未得到充分发挥。统筹基金筹资水平比较低，医疗保险保障水平有限。医疗保险目前已基本实现了全民广覆盖，但由于政府与个人对医疗保险的投入不足，医保统筹基金筹资水平仍然比较低，保定市目前城乡居民统筹基金使用率均在90％以上，当年统筹基金基本无结余。在整体缴费水平不变的前提下，医保统筹基金无法提高和改善个人医保待遇。只有大力拓宽统筹基金的筹资渠道，才能逐步改善和提高个人医保待遇水平。
科学设计个人账户资金使用范围，提高统筹基金保障水平。可以改革城镇职工个人账户资金的使用范围，利用个人账户资金设立门诊报销与小型住院报销新的统筹基金，既解决了新医疗保险业务统筹基金的资金来源问题，同时也改善了个人医疗费用实际负担问题，由“活期”个人账户转变为“定期”个人账户，实现医保个人账户的充分利用。适当扩大医疗保险统筹基金使用范围，将门诊治疗费用与低于住院起付标准的医疗费用一并纳入支付统筹基金范畴，根据个人账户资金的划转金额予以一定比例配套补贴，不仅可以提高统筹基金医疗保险保障水平，同时也能控制个人账户资金非正常支出。研究设立疾病目录报销办法，提高统筹基金使用效率。对于普通疾病，一般通过普通治疗就能康复，而且花费总额不高，报销比例可以适当调低；但对于重大疾病，一般医疗费用较高，即便统筹基金可以报销约70％部分，个人绝对负担金额仍然较高，适当调高重大疾病报销比例，可有效解决老百姓“看病难，看病贵”的问题。研究制定疾病目录办法，由单一的依靠药品目录确定医保报销比例，改革为依据药品目录与疾病目录确定医保报销比例，这不仅提高了统筹基金的使用效率，而且促进了医疗卫生资源的合理分配。推动城乡居民医保一体化建设，提高医保统筹层次。推动居民医保制度城乡一体化是医疗保险体系建设的未来趋势，这是均衡城乡医保待遇，促进社会公平的改革措施。对于尚不具备城乡统筹的地区，可在保证正常统筹基金支付的前提下，适当增加医疗保险基金盈余额，建立市县医疗保险基金调剂互助机制，为市县统筹管理做好基础准备。在提高医保统筹层次的基础上，建议由卫生部门统筹管理城镇职工、城镇居民和农村居民的医疗保险工作以及医疗救助工作。卫生部门直接管理卫生机构，天然具备管理优势，统一部门管理有利于医保政策的协调和规范。大力加强补充医疗保险与商业医疗保险建设。医保机构应充分发挥医疗保险举办人的优势，合理利用自身资源，为广大城镇职工、城镇居民和农村居民提供切实可行的、大众化的补充医疗保险途径。有条件的大型企事业单位要主动与医保机构或商业保险公司协商合作、参与补充医疗保险建设。应对不同层次的医疗保险需求，需要引导商业保险公司参与医疗保险体系建设。商业保险公司参与医疗保险体系建设，不仅为医疗保险体系建设提供强大的资金支持，分担政府压力，并且帮助医保机构抑制患者过度消费和医疗机构违规收费等不合理医疗行为，通过在大额补充医疗保险环节发现的不合理医疗行为，及时弥补在基本医疗保险环节发生的漏洞，减少医保基金的不合理支出，提高医疗保障体系整体抗风险的能力。改革医疗救助对象管理，发挥医疗救助功能。在优先对低保和五保人员实施救助的基础上，应逐步将低收入家庭重病患者和无力承担个人医保费用的参保人员，纳入医疗救助的对象。对于中低收入的城乡居民家庭而言，重大疾病的医疗费用是难以承受的，许多家庭因无力支撑医疗费用而放弃治疗。医疗救助基金可以通过多种渠道筹集资金，根据社会经济发展的需要，适当扩大救助范围，为更多确需救助的人提供帮助，确保社会医疗保险体系健全发展。探索养老保险与医疗保险的统筹基金调剂使用机制，提高医疗保障水平。城乡居民的医疗卫生需求与个人的养老问题息息相关，没有健康保证做前提，养老也就失去意义，当发生医保患者无力支付住院医疗费用的同时，还要继续缴纳个人养老保险就显得很无奈。这时，对于患者而言，医疗是第一位的，养老就退居次要了。在目前整体社会保险筹资水平不高的前提下，可以探索建立养老统筹基金调剂医疗保险统筹基金的机制，这部分调剂资金可以通过降低个人养老待遇与补偿缴纳养老金的方式解决，以达到医疗保险统筹基金的更大支付比例。
医保统筹管理篇9
在探索城乡居民医疗保险一体化的地区中,绝大多数将新农合制度整合到城镇居民医疗保险制度中,采取社保部门主管的模式,如成都、重庆、珠海等地方。少部分地区将城镇居民医疗保险制度整合到新农合中,采取卫生部门主管的模式,如浙江嘉兴。
2城乡居民医疗保险一体化面临的问题
2.1管理体制不顺,制度衔接困难
随着城乡一体化进程的推进,城乡居民的身份界限日渐模糊,劳动力岗位变换与个人社会身份变更频繁,管理部门的分散使得医保关系转移接续问题越发突出[4]。管理分割的格局加大了医保制度间衔接的难度,对进一步推进城乡医疗保险一体化造成极大障碍。
2.2经办能力不足,制约制度并轨
医疗保险经办能力是制度正常运行和可持续发展的支撑力量,在城乡一体化的大趋势下,医疗保险经办机构服务的参保群体呈现流动性较大、需求多样化等特点,使经办管理服务难度加大[5]。在制度运行过程中,基层经办机构普遍存在人员配备少、业务经费不足、经办人员素质不高等问题。经办人员缺少专业知识和专门培训,并长期超负荷工作,将会严重影响工作效率与质量。同时,医保经办信息化建设尚处于发展阶段,基于各项制度建立的经办信息网络系统条块分割,信息资源难以互通共享。可见,经办能力不足将制约医疗保险城乡一体化的进程。
2.3统筹层次较低,保障水平不高
目前,我国城镇居民医疗保险制度基本实现了市级统筹,但新农合制度很多还以县级统筹为主。根据大数法则,统筹层次低将会使基金总体规模较小,基金抗风险能力较弱,将不利于医保基金的可持续发展。筹集的资金很难满足部分人群的医疗保障需求,影响了参保居民的受益面与保障水平。同时,新农合较低的统筹层次给流动人口异地就医带来不便,使医疗保险管理成本增加、管理效率降低。推进城乡医疗保险制度之间并轨,需要进一步提高新农合的统筹层次。
2.4基层医疗服务水平低,疾病预防意识弱
在我国现行的二元医疗保障制度下,优质的医疗资源和卫生技术人才大量涌向城市,而农村和城市的社区卫生机构则缺乏医疗设备和医疗技术人员,使基层医疗机构所能提供的医疗项目和医疗水平十分有限,难以满足患者日益增长的医疗服务需求,导致部分患者到县级以上医院就诊。与此同时,我国对农村社会保障的投入仅为城市的1/8,而农民人均占有国家社会保障投资的份额只有城镇居民的1/30[6]。卫生资源的不合理分配直接损害了弱势群体特别是农村居民的基本利益,有碍于医疗卫生服务的公平性。此外,从医疗保障范围来看,城镇居民医疗保险和新农合都是以保大病为主,忽视了疾病预防和初级卫生保健的功能,实际上放弃了承担多数人员基本医疗需求的保障责任。而城乡居民的疾病预防意识普遍较弱,大多数城乡居民没有健康体检的观念,容易使小病拖成大病,进而使医疗费用大大增加,影响医疗保险基金的可持续发展。
3城乡居民医疗保险一体化的对策建议
3.1理顺管理体制,确保制度的有效运行
建立统一的医疗保障管理体制是整合城乡医疗保险的重要前提条件,而明确医疗保障管理责任的部门归属是医疗保障管理体制的核心问题[7]。主管城镇居民医疗保险的劳动保障部门和主管新农合的卫生部门都有各自的优势和不足王保真等人认为整合统一后的医保制度最终归属哪个部门管理,需要经过实践的检验、科学的论证与审慎的政治决策[8]。这需要结合本地的实际情况,从多方受益为出发点,使管理部门整合后让参保人群最大程度受益。此外,需要整合城镇居民医疗保险与新农合的经办管理资源,统一城乡医疗保险经办机构,实现医疗保险归口管理,构建起城乡一体化的服务平台,为顺利推进城乡医疗保险制度统筹发展创造条件。
3.2加强经办队伍建设,完善信息网络平台
面对数目庞大的服务人群,城乡医疗保险经办机构需要建设业务精良、高效率的管理队伍,以确保城乡医疗保险一体化工作的稳步推进。本着精简、效能的原则,各级财政应尽快落实工作经费和人员编制,机构定期组织队伍进行专业知识和技能方面的培训与考核,从而全面提升队伍的素质,以适应范围更广、需求多样化、任务繁重的管理服务要求。从统筹城乡医疗保障试点地区来看,各地对建设信息网络平台非常重视。完善的信息网络平台,是实现精细化管理的技术保障[9]。因此,应加大政府财政投入,建设覆盖城乡、功能齐全、资源共享的信息化管理系统,统一信息标准和操作软件,实现城乡网络系统整合,为城乡医疗保险制度并轨提供技术保障。
3.3提高统筹层次,保障基金可持续发展
城乡医疗保障制度的统筹发展,需要统筹层次尤其是新农合统筹层次的逐步提高。一方面应遵循大数法则,逐渐提高医保基金的统筹层次和水平,进一步扩大基金的规模,增强基金的支撑能力与抗风险能力;另一方面,加大政府对经济薄弱地区的财政转移支付力度,建立稳健的配套资金保障体制,保障基金列账核算、封闭运行,避免“穷帮富”现象的出现。随着统筹层次的提高,将有利于降低基金的管理成本,同时为进城务工人员医保关系的转移接续和异地就医制度的建立打下基础。
医保统筹管理篇10
关键词：医疗保险；筹资；政府责任
一、政府在医疗保险筹资中应承担的责任
我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业，需要政府从公共利益出发进行干预，承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面：一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限，医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此，市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题，但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府统一提供，不仅受政府筹资能力限制，还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以，需要政府设计合理的医疗保险制度框架，根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平，选择多元化的医疗保险筹资模式，建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金，提高社会对各种疾病的控制能力，西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性，容易导致需求和供给不足，以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家，三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构，使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称，消费者无法摆脱对医生的依赖，存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量，抑制医疗费用的上涨趋势，减少医疗资源的浪费，必须对医疗活动进行监管，这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率，增强人们对医疗保险制度的信心，提高市场主体缴费的积极性。
二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现
1．筹资目标不清，责任不明确。受资金投入限制，现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点，只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求，保障层次低。同时，尽管制定了“广覆盖”原则，城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱，但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是，过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中，医疗服务越来越向富裕阶层倾斜，难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长，医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整，如何变革，以“市场主导”还是以“政府主导”，到目前仍然没有形成一致的意见，以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度，相关主体筹资责任不明确，作为筹资主体的政府过分重视经济增长，忽视对医疗卫生事业的投入，并在医疗机构推行市场化改革，医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源，供求矛盾突出。
2．政府投入不足，城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确，没有建立有效的财政转移支付制度，地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看，政府预算卫生支出所占比例从1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超过20个百分点。可以看出，随着国民经济的发展，政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中，不仅总量偏低，而且城乡投入结构也不合理，用于农村的投入不足总额的20％，城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部，由于主要是以地方财政投入为主，经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。
3．制度设计不合理，缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的，多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面，都依据正规就业水平设计，不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入，没有工资，要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此，从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小，一方面影响了医疗保险风险分担的功能，另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心，对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数，名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来，名义工资外收入逐渐增加，甚至远远超过名义工资，名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力，以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时，由于不同地区、不同性质；不同体制单位缴费额度不一，体现不出公平原则，相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额，效益好的行业和企业不愿意加入，直接造成保费的流失，影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。
4．基金管理不规范，老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下，个人帐户的资金所有者是缴费职工，统筹基金所有者是国家，但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构，相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督，医疗保险基金成了一个黑箱，部分地区基金的收支未纳入财政专户管理，基金的收支情况成了一本糊涂账，贪污、挤占、挪用情况屡禁不止，直接威胁到所筹集资金的安全，也为未来的支付埋下隐患。与此同时，目前医疗保险基金的省级统筹很难实现，统筹层次低，县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高，风险分散化程度低，稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累，形成对有限资源的最优利用，还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题，在职人员既要承担自己的缴费，也要承担离、退休人员的缴费，现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代，这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此，目前医疗保险形式上是统账结合，实际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来，现有的基金结余将很快被消化掉，基金也会形成比较大的缺口，资金筹集面临的压力会越来越大。 5．宏观管理未理顺，微观监管缺位。从宏观层面看，虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素，但并来建立与之相适应的市场化监管体系，医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门，条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一，还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上，由于已下放了药品经营权和定价权，医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。
三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策
1．明确筹资目标与责任，提供制度框架。首先，应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围，以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次，应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务，特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内，政府也可通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成，政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上，应对各方责任予以明确，并提供一个制度框架，以保证医疗保险资金筹集的稳定性，建立良好的筹资秩序，克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。
2．完善政府投入制度，多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度，应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任，调整财政支出结构，调整中央财政与地方财政的分配比例，完善财政转移支付制度，尽可能做到各级财政的财权与事权相统一，解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下，政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策，鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资，包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业：一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中，应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。