职工基本医疗保险办法篇1
第一章总则
第一条为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。
第二条遵循以下原则：
（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；
（三）效率与公平相统一。
（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。
第三条市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。
市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。
第四条本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：
（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；
（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；
（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。
第二章基金管理
第五条基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。
人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第六条基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。
个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。
第七条基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。
第八条统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。
第三章基金征缴
第九条单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。
第十条累计缴费年限满20年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。
办理医疗保险退休手续时缴费不足20年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。
第十一条参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6月30日前缴纳全年基本医疗保险费。
第十二条参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。
第四章关系转移、中断和欠费处理
第十三条市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。
从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20年的，按本办法第十条规定执行。
第十四条已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。
第十五条城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。
第十六条发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：
（一）参保单位欠费满12个月；
（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。
第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：
（一）欠费3个月，基金暂停支付医疗保险待遇。
（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。
（三）在参保中断前跨年度缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。
第十八条个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。
第十九条军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。
第二十条初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。
第五章个人帐户
第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45周岁以下缴费基数1%、45周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。
未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按45周岁以下缴费基数3%、45周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。
已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。
第二十二条个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：
（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；
（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；
（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。
第二十三条个人账户利息按政策计入个人帐户。
第二十四条在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。
第六章统筹基金支付
第二十五条统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：
（一）住院医疗费用；
（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；
（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；
（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。
第二十六条参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600元，三级医院700元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000元。下列情况减免起付标准：
（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（二）100周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100元。
（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。
（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。
第二十七条统筹基金对参保人员的年度累计最高支付限额，为上年度我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6倍。
第二十八条参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。
第二十九条下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：
（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；
（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；
（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；
（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。
第三十条统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：
（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；
（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。
第三十一条参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。
第三十二条参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。
第三十三条参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。
第七章监管和服务
第三十四条全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。
第三十五条人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。
第三十六条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。
医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。
第三十七条定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。
第八章支付范围
第三十八条参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。
第三十九条参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。
第四十条参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：
（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；
（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；
（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；
第九章附则
第四十一条在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。
第四十二条市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。
第四十三条本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。
城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。
第四十四条本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。
第四十五条本办法有效期三年，自2014年1月1日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2013〕10号）和我市以前的其他不符合本办法规定文件同时废止。
信息公开选项：主动公开
职工基本医疗保险办法篇2
济南市人民政府令（第201号）
《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经2001年4月29日市人民政府第23次常务会议审议通过，现予公布，自2002年12月1日起施行。
谢玉堂
二二年十月十四日
第一章、总则
第一条、为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条、本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员和按照国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员（以下统称参保人，其中退休、退职人员简称退休人员）均应参加本市的基本医疗保险。
乡镇企业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。
第三条、市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。
县（市）、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。
市、县（市）、长清区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。
财政、卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织，应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。
第四条、本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。
第二章、基本医疗保险基金
第五条、基本医疗保险基金的来源是：单位和职工缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。
第六条、基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8%向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%由所在单位按照月代扣代缴。退休人员个人不缴费。
职工月缴费工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。
国有企业和县以上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费，均由企业按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。
用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。
第七条、经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构核准的困难单位，可以不低于本市上年度职工月平均工资60%为基数，按工资总额的5.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。
第八条、用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。
破产企业应当按照本市上年度退休人员人均医疗费数额为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。
第九条、用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务部门规定的渠道列支。
基本医疗保险基金不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。
第十条、基本医疗保险基金按照以下规定计息：
（一）、当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；
（二）、上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率计息；
（三）、存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第十一条、基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户金。
统筹基金包括单位缴费扣除划入个人账户后的部分和本办法第五条规定的有关收入。
个人账户金包括参保人个人缴费的全部和医疗保险经办机构从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人账户的部分。个人账户本金及其按照本办法第十条规定计算的利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹范围转移工作单位时，个人账户金随之转移；无法转移的，可以将个人账户金余额一次性发给本人。
第十二条、用人单位参加基本医疗保险，应当按照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记、变更或注销登记手续，并按月申报缴费。
第三章、基本医疗保险待遇
第十三条、统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种（具体病种附后）的一定比例的医疗费用。
个人账户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。
市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。
第十四条、本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人账户金或者个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。
住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准。
门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6%.第十五条、本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法另行制定。
第十六条、每年的四月一日至翌年的三月三十一日为一个医疗年度。
每个医疗年度的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动保障行政部门于每年的三月底前向社会公布。
第十七条、本办法第十一条规定的从用人单位缴费总额中划入个人账户的具体比例为：
（一）、35岁以下的，按本人月缴费工资的0.8%；
（二）、35周岁（含本数）以上45周岁以下的，按本人月缴费工资的1%；
（三）、45周岁（含本数）以上的，按本人月缴费工资的1.5%；
（四）退休人员按本人月基本养老金（退休费）的4%.职工月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人账户。
按照本办法第七条规定缴费的用人单位，其缴费不划入个人账户。
市劳动保障行政部门可以根据我市社会经济发展状况和参保人的年龄结构变化，按照本市用人单位缴费额30%左右划入个人账户的原则，对个人账户划入比例作适当调整。
第十八条、在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：
1、10000元（含10000元）以下部分，统筹基金负担85%，个人负担15%；
2、10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%，个人负担12%.退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。
第十九条、参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年，女满25年。
未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人账户金可以继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。
补缴的基本医疗保险费按照本办法第十一条、第十七条第一款第三项规定划入个人账户。
用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。
第二十条、参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按第十八条的规定分别由统筹基金和个人账户金负担。
经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。
第二十一条、参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。
用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人账户金余额可以继续使用。待补足欠费和滞纳金后，补记个人账户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。
对历年缴费较好的欠费单位，经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。
第二十二条、参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。
第二十三条、因工负伤，被鉴定为一至四级、按月领取伤残抚恤金的，其基本医疗保险待遇，比照退休人员的标准执行。
第二十四条、参保人失业后个人账户金余额可以继续使用，但不再享受由统筹基金支付的待遇。
民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付；统筹基金已经支付医疗费的，医疗保险经办机构享有追偿权。
第二十五条、经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第二十六条、参保人因患大规模暴发性传染病、由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。
第四章、医疗服务管理
第二十七条、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗保险经办机构在市劳动保障行政部门审查确认的具有定点资格的医疗机构和零售药店中确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签定协议。
第二十八条、参保人应当持本人有效就医证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可持门诊处方到定点零售药店购药。
申请门诊规定病种治疗，应当经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构鉴定确认，并发给《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。
危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗，但应当自住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。
参保人不得将本人医疗证件转借他人使用或者冒名就医、购药，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费。
第二十九条、定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或者变造账目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。
第三十条、物价部门应当及时向社会公布基本医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行。
第三十一条、劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供有关档案、病历资料和数据等。
劳动保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。
第五章、管理和监督
第三十二条、用人单位应当于每年四月份向本单位职工代表大会通报或者在单位的显著位置公布上一个医疗年度基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。
第三十三条、医疗保险经办机构应当根据国家规定建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。
第三十四条、基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。
第三十五条、建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超支时，劳动保障行政部门、医疗保险经办机构应当认真分析原因，并向同级政府报告。
第三十六条、劳动保障行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
第三十七条、市、县（市）、长清区人民政府应当设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会组织代表、有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。用人单位和参保人有权按照规定向医疗保险经办机构查询缴费记录。
第六章、罚则
第三十八条、用人单位违反本办法第六条、第十二条、第三十二条规定的，由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。
第三十九条、参保人违反本办法第二十八条第四款规定的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款；情节严重的，由劳动保障行政部门责令停止享受基本医疗保险待遇六至十二个月。
第四十条、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本办法第二十九条规定的，由劳动保障行政部门追回所支付的医疗费，并可以对定点医疗机构或定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，情节严重的，取消其定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。
第四十一条、当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
职工基本医疗保险办法篇3
第二条 基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
第三条 基本医疗保险医疗服务设施费用支付标准要与基本医疗保险水平相适应，保障参保人基本的生活服务设施需求，有利于促进定点医疗机构规范医疗服务管理。
第四条 基本医疗保险支付范围的医疗服务设施费用主要指住院床位费。对已包含在住院床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不予支付，定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。
第五条 基本医疗保险统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
（一）就（转）诊交通费、急救车费、担架费；
（二）取暖费、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费（指自做饭菜或煮药用）、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
（四）膳食遇（含营养餐、药膳）；
（五）书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
（六）各种一次性用品。
第六条 基本医疗保险住院床位费用标准按照物价部门批准的《江西省医疗收费标准》执行，低于规定标准的部分，按实结算；高于规定标准以上部分的，由个人自付。转外地住院的床位费用，按本市三级医疗机构的标准执行。
第七条 定点医疗机构要公开床位费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房床位时，必须将所安排床位的价格如实告知参保人或家属。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构须将参保人安排在超标准病房时，应首先征得参保人或家属的同意，超出标准的费用由参保人自付。
第八条 定点医疗机构应按江西省卫生厅规定的病房每床单元设施标准，为参保人提供基本的服务（如：床、床垫、被褥、床单、枕头、枕套、床头柜、暖水瓶、面盆、痰盂或痰杯、床头信号灯、病员服）。
职工基本医疗保险办法篇4
第二条 南昌市城镇职工基本医疗保险参保人个人帐户实行iC卡管理。iC卡统一由医疗保险经办机构制发。iC卡制作的工本费由用人单位或参保人个人负担。
第三条 iC卡用于记录参保人的基本情况和个人帐户资金的收支情况。
第四条 个人帐户资金的构成：
（一）参保人个人缴纳2％的基本医疗保险费全部划入个人帐户。
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费，将其中的30％按在职参保人和退休参保人的不同年龄段划入个人帐户：
1、35岁以下的，按其缴费工资的0.7％划入；
2、35岁以上至45岁的，按其缴费工资的0.8％划入；
3、45岁以上至退休年龄的，按其缴费工资的0.9％划入；
4、退休人员按其基本养老金的3.2％划入。
（三）从单位缴纳的公务员医疗补助资金和企业补充医疗保险费中按一定比例划入的部分。
（四）个人帐户积累金在银行的利息。
第五条 个人帐户资金的录入：
（一）医疗保险经办机构为参保人建立个人缴费台帐及个人帐户资金划转记录台帐。
（二）医疗保险经办机构应逐月审定参保人个人帐户划转记录情况，并按时足额划入个人帐户。
（三）个人帐户由用人单位和医疗保险经办机构定期核对。
第六条 参保人个人帐户的使用范围：
（一）在定点医疗机构门诊的基本医疗费用（不含应由统筹基金支付特殊病种门诊的医疗费用）；
（二）定点零售药店购药的费用；
（三）其它应由个人负担的基本医疗费用。
第七条 用人单位和参保人未按规定缴足基本医疗保险费的，不划入个人帐户，并且不享受基本医疗保险的待遇。
第八条 医疗保险经办机构为参保人设置个人帐户，发放iC卡，并建立个人帐户微机管理系统。用人单位负责本单位参保人iC卡的领取和发放。定点医疗机构定点零售药店配备刷卡机，并负责个人帐户的结算和记录。
第九条 参保人到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，必须凭iC卡进行结算。
第十条 医疗保险经办机构对个人帐户实行统一管理，并定期或不定期检查个人帐户的有关情况。用人单位、参保人、定点医疗机构和定点零售药店应予以配合。
第十一条 参保人个人帐户的资金，按城乡居民同期存款利率计息，经核定后划入个人帐户。个人帐户的本金和利息归个人所有，节余资金可结转使用，不得提取现金，不得透支。
第十二条 参保人到法定退休年龄经批准退休的，用人单位应及时到医疗保险经办机构办理参保人身份变更手续，并为其一次性缴纳风险储备金。从参保人身份变更的下月起，参保人不再缴纳基本医疗保险费，并可继续享受基本医疗保险待遇。
第十三条 常驻外地的工作人员和异地安置的退休人员不发放iC卡，其个人帐户的资金按月发放给本人。
第十四条 参保人在本市范围内的工作异动，若调入单位已参保的，必须办理异动手续，其iC卡和个人帐户继续使用；若调入单位没有参保的，个人帐户使用至无余额为止，iC卡停止使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。参保人在本市范围外的工作异动，若调入单位已参保的，其个人帐户资金按规定转往调入地区的医疗保险经办机构，并由医疗保险经办机构收回iC卡；若调入单位没有参保的，其个人帐户资金余额一次性发放给本人，并由医疗保险经办机构收回iC卡。
第十五条 参保人与参保单位因解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳基本医疗保险费的，由原参保单位办理异动手续，其个人帐户使用至无余额止，iC卡暂停使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。
第十六条 参保人死亡后，个人帐户资金余额依据《中华人民共和国继承法》的规定，由其生前指定的受益人或合法继承人依法继承。若指定的受益人或合法继承人已参加基本医疗保险的，个人帐户资金余额转入指定受益人或合法继承人的个人帐户，并由医疗保险经办机构收回死亡人员的iC卡；若指定的受益人或合法继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户资金余额一次性发给指定受益人或合法继承人，由医疗保险经办机构收回死亡人员的iC卡。
第十七条 参保人的iC卡应妥善保管，如有遗失应及时报告本单位，由用人单位向医疗保险经办机构申请挂失，并办理补发手续。在遗失期间造成个人帐户资金的损失，由参保人本人负责。
第十八条 参保人有权查询本人个人帐户的资金情况，对个人帐户资金筹集、使用和管理实施监督。医疗保险经办机构和用人单位对参保人个人帐户资金余额一年核对一次，并由用单位向参保人公布。
第十九条 iC卡的记录权属本市医疗保险经办机构。用人单位或参保人涂改、伪造、盗用iC卡的，一经发现立即没收。对由此造成基本医疗保险基金严重损失的，移交司法机关处理，并依法追究其法律责任。
第二十条 参保人的年龄确定，以上年12月31日为计算年度，每年的年初进行一次性核定。当年内其个人帐户划入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。
第二十一条 定点医疗机构和定点零售药店依据参保人的iC卡作为其就医和购药的凭证，并以此进行费用结算，核减个人帐户基金,在每月5日前报送上月医疗费用、购药费用凭证到医疗保险经办机构审核后办理拨付手续。
第二十二条 定点医疗机构和定点零售药店每年应向用人单位和医疗保险经办机构提供个人帐户资金使用情况汇总表，以及时掌握个人帐户资金情况。
职工基本医疗保险办法篇5
你们《关于省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度实施办法》闽劳社［2000］249号）悉，经研究，原则同意《福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险实施办法》。
为确保医疗保险办法顺利实施，请你们根据省里制定的有关配套文件，结合实际，抓紧制定相关的配套管理办法，认真做好实施前的各项准备工作，加强领导，精心组织，于今年下半年组织实施。
附：福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《福建省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知》（闽政［1999］15号）精神，结合省、部属驻榕单位实际，制定本实施办法。
第一章总则
第一条医疗保险制度改革的主要任务：建立省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第二条建立省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度的原则：
（一）基本医疗保险的水平要与省级财力和驻榕省、部属单位承受能力相适应，保障参保人员的基本医疗需求；
（二）省、部属驻榕单位及其职工都要参加基本医疗保险，原则上执行福州市城镇职工基本医疗保险的统一政策；
（三）建立分担机制，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；
（五）基本医疗保险基金根据“以收定支、收支平衡”的原则进行筹集、支付和管理；
（六）建立医、患双方有效的制约机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。
第二章基本医疗保险实施范围及对象
第三条本实施办法适用于下列用人单位及其职工：
（一）省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体及其职工（包括改制成为企业的原省直机关及其享受省级公费医疗的事业单位）；
（二）养老保险已由省社会保险局直接经办的部属驻榕企业及其职工；
（三）依据本实施办法参加基本医疗保险的单位中，符合国家规定的退休人员。
上述用人单位的职工不包括聘用的境外人员。
铁路、电力等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险执行本实施办法的统一政策，具体管理办法另行制定。
第三章基本医疗保险基金的筹集
第四条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。
单位缴费：用人单位按其职工工资总额的8％缴纳基本医疗保险费。
职工个人缴费：职工个人按其月工资额的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。
职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。
用人单位及其职工参保时，应预交1个月的基本医疗保险费作为启动基金。
第五条个别困难的用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费基数，不得低于福州市上年度职工月平均工资的60％。
工资总额的构成以国家统计局规定的为准。
第六条用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源按规定的医疗费开支渠道列支。
第七条基本医疗保险费的征缴、管理、监督检查及处罚办法按照国务院的《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）及省人民政府的有关规定执行。
第八条用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。
用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，由省劳动和社会保障厅责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收欠缴金额2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。
用人单位缴费确有困难的，应提前1个月向省医疗保险基金征缴机构提出申请，报省劳动和社会保障厅审查批准，用人单位与省医疗保险基金征缴机构签订缓缴合同后，方可缓缴，缓缴期一般为1个月，特殊困难的，最长不超过3个月。缓缴期内免缴滞纳金，缓缴期满后应当如数补缴基本医疗保险费及利息。
第九条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息；同时应按用人单位实际退休人数，以福州市上年度用人单位和职工人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年，一次性缴清。
第十条用人单位合并、分立或转让的，其欠缴的基本医疗保险费及利息由合并、分立的新单位或受让方负担。
第四章基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立
第十一条基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成。
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入其个人账户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分根据不同年龄段、按不同比例分别划入参保人员个人账户。
第十二条省医疗保险管理中心依照国家标准GB11643－1999《公民身份号码》，为每位参保人员建立一个终身的个人账户。
第十三条基本医疗保险统筹基金的来源为：用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户后的剩余部分；统筹基金利息；滞纳金和其他资金。
基本医疗保险个人账户的资金来源为：职工个人缴纳的基本医疗保险费；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人账户的部分；个人账户利息。
用人单位缴纳的基本医疗保险费划入参保人员个人账户的具体比例为：
（一）40周岁以下（含40周岁）的职工按本人月工资额的1％划入；
（二）41周岁到法定退休年龄的职工按本人月工资额的2％划入；
（三）退休人员按本人月退休金额的5％划入。划入退休人员个人账户的月金额低于35元的，按35元划入。
个人账户的本金和利息为参保人员所有，只能用于本人医疗费支出，可以结转使用，但不得提取现金和挪作他用。职工变动工作单位，其个人账户随之转移。参保人员死亡，其个人账户余额可依法继承；没有合法继承人的，个人账户结余资金划归统筹基金。
第五章基本医疗保险基金的支付
第十四条基本医疗保险统筹基金和个人账户按各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。
参保人员可在所有的定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构医生开具的处方在定点零售药店购药。
第十五条参保人员的门（急）诊医疗费用，除规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目的费用外，由个人账户支付或个人现金自付。
第十六条年度内，参保人员门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的12％。
年度内，参保人员住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准，依住院次数的增加而递减，参保人员首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的10％，年度内多次住院的，逐次下降3个百分点，直至零。
统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人账户支付或个人现金支付。
年度内，统筹基金最高支付限额为福州市上年度职工平均工资的4倍。
统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，根据省统计局公布的福州市上年度职工平均工资，由省劳动和社会保障厅于每年6月30日前，向社会公布。
第十七条参保人员的住院医疗费用，以及属于规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目医疗费用，达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。
职工个人具体负担比例为：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜医院级别｜三级医院｜二级医院｜一级医院｜
｜住院和门诊｜－－－－－－－－－－－－－－－｜（含基层医｜
｜特殊病种费用｜甲等｜乙等｜甲等｜乙等｜疗机构）｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜起付标准－5000元｜18％｜16％｜15％｜13％｜10％｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜5000元以上－10000元｜15％｜14％｜12％｜11％｜8％｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜10000元以上－20000元｜12％｜11％｜10％｜9％｜5％｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜20000元以上－最高支付限额｜10％｜9％｜8％｜6％｜4％｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
退休人员个人负担比例为职工的68％。退休人员的起付标准和最高支付限额与职工相同。
第十八条统筹基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围、门诊特殊病种和治疗项目目录及相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施、病种和治疗项目的费用，统筹基金不予付。
第十九条用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓缴期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇，在此期间所发生的医疗费用由用人单位全额负担。用人单位及其职工补缴基本医疗保险费后，方可继续享受基本医疗保险待遇，并由省医疗保险管理中心按规定比例补记职工个人账户。
第二十条长期驻外机构的职工、异地安置的退休人员以及参保人员因公出差期间（不含境外）和生产流动性较大的企业职工在福州市区以外因病需在当地住院就医的，必须在当地定点医疗机构就医。具体管理办法另行制定。
参保人员在境外期间就医所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第二十一条参保人员转诊转外就医、设立家庭病床实行审批制度。具体管理办法另行制定。
第二十二条职工连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满2年的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为2万元。个人负担比例按本实施办法第十七条的有关规定执行。
第二十三条除急救和抢救外，未经省医疗保险管理中心批准，参保人员在非定点医疗机构就医和购药发生的费用，统筹基金不予支付。
第二十四条企业职工的生育和工伤的医疗费用，分别按工伤保险和生育保险规定执行；参加基本医疗保险的企业，必须参加工伤保险和生育保险。机关事业单位职工的工伤和生育医疗费用由原资金渠道开支。
第二十五条发生严重自然灾害等意外风险时所发生的直接医疗费用，由省人民政府拨付专款解决。
第六章基本医疗保险医疗服务的管理
第二十六条实行基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格认定和考核年检制度。
第二十七条凡符合国家有关规定，并经批准开业的福州市区的医疗机构和零售药店均可向省劳动和社会保障厅申请定点医疗机构或定点零售药店的资格并提供有关材料，省劳动和社会保障厅会同省卫生厅、药品监督局、财政厅进行审查，审查合格的由省劳动和社会保障厅发给定点医疗机构或定点零售药店资格证书。
第二十八条省医疗保险管理中心根据国家和省的有关规定，本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医购药和有利于管理监督的原则，具体负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、人群、质量以及医疗费用、药费的审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十九条定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，建立健全各项管理制度，与省医疗保险管理中心共同做好各项管理服务工作。定点医疗机构和定点零售药店要严格执行基本医疗保险的有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，严格执行省物价局规定的医疗服务和药品的价格政策，接受参保人员和省医疗保险管理中心的监督。
第三十条省医疗保险管理中心要加强对定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务的检查和费用的审核。定点医疗机构和定点零售药店要及时、准确地提供与费用审核所需相关资料及账目清单。
第三十一条省劳动和社会保障厅要会同卫生厅、物价局、药品监督局等部门加强对定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务情况的监督检查，对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构和定点零售药店，省劳动和社会保障厅可视不同情况责令其限期改正，并通报卫生厅或药品监督局给予批评，直至取消基本医疗保险定点资格。
第三十二条省劳动和社会保障厅要成立由有关专家组成的省、部属驻榕单位职工基本医疗保险争议仲裁机构，妥善处理医疗保险争议案件，保障参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和医疗保险管理中心的合法权益。具体办法另行制定。
第三十三条参保人员持省医疗保险管理中心发放的医疗保险iC卡到定点医疗机构和定点零售药店就医、购药、结算应由个人账户支付的医疗费用、药品费用。医疗保险iC卡管理办法另行规定。
第七章基本医疗保险基金的管理和监督
第三十四条基本医疗保险基金纳入省级社会保障财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
第三十五条省医疗保险管理中心负责本实施办法范围内的基本医疗保险基金管理和支付，建立健全预决算制度、财务会计制度、统计制度和内部审计制度。
省医疗保险管理中心的事业经费由省级财政预算解决。
第三十六条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第三十七条基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险基金利息收入（不含个人账户利息），并入统筹基金。
第三十八条用人单位应主动配合省医疗保险管理中心做好基本医疗保险的管理，定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。如出现迟缴、少缴、不缴基本医疗保险费的情况，职工有权向省劳动和社会保障厅及有关部门投诉。
第三十九条省劳动和社会保障厅可根据社会经济发展、职工工资水平、基本医疗保险基金收支情况，对基本医疗保险的缴费率、个人账户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经省人民政府批准后实施。
第四十条省劳动和社会保障厅、省财政厅要加强对基本医疗保险基金的监督管理；省审计厅要定期对基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计；省社会保险监督委员会要加强对基本医疗保险基金的监督。
第八章妥善解决有关人员的医疗待遇
第四十一条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，具体管理办法另行制定。
第四十二条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法由省劳动和社会保障厅会同省财政厅另行制定，报省人民政府批准后执行。
第四十三条进人再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括用人单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照福州市上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。
第四十四条机关、事业单位的辞职、辞退人员和已与国有企业、城镇集体企业解除劳动关系的自谋职业人员，本人愿意参加基本医疗保险的，可自行向省医疗保险管理中心办理投保手续，其基本医疗保险费以福州市上年度职工月平均工资作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和由本人缴纳。
第九章补充医疗保险和商业医疗保险
第四十五条参保人员住院就医和属于规定范围内的特殊病种及治疗项目在门诊就医，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，由省医疗保险管理中心统一办理商业医疗保险等途径解决，具体办法另行制定。
在参加基本医疗保险的基础上，符合规定条件的用人单位可以为其职工建立补充医疗保险，鼓励用人单位建立互助医疗保险，提高参保人员医疗保障水平。具体管理办法另行规定。
用人单位建立补充医疗保险或参加商业医疗保险在其职工工资总额的4％以内部分，从职工福利费中开支，也可以从工资结余和公益金中开支。企业福利费、工资结余和公益金不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第十章附则
职工基本医疗保险办法篇6
为了建立适应社会主义市场经济体制的城镇职工基本医疗保险制度，保障职工的基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），结合我省实际，提出如下贯彻意见。
一、改革的任务和原则
医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；建立医、患双方有效的制约监督机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、克服浪费。
二、实施范围
（一）城镇所有用人单位，都要参加基本医疗保险。具体包括：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员。
城镇个体经济组织业主及其从业人员是否纳入基本医疗保险实施范围，由各地（市）人民政府根据当地实际确定。
乡镇企业及其职工是否纳入城镇职工基本医疗保险，待调查研究后确定。
（二）基本医疗保险以地（市）级为统筹单位，所有用人单位及其职工按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。个别地（市）确因所属各县（市）经济发展水平和医疗消费水平差异较大，可以实行“统一政策、分级管理、总量平衡、适当调剂”的办法，具体办法由各地（市）确定。
省属、中央属驻榕机关、事业单位及其职工的基本医疗保险，原则上执行福州市城镇职工基本医疗保险的统一政策，由省劳动保障部门所属的医疗保险经办机构直接管理。根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》关于社会保险费实行统一征收的要求，养老保险已由省社保局经办的中央属驻榕企业及其职工，其基本医疗保险也由省劳动保障部门所属的医疗保险经办机构经办。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险管理办法另行确定。
三、基金的筹集
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，合理分担。
（一）单位缴费。用人单位按其职工工资总额的6％－7％缴纳基本医疗保险费，确需超过7％的，报经省政府批准，但最高不超过8％。
工资总额的构成以国家统计局规定的为准。
（二）职工个人的缴费。职工个人以其月工资额的2％缴纳基本医疗保险费。
城镇个体经济组织业主按用人单位缴费率和职工个人缴费率之和缴纳基本医疗保险费。
职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。
（三）用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费的基数，不得低于当地上年度职工月平均工资的60％；最高不超过当地上年度职工月平均工资的300％。
（四）用人单位缴纳基本医疗保险的资金来源按现行医疗费开支渠道列支。
（五）随着经济发展和职工工资水平的提高，各地（市）人民政府可对本统筹地区用人单位和职工个人的缴费率作相应调整，但应报省人民政府批准后实施。
（六）基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查及处罚办法等，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》及省人民政府实施办法的有关规定执行。
（七）用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，依照国家有关法律、法规规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息。同时应按用人单位实际退休人数、统筹地（市）上年度职工年人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年。
四、统筹基金和个人帐户的建立
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
（一）医疗保险经办机构依照国家技术监督局的社会/，！/保障号码，为每位参加基本医疗保险的职工建立一个终身不变的个人帐户。
（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分记入参保职工的个人帐户。划入个人帐户的比例为用人单位缴费的30％左右。分40周岁以下、41周岁至法定退休年龄、退休人员三个年龄段，按不同的比例分别记入其个人帐户；职工年龄越大，记入个人帐户的比例越高，退休人员个人帐户的计入金额要给予适当照顾，具体办法由各地（市）人民政府确定。
（三）参保职工个人帐户只能用于支付本人的医疗费用，不得提取现金和挪作他用。职工变动工作单位，其个人帐户随之转移。
五、基金的支付
（一）统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
参保职工的门诊医疗费原则上由个人帐户支付或个人自付。参保职工门诊医疗费用，属于规定范围内特殊病种的医疗费用，达到统筹基金起付标准以上的部分，可由统筹基金支付一定比例。特殊病种具体项目由省卫生、劳动保障行政部门共同制定。
参保职工的住院医疗费原则上由统筹基金支付。统筹基金起付标准原则上控制在当地上年度职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地上年度职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例；超过最高支付限额的医疗费用，通过商业医疗保险等途径解决。具体标准和办法，由各地（市）人民政府根据以收定支、收支平衡的原则确定。
（二）根据国家有关规定，由省劳动保障行政部门会同省卫生、财政行政部门负责制订《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》和《门诊特殊病种治疗用药范围》及相应的管理办法。凡是符合以上管理办法和基本医疗保险基金支付范围的，可从基本医疗保险基金中支付。
计划生育手术及经鉴定认定的计划生育手术后遗症等医疗费用由统筹基金全额支付。
（三）用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓交期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停享受统筹基金支付的医疗保险待遇。
（四）发生严重自然灾害等意外风险时所发生的直接医疗费用，由同级人民政府拨付专款解决。
（五）企业职工的工伤和生育的医疗费用，分别按工伤和生育保险规定执行；机关、事业等单位职工的工伤、生育医疗费用由原渠道开支。
六、医疗服务的管理
（一）实行基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格认定和考核年检制度。
1.凡符合国家有关规定并经批准开业的医疗机构和药店，均可向所在地（市）医疗保险经办机构申请定点医疗机构或定点药店的资格。
2.省劳动保障行政部门会同省卫生、财政、药政、工商行政部门共同制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法，各地（市）医疗保险经办机构要根据国家和省的有关规定，本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医和有利管理监督的原则，确定基本医疗保险定点医疗机构和定点药店，并与定点医疗机构和定点药店签订合同，明确双方的责任、权利和义务。
3.定点医疗机构和定点药店应建立健全各项管理制度，严格执行基本医疗保险有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，接受参保职工和医疗保险经办机构的监督。医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构和定点药店执行基本医疗保险政策、医疗服务质量等情况进行监督检查和年度考核。
4.建立定点医疗机构和定点药店竞争机制。参保职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。省药品监督部门会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理具体办法。
（二）各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）精神，积极推进医药卫生体制改革，广泛开展疾病预防工作，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医疗卫生事业的健康发展。
1.建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医疗费用水平。具体办法由省卫生行政部门会同省财政等行政部门制定。
2.理顺医疗服务价格，降低药品收入占医疗总收入的比重，合理提高医疗技术劳务价格。具体办法由省卫生、财政、物价、劳动保障等部门制定。
3.加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本。要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量。
4.合理调整医疗机构布局，优化卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围，逐步形成功能合理、方便群众的医疗卫生服务网络。企业自办的医疗机构要随着医疗保险制度改革进行分离，并纳入当地卫生事业发展的统一规划。具体办法按省政府闽政〔1997〕文193号执行。
七、基金的管理和监督
（一）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
（二）各级社会保险基金征缴机构负责基本医疗保险基金的统一筹集，各级医疗保险经办机构，负责基本医疗保险基金管理和支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。
（三）基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
（四）基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险利息收入并入基金。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。
（五）各级劳动保障行政部门和财政行政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。各级社会保险监督委员会要加强对基本医疗保险基金的监督。
八、妥善解决有关人员的医疗待遇
（一）离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理仍按现行办法执行。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
上述人员在保证医疗待遇不变的同时，要加强管理克服浪费，具体办法由省财政、卫生行政部门制定。
（二）要严格退休审批制度。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例应给予适当照顾。
外商投资企业、城镇私营企业及其职工和城镇个体经济组织业主及从业人员参加基本医疗保险，达到法定退休年龄但缴费达不到规定年限的，可以补交后享受基本医疗保险待遇。具体办法由省劳动保障行政部门另行制定。
（三）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法由省劳动保障行政部门会同省财政、人事、卫生等行政部门根据国家有关规定另行制定，报省政府批准后实施。
（四）国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括用人单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。
九、补充医疗保险和商业医疗保险
在参加基本医疗保险的基础上，允许建立用人单位补充医疗保险，也可以建立商业医疗保险，鼓励用人单位建立互助医疗保险，提高职工的医疗水平。
用人单位补充医疗保险在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中开支，也可从工资结余和公益金中开支，企业福利费、工资结余和公益金不足列支部分，经同级财政行政部门核准后列入成本。
超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，可由医疗保险经办机构通过统一办理商业医疗保险办法解决。
补充医疗保险和商业医疗保险的具体办法由省劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
十、组织领导和实施步骤
医疗保险制度改革政策性强，涉及面广，关系到广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定，各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革。各地要按照建立城镇职工基本医疗保险制度的原则和要求，要尽快建立健全医疗保险工作机构，充实加强力量，精心组织实施，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。
（一）各地（市）人民政府要根据国务院《决定》和本意见精神，制定本地（市）医疗保险制度改革的实施方案。
（二）各地（市）要在1999年6月底前完成实施方案的制定工作，并经当地党委、政府审定后，报省政府审批。
职工基本医疗保险办法篇7
第一条 为了保障职工的基本医疗需求，完善社会保障制度，促进经济发展，根据《国务院办公厅转发国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》、《大连市职工医疗制度改革方案》，制定本规定。
第二条 职工医疗保险，实行社会统筹医疗基金与个人帐户相结合的社会保障制度。
医疗保险费用由国家、单位与职工个人共同承担。
第三条 大连市中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区内的机关（含团体）、企业（不含乡镇企业）和事业单位（以下统称单位）及其全部在职职工、退休人员、企业离休 人员和外商投资企业、外国驻连办事机构的中方职工，均应按照本规定实行医疗保险。
按照国家有关规定享受公费医疗的离休人员和二等乙级以上伤残军人、大专院校在校学生或企业职工供养的享受半费医疗的直系亲属，医疗费用仍按原有关规定执行。
第四条 大连市职工医疗制度改革领导小组负责全市医疗制度改革工作的统一领导。领导小组下设办公室（以下简称医改办）具体负责医疗保险改革政策、办法的组织起草、对医疗保险实施部门的协调、指导以及对医疗保险基金的收缴、支付、运营、增值的监督等工作。
市卫生局负责机关、事业单位的医疗保险工作，具体业务由其所属的医疗保险基金管理中心（以下简称基金中心）经办；市劳动局负责企业的医疗保险工作，具体业务由其所属的大连市劳动保险公司经办。
第二章 医疗保险费的征缴
第五条 参加医疗保险的单位，应分别向基金中心和市劳动保险公司办理医疗保险登记手续。新建单位应在被批准之日起30日内办理医疗保险登记手续。
第六条 单位和个人应按下列规定缴纳医疗保险费：
㈠职工缴纳医疗保险费比例在职职工暂按个人工资总额的1％缴纳。职工工资总额低于上年度社会平均工资总额60％的，按上年度社会平均工资总额60％缴纳；超过上年度社会平均工资总额300％的，超过部分不作为缴费基数。离退休人员个人不缴纳医疗保险费。
㈡单位缴纳医疗保险费比例机关、事业单位按在职职工个人缴费工资与退休金总额之和的10.5％缴纳；企业按在职职工个人缴费工资与离退休金总额之和的9％缴纳。
第七条 医疗保险费征缴比例应根据医疗保险基金的支付情况及物价指数适当调整，具体调整办法由市劳动、卫生部门提出方案，报市职工医疗制度改革领导小组批准后执行。
第八条 单位和职工必须按规定足额缴纳医疗保险费，逾期缴纳的，由医疗保险经办机构按日收取应缴纳金额2‰的滞纳金。
第九条 单位分立、合并、终止时，应在批准之日起10日内，向医疗保险经办机构办理变更登记或者注销登记手续；企业破产在清算财产时，应清偿欠缴医疗保险费并缴足离退休人员十年的医疗费用。
第十条 单位缴费的列支渠道㈠机关、全额预算的事业单位和差额预算的全民所有制医院，在单位预算内资金列支；
㈡差额预算、自收自支的事业单位由单位提取的医疗基金列支；
㈢企业在职职工从福利费中列支，离退休人员在企业管理费中列支。
第十一条 职工缴纳的医疗保险费，由单位从其工资中代为扣缴。
单位和职工缴纳的医疗保险费，由单位按规定日期向医疗保险经办机构缴纳或由医疗保险经办机构委托银行代为收缴。
第三章 基金的管理
第十二条 医疗保险基金的来源：
㈠单位和职工缴纳的医疗保险费；
㈡基金的利息收入；
㈢按规定收取的滞纳金；
㈣财政补贴；
㈤法律、法规规定的其他收入。
医疗保险基金暂免征税费。
第十三条 医疗保险基金按本规定第十九条规定记入个人帐户后剩余部分，作为社会统筹医疗保险基金。
第十四条 医疗保险基金纳入本市地方财政预算管理，专款专用，但不得用于平衡财政预算。
第十五条 医疗保险基金应在正常支付和安全的前提下保值增值，增值部分全部纳入医疗保险基金。
第十六条 设立由政府代表、单位代表、工会和职工代表、专家代表参加的医疗保险监督委员会，定期听取医疗保险经办机构、医疗机构关于医疗保险资金收入、营运及管理服务的工作汇报，并向社会公布。
审计部门应定期对医疗保险基金和医疗保险经办机构的收支情况进行审计。
第十七条 医疗保险经办机构要建立健全预决算审批制度、财务会计制度和审计制度，各项开支要厉行节约，杜绝浪费。管理费经主管部门审核报财政部门审批后，列入财政预算，由财政拨款。
第四章 职工个人医疗帐户
第十八条 医疗保险经办机构应按照技术监督部门的社会保障号码，为参加医疗保险的职工建立个人医疗帐户。
企业离休人员和建国前参加工作的退休老工人（劳人险字「19833号文件规定的范围，下同）不建立个人医疗帐户。
第十九条 职工个人医疗帐户以本人缴费工资为计算基数划入，其中企业在职职工按4.5％（含个人缴费部分的1％）划入，机关事业单位在职职工按5％（含个人缴费部分的1％）划入；退休、退职人员按个人上年退休费的8％划入。
第二十条 职工个人医疗帐户的当年结余资金，按城乡居民同期活期存款利率计息。
第二十一条 职工个人医疗帐户本金和利息为个人所有，可结转使用和依法继承。职工工作发生变化时，个人医疗帐户随同本人转移。
第五章 约定医疗机构和职工就医
第二十二条 可以被约定的医疗机构，必须经市卫生局进行资格审定，取得资格并经有关部门确认后，方可为参加医疗保险的职工提供医疗服务。
第二十三条 机关、事业单位约定医疗机构，由基金中心同意，报市卫生局确认；企业约定医疗机构，由市劳动保险公司同意，经市劳动局会同市卫生局审定后确认。
市级专科医院（所）可直接确认为约定医疗机构。
经确认的约定医疗机构，医疗保险经办机构应按规定与其签订协议。
第二十四条 约定医疗机构应按照规定的医疗保险支付范围、项目、标准，向就医职工提供与病情相应的医疗服务。
第二十五条 参加医疗保险的职工，应在约定的医疗机构就医。职工就医时，约定医疗机构应核验其医疗保险证，发现医疗保险证有伪造、冒用或涂改的，应扣留或抄录其医疗保险证号码，并及时报告医疗保险经办机构。
第二十六条 在大连市参加医疗保险的职工，其工作地或居住地不在本市范围内的，应在医疗保险经办机构认可的当地医疗机构就医。
第六章 医疗费用的支付和结算
第二十七条 年度内职工就医发生的医疗费用，应先从个人医疗帐户中支付，个人医疗帐户不足支付的，不超过本人年工资总额的5％（含本数，退休人员减半）由职工本人支付，超出5％部分由社会统筹基金支付，但个人仍需按全年累计医疗费总额分段负担部分医疗费：
㈠超出部分在1，000元以内的，个人负担15％；1，000元以上至5，000元部分个人负担12％；5，000元以上至10，000元部分个人负担8％；10，000元以上部分个人负担5％。
㈡退休人员医疗费，个人负担的比例为在职职工负担比例的一半。
㈢企业离休人员和建国前参加工作的退休老工人医疗费用由社会统筹基金支付。
第二十八条 医疗保险基金主要用于职工的门诊和住院的治疗费、药品费、检查费等基本医疗费用的支付；不符合医疗保险规定的支付范围和标准的，其医疗费用医疗保险基金不予支付。
第二十九条 企业职工因工伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用，其支付办法按《大连市城镇企业职工工伤保险规定》及《大连市城镇企业女职工生育保险试行办法》执行。
第三十条 职工医疗费个人负担过多，影响家庭基本生活时，由其所在单位给予适当补助。
第三十一条 职工在约定的医疗机构就医发生的医疗费用，由约定医疗机构按照医疗保险规定分类记帐，并按规定标准向就医职工收取应由个人负担的医疗费用。
第三十二条 医疗保险经办机构应定期向约定医疗机构拨付医疗费用。医疗保险经办机构在审核医疗费用时发现疑问，需作调查时，可暂缓拨付，但最长不得超过20天。
第七章 罚则
第三十三条 医疗保险经办机构之间或医疗保险经办机构与约定医疗机构之间因医疗保险工作发生争议时，应协商解决，经协商解决不了的，由医改办协调处理。
第三十四条 单位未按本规定为职工办理医疗保险登记手续、瞒报工资总额或故意拖欠、拒不缴纳医疗保险费的，由医疗保险主管部门给予批评教育，责令限期改正，并可处欠缴额或应缴额二倍以下罚款。情节严重的，对单位负责人和直接责任人给予行政处分。
第三十五条 单位或个人违反医疗保险证件管理规定伪造、冒用、涂改医疗证的，由医疗保险主管部门给予警告，没收医疗证，造成经济损失的，除追回损失外，可并处500元以下罚款。
第三十六条 医疗保险经办机构或约定医疗机构占用、挪用医疗保险基金的，由其主管部门责令限期改正，追回占用、挪用资金，并对主要负责人和直接责任者给予行政处分；情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
第三十七条 实施行政处罚，应按法定程序下达处罚决定书；罚款，应使用财政部门统一制发的罚款票据，并全部上缴财政。
第三十八条 当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼，逾期不申请复议或不起诉又不执行处罚决定的，由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。
第三十九条 医疗保险经办机构和约定医疗机构工作人员玩忽职守、徇私舞弊、贪污受贿的，由其所在单位给予行政处分；情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
第八章 附则
第四十条 县（市）和其他区可参照本规定制定本地区医疗保险实施办法。
职工基本医疗保险办法篇8
一、城镇职工医疗保险征缴政策的调整
（一）医疗保险基金缴费基数
党政机关、社会团体（含参公管理的事业单位）以职务工资加级别工资为缴费基数；事业单位以岗位工资加薪级工资为缴费基数；企业以企业职工工资总额为缴费基数。职工个人缴费基数超过上年度全市职工平均工资600%的，按600%计算；低于上年度全市职工平均工资40%的，按40%计算；机关事业单位人员参加基本医疗保险缴费基数低于全市职工月平均工资60%的，按60%计算。
（二）基本医疗保险基金缴费比例
城镇职工基本医疗保险单位缴费比例调整为缴费基数的8%（不含退休人员）；退休人员占在职职工比例超过70%的参保单位，由参保单位按本单位在职职工人均缴费基数的8%，按月为超过在职职工人数70%以上的退休人员缴纳基本医疗保险费；在职职工个人缴纳基本医疗保险费的缴费比例为缴费基数的2%。
（三）大额医疗互助基金缴费标准
大额医疗互助基金缴费标准调整为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳（其中：在职职工按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳，退休人员按参保单位基本医疗保险人均缴费基数的1%缴纳）。
（四）医疗保险缴费方式
1.用人单位和职工每月10日前向县地方税务局缴纳医疗保险费。职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位在发放工资时代为扣缴。
2.大额医疗费互助基金由县地方税务局在征收医疗保险费时一并征收。职工个人缴纳由用人单位在发放工资时代为扣缴。实行养老金社会化发放的退休人员个人缴费，由社保机构在发放基本养老金时代为扣缴；其他退休人员由所在单位发放养老金时代为扣缴。
3.用人单位未按规定缴纳和代为扣缴基本医疗保险费的，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。
二、医疗保险待遇的调整
（一）住院报销比例
参保人员符合医疗保险支付规定的住院医疗费，在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职职工85%、退休人员95%的比例支付，其余部分自付；在支付限额以上的部分，由大额医疗费互助基金按规定支付。
（二）特殊疾病门诊报销比例
1.纳入医疗保险统筹基金支付门诊医疗费用的特殊疾病，必须符合《市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断准入标准》。
2.特殊疾病门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的排异药物治疗费用按90%支付；其他特殊疾病按80%支付。特殊疾病门诊最高封顶线为53.2万元，其中包含统筹基金封顶线3.2万元和大额互助医疗保险基金封顶线50万元。重度前列腺增生门诊医疗费符合医疗保险支付规定部分按限额计算，每年统筹基金限额1000元，当年有效。
（三）住院起付线
凡按照城镇职工医疗保险市级统筹有关规定取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员，进行住院治疗的，每年度按就诊医院最高级别，只计付一次起付标准。
（四）个人账户划拨比例和标准
职工个人按2%缴纳的医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人账户：不满35周岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入；满35周岁至不满45周岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入；满45周岁未达到法定退休的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入；达到法定退休年龄的职工按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。
（五）特殊病种范畴
（六）每人每年最高支付限额
每人每年最高支付限额为53.2万元。其中：医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年3.2万元，大额医疗费互助基金为每人每年50万元。
三、缴费年限的调整
（三）不足上述缴费年限的退休人员，按本单位上年度在职职工人均缴费基数的8%为一个年度的缴费额，一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇；未补缴不足年限基本医疗保险的，不享受基本医疗保险待遇，同时解除基本医疗保险关系。
四、欠费补缴政策的调整
用人单位及其职工欠缴基本医疗保险费的，从欠费的次月起停止享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。
五、超过缴费基数缴费，报账比例政策的调整
六、个人身份参保政策的调整
（一）参保缴费标准
医疗保险缴费标准为两档，参保人自主选择其中一档参保：
一档：医疗保险费按上年度全市经济单位职工平均工资的5%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。
二档：医疗保险费按上年度全市经济单位职工平均工资的11%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。
（二）缴费年限
2.年12月31日前，男满60周岁、女满50周岁的参保人员，医疗保险实际缴费年限最高不超过15年。
3.缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳医疗保险费（大额医疗保险费继续缴纳）；缴满本人缴费年限未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄。
4.参保人员按《市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》和《市灵活就业人员医疗保险市级统筹暂行办法》规定参加医疗保险，本人实际缴纳医疗保险费的年限按二档实际连续缴费年限计算。
（三）缴费方式
参保人员按年向参保所在地的地方税务机关缴纳医疗保险费，地方税务机关出具社会保险专用缴款书。初次参保的或中断缴费后再次缴费的，按当年实际剩余月份缴纳医疗保险费。
参保人员达到法定退休年龄后，本人自愿的，可一次性缴纳剩余年限的医疗保险费，缴费额度按一次性缴费当月的缴费标准计算。参保人员一次性缴纳的医疗保险费永久性纳入医疗保险统筹基金统一管理、统筹使用。
（四）享受医疗保险待遇的条件
2.未按《市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》规定连续缴纳医疗保险费的，中断缴费的次月停止享受医疗保险待遇；中断缴费3个月内补齐欠费的，欠费期间的医疗保险待遇按《市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》支付；中断缴费超过3个月补齐欠费的，欠费期间的医疗费用不予支付（个人账户按规定补划），原医疗保险实际缴费年限继续计算，医疗费用从再次缴费之月的第13个月起按《市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》支付，补缴欠费额度按再次缴费时的缴费标准计算；中断缴费超过3个月不补缴欠费的，原医疗保险实际缴费年限不再计算。
3.参保人员缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄，且二档实际缴费年限达10年的，享受二档医疗保险待遇，二档实际缴费年限不足10年的，须补齐不足年限的缴费，才可享受二档待遇。补缴标准按补缴之月一档与二档的差额计算。
（五）统筹基金和个人账户
一档参保人员缴纳的医疗保险费，全部用于建立医疗保险统筹基金，不建立个人账户；
二档参保人员缴纳的医疗保险费，部分用于建立医疗保险统筹基金，建立个人账户，个人账户资金以上年度本市城镇经济单位职工年平均工资为基数，按以下比例划入：
不满35周岁的人员，划入比例为3.3%；满35周岁至不满45周岁的人员，划入比例为3.5%；满45周岁未达到法定退休年龄的人员，划入比例为3.7%；达到法定退休年龄的人员，缴费期内划入比例为4%，缴费期满后划入比例为上年度本市城镇经济单位职工年平均工资的60%的4%。
（六）统筹基金的支付标准和不予支付的情况
1.对按一档参保的人员，统筹基金按照《市城镇职工医疗保险市级统筹暂行办法》规定的比例，支付参保人员住院及以下特殊疾病门诊治疗符合规定的医疗费用：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾移植后抗排异治疗；血友病。
2.对按二档参保的人员，统筹基金按照《市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》规定的比例和范围，支付参保人员住院和特殊疾病门诊治疗符合规定的医疗费用。
3.医疗保险统筹基金的起付标准、最高支付限额和不予支付的情况，按照《市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》的规定执行。
（七）参保补助政策
（八）无力缴费企业和单位的参保政策
七、其他有关政策
（一）农民工大病补充医疗保险按《市人民政府办公厅关于印发市农民工大病医疗保险市级统筹试行办法的通知》（渝办发〔〕146号）政策规定执行。
（二）国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后的医疗保险按《市人民政府办公厅关于国有企业大龄职工达到法定退休年龄后参加基本医疗保险市级统筹的实施意见》（渝办发〔〕151号）和《市人民政府办公厅关于调整国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后参加基本医疗保险市级统筹有关办法的通知》（渝办〔〕68号）政策规定执行。
职工基本医疗保险办法篇9
一、指导思想
深入贯彻国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，坚持先易后难、稳步推进的方式，把工作重点放在医疗保险制度的创新和机制转换上来。本着“大的原则统一，具体办法体现差别”的精神，从实际出发，积极探索改革途径和办法，逐步建立和完善我省城镇职工基本医疗保险制度。
二、主要任务和目标
根据财政、用人单位和个人的承受能力，逐步建立与社会主义市场经济体制相适应，保障城镇职工基本医疗需求的包括基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险等多层次的社会医疗保障体系。
三、基本原则
基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，原则上实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
四、覆盖范围和统筹层次
（一）全省城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须按照国家规定参加基本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不列入医疗保险统筹范围，待条件成熟后逐步纳入。
（二）基本医疗保险原则上以州（地、市）级行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。
省级机关、企事业单位、中央驻省企事业单位参加省级基本医疗保险，待条件成熟后实行属地管理。
（三）各统筹地区的基本医疗保险执行统一政策，基金统一筹集、管理和使用。
五、管理机构及职责
省劳动和社会保障行政部门负责制定基本医疗保险政策和配套文件及保险药品目录，会同卫生和药品监管部门审查定点医疗机构、定点零售药店资格，对全省医疗保险制度改革进行监督、检查和指导。各统筹地区劳动和社会保障行政部门负责本地区的医疗保险制度改革工作。各级医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险基金筹集、支付和管理工作。
六、基本医疗保险基金的筹集
（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率原则上控制在职工工资总额的6％，各统筹地区可根据当地实际确定缴费比例；职工缴费率一般为本人工资收入的2％。职工个人缴费由用人单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。随着经济发展，各地可对用人单位和职工缴费率作相应调整。
职工工资总额以国家统计部门规定的工资统计口径计算。
（二）城镇职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本统筹地区职工平均工资的60％，低于60％的按60％缴费；超过上年度本统筹地区职工平均工资300％的按300％缴费。
（三）下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费），均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
（四）企业破产、分立、合并时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。
（五）为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准，可列入成本。
七、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
（一）基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例为用人单位缴费数额的30％左右，具体比例由各统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素自行确定。
基本医疗保险基金及利息不征缴税费。
（二）个人帐户和统筹基金要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
（三）个人帐户用于支付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人帐户历年结余基金（不包括当年基金）也可用于支付统筹医疗基金报销时个人自负部分的支出。
个人帐户本金和利息归个人所有，节约归己，可以结转使用和继承。
（四）统筹基金主要用于支付住院费用。某些特殊病种符合规定的门诊费用可在统筹基金部分支付。具体办法由各统筹地区自行确定。
八、基本医疗保险待遇
（一）参保职工到定点医疗机构就医或到定点零售药店购药，必须持医疗保险机构统一核发的《职工医疗保险手册》（或iC卡）。《职工医疗保险手册》（或iC卡）不得转借或冒名使用。
（二）各统筹地区应根据“以收定支、收支平衡”的原则合理确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准应为当地上年度职工平均工资的10％左右。起付标准以上至最高支付限额以下部分主要由社会统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。
统筹医疗基金最高支付限额一般确定为当地职工上年年平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过建立特大病医疗保险、职工互助医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等途径解决。
（三）转外地治疗需经医疗保险经办机构批准，职工个人先负担一定比例后按规定报销，具体比例由各统筹地区确定。
（四）特殊检查、特殊治疗的参保职工要先自付一定比例的费用，具体比例由各统筹地区自定。
（五）基本医疗保险用药按照国家和我省颁布的《基本医疗保险药品目录》执行。
（六）参保职工因违法犯罪、酗酒、自杀自残、交通肇事和医疗事故等发生的医疗费用和不符合基本医疗范围的医疗费用，不在基本医疗保险基金中列支。
九、基本医疗保险基金的管理和监督
（一）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
（二）各统筹地区要严格执行国务院《社会保险费征缴暂行条例》，加强基本医疗保险费征缴工作，用人单位和职工个人应当按时足额缴纳医疗保险费。
基本医疗保险费由各级医疗保险经办机构负责征缴，也可委托当地税务机关征收。
（三）医疗保险经办机构负责基本医疗保险费的筹集、管理和支付。要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保医疗保险基金的安全运营。
各级医疗保险经办机构的事业经费不得从医疗保险基金中提取，由同级财政预算解决。
（四）各级财政部门要加强对建立医疗保险制度的支持和对医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对医疗保险基金收支情况进行审计。统筹地区要设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会等选出的代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的监督。
（五）医疗保险制度改革前用人单位拖欠的医疗费用，仍按原资金渠道解决，不得在统筹基金中支付或报销。
十、医疗服务管理
（一）省劳动和社会保障部门会同卫生、药品监督管理、财政等有关部门，根据国家规定的基本医疗诊疗项目、医疗服务设施、基本医疗保险药品目录等制定相应的医疗服务管理办法。
不同级别的医院要制定不同的医疗费用支付标准，具体结算办法由各统筹地区根据劳动和社会保障部《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》，（劳社部发〔1999〕23号）要求，制定符合当地实际的结算办法。
（二）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。职工可选择3?5家定点医疗机构就医，其中至少选择1至2家基层医疗机构，也可凭定点医疗机构处方到定点零售药店购药。
（三）医疗保险经办机构根据“方便就医、兼顾需要、鼓励竞争”的原则，负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确双方的责任、权力和义务。
（四）劳动和社会保障行政部门、医疗保险基金监督组织和医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查时，定点单位应积极配合，提供有关的档案、病历资料和数据等。
（五）各地要认真贯彻中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）和国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》（〔2000〕16号）精神，积极推进医药卫生体制改革，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医、药分开核算，分别管理制度，加强医疗机构和定点药店的内部管理，规范服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。
十一、有关人员的医疗保险待遇及列支渠道
（一）各级人民政府要认真执行青办发〔2000〕27号文件，切实保障离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人符合规定的医疗费用支付。
（二）根据青办发〔2000〕48号文件精神，省级领导干部的医疗保健工作由省卫生厅负责管理，所需经费由省卫生厅提出预算，经省财政厅审核后拨付。
（三）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。具体补助办法另定。
（四）职工因工伤、生育支出的医疗费用，仍按国家有关规定执行，由原资金渠道列支，不列入基本医疗保险范围；已开展工伤、生育保险社会统筹的地区，其工伤、生育保险发生的医疗费用由工伤、生育保险基金列支。
（五）在校的大中专院校学生和企业职工亲属医疗费用仍按国家有关规定执行，由原资金渠道支付。
十二、组织领导
各级人民政府要加强领导，精心组织，积极推进当地医疗保险制度改革工作。劳动和社会保障行政部门会同财政、卫生、药品监督管理、物价、工商等有关部门按照各自职责，协同搞好基本医疗保险工作，确保新旧制度的平稳过渡。
十三、本实施方案自省人民政府下发之日起实施，原《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》同时废止。
职工基本医疗保险办法篇10
第二条本市行政区域内的城镇灵活就业人员参加医疗保险适用本办法。
本办法所称城镇灵活就业人员（以下简称灵活就业人员），是指在劳动年龄范围内，具有劳动能力的下列人员：
（一）在经营规模达不到企业或非企业单位中就业的人员；
（二）非全日制的就业人员；
（三）有多重劳动关系、不确定劳动关系和临时劳动关系的人员；
（四）无雇佣关系、无收入标准的自由职业人员。
男年满60周岁、女年满50周岁的人员，不适用本办法。
灵活就业人员参加医疗保险必须先参加我市灵活就业人员社会养老保险，办理医疗保险参保手续时，须向职工医疗保险经办机构提供已参加社会养老保险有效凭证原件和复印件。
第三条灵活就业人员参加医疗保险遵循下列原则：
（一）参保自愿，保费自担；
（二）鼓励以社区、行业协会为单位参保；
（三）鼓励以个体工商户和佣员为单位参保；
（四）医疗保障水平与我市社会生产力发展水平相适应原则；
（五）权利和义务相对应，缴费年限与待遇水平相挂钩原则；
（六）参保政策和管理办法与城镇职工基本医疗保险制度相衔接原则。
第四条灵活就业人员的医疗保险费原则上由本人和用人单位共同缴纳，具体分摊比例由本人和用人单位协商。已与用人单位明确劳动关系的灵活就业人员按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保，其他灵活就业人员以个人身份缴费参保。
第五条灵活就业人员参加医保实行住院医疗保险形式。灵活就业人员参加医疗保险以我市上年度职工平均工资为缴费基数，40周岁以下（含40周岁）和40周岁以上分别以上年度我市职工平均工资的3%和4%的比例缴纳住院医疗保险费。灵活就业人员在参加住院医疗保险的同时，应当遵循《*市城镇职工大额医疗保险暂行办法》（*政办发〔20*〕58号）的规定，按每人每年60元的标准缴纳大额医疗保险费，并按规定享受大额医疗保险待遇。
第六条灵活就业人员参加医疗保险每年核定一次，从元月1日至12月31日为一个参保年度。已参加医疗保险的灵活就业人员应当于每年第一季度足额缴纳全年的住院医疗保险费，并同时一次性缴清大额医疗保险费。
*
第八条灵活就业人员参加医疗保险，应连续参保。医疗保险费不得随意中断，中断缴费达6个月视同停保；本人要求继续参保的，应当补缴医疗保险费，中断缴费期间不享受社会统筹基金支付的医疗保险待遇，并视同首次参加医疗保险享受统筹基金支付待遇。中断缴费超过1年，本人要求继续参保的，其实际缴费年限重新计算。
第九条已参加医疗保险的灵活就业人员男年满60周岁、女年满50周岁且最低缴费年限达到男满30年、女满25年的，享受城镇职工基本医疗保险退休人员住院医疗保险待遇。缴费年限不足的，按年满时上年度我市职工平均工资4%的比例一次性缴清不足年度的医疗保险费。其享受城镇职工基本医疗保险退休人员住院医疗保险待遇期间不再缴纳医疗保险费。原参加市城镇职工医疗保险因故断、停保人员，重新参加灵活就业人员医疗保险，其已参保年限至退休年龄时合并计算。此次参保时仍按灵活就业人员医保待遇执行。
第十条灵活就业人员因异地*置、长期异地居住和因工作需要驻外工作一年以上的人员，有关医疗保险待遇和医疗服务管理等按我市现行城镇职工基本医疗保险政策规定执行。
第十一条灵活就业人员住院治疗应选择我市职工医疗保险定点医疗机构，因技术或设备等原因确需转往外地医疗机构住院治疗的，须严格按职工医疗保险转诊规定办理转院手续。临时外地就医发生的住院费用一律不纳入社会统筹基金支付。
第十二条职工医疗保险经办机构要结合本办法和灵活就业人员参保缴费以及其多样性就业形式等特点，完善灵活就业人员医疗保险业务管理，制定切实可行的个人申报登记、缴费、资格审核等办法，并加强灵活就业人员医疗保险信息管理工作，做好个人基础档案资料和统计分析等工作，进一步提高社会化管理服务水平。