医学模式的本质篇1
[关键词]医学模式；医学本体论；历史演变
[中图分类号]R-02[文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2009）01（a）-156-03
thehistoricevolutionofmedicalontology
wanGHua-sheng
(theHumanitiesandSocialSciencesDepartment,YoujiangmedicalCollegefornationalities,Baise533000,China)
[abstract]Firstly,medicalmodelcontainsmedicalontology,medicaltheoryofknowledgeandmedicalmethodology.medicalontologyistheprerequisiteandfoundationofmedicaltheoryofknowledgeandmedicalmethodology.Secondly,themedicalhistorysawthehistoricevolutionofthemedicalontologyfromgodsandspiritsontologytonaturehumanontology,theologyontology,humanbodyontology.However,itissaidtheessenceofmedicalscienceisscienceofhumanbeingincontemporarymedicalmodal.
[Keywords]medicalmodal;medicalontology;Historicevolution
自1977年恩格尔提出现代生物心理社会医学模式以来，理论界关于医学模式转变和现代医学模式的研究取得了许多重要成就。但有相当一部分论者却忽略了医学模式转变中的一个前提性问题，即医学模式中的医学本体论问题。因而，从历史上来追寻医学本体论思想的发展轨迹，对于当代实现医学模式的转变具有重要的理论价值和实践意义。
1医学本体论
在哲学上，本体论是指“关于宇宙万物的”最普遍、最一般、最根本、最高的根据、本质或基础的知识或理论。医学本体论，是指“关于医学的”最普遍、最一般、最根本、最高的根据、本质或基础的知识或理论，它是医学赖以存在和发展的本质基础或逻辑根据，简言之，是指关于医学在本质上是什么的问题。理论界一般认为，医学模式是指人们观察、思考和处理疾病与健康问题的思维方法和行为方式。它包括认知和实践两个方面，前者是指医学科学自身内在的科学发展问题，即医学认识论；后者是指医学科学实践或医药实践活动的问题，即医学方法论。我们认为，在医学模式中，还有一个重要的思维模式，“关于医学的”思维范式，即关于医学在本质上是什么的思维框架问题。这是对医学是什么进行的哲学追问，即医学本体论。“关于医学的”思想是“医学的”思想由以出发的逻辑前提和基础。因之，医学本体论，既是医学模式的题中应有之义，又是医学模式的本质基础或逻辑根据，它是医学认识论和医学方法论的前提和基础；对医学本体论问题的回答，决定着回答医学认识论问题和医学方法论问题的基本路线和方向。医学本体论发生变革，医学认识论和医学方法论也要随之发生变革。反之，医学认识论和医学方法论发生变化，也会影响医学本体论发生变化。从医史上来看，医学本体论处于相对稳定的状态，在此基础上医学认识论和医学方法论发生着量的扩张和变化；当医学本体论再也不能为医学认识论和医学方法论提供本质基础之时（表现为医学本体论不能诠释医学认识论和医学方法论），医学本体论就会发生革命性变革，医学认识论和医学方法论就会发生质的变化，医学取得突飞猛进的发展。
2神灵本体论
一切科学都发端于神话和传说。卡斯蒂廖尼认为：“生物界中的妊娠、分娩、生长变化、死亡等不可思议的现象，不是感官所能直接了解的，于是他们（远古时代的人―引者注）便将其归之于至大至远的神。”[1]远古时代各民族对这种超自然的力量的表述是不同的，如神灵、动物、祖先、生殖等。因之，史前巫术医学模式的本体论认为，人来源于神灵、动物、祖先或生殖。它以神灵崇拜、动物崇拜、祖先崇拜或生殖崇拜为表述。基于此，其医学认识论认为，生命与健康是神灵、动物、祖先或生殖的某种恩赐，而疾病与死亡则是魔鬼在作祟，或是动物、祖先或生殖的某种惩戒，对疾病的治疗主要依靠祈福与驱魔，从事这种仪式的人被称为巫婆或巫汉（巫医）。在神话和传说当中蕴育着巫术的医学和经验的医学。
3自然人学本体论
在古代自然哲学医学模式中，关于医学是什么的哲学追问在于人即自然的一部分，人即自然人，因而医学在本质上是关于自然人的科学。古代自然哲学是对神学的否定，即以自然否定超自然的神灵，把世界的本原归结为某一种或某几种自然的物质。如西方哲学始祖泰勒斯认为，世界的本原是水，人也是水产生的；亚里斯多德认为，世界的本原同水、土、火、气四种元素构成。此时的医学尚未从哲学中分化出来，属于自然哲学的构成部分。例如，希波克拉底认为，人体和生命由血、黏液、黄胆汁和黑胆汁四种元素构成，此四种液体配合正常时，身体处于健康状态；配合不当便生疾病，他在《论气、水和地区》一文中，把大宇宙（自然世界）和小宇宙（自然人）现象之间的因果关系直接联系起来。卡斯蒂廖尼指出，希波克拉底一方面使医学摆脱迷信，一方面使医学摆脱哲学的思辨而走向临床方面，其医学思维方式具有整体性、直观性的特征。中医本体论来源于《周易》。《周易》认为，世界的本原叫“太极”，“太极”生阴阳，阴阳的对立统一构成了世界周期性的矛盾运动。人法自然，人也是由其内在的阴阳矛盾构成的。《黄帝内经》吸取中国古代哲学的天人观作为指导思想，认为大小宇宙具有内在的统一性，人体处在身体内环境与自然外环境息息相关的制约平衡状态中，人体的脏腑不仅与宇宙相通，而且局部与整体相通，机体的情况都可以反映到局部和体表来。因此，中医本体论是一种自然生态本体论，充满了辩证法思想。
4神学本体论
在中世纪，医学与宗教思想再次融合，构成了神学医学模式。这是对自然哲学医学模式的否定，形式上看似是向巫术医学模式的复归。神学医学本体论即“神创说”，即人是神所创造的。医学认识论为“原罪说”，人类的一切肉体的疼痛和心灵的苦痛都是人类所犯原罪之故，基督耶和华被看作是一切肉体和心灵苦痛的救世主。医学方法论为“赎罪说”，主要医疗方法为祈祷、行按手礼、涂圣油。虽然医学是神学院的四大课程（神学、法学、医学、文法）之一，但医学在本质上是神学的附庸（僧侣医学）。简言之，人类由于亚当和夏娃偷吃了智慧果而犯了“原罪”，疾病和痛苦是上帝对人的惩罚，因而要向上帝忏悔和赎罪才能从根本上解脱肉体和心灵的疾病与痛苦。
5人体学本体论
在近代医学模式的视域中，医学在本质上是人体学。人体学本体论是对神学本体论的否定。首先，人体学是医学可分性方法和还原论方法的本体论基础。近代医学模式，是在反对神学医学模式的基础上建构起来的。它的特点是，以人性（人的理性）反对神性，以科学反对神学，张扬人的理性精神，高扬科学旗帜。它的哲学基础是近代西方哲学。近代西方哲学的特点是，身心二分、主客对立，无论是旧唯物主义把一切意识、精神现象归结于物质，还是唯心主义把一切存在、物质现象归结为意识或精神，都创设了思维与存在、精神与物质、身体与心灵、主观与客观的二元对立。其典型则是笛卡尔的“身心二元论”。按照黑格尔的说法，笛卡尔是近代西方哲学的真正始祖，笛卡尔认为，世界存在两类本体，即物质本体和心灵本体。物质的属性是广延，心灵的属性是思维，广延不能思维，思维没有广延。这种身心二分、主客对立的哲学本体论，为医学将人的心灵、精神、社会等因素从人中离析出来，着重研究人体――人的自然属性、生物生理属性方面奠定了本体论基础。事实上，近代医学在研究人的健康与疾病问题时，首先就已经运思了可分性方法。然后，在运思可分性方法的基础上，运思着还原论方法。医生、哲学家拉美特利在笛卡尔“动物是机器”的基础上进一步提出了“人是机器”的著名命题。在他看来，机器由零件组成，人由器官组成，只不过人这一机器比动物机器多几个齿轮，距离更为和谐而能思维。这种哲学观点，为生物医学模式把生物生命现象还原为机械、物理、化学现象提出了哲学理论基础。既然身心二元、主客对立，医学就可以排除人的心灵因素，着重研究人体；既然“人是机器”，医学就可采用机械、化学、物理的方法来研究人体。因之，医学在本质上是人体学。其次，基于这种医学本体论，其医学认识论的特点是：将人的心理因素，人的情感、意志等非理性因素从医学中分离出去；重视人的生物属性、自然属性，重视人体器官之健全、身体之完整；健康也就意味着生理健康。正如姜柏生所说：“以桑克托、笛卡尔、鲍雷利等人为代表的医理学派，以西尔维为代表的医化学派就企图用物理和化学规律来解释生命和疾病现象。”[2]再次，其医学方法论的特点是：可分性方法、还原论方法和机械的、物理的、化学的仪器在医药活动中的广泛应用，做到了医学作为自然科学的准确定位。但是，随着心理学、系统论、信息论、控制论等在医学中的广泛运用，交叉科学、横断科学的诞生，生物学医学模式的局限性也就凸显出来。
6人学本体论
在现代医学模式的视域中，医学在本质上是人学。人学本体论是对人体学本体论的辩证否定，形式上似向自然人学本体论的复归。首先，现代医学模式，无论是恩格尔提出的生物心理社会医学模式，还是其他人提出的诸如整体医学模式、生态医学模式、生物心理社会自然医学模式等等，其医学本体论认为，“医学的本质是人学”。[3]这和马克思主义哲学本体论是相契合的。马克思主义哲学的前提是“现实的人”，“现实的人”从事着物质生产实践、精神生产实践、人类自身的生产实践。实践构成了物质与意识的中介，因而克服了主客对立、身心二分的形而上学观点。马克思指出：“人的本质不是单个人所固有的抽象物，在其现实性上，它是一切社会关系的总和。”[4]这就是说，人的本质在于它的社会性。人既具有生物属性、还具有精神属性、社会属性，但其本质在于它的社会性。作为研究人的健康与疾病问题的医学，就不仅要研究生物―生理因素对人的健康与疾病的影响，而且要研究精神因素、社会因素对人的影响。换言之，医学本质上是以社会的人为研究对象的，相应地具有人文社会科学性质和人文精神。同时，现代医学模式不是对近代医学模式的彻底否定，而是对后者的扬弃，自然科学性质和科学精神构成了医学核心和基础。因此，现代医学模式视野中的医学，是自然科学与人文社会科学之综合科学，它表征着科学精神和人文精神的统一。同时，医学以人为研究对象与哲学以人为研究对象是不同的。哲学视域中的人学比医学视域中的人学更一般、更根本、更高，医学视域中的人学是哲学视域中的人学的基础，哲学视域中的人学是医学视域中的人学的指导。其次，基于医学在本质上是人学，医学认识论的特点是：人既是系统，又是要素。人是系统，它由各要素组成，是认知、情感、意志的统一体，是生物（自然）属性、社会属性、精神属性的统一体，是理性因素、非理性因素的统一体。人是要素，是社会系统之要素、环境系统之要素。因之，现代医学模式重视人的心理因素、精神因素、社会因素、环境因素对人的生命健康的影响。再次，在前二者的基础上，其医学方法论的特点是：心理学方法、社会学方法、系统论方法、信息论方法、控制论方法等现代科学方法在医学科学及其实践中的广泛运用。但是，传统的可分性方法和还原论方法仍然构成了现代医学方法的前提和基础，并在现代医学方法中得以放大。
7结论
在医史上，医学本体论经历了从神灵本体论、自然人学本体论、神学本体论到人体学本体论，再到人学本体论的演变，其历史发展的轨迹历经了多次的否定之否定。可以说，有什么样的医学本体论，就会有什么样的医学认识论和医学方法论。因之，医学本体论是医学认识论和医学方法论的逻辑前提和基础；对医学本体论问题的回答，决定着回答医学认识论问题和医学方法论问题的基本路线和方向；医学本体论问题发生变革，医学认识论和医学方法论也要随之发生变革；只有在前提和基础方面，在医学本体论方面实现重大突破，才能实现医学模式的转变。也就是说，在医学模式的转变之中，其前提性的问题就是，在医学本体论方面必须实现革命性变革。如果仍然固守在医学即人体学视野里，就不可能实现医学模式的转变。因之，要实现医学模式的转变，首先在思想上要树立医学在本质上是人学的本体论思想。
[参考文献]
[1][意]卡斯蒂廖尼.医学史[m].桂林：广西师范大学出版社，2003.13.
[2]姜柏生.两种医学模式的方法论问题评价[J].医学与哲学,2000,（8）:9.
[3]周向阳,夏澍耘.论现代医学的人文理性回归[J].湖北社会科学,2003,（8）:89.
医学模式的本质篇2
关键词：象；模型；思维方式；中医学。
综观20世纪的易学与医学研究，可以说走过了一条“之”字形的道路。20世纪初，唐宗海写成了医易学专著《医易通说》（1915年上海千顷堂印本），目的在于“为医学探源，为易学引绪”，唐氏是最早提出“中西医汇通”的医学家，本书从一个特定层面论证了中医并非不科学，在医易相关方面着重论述了人身八卦理论及其生理、病理、诊断、治疗原理，既是对前代医易研究的总结，又开创了20世纪医易研究的新路。近代大医恽铁樵是反对“废医存药”、捍卫中医的主将，主张以中医本身学说为主加以改革，他在《群经见智录》中论述了医与易的关系，认为“《易》理不明，《内经》总不了了”，“《内经》与《易经》则其源同也”。可以说，20世纪前半叶，“医易同源”、“医易会通”是医家的共识。
然而，50年代以后，“医易”研究趋于低潮，尤其是十年“文革”时期，《易经》和中医“阴阳五行”都被打入封建迷信的行列，医易研究成为禁区。
80年代以来，医易研究逐渐趋热，到90年代初达到高潮。在短短的十几年中，研究“医易”的著作出版了十几本，①有关“医易”的专门学术会议开了八九次，②论文竟高达数百篇之多。在医与易关系如“医易同源”、“医源于易”上，大部分研究者是持肯定态度的，也有一些研究者提出相反的意见，认为“医学理论与《易》无关”。③“《易经》、《易传》都不是中医学的直接理论渊源，自《易经》产生后直到隋唐以前，在此长达一千六百多年的时间内，它对医学几无影响”。④“将医理放入《周易》之中，认为医生必须通晓《周易》，是从明末才开始的思潮，是一部分医家的认识和主张”。⑤由上述可见两派在对待隋唐以后“医易会通”这一点上是一致的，分歧的焦点是在隋唐以前，尤其是《黄帝内经》与《周易》有没有关系的问题上，肯定派承认两者有密切关系，《周易》对《内经》有影响；否定派不承认两者之间有关系。本人是持肯定态度的，并从实践操作层面、文字载体层面、思维方式层面对《周易》对《内经》作了详尽的探讨⑥，此不重复。近20年的医易研究应该说取得了不少成绩，但也不能不看到不少研究还处在低层面地比附、无根据地猜想、想当然的拔高和低水平地重复之中。对深层面的理论本质、思维方式的研究还远远不够。
本文旨在探讨易与医的共同的思维方式、思维模型，并从中探讨中医学的理论本质及其未来发展方向。
一、“象”思维方法与“象”思维模型
考察《内经》与《周易》在思维方式上是否一致，不但是判断易学与中医学有无关系的重要依据，而且是探讨易学与中医学理论本质的必由之路。笔者认为《内经》与《周易》都是采用了“象数思维方式”，因“象数”的“数”实质上也是一种特殊的“象”，因此“象数思维方式” 实质上就是“象”思维方式。
“象”思维方式的特点是：以取象（包括运数）为思维方法，以阴阳“卦象”为思维出发点和思维模型，以具有转换性能的“象数”、“义理”两种信息系统为思维的形式和内涵，以外延界限模糊的“象”（或称“类”）概念对指谓对象及其发展趋势作动态的、整体的把握和综合的、多值的判断。
1． “象”思维方法
所谓“象”思维方法即取象（包括运数）的方法，是《周易》的基本方法。从本质上说，“象”思维方法是一种模型思维方法。中医采用据“象”归类、取“象”比类的整体、动态思维方法。所谓“象”指直观可察的形象，即客观事物的外在表现。以《周易》为代表的取象思维方法，就是在思维过程中以“象”为工具，以认识、领悟、模拟客体为目的的方法。取“象”是为了归类或类比，它的理论基础是视世界万物为有机的整体。取象比类即将动态属性、功能关系、行为方式相同相近或相互感应的“象”归为同类，按照这个原则可以类推世界万事万物。
中医即采用这种方法，有学者称之为“唯象”的方法。中医在分析人的生理功能结构时，将人体脏腑、器官、生理部位和情志活动与外界的声音、颜色、季节、气候、方位、味道等按功能属性分门别类地归属在一起。《素问 五脏生成篇》：“五脏之象，可以类推。”如心脏，其基本功能是主神明，主血脉，宇宙万物中的赤色、徵音、火、夏、热、南方、苦味、七数、羊、黍、荧惑星等均可归属于心。五脏均以此类推。这种取象的范围可不断扩展，只要功能关系、动态属性相同，就可无限地类推、类比。如果客体实体与之发生矛盾，那么也只能让位于功能属性。中医有一个“左肝右肺”的命题，历来争议很大。肝在人体实体中的位置应该在右边，这什么说“左肝”呢？其实这是从功能、动态属性上说的，肝有上升、条达的功能，故与春天、东方等归为一类，东方即左边。同时这个方位又是“象”模型的方位。
中医在对疾病的认识上，也是据象类比的。中医重“证”不重“病”。将各种病症表现归结为“证”。如眩晕欲扑、手足抽搐、震颤等病症，都具有动摇的特征，与善动的风相同，故可归为“风证”。中医“同属异治，异病同治”的原则，就是根据动态功能之“象”类比为“证”而制定的。因此，有些病的病因症状相同，却分属不同的“证”；有些病的病因症状不同，却归为同一“证”。关键在于是否有相同的病机，而不是取决于症状或病因。例如慢性腹腔、脱肛、子宫下垂这三种不同的疾病，其症状（象）不尽相同，发病的原因也不同，但它们的病机（动态功能）都有可能属于“中气下陷”，故可归为同一“证”，都可采用补中益气汤法治疗。
中医以“象”建构了天人相合相应、人的各部分之间相合相应的理论体系，取象可以不断扩展，没有范围限制。这种“象”已超出了具体的物象、事象，已经从客观事物的形象中超越出来，而成为功能、关系、动态之“象”。由静态之“象”到动态之“象”，使得无序的世界有序化，使得人体与宇宙的关系有序化。
所谓运数思维，就是以“数”为思维工具来把握客观世界。值得一提的是，运数之“数”实质上就是“象”，它并不偏向于定量，而是偏向于定性。《素问·金匮真言论》将五脏中肝、心、脾、肺、肾与八、七、五、九、六相配，这是依五行生成数图（即后世所谓的“河图”）中的成数配五脏，木的成数为八，火的成数为七，土的成数为十，金的成数为九，水的成数为六。中医理论中“五”脏、“六腑”、“十二“经脉、奇经”八“脉、”“十二”经别、“三”阴“三”阳、“五”运“六”气、“五”轮“八”廓、“六”淫“七”情、“三”部“九”候、“八”纲辨证、“八”法、“四”气“五”味、“五”腧穴、“八”会穴、灵龟“八”法、飞腾“八”法，等等，均是运数思维的体现，其数字虽带有量的规定，但主要是为了表性，“数”与其说成“数”不如说成“象”，同时也是为了满足象数思维模式的需要。在后世的了展中，中医理论大量吸收了天文、历法、卦爻的知识和框架，扩大取象范围。《灵枢·阴阳系日月》将十二经脉与十二月相配，《素问·阴阳别论》：“人有四经十二顺（从），四经应四时，十二顺（从）应十二月，十二月应十二脉。”杨上善进一步解释：“四经，谓四时经脉也。十二顺，谓六阴爻、六阳爻相顺也。肝心肺肾四脉应四时之气，十二爻应十二月。”《黄帝内经太素·阴阳杂说》在诊断辨证学说中，无论是脉诊、舌诊、眼诊、尺肤诊、都有遵循全息的八卦结构规律，依此规律可取象比类。《伤寒论·伤寒例》提出外感病决病法，直接以四时、八节、二十四气、七十二候观测外感病，以乾坤阴阳爻的消长取象比类说明一年四时阴阳变化规律及外感病发病规律。而运气学说、子午流注则是将天文历法之“象”与人体生理、病理综合研究的代表，是“天人合一”思想的具体体现。
2、“象”思维模型
“象”思维方法是和“象”思维模型分不开的。 “象”实际上就是一种思维“模型”。所谓“模型”，是人们按照某种特定的目的而对认识对象所作的一种简化的描述，用物质或思维的形式对原型进行模拟所形成的特定样态，模型可以分为物质模型与思维模型两大类。《周易》“象”模型是一种思维模型，而不是物质模型。 “象”模型导源于《周易》经传及其其他先秦经典，由汉后“易学”总其成。“象”模型是中医思维所采用的理论模型。作为一种思维范式，“象”模型具有程式化、固定化、符号化的特点。 “象”模型主要有卦爻模型、阴阳模型、易数模型、五行模型、干支模型等。
（1） 卦爻模型：《周易》用卦爻作为思维模型，卦爻最基本的符号是阳爻—和阴爻--，阴阳爻的三次组合构成八卦(23＝8)，阴阳爻的六次组合构成六十四卦(26＝64)，六十四卦也可看成是八卦的两两相重构成(82＝64)。六十四卦是《周易》的基础模型，这个模型不仅包含六十四卦的卦象符号，而且包括它的排列次序。卦爻辞及《易传》则可看成是对这个模型的文字解说或内涵阐发。阴阳卦爻既有生成论意义，也有结构论意义，是象数思维的基点。其余六十二卦可看成是乾坤二卦的交合与展开。六十四卦是宇宙生命变化规律的完整的符号系统，也是理想的“象”（符号）模型。
中医有关生命的藏象模型有多种，其中就有一种是八卦藏象。如《灵枢·九宫八风篇》直接将九宫八卦与脏腑配合，以九宫八卦占盘作为观察天象、地象及人体、医学的工具，将八卦、八方虚风与病变部位有机对应，以文王八卦作为代表符号，表示方位（空间），显示季节物候（时间）变化特征。后世基本依据这种配属关系。不过《黄帝内经》中这种藏象模型并不占主要地位，除此篇以外，《黄帝内经》几乎没有直接运用卦爻模型的记载。
（2）阴阳模型：“阴阳”模型从实质上看正是卦爻模型的文字形式。虽然“阴阳”的概念《周易》经文中并没有出现，而是首见于《国语·周语上》，时为西周末年，然而阴阳的观念则至迟在殷、周时期已相当成熟，当时成书的《易经》（《周易》经文）的卦爻符号、卦名等已说明这一点。而《易传》则毫无疑问是先秦“阴阳”哲学的集大成者。
《黄帝内经》虽然不是主要采用卦爻模型，但却采用阴阳思维模型。在《内经》中，无论是作为生理学、病理学基础的藏象学说、经络学说，还是作为诊断学、治疗学基础的四诊、八纲、证候、本标、正邪等学说，均是阴阳思维模型的运用。中医说到底就是“法于阴阳，和于术数”（《黄帝内经素问·上古天真论》）。中医以“阴阳”模型阐释人天关系与人体生命结构功能。中医认为人体和宇宙万物一样充满“阴阳”对立统一关系，“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”（《素问·阴阳应象大论》）中医认为人体组织结构符合“阴阳”模型：上部、头面、体表、背部、四肢外侧为阳，下部、腰腹、体内、腹部、四肢内侧为阴；六腑为阳，五脏为阴；手足三阳为阳，手足三阴为阴；气为阳，血、津为阴。五脏按部位、功能又可分阴分阳，每一脏腑又分阴分阳。可层层划分。中医运用“阴阳”以阐释人体生理功能，人体病理变化、疾病的诊断辨证、治疗原则以及药物的性能等等。阴阳的对立制约、互根互用、消长平衡及相互转化用以阐释人体生命现象的基本矛盾和生命活动的客观规律以及人体与自然相应的整体联系。阴阳模型是中医的最基本模型。在此基础上，进一步发展为三阴三阳。三阴三阳用以阐释经络，手足分别配以太阴、阳明、少阴、太阳、厥阴、少阳，共十二经脉，三阴三阳有开合枢的序次和功能。三阴三阳还指伤寒热病邪侵入经络以后的传变次第、地球公转形成的气候周期（主气）、日月星等天体运动变化形成的气候周期（客气）。《内经》中还有四阴阳说，《灵枢·阴阳系日月篇》将心、肺、肝、肾分别称为“阳中之太阴”、“阳中之少阴”、“阴中之少阳”、“阴中之太阳”。加上脾为“阴中之至阴”，该模型又与五行模型相通。
（3）易数模型：《周易》以及后世易学还构建了“易数”模型，如爻数、天地数、大衍数、河图数、洛书数、五行生成数等，笔者认为这些数并不是表示数量的，而是表示功能属性的，实际上就是一种特殊的“象”，属于“象”模型范畴。
《内经》已开始用易数模型解释人体生理、病理现象。《内经》依据易“数”模型建构了中医生理、病理、诊疗理论体系。如以“八”、“七”为周期论述男女生长的节律，以五行生成数与九宫数论证五脏学说，以天地之至数了论述三部九候、九窍、九脏、九针，以六位数论述三阴三阳……如上文所言《素问·金匮真言论》中“八、七、五、九、六”配属五脏，乃是河图中五行之成数。“左肝右腑”除上文所述是取动态、功能之“象”，同时还是遵循后天八卦模式中的方位规律，并不是指形体上的解剖位置。十二经络的形成也与卦爻模型有关。马王堆汉墓帛书记载的经脉还只有十一条（见《阴阳十一脉灸经》、《足臂十一脉灸经》），并且还没有完整的“手足”“阴阳”的名称。从马王堆帛书到《内经》，从十一脉发展到十二脉，《周易》六爻模型起了一定作用。运气学说更是遵循河洛卦爻模型，《素问·五常政大论》除“五运平气之纪所应”之数为河图生成数外，还将五脏病变与洛书九宫数相联系。
（4）五行模型：“五行”模型虽然在通行本《周易》中没有出现，而是最早出现于《尚书》中的《甘誓》篇与《洪范》篇，但帛书本《周易》已言“五行”，更重要的是汉以后讲“五行”的主要是易学家，“五行”成为汉以后易学的基本内容。
中医把五行作为人体与事物的归类及相互联系的模型，体现人体的功能分类及生克乘侮、亢害承制的变化规律，并用以解释人体生理、病理现象，用以说明诊断、辨证和治疗原则。《黄帝内经》将“五行”模型与“阴阳”模型相结合，共同构成阐释生命现象和规律的理想模型。在五行模型中，五行与五脏的配属为中心，五行是个纽带，将器官（五官）、形体（五体）、情志（五志）、声音（五声）以及方位（五方）、季节（五时）、颜色（五色）、味道（五味）、生化（五化）等纳入其中，以此说明人与自然的统一性、人本身的整体性。五行的生克乘侮是事物联系、人体功能活动联系的法则。五行相生、相克说明脏腑之间资生与制约的联系，五脏中每一脏都具有生我、我生、克我、我克的生理联系，这种联系把五脏构成一个有机的整体。病菌理上相生表主母及子、子病犯母的传变过程，相克代表相乘（相克太过为病）与相侮（反克为害）的传变过程。五行模型还广泛地用于诊断、治疗等方面。五行模型是中医最基本模型，它与阴阳模型互为补充、互为印证。
（5）干支模型：天干、地支也同样不是最早出现于《周易》，而是甲骨文，但汉以后易学家将干支纳入易学，从而成为象数易学的重要内容。
中医学特别重视时间，从某种意义上说，中医学就是时间医学。因此作为表示时间、历法的天干、地支，在中医学中得到了广泛的运用，从藏象、经络、脉象、证象等生理病理学说，到运气、针灸、处方、用药等诊断治疗学说，无不有对干支的运用。
总之，卦爻、阴阳、易数、五行、干支是“象”思维的子模型，从属于“象”模型的大范畴。各级“象”模型其实是同源、同质而且同构的关系，只是有的偏于表示数理（如易数河洛模型），有的偏向于表示关系（如五行模型），有的偏于表示方位和时间（如八卦模型），有的偏于表示分类（如阴阳模型），把它们综合起来可称为“象”统一模型。
“象”模型是中华传统思维方式的基本模型，决定了中华文化的面貌和走向，也深深影响着中国传统医学科学的理论建构，成为中国传统科学文化的本质要素。象数模型是与象数方法紧密联系在一起的，象数方法也是《黄帝内经》建构中医理论体系的基本方法。《黄帝内经》采用取象运数的方法，创立了藏象、脉象、证象以及治则治法学说。后世如《伤寒论》、《千金方》、《素问》王冰注、金元四大家、孙一奎《医易绪余》、张介宾《类经图翼》、邵同珍《医易一理》、何梦瑶《医碥》、唐宗海《医易通说》等都直接或间接运用或发展了这个模型。尤其是隋唐以后，医学家自觉地引易入医,最明显的表现则是采用了卦爻、阴阳、易数、五行、干支等“象”思维模型。
二、从“象”思维的特征看中医学的本质及其走向
1．“象”思维的特征
“象”思维方式的特征主要表现在以下方面⑦：
（1）重整体、类比，轻个体、分析。中医不但将人本身各部分之间看成一个整体，而且将人与自然看成一个整体。这就是所谓的“人身小宇宙，宇宙大人身。”在这个理论基础上采用类比、类推的方法，将人体各部分与外界各事物融为一体。对人体各部分不作个体的、深入的分析，对人与外界事物为什么“合一”、怎样“合一”不进行具体的分析，只重视在模型范式上的归类“合一”。中医对疾病的认识也体现这一特点。如“龋齿”，甲骨文中已有文字记载，说明“虫”是病原、病因，后来从整体上考察，认为胃热、虚火是其病因。
（2）重动态、功能，轻实体、结构。中医类比之“象”是动态、功能之“象”。中医很多概念只代表功能，不一定非有实体结构。《灵枢·阴阳系日月》说：“阴阳者，有名而无形。”“阴阳”已从“日月”的实体意义抽象为动态范畴，是泛指，指事物的共性，而不是指具体事物的形体。中医“脏腑”概念绝非指生理解剖意义上的实体结构，而是指功能相同、时空节律形态具有同步性、全息性和一组动态结构。“左肝右肺”绝非指肝在左边，肺在右边，而是指“左”与“肝”具有上升的阳性功能，“右”与“肺”具有下降的阴性功能。“左”与“右”的动态功能由太极象数模型的规定性所决定。
（3）重直觉、体悟，轻实证、量化。直觉体悟是中国传统的认知方法，中医对人体生理、病理的认识体现了这一特点。脏象、经络学说主要是通过直觉体悟感知的。脏腑的生理结构与人体实际解剖部位并不相同，说明不是由实证方法得出的。经络主要是循经感传的认知固化的产物。中医在诊断、辨证上更体现了这一特点。望闻问切四诊是一套由表知里的诊断方法，通过对脏器经络的功能性变化的感知，把握疾病发生病因、病变机理。与西医运用仪器、直接从病变部位摄取体质方面的信息来把握病变机理的实证、量化方法有所不同。中医诊断辨证有高明与低劣、正确与错误的差异，主要取决于认知主体----医生认知、感悟能力的高低，中医尚缺乏一套具有量化规定性的诊断标准。
（4）重程式、循环，轻创造、求异。中医理论体系从本质上说是一种程式化的体系。从生理学说看，早期是从解剖实体形态出发认识脏腑的，如古文《尚书》、《吕氏春秋·十二纪》、《礼记·月令》均认为脾属木、肺属火、心属土、肝属金、肾属水（参见孔颖达《礼记正义疏》），而今文《尚书》和《内经》则从功能出发，确定了肝木、脾土、心火、肺金、肾水的模式，并一直沿用下来，成为中医生理的最基本框架。经络的定型同样也是程式化的产物。中医诊断、辨证也可以说是程式化的，如面部诊、寸口脉诊、尺肤诊、舌诊等，其与内脏相对应的部位排布均是依准后天八卦结构规律，笔者提出一维和二维的八卦全息结构模式。再如八纲辨证，六经辨证，主要是遵循阴阳模式。注重程式、模型，注重循环往复，必将导致创造性、求异性的缺乏，几千年来中医的理论基本没有突破。
总之，以象数为思维模型、以取象运数为思维方法，注重天人的整体性、全息性，注重生命的功能性、关系性、超形态性、时序性，注重认知方法的直觉、体悟、程式、循环，是中医学理论的本质。⑧
2． 中西医学思维方式的差别与优劣比较
（1）中医学与西医学思维方式的差别。关于中西医学思维方式的差别，学术界有“元气论”与“原子论”、“整体论”与“还原论”、“系统论”与“分析论”、“功能论”与“结构论”等观点，笔者认为中医学与西医学思维方式的本质差别是“模型论”与“原型论”的差别。⑨中医学和中国传统生命科学采用的是“模型论”思维方式，即从功能模型、关系虚体出发，建构人体生命系统；西医和现代生命科学是“原型论”思维方式，即从解剖原型、物质实 体出发建构人体生命系统。
西医学采用“原型论”的思维方式，遵从“原子论”和“二元对立”的哲 学传统，采用分析、实验还原的方法认识人体生命。西方传统认为原子是世界本原，有限、有形的原子构成物质及其运动，运动的根源在原子的外部，原子与原子之间是间断的、虚空的，要认识“原子”，必须采用分析、还原的方法，由此发展出十七世纪以机械自然观为背景的西文近代实证科学。在对生命的认识上，由古希腊四体液学说，到19世纪30年代德国科学家发现细胞，并逐渐发展为以细胞学说为基础的近代生理学、病理学、诊断学和治疗法，直到进入当代分子生物学，医学从细胞水平进入分子水平。统观这个过程，其实都是在运用分析、实验、还原的方法，探求构成物质、生命的最基本元素、基本结构功能，这就是“原型”。西医解剖学、生理学、病理学、治疗学等均从人体“原型”出发，以阐明人体的形态结构、生理功能、病理变化、疾病治疗为目的，解剖学、生理学是西医的理论基础。西医学和现代生命科学从物质结构层面将人体生命还原成分子生物结构，并可望在近几年内提前完成人类基因组计划。可以说西医学和现代生命科学在人体生命“原型”的研究方面所取得的成就是无可替代的。
中医学采用的是“模型论”思维方式，遵从“元气论”和“天人合一”的哲学传统，在“象”模 型支配下，采用横向、有机整合的方法认知生命。中国则形成并遵从“元气论”的传统。从《周易》、道家到中医无不讲“气”。“气”是世界本源，“气化”运动是事物发展变化的源泉，这种运动是“气”内部的相互作用。“气”是连续不断、流动有序的，是介于有形有状的粒子与无形无状的虚空的中间状态，可双向转换。中医在对待人的生命时，即从“气”入手，“气”既是生命的最小物质又是生理动态能。“气”的生命体现必然导致整体性、功能性、直觉性、程式化的方法论。“气”是中医学的最基本模型，“气”也是一种“象”。如上所述，气-阴阳-五行-象数模型是中医学的思维模型。《黄帝内经》遵循这个思维模型，一开始就没有走向机械、分析之路。《黄帝内经》将人看成一个有机的、开放的系统，而不看成是个不断分割的机体。在人体这个系统中人体小时空对应天地大时空，对应天时、物候、方位及万事万物，这种对应是由象数模型决定的。因此人体和整个宇宙在中医看来都是很容易把握的，只要用这个模型去推测、比拟就可以了。中医所谓的“模型”与科学所谓的“模型”内涵不尽相同，科学“模型”分为思维模型与物质模型，对此笔者已另文论述。就中医学“模型”与现代科学“模型”的区别而言，主要表现在以下三方面：一是现代科学的“模型”是定量化的，包括了数学模型，能从一定的基本概念和数量关系出发进行推理和演算，对有关问题和现象作出定量的回答和解释 ；而中医学的“模型”是定性化的，五行并不表量而是表性，不是作为数量的依据，而是提供定性的参考性推论。二是现代科学的模型是一种纯科学模型，不包含社会政治、哲学文化等非科学因素；中医学模型则带有浓厚的人文色彩，中医模型方法包含哲学的、主观的、体悟式的方法。三是目的不同，现代科学的模型方法是以自然或人的“ 原型”为目的，最终是要揭示自然或人体的实体本质、物质结构及其功 能、规律，关注的是“原型”；而中医学关注的是“模型 ”， “原型”往往服从于“模型”，“藏象”即是一种典型的模型，对藏象模型的构建成为中医人体生命科学的目的 。“模型”只是现代科学、现代医学的研究手段，并不是研究的目的和思维方式，而“原型”才是其研究目的和思维方式。
（2）中西医思维方式的优劣。中医和西医在思维方式上各有优劣，主要体现在以下方面：
在生命观上，中医的优势主要体现在生命的精神层面、功能层面、整体层面、动态层面，体现在对生命复杂现象的直觉观测、灵性感悟、整体把握上。与之相比，西医则在生命的 物质 层面、结构层面、个体层面、静态层面，以及对生命现象的知性观测、数理分析、微观把握上占有优势。
在疾病观上，中医的优势体现在未病养生的预防观念、辨“证”求“本”的诊断方法 、发掘正气潜能、自稳自组自调节的治疗原则上。西医的优势 在于对病因病理病位的物质性指标的精确把握，对疾病病灶的定位、定量的准确消除上。
在医学模式上，西医主要采用生物医学模式，而中医则是一种综合性的、大生态、大生命 的医学模式，以五行—五脏模型而言，它既包含有文化社会的因素，又包含有自然科学的 因素；既反映了人体五脏之间不可分割的复杂关系，又反映了人体内“藏”与自然万物外“ 象”的对应关系。自从1977年恩格尔(g.l.engel)提出超越生物医学模式的生物—心理—社会医学模式，中西医都面临着如何实现医学模式转变的任务，而在这 点上中医学因其比较重视整体和综合，因此在这个转变中有着一定的优势和机遇。
在思维方法上，西医采用纵向的、机械的、还原分析的方法，导致对人的认识从器官、组织、细胞到dna、rna，注重生命微观的纵深探讨，在形态、结构、细节上达到相当的高度，占有相当的优势。中医采用横向的、有机的、整合的方法，从整体、宏观、动态、联系上认知生命，是中医的强项。
3． 中医学的未来发展
在中医的未来发展战略问题上，目前有“传统派”与“现代派”之争。笔者属于“传统派”。笔者认为“现代派”提出的最响亮的口号 “中医现代化”实际上已构成一个悖论，我称之为“中医现代化悖论” ⑩，这个“悖论”可描述为“中医要实现不改变其非现代科学形态的现代科学化”。也就是说所谓的“现代化”在相当多的人看来就是要“现代科学化”（其实“现代化”的含义远非这么简单），而中医学是一种传统科学，不是现代科学，要“现代科学化”就是丢弃自己的特色；而不现代化，在现代科学技术面前又难以保持自己的特色。如何既保持自己的特色（传统科学形态）又实现“现代科学化”，无疑构成了一个“悖论”，自从笔者提出这一“悖论”以来，已引起业内、业外人士的较大注意，并引发了一场中医存亡世纪大论争。如何走出这个“悖论”的怪圈?的确需要我们好好研究，而首先应当解决的当然就是中医理论模型问题。
就“象”思维模型而言，我是持 “修补” 观点的。医易“象”模型是古人仰观天文、俯察地理、中通人事逐步摸索出来的，是对天地人(三才)运动规律的一种形象、模糊的图示，它是建立在以天道推及人道、天道即是人道(天人合一)的认 识基础上的，它原本关注的是天道的动态功能。这个模型对天地包括人的运动大规律是基本适合的，它揭示了在对立面的相互作用下呈现盛衰消长、周而复始的运动变化的根本规律。中医即用它来建构五脏生命模型，应该说通过二千多年的医疗实践，五行—五脏模型还是基本能 够反映人体的功能特征和生命运行规律的。《黄帝内经》采用“象”思维方式，以横向、有机、整合的方法认知生命，这无疑是生命科学的大方向，但也不能不看到中医“象”思维模型并不能完全精确地、数量化地反映人体各个脏器实体的所有生理结构功能、病理变化，不能不看到中医不重量化、不重分析的思维取向导致对生理病理的细节认识不清，诊断辨证的较大“艺术性”、“模糊性”，理论框架的万能化甚至僵化，造成了中医发展的缓慢，造成了中医与现代科学的隔阂，可见象数的思维方式给中医带来的正负面影响都是巨大的。
一切模型都来源于实践，随着实践的发展，模型也在流动、变化、更新之中。医易“象”模型也不例外。由于生命世界的高度复杂性，借助于一种或几种模型往往不能详尽地、精确地反映原型的结构、属性和行为。以阴阳-五行为代表的“象”模型是一个先验的、不能变更(“不易”)的模型，它好比一个一开始就设计得过于完美的大框子，后来的东西只能分门别类、按部就班去填入这个大框子。以这个模型去 限定活生生的、变化莫测的人体生命原型，无疑是不完备，也是不可能的。正确的态度应该是对这一思维模型与人体生命原型进行双向研究，抛弃错误，修正不足，逐步寻找到一种合理的、逐步逼近原型的模型，当然这就不能不借助于多学科的尤其是现代科学的新成果、新手段，这种借鉴的目的不是去验证中医、衡量中医，更不是去否定中医、改造中医，而是在更高层面上修正、补充、发展中医。
现代中医所面临的关键问题，应该在真正认清“象”思维的前提下，继续把握宏观、整体、动态认知生命的大方向前提下，致力于研究怎样弥补微观、分析、形态方面先天不足的问题。具体地说就是继承整体性，强化分析性；继承动态功能性，强化形态结构性；继承主观性、直观性，强化客观性、逻辑性；继承求同性，强化求异性。中医的重点应放在后者，相对地说，西医的重点应放在前者。在思维方式的层面使中西医达到一种最佳配置上调节，实现形而上意义上的中西医结合，这无疑是中医发展的走向，也是实现中医现代化的前提。
注 释：
① 邹伟俊主编《医易新探》(1986年，内部版)，邹学熹《中国医易学》(1989年，四川科技版)，杨力《周易与中医学》(1989年，北京科技版)，黄自元《中国医学与周易原理》(1989年，中国医药科技版)，麻福昌《易经与传统医学》(1989年，贵州人民版)，李浚川、萧汉明主编《医易会通精义》(1991年人民卫生版)，何少初《古代名医解周易》(1991年，中国医药科技版)，孟庆云《周易文化与中医学》(1995年，福建科技版)，张其成主编《易医文化与应用》(1995年，华夏版)，张其成《易学与中医》(1999年，中国书店版)等。
② 1986年12月南京“医易研讨会”，1989年10月贵阳“医易相关研究国际学术讨论会”，1990年11月泰安“国际周易与中医学思想研讨会”，1991年12月福州“海峡两岸医易学术研讨会”，1993年11月贵阳“国际周易与传统医学文化研讨会”，1995年3月南京“国际易医学术研讨会”，1996年10月“国际中医与周易学术研讨会”，1998年10月北京“国际传统医学与传统文化(周易)研讨会”等。
③ 廖育群：《岐黄医道》，辽宁教育出版社，1991年。
④ 薛公忱：《略评“医易同源”及“医源于易”》，载《南京中医药大学学报》1995年第2期。
⑤ 李申：《周易与中医关系略论》，载《易医文化与应用》，华夏出版社，1995年。
⑥ 张其成：《易学与中医》（第2版），中国书店出版社，2001年1月；
张其成：《论周易与内经的关系》，《国际易学研究》第6集，华夏出版社，2000年11月。
⑦ 张其成：《论中医思维及其走向》，载《中国中医基础医学杂志》1996第4期。
⑧ 张其成：《中医理论模型的特征、意义与不足》，载《医学与哲学》2000年第2期。
医学模式的本质篇3
关键词:医疗保险;医学院校;培养模式
中图分类号:G640文献标志码:a文章编号:1673-291X(2010)07-0259-02
一、引言
随着中国新一轮医疗体制改革的深化及覆盖城乡的医疗保障体系的建立,中国现有的医保专业人才呈现出巨大的供需失衡、素质不高、结构不合理的困境。而现阶段最主要医保人才培养基地――医学院校的培养模式已经难以适应当今健康保险的社会大变革。当前,基于医疗保险的政策背景与行业需求下的专业改革势在必行。
医保人才的社会需求决定了人才培养模式转变方向。自2000年开始,新一轮的教改从单纯的课程设置和教学方法的改革转到更加宏观和整体的人才培养模式的研究[1]。这个转变体现了专业建设未来的方向。就医疗保险专业而言,准确定位专业培养模式是人才素质培养、专业建设与学科发展的重要前提。
二、医疗保险专业人才供需现状分析
作为中国社会保障体制的支柱之一――医疗保障制度,其迅猛的发展态势带动了对本专业人才的巨大需求。目前,医保专业人才素质不高、供给不足却制约了整个社会的医疗保障体制健康发展。培养适应社会需求的医保专业人才是高校、尤其是各类医学院校的当务之急。
国务院于1995年1月在“两江”(即镇江市与九江市)进行医改试点,标志着中国社会医疗保障制度改革正式确立。截至2008年底,全国城镇基本医疗保险人数达到3.18亿人。而新型农村合作医疗制度的参合人数为8.33亿,总覆盖率已达87%。
随着社会、经济的发展和人民生活水平的提高,商业健康保险市场也成为社会医疗保障的重要补充。1996年全国商业健康保险保费收入仅为12亿元,而至2009年1月至10月,全国健康险保费收入已达476.7亿元,其中疾病险、医疗险共占到健康险总保费的96%,可见其发展势头的强劲与活力。另外,随着中国加入wto,市场经济地位逐渐被大多数国家承认,外资健康保险公司大量进入中国,健康保险市场的对外开放度与竞争度也得到了空前提高。
现阶段社会医疗保障体制改革和商业健康保险市场成熟度加大必然拉动对既懂医学又懂保险学知识的高级复合型医疗保险专业人才需求。因此,在深入分析社会对医保人才类型与层次之后,如何将社会需求落实到人才培养模式是本专业建设与学科发展的首要问题。
三、医学院的医保人才培养模式定位
培养模式本质上决定了专业人才根本特征,集中体现了高等教育思想与观念,在人才培养的框架体系中“培养模式为专业建设第一层次,决定课程体系、教学内容、教学方法、教学组织和管理、教学手段、教学评价等方面的指导思想和改革方向,具有先决和导向作用。”[1]可以看出,在整个人才培养体系中,培养模式居于核心地位,主要体现在培养目标与培养要求上,是整个教学活动的灵魂。课程设置、教学内容及教学方法等均为其服务的。
具体而言,医学院开设医保专业培养模式如何合理定位才是专业建设与学科可持续发展的根本?
首先,医保专业必须被定位为应用型专业。应用性是专业培养的本质要求。所谓应用型,是指培养人才不以学术型、研究型的精英教育为取向,而以适应社会实际需要的技术型的大众化教育为取向,以面向基层、面向社会,强化实践能力,坚持学历教育与职业教育并重的人才培养模式。专业应用性特点必然决定其就业方向就是专业需求方向。当前,随着中国各类层次医疗保障体系的建立,对医保人才也呈现出复合型、职业化与专业性的人才需求格局。因此,本专业人才培养模式应始终坚持应用型为专业建设与学科发展的立足点。其次,准确定位人才培养模式适应社会对医保人才新的要求是专业建设者应着力考虑的主要问题。目前,各校对医保专业基本定位为社会保险机构和卫生机构从事医疗保险相关工作的人才培养上,而商业健康保险市场下人才需求的重要性在培养模式上尚未得到实质性的体现[2]。
那么,如何在培养模式上强化培养质量,提升专业素质以适应人才需求的新要求,本质上涉及到医保专业培养上的两个基本模块――社会医疗保险与商业健康保险在培养要求上如何平衡的问题[3]。从学科体系可知,社会医疗保险本质上是商业健康保险的分支,是其下位概念。其无论从学科概念与理论,以及基本的精算模型、预测方法都是直接来源于商业健康保险。商业健康保险理论为社会医疗保险提供了完备的理论基础。因此,在掌握扎实的商业保险基础理论的前提下,学生能迅速理解和胜任社会医疗保险工作要求。反过来,大量学习的是社会保险知识是很难适应商业健康保险市场对人才的要求。因此,医保专业必须从培养模式高度上向商业健康保险做根本性转变。唯有此,医保专业的人才培养才能迈入可持续发展的轨道,才能适应社会对医保行业对人才素质的高要求。
四、当前医学院在医疗保险专业人才培养中普遍存在的困境
目前,中国医疗保险呈现出人才供给能力严重不足,职业化素质低,培养要求与社会实际需求严重脱节的困境。而其中的深层原因是当前医学院在医疗保险专业特点与现有的培养模式存在着严重的缺陷制约了专业的可持续发展。归纳起来有如下原因,其一,医疗保险专业有学科交叉性极强的特点。其学科特点既非临床医学专业的简单复制,又有别于普通的社会科学专业。它是集医学、金融保险、法学以及其他人文社会科学于一体的跨学科的新兴专业。其二,专业的跨学科性与不成熟性加之医学院中教学资源分配上理念与体制缺陷导致了在专业培养上不能或不去针对全校层次对教学资源进行合理整合。
各类大学都有自身的办学特色与优势,其必将形成各自的人才培养的重点和特色。对于医保来说,跨学科性即是本专业的特色又是本专业的培养难点,其导致了专门性的医学院举办以跨学科为特点的医保专业面临了有别于综合性大学在培养模式上的瓶颈与优势。其中,临床医学有非常强的理论性与实践性。这本身就是医学院举办医保专业优势所在。但是,医保专业又不能在培养要求与培养目的上对临床医学专业简单复制。另一方面,其中的金融保险、经济管理等社会科学同样也具有较强理论性与实践性。医疗保险本身还是一个新兴专业,其专业的不成熟性又多体现在师资上的不成熟性。为了更好地开设本专业,目前各医学院校引入了大量与专业相关或相近的青年教师,而这些青年教师也都出未出专业培养期,胜任专业教学与科研任务还需要较长时期,这也导致了本专业教师梯队的严重断档。另一方面,也是医保专业的跨学科特点,也是医学院在校级层面上在对其人文社会科学方面的学科建设、科研投入又存在地位不明显、领导层不重视与不了解、自身发展水平薄弱的困境,这些都会使一大部分专业优秀人才对在医学院发展会在产生在专业上被严重“边缘化”的强烈预期,这必将阻碍高层次专业人才的引入。目前,与医保相关的金融保险、经济管理、市场营销等专业师资严重匮乏是医学院举办医保专业最大的困境。
五、医学院在医疗保险专业人才培养模式的对策
首先,医学院在医疗保险专业人才培养上的指导思想应体现在:找准专业建设的切入点,体现专业特色,最大限度地立足医学院现有的办学优势,努力提升专业人才培养素质与竞争力。
每种专业都有自身的特点和优势,都有其人才培养的重点和针对性。就医保专业而言,主要是由临床医学与人文社会科学等各类学科之间高度融合。医学院在举办本专业时应扬长避短,以临床医学理论与技能为办学特色,是专业可持续发展的基本保证。当前新一轮医改不仅为社会医疗保险发展提供了有利的政策环境,同时也促使商业健康保险市场转变经营与管理理念,尤其是借鉴发达国家现代健康保险经营模式。如,特别是加强建立与医疗服务提供者的合作关系,通过定点医院建设等方式有效控制风险。这必然促使对有着良好医学背景的保险人才产生强大的需求。另外,根据中国保监会《关于加快健康保险发展的指导意见》的精神,健康保险在人才需求上特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才。而具有扎实的临床医学背景的人才是上述岗位所必需的,正是医学院举办医保专业最大的优势。
其次,在专业建设上应始终坚持应用性为办学导向,积极有效的融通学历教育与职业教育,努力提升本专业学生的行业竞争力与职业化素质。在办学模式上,应坚持以“突出优势,共创双赢”的指导思想下进行“两类教育”的广泛融通。具体措施上,可分为两个层次进行。即医疗保险业界,包括商业健康保险公司与社会医疗保险机构为专业教学提供实践平台,沟通、了解业界对人才素质的实际需求,缩小课堂教学与业界实践之间的差距。医学院可以依托自身在临床医学、健康管理以及预防医学等方面的专业优势,对医疗保险机构的中、高层专业人员(如健康管理、核保与理赔等人员)开展和医学相关的继续教育与职业培训。深层次上,进一步建立业界与学校间更为广泛横向关系。在诸如人才的定向培养、专业建设、实践教学、社会调查以及科研等方面进行深入合作,提升本专业的应用性与职业性。
最后,本专业的可持续发展必须在校级层面获得理解与支持。首先,学院高层应充分认清交叉学科的重要性,积极扶持新兴学科与专业。医学院校主要是以医药卫生等相关专业为主导,而对于医学与保险学、经济学以及管理学深度交叉的医保专业而言,许多院校领导层尚未正确认识到重要性。因此,系部应努力促使学院高层认识到本专业发展对学院整体学科发展与专业建设存在拉动作用。这必然要求教学科研人员能从本专业学科发展中敏锐地寻找到符合医学院校学科发展旨趣的交叉点,进而在教学与科研上达成共识。
总之,学院高层必须认识到以医学为基本平台的跨学科发展是学院专业可持续发展的方向,是高层次人才培养的制高点,努力避免本专业在发展初期出现被“边缘化”的窘境。
参考文献:
[1]周远清.加强素质教育提高教育质量[n].中国教育报,1998-03-25.
医学模式的本质篇4
1.医院管理的意义
随着医疗行业的稳步发展，各行各业对医院发展引起了高度关注，其中公立医院则更加注重自身的持续发展。而医院要想获得持续发展，就应有较稳定的经济基础，加强科学化管理，加强规范化管理，针对管理成本应该引起高度关注，注重医院运营的经济效益，实行优质、低耗、集约化、优质的管理模式，从上至下，所有员工共同参与，制定三级成本核算制度，继而发掘管理的内在价值，发现医院管理所潜藏的重要意义。
目前，我国多数医院在管理过程中，因为主渠道的投入力度严重不足，存在逆差式运营问题，这就要求医院管理层针对国家的医改政策进行反复学习，总结优秀管理经验，将医院职工利益和技术劳务等相结合，并将管理工作落到实处，唯有这样才能实现医院的科学化管理，让医院更加健康、稳定运营，并为患者提供更加优质、满意的服务，这也是医院管理的意义所在。
2.医院管理模式探究
在当前文化、政治、经济迅猛发展的时代，卫生事业的可持续健康发展对促进人类文明进步和社会发展具有十分重要的作用，是构建社会主义和谐社会和全面实现小康社会宏伟目标中的重要组成部分，而医院也成为人民群众生活中必不可少的一部分。，而在医学管理过程中，医院作为核心部位，担任着重要的职责，医院要想实现健康、持续性发展，就应加强管理，改革自身的管理模式。
例如，笔者认为在针对医院的物流加强管理的过程中，应采取以下管理模式，实行低成本管理模式，注重管理的科学化管理。
其一，推行全新管理模式低碳经济管理。二十一世纪强调的是低碳经济发展，也是社会发展的重要内容。因此，笔者认为在针对医院加强管理的过程中，应做好低碳经济管理，做好低碳医学管理，节能降耗，减少空气污染，避免疾病传播，为患者提供更加优质的医疗服务。医院应强调环保、绿色，倡导精细化管理，从而实现医院的可持续性发展。目前，欧美发达国家在医院管理中强调的就是低碳管理。
其二，指导管理层树立现代化管理模式。十三五期间，国家深入推进公立医院改革，将推进健康中国建设作为医药卫生体制改革的目标，将建立现代医院管理制度作为实现这个伟大目标的二个支柱之一。因此，笔者认为医院管理层应树立科学的管理模式，在日常工作中运用这种管理模式，借助现代化技術，探究全新的医院管理模式，实现医院管理的科学化、精细化，全面提升医疗质量和服务水平。其中临床医务人员作为卫生科技队伍之一，数量庞大，全面理解现代医院管理制度的内涵，有助于广大医务工作者未来积极投身于医院改革，主动参与到建立现代医院制度中来，并通过医疗技术，为患者提供更加优质的医疗服务。
医院管理模式要求从生物因素入手，从社会系统中充分考虑患者的身体健康，从而提高患者及其家属对于身心健康的认识。从社会医学、心理以及生物医学模式角度看，身心健康在一定程度上受到心理因素、社会因素等诸多方面的影响。因此，笔者认为在医院管理模式中渗透这种思想，全面提升医院的服务质量。同时，还应加强患者和医务人员之间的交流沟通，提高医护人员对于疾病治疗的主动性，强化医德医风建设，构建和谐医患关系，提高服务效率和满意度，改善患者就医体验。
其三，充分运用生物医学管理模式。在针对医院加强管理的过程中，结合常规模式，全面运用生物医学管理模式，采取整体护理模式，全面提升医院护理工作质量及护理效益，从而带动医疗服务质量提升。此外，笔者认为医院应鼓励开展适宜新技术、新项目，结合常规技术，提高适宜技术，及时对医疗设备进行更新，寻求新的技术增长点。同时，应用医院管理模式，不断优化组织架构，合理布局医疗技术结构，培育特色学科，科学运用pDCa模式，建立长效管理机制，持续改进医疗质量。。
医学模式的本质篇5
关键词：绩效分析；中医学认证；运行模式
中图分类号：G642文献标志码：a文章编号：1673-291X（2013）06-0317-02
一、研究背景
国际医学教育飞速发展，距离Flexner报告（1910年）发表已百年时间，医学教育标准全球化的趋势日益凸显。1998年世界医学教育联合会（wFme）启动了“国际医学教育标准”研制项目，2003年世界卫生组织（wHo）接受了历经五年研制的《医学教育全球标准》。此后，世界医学教育联合会和世界卫生组织联合了《医学院校认证》等政策文件，以及联合了《本科医学教育认证指导方针》，并声明将建立全球医学院校注册制度，没有经过认证的学校不能注册，其医科毕业生将不能被国际社会所承认。而且在此背景下，世界卫生组织西太平洋地区办事处制定了区域性医学教育标准——《本科医学教育质量保证指南》[1]。中国改革开放以来，卫生医疗服务需求发生了很大变化，医学方面的高等教育要面向卫生服务需求，实现全民享有医疗卫生保健，医学教育需要培养高水平的医生。但现实中，中国的医学教育理念、课程体系、教学方法等明显落后于国际趋势，建立具有国际性水准的本科医学教育标准，进行专业认证势在必行。
二、理论方法
绩效改进（performanceimprovement）借助人力资源开发、质量改进、过程改进、流程再造、知识管理、技术以及责任管理，日益成为质量体系和组织战略中不可或缺的一部分。绩效的分类层次和有关组织，内部流程及其外部因素的系统化观点。这些基于完善的理论的相对简单的理论模型，在改进绩效的过程中提供了概念转换的工具。“持续改进”是iSo9000质量管理的八项原则之一，iSo（国际标准化组织），是世界上最权威的国际性标准化机构。iSo9000族标准是该组织于1987年颁布的世界通用的质量管理和质量保证标准，是全世界质量科学和管理技术的精华，是管理思想和经验的总结[2]。该系列标准已经先后了1987、1994和2000三个版本。其内容结构和基本思想等方面的改进使其应用范围更广，不仅适用于各种产品类型的企业，而且适用于不同规模的组织。它具有一套行之有效并普遍适用于管理领域的管理思想及管理理论。对高等教育院校来说，质量来源于教学环节在哪里都是不变的。包括课堂、教学、实验、实训、学生实习，对考试的管理等教学环节，所有这些环节的管理水平也直接影响着中医学院校教育质量的提高[3]。
对绩效的分类能够帮助我们更好地了解质量管理体系的持续改进，在复杂的组织环境中，人们该怎样具体地去应用绩效改进理论。本文从绩效的五个层次对中医学专业认证的运行模式进行了简单的剖析，理论模型的应用在整个绩效改进过程中，可以帮助我们对中医学认证的运行进行更深入的思考。绩效可以分成五个层次，理解、操作、解难、改进和创新，它们形成的内在的联系可以简单地由图1表示。
三、运行模式分析
绩效的分类。这五个层次的分类又可以划分成两个系统：维持系统和变革系统。理解、操作和解难属于维持系统，用到中医学专业认证中就是对专业认证思路的理解，对《中国·中医学本科教育标准》的理解，对《本科医学教育全球标准》的理解和现有的兄弟院校的现行方法，程序的见解等等。那么第二个层次，到了操作层面上，按照一定的程序和中医学专业认证特有的模式进行操作，包括对国内外的优秀经验的借鉴，是促进中医学走向世界、提高中医学教学质量的国际化标准，也是让世界医学教育界进一步了解中国、认识中医学、促进中医学融入世界医学教育体系的重要契机。当然在中医学专业认证的运行模式进行过程中，肯定会出现这样那样的问题，到了第三个层次，就必须找出并消除现有的方法和操作流程当中的或者是系统当中的隐患，教育部《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》中，明确“在临床医学专业、中医学专业试点认证的基础上[4]，2012年初步建立中国医学教育认证制度，到2020年完成127所（不包括独立院校）举办临床医学专业、60所举办中医学专业院校的专业认证”。
这三个层面都是在维持现有系统的情况下运行的，如果到了排疑解难的层次而问题很多影响很严重的情况下，就必须要进入变革系统，首先对现有的方法进行改进，对程序或工作流程或体系的状态或质量都进行改进，理论模型本身就可以检验和发展理论，从前的理论有问题，行不通，那就通过研究或实验来形成新的方法，新的流程和系统，这样，理论也得到了发展。联系中医学专业认证的运行，根据系统理论，从概念上来说，教育科研都是开放的运行系统，它们都与其他的系统相联系，并受到其他系统的影响（senge，1990），我们在中医学专业认证运行的现实中是建立一个封闭的系统作为组织目标，这样一个封闭的系统可能就仅仅是是短暂的生产和传递教育科研及服务的系统。这样一个短暂的系统在“维持系统”的三个层次上被掌控和保持，也就是“理解，操作和解难”这些层次上。根据系统的开放性，我们假定的封闭式系统并不完善，也证明了变革系统存在的必要性。在变革系统中，改进和创新从全新的维度解释了质量体系原则中倡导的“持续改进”的意义。
四、绩效改进系统模型
根据以上分析，从改进和创新的角度，本文提出一个系统模型图，用于中医学专业认证的运行模式，用来明确组织，组织内部的流程以及外部影响因素之间的关系，模型本身比较简明和全面，从质量体系的角度给中医学专业认证的运行模式提供了一个绩效改进过程的概念转换的工具，对我们有效运行中医学专业认证提供帮助。图中展示了绩效改进流程所包含的组织系统中的主要因素，应用到中医学专业认证的运行模式中。首先核心模型处于一个外部环境之中，环境被进一步分为经济因素、政治因素和文化因素，与此同时，组织被分解为使命和战略、组织结构、技术、人力资源（tichy，1983）。绩效的改进在组织内就变成了一个流程，与组织内部的其他流程一起发生相互作用。
医学模式的本质篇6
为了加强临床科室与检验医学科的沟通，复旦大学附属华山医院检验医学科将美国病理学会实验室认可体系（collegeofamericanpathologists－laboratoryaccreditationprogram，Cap－Lap）员工培训程序、培训内容、评估时间、评估内容、评估方法、培训档案管理及培训过程监控指标等方面的质量标准及其在科室通过Cap认可过程中建立的员工培训与评估模式的成功实践经验运用到临床住院医师检验医学科轮转培训中，通过对教学管理人员及带教老师岗位职责的界定、《轮转培训手册》的编写、入科培训、入组培训、出科考试、反馈及改进机制和培训档案管理等具体环节，逐步建立起一套系统化、规范化和标准化的临床住院医师检验医学科轮转培训模式。基于Cap－Lap员工培训质量标准建立的临床住院医师检验医学科轮转培训模式具有很强的针对性和实效性，得到所有完成轮转培训临床住院医师的高度认可，荣获2008－200年复旦大学附属华山医院临床住院医师轮转培训质量综合评价第一名。
【关键词】
Cap－Lap；培训；质量标准；临床医师；检验医学科
实验室员工培训是一个相当抽象的概念，模糊的质量标准容易造成培训程序缺乏系统性、培训内容缺乏针对性、评估时机缺乏严密性、评估内容缺乏依据、评估方法缺乏科学性、培训档案管理缺乏条理性及培训过程缺乏监控指标等一系列问题。美国病理学会实验室认可体系（collegeofameri-canpathologists－laboratoryaccreditationprogram，Cap－Lap）的质量标准则对实验室的员工培训程序、培训内容、评估时机、评估内容、评估方法、培训档案管理及培训质量监控指标等方面的要求进行了具体而详细的描述［1］。2003年起，复旦大学附属华山医院检验医学科遵循Cap－Lap的要求，逐步建立起一种“谁负责谁编写，谁编写谁培训，谁培训谁评估，培训评估有记录，所有记录要归档，培训质量要监控”的员工培训与评估模式［2］。这套模式历经Cap三个检查团的严格检查均获得较高评价。临床医师到检验医学科轮转培训可达到两个目的，一个是掌握与检验医学科相关的专业知识，提高临床医师完成岗位职责的能力；另一个是了解检验医学科全程质量管理体系，增加临床与检验的信任度。在欧、美等发达国家，检验医学科是临床住院医师轮转培训的科室之一，而我国尚未制订临床住院医师检验医学轮转培训的相关制度。基于上述原因，复旦大学华山医院检验医学科吕元主任多次向医院呼吁进行临床住院医师检验医学科轮转培训的探索。2008年起，在医院教育处的大力支持下，检验医学科开创性地将Cap－Lap员工培训的质量标准和科室通过Cap认可过程中建立员工培训与评估模式的成功实践经验运用到临床住院医师检验医学科轮转培训模式的实践中。
1Cap－Lap员工培训质量标准
1．1培训程序必须先培训后评估；评估不合格必须进行再培训和再评估。
1．2培训内容实验室必须针对每位员工完成其岗位职责的能力进行培训。《员工岗位能力培训手册》必须详细而准确地描述每个岗位不同的培训要求，必须包括检测结果的判断和解释等技能。《员工岗位能力培训记录表》必须包括培训人及被培训人签名、培训项目和有效期。
1．3评估时间①新定岗人员（半年一次）；②定岗一年以上在职人员（每年至少一次）；③启用新的操作项目、新方法及新仪器时；④工作轮调前一个月内。
1．4评估内容必须针对已培训内容进行评估。
1．5评估方法①直接观察常规操作，包括标本准备、标本处理和测试等环节；②监测化验结果的报告和记录；③审核检测中间结果或工作表、室内质控记录、室间质控结果与分析和定期检修记录；④直接观察仪器保养和功能检查的操作；⑤通过已知结果的标本和Cap室间质量评估及室内盲样标本检测来评估操作能力；⑥评估解决疑难问题的能力。《员工岗位能力评估记录表》必须使审核人员能够明确什么技能已被评估和如何评估。
1．6培训档案管理《员工岗位能力培训记录表》存入组室培训档案。《员工岗位能力培训汇总表》和《员工岗位能力评估记录表》存入《员工档案》。
1．7培训质量监控指标实验室质量改进计划必须包括合适的质量监控指标以保证质量的持续性改进。可选择培训与评估等记录为培训过程的监控指标。可选择Cap员工室间质量评估标本检测结果反馈表为培训结果的监控指标。
2复旦大学附属华山医院临床住院医师检验医学科轮转培训模式
目前，我国尚未制订临床住院医师检验医学轮转培训的相关制度。复旦大学附属华山医院临床住院医师检验医学科借鉴Cap－Lap质量标准和科室通过Cap认可的成功实践经验建立临床住院医师检验医学科轮转培训模式，并根据培训过程的反馈意见持续完善。
2．1入科前准备
2．1．1建立培训团队1）教学管理人员由检验医学科主任及教学主管和教育处继续教育办公室管理人员组成。具体负责：①确定检验医学科轮转培训的住院医师数量、批次和时间（与放射医学科相同）；②制订检验医学科轮转培训的住院医师的轮转进度；③督促带教老师编写《临床住院医师检验医学科轮转培训手册》，经科主任审核后由教学主管汇编成册；④监控并记录各培训与评估的环节；⑤实施反馈及改进机制；⑥管理培训档案；⑦严格执行检验医学科和教育处双重管理的考勤制度。2）带教老师由检验医学科主任、主管、组长和检验医师组成，具体负责：①针对临床住院医师岗位需求制订培训内容；②培训并评估相关的培训环节；③根据临床住院医师的反馈意见及时改进培训质量。
2．1．2编写《临床住院医师检验医学科轮转培训手册》制订培训内容的依据是临床住院医师岗位职责中与检验医学科相关的部分，主要包括：①网上查阅《标本采集和运输手册》；②指导患者、护士和其他工作人员进行正确的标本采集和运输工作；③网上选择和组合检验项目；④正确解读检验数据；⑤合理使用检验报告；⑥掌握与检验医学科交流的方式。手册由轮转进度表、入科培训、入组培训、自评表与评估表等四部分组成。每批更新一次。
2．2入科培训由科主任和各职组室的主管主讲。科室领导介绍科室的概况、通过Cap的过程和规章制度并参观科室。医疗副主任讲解检验科的全程（尤其是分析前）质量控制与临床的关系。医疗主管（检验医师）讲解临床医生在检验科的学习要点。实验室信息系统（laboratoryinformationsystem，LiS）主管讲解检验流程与LiS管理。文本主管讲解文本管理制度。安全主管讲解对实验室安全的认识。教学主管讲解临床住院医师检验医学科培训模式及注意事项。《入科培训记录表》由教学主管负责记录，每位授课老师和轮转住院医师签名后交科主任审核。
2．3入组培训由各临床组室的组长和检验医师主讲。
2．3．1标本接收室及抽血组1）理论讲解，包括Cap－Lap对检验科分析前质量控制与临床关系的要求，探讨临床医师、护士、患者及家属、标本运输工作人员和检验科在分析前质量控制中的作用。2）现场介绍，包括门诊抽血组工作流程，标本接收和拒收工作流程，标本接收过程中容易忽略的问题。3）示范，包括整个抽血操作、标本接收和拒收流程。4）专题讨论：如何做好分析前质量保证的工作。
2．3．2生化组1）现场介绍，包括生化组工作流程，生化组检验项目、临床意义及正常范围，项目标本采集要求（包括注意标本送检时间、标本拒收范围），急诊项目要求和危重患者项目急诊检验及危急值报告项目，生化项目检测过程质量控制，生化检验项目的合理使用。2）轮转各组，包括LiS系统标本前处理小组、出凝血小组、自动生化分析小组、电泳和杂项小组。3）专题讨论：如何做好生化检测的临床沟通工作。
2．3．3免疫组1）现场介绍，包括免疫组工作流程，免疫室检测项目及相关临床意义，免疫检测项目及分析和应用免疫检测结果，免疫室检测项目的分类及开单要求（包括开单路径），免疫检测项目的特殊要求（包括患者准备、标本的采集、送检时间等），主要是激素、甲状腺、药物浓度等，免疫检测可能存在的干扰（包括患者自身问题和检测过程中的问题），免疫检测过程中的全程质量控制。2）专题讨论：如何做好免疫检测的临床沟通工作。
2．3．4pCR室1）现场介绍，包括pCR室工作流程（以HBV为例），HBV病毒载量与肝炎的预后、转归以及肝癌患病率之间的关系，介绍HBV检测的方法和各自的优点、局限性，乙肝病毒YmDD基因突变以及检测的意义，我国标准化临床基因扩增实验室建立的意义和基本设置。2）专题讨论：pCR检测项目的临床意义和科研价值。
2．3．5门诊、急诊组入组培训1）现场介绍，包括门诊、急诊组工作流程，常规检测项目所使用的仪器、方法、操作、质量控制、检验目的和报告方法，门诊、急诊生化检验项目的正常值、临床意义、危急值、标本采集与运送的特殊要求和干扰因素等。2）专题讨论：门诊、急诊组等窗口单位与临床各科室的沟通方法。
2．3．6微生物组1）现场介绍，包括微生物实验室工作流程，怎样开出正确且有意义的培养单，各种微生物标本的采集、运送、储存的具体要求，各种临床上常见细菌的革兰染色形状，痰标本培养合格痰的判断标准，血培养流程，抗酸涂片及分枝杆菌培养标本采集、送检的要求，读懂微生物报告表达内容、药敏结果。2）依次轮转标本接种、痰标本鉴定、其他标本鉴定和药敏试验等岗位。3）专题讨论：微生物检测项目的临床沟通和科研价值。每组轮转培训结束时每位住院医师填写轮转体会，组长填写组室评语，由教学主管汇总后交科主任审核。
2．4出科考试带教老师依据实用性的原则针对培训内容出题并依据得分标准阅卷，阅卷后签名。评估采用开卷考试的形式，教学主管负责监考和试卷分析。教学主任审核评估结果。
2．5反馈及改进机制将培训内容和培训进度列为培训质量持续改进的监控指标，每批学员在出科考试时针对检验医学科轮转培训的内容和进度也进行适时的不署名反馈调查。科主任定期主持召开检验医学科教学会议。教学主管汇总并汇报反馈意见。教学管理人员和带教老师根据反馈意见提出相应的整改措施，完善临床住院医师检验医学科培训模式。
2．6培训档案管理《入科培训记录表》、组室评语和出科考试试卷由检验医学科教学主管汇总后交教育处继续教育办公室备案。出科考试结果由检验医学科主任录入每位受训医师的《临床住院医师华山医院轮转手册》（华山医院教育处编）。反馈表和改进措施在所有授课老师和科主任签名认可后，由检验医学科教学主管一式两份交检验医学科和教育处继续教育办公室备案。
3复旦大学附属华山医院临床住院医师检验医学科轮转培训模式的成效和体会
3．1培训成效检验医学科按照复旦大学附属华山医院临床住院医师检验医学科轮转培训模式培训了10批共100名临床住院医师。受训完毕的临床住院医师针对轮转培训的内容和进度提出了97条具有建设性的反馈意见和建议。检验医学科召开相应的教学会议，认真对待每一条意见和建议，集体讨论合理的改进措施并付之实际行动，取得2008－200年复旦大学附属华山医院临床住院医师轮转培训质量综合评价第一名的优秀成绩（图1）。
3．2实践体会
3．2．1《临床住院医师检验医学科轮转培训手册》的重要性《临床住院医师检验医学科轮转培训手册》针对提高临床住院医师完成岗位职责的能力编写，受训医师普遍反映实用性很强，可作为工具书长期使用。手册是临床住院医师检验医学科轮转培训与评估的依据，丰富多彩的培训方式有利于临床住院医师消化培训内容，开卷考试的形式有利于临床住院医师归纳总结培训内容。
3．2．2反馈及改进机制的重要性实践证明不署名的反馈调查反映出临床住院医师的真实想法并能实时监控培训质量。检验医学科定期召开相应的教学会议，集体讨论每一条意见和建议合理的改进措施，有利于及时发现培训过程的问题、解决问题并保证培训质量持续改进。
3．2．3检验医学科与医院教育处共同管理的重要性临床住院医师检验医学科系统的轮转培训在国内缺乏先例，作为医院住院医师轮转培训的管理部门，医院教育处响应检验医学科主任的呼吁并给予具体行动的支持：①将检验医学科列入临床住院医师轮转培训的科室之一；②将临床住院医师检验医学科轮转培训模式的建立作为医院的教学改革研究项目；③医院教育处定期进行专项培训质量调查并及时与检验医学科交流和沟通。检验医学科吕元主任对临床住院医师检验医学科轮转培训方面的前瞻性和医院教育处的务实作风有力地推动了临床住院医师检验医学科系统的轮转培训模式健康发展。
医学模式的本质篇7
[关键词]医学；人文；教育
[中图分类号]D64[文献标识码]a[文章编号]1009—2234（2013）08—0150—02
1.医学院校人文素质教育的重要性
人类社会发展到近代以来，先后爆发了以“人本思想”为核心的文艺复兴运动，和以“自然规律”为核心的科技革命，随着时代迈进21世纪，信息化席卷全球，社会人的概念迅速占据人类文明的制高点。而“医学”恰恰是基于“人本思想”运用“自然规律”改造“社会人”的一门科学，因此，医学人文学科必然成为连接人、自然、社会的纽带和剂。
1.1人文素质内涵
人文，顾名思义与人类思想、文化息息相关。中国最早关于人文的记载源于《易经》中“关乎人文以化成天下”，这里的人文指礼乐教化；在西方，自古希腊时期开始，人文被赋予理性逻辑与慈悲仁爱的思想基础和价值取向；到了近代文艺复兴以来，人们普遍用人文来反对中世纪的宗教桎梏，把主体人的理念纳入人文之中。时至今日，人文包括了政治、思想、道德、科学等等与人类文明相关的一切文化现象，并逐步被赋予了一种特有的意识形态属性。人文的内涵极为丰富，而人文素质无疑是这种丰富内涵的外延，对于不同的受众，它有不同的表象和要求。在一个人、一个社会团体、一个民族、乃至一个国家和全体人类的人文素质之中，既有相容相同的部分，也有各自鲜明的特色。一所高校人文素质的高低表现在它如何培养人，培养了什么样的人；而对于学生而言，人文素质的核心在于如何去做人，做什么样的人。
1.2医生职业道德
自古以来，传统中医经典中关于医生职业道德的论述不胜枚举。杨泉在《物理论》中从医生的道德素质，技术造诣和职业操守三个层面来论述医德，“夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁淳良，不可信也”，这三句话基本概括了我国古代关于医德的基本要求，即“医乃仁术”“大医精诚”“悬壶济世”。在西方世界中，希波克拉底誓言至今仍被普遍视为医生职业道德的典范，他所涵盖的主要内容包括：医术的无私传承；医疗对象一视同仁；医疗过程神圣自律等思想。到了近代，医德风范有了更多的内涵，特别是随着医疗模式的转变，世界医疗组织对医生培养目标有了更为明确和细致的界定，其中医生的职业价值、态度和伦理、沟通技能和批判性思维被纳入到医生培养的基本要求之中。概括来说，当代医生的职业道德规范不仅包括医生的专业技能和道德情操，更涉及到了医生的基本人文素质水平。
1.3人文素质教育与医生职业道德培养的契合
高校人文素质教育是通过文、史、哲、艺术的熏陶，使学生具备一定完善的人格，健康的心理，务实的精神和儒雅的气质。而当代医学教育的基本目标不仅局限在医学知识的传授，还包括医生职业道德的树立和医学生人文素质的培养。两者有十分广泛的交集。人文素质教育已逐渐成为职业道德培养中的重要环节，无论是正确的职业价值观念还是执业态度操守，或者是医患沟通能力和医疗技术发展等等，这些能力的培养全部依靠人文素质教育。
2.医学院校人文教育现状
2.1人文关怀在社会中的缺失
当前，市场经济日趋完善，人们物质生活条件极大丰富的同时，社会价值取向也呈现出多元发展的趋势。功利主义、拜金主义、个人主义等等不良思想倾向接踵而至，导致了人们精神生活的道德缺失、行为示范、人文关怀冷漠。在医疗卫生行业中，医患关系紧张、医生职业操守沦丧、贪污腐化、专业医闹等等现象频见报端，直接影响到医学院校的人文素质教育，负面的社会现象对高校培养医学生的高尚人格和职业道德提出了严峻的挑战。
2.2人文关怀在教育中的缺失
我国现行的医学人文教育模式存在很多弊端，与发达国家医学院校相比差距较大。如课程设置滞后、教学模式陈旧、考核方法单一、师资力量薄弱、教材建设匮乏等等问题。
第一，我国现行医学人文教育课程门类不全、课时偏低、重视不够。首先，西方发达国家在综合性大学基础上开办医学教育，如美国的125所医学院校，111所办在综合性大学中，所占比重88.8%，这个比值在法国占98%，英国65%。而我国目前绝大多数的医学院校依然独立办学，人文素质教育缺失与美英法相比先天不足。其次，教学目标单一，医学人文教育课程开设不足。美国医学教育的人文课程比重在20%—25%，英国日本约占10%—15%，而我国84所医学院校人文课程平均62学时，所占比重约为1.71%，人文素质教育营养不良。最后，对人文素质教育课程重视不够。专业基础教育与医疗实践能力的培养依然是我国现行医学教育体系的重点，而随着医疗模式的转型，西方发达国家将自然科学、人文社会科学与医学专业并列为医学教育的三大种类，与之相比我国在医疗人才培养的过程中人文素质教育严重滞后。
第二，教学模式单一，考核方法陈旧。人文社科类课程有别于其他专业基础知识，学生在以往的素质教育阶段或多或少有所涉猎，因此，人文素质教育不能拘泥于知识的讲授，特别在高等教育阶段，应结合学生的实际需求和社会环境，开拓理论与实践相结合，致力于培育学生道德情操，提升人文素质的实践教学模式。不可否认的是，广泛开展实践教学受到如教学资源紧张，师资力量不足，安全因素考量等诸多因素的制约，因此，如何在条件允许的范围内发挥学生主体作用，实现教与学的良性互动，是摆在我国医学教育者面前的主要问题。而首当其冲的便是解决好考核方式与教学模式的有机结合。课堂填鸭式教学必然要求一纸试卷以分数论高低来评价学生的接受程度；而素质教育的关键在于调动学生主体参与意识，以提升学生能力为主要目标，因此，多元化的考核办法是解决这个问题的关键。诚然，经过多年的努力，在多数高校人文素质课程的教学改革中，考试办法有了很大的改良，但与西方纯粹的形成性评价体系相较，依然有一定差距。
第三，师资力量匮乏，教材建设薄弱。受客观因素制约，与综合类院校相比，我国医学院校人文社科类教师的数量和层次有待提升，这是一个不争的事实；此外，受传统医学教学模式的影响，医学专业教师的人文素质状况也不容乐观。同时，医学人文类课程教材也没有一个系统的标准，缺乏体系性的规划，这些问题严重制约着我国医学院校人文素质教育的开展。
2.3人文关怀在认识中的缺失
毋庸讳言，受社会需求、知识结构的影响，学生对医学人文素质的重视程度不足。第一，需求是发展的根本动力。随着医学模式的转型，社会需要具备一定人文修养的医疗人才，但是，这种需求并没有纳入到客观的评价指标当中，换句话说，这种需求依然停留在隐性层面，没有得到高度的关注。执业医师资格考试是医生迈向工作岗位的必经之路，而医学伦理类知识仅占大约5%的比重；另外，多数医院在聘任医生的过程中，只看重应聘者的学历层次和临床经验，对医生的职业操守和人文素质缺少评价，这些社会现实与医学发展的需要严重脱节。第二，医学教育体系缺乏前瞻性。受传统医学模式的影响，医学院校过分强调教书过程，育人环节重视不足，特别在课程设置和对学生的考核指标来看，重文轻理，重专业轻人文现象普遍存在。第三，我国医学生生源大多在高中阶段被划为理科生，人文基础知识先天不足；受校园环境和社会环境影响，大学阶段对人文知识的重视程度严重匮乏；与西方发达国家相比，医学生年龄结构、知识层次层次偏低。
3.提升医学院校人文素质教育对策
3.1提高认识，营造人文素质教育氛围。
提升医学生人文素质水平，是医疗模式转型的需要。教育必先具备前瞻性眼光，将人文素质教育结合到专业技术教学中去，营造良好的文化环境。人医学文素质教育的根本在于培养什么样的医学人才，这方面西方发达国家已经取得了丰富的经验，值得我们学习；五千年中华文明有关医德医风的论述不胜枚举，中医文化无疑是发展现行医生职业道德的精神宝库；社会主义核心价值体系是中国共产党人近百年的理论结晶，在指导教育教学的理念的方法上具有伟大的现实意义。人类社会优秀的精神成果无疑是我们今日提升医学人文素质教育的丰富源泉，教育者需提高重视程度，旁征博引，勇于扬弃，发挥资源优势，营造具有特色、符合社会发展需求的文化氛围，推进我国医学人文素质教育的整体提升。
3.2增强实效，完善人文素质教育课程。
增强教学实效是一个系统工程，教育者应从课程设置、教学模式、评价体系等方面综合并举，全方位提升教学实效。当前我国医学教育课程设置缺乏人文社会类课程，因此，提升教学实效，首先应增设课程门类，增加学时，增强力度。传统医疗模式发生转变，以往的教学方法必然要随之改变，我国传统应试教育着重强调知识传授，忽略了能力的培养；临床实践教学重视学生医疗技能培养，忽视人文素质提升，因此，学习发达国家先进的教学模式，提升学生综合能力，是解决问题的不二法门。完善的评价体系是提升学生重视程度的关键因素，学生对人文素质重视与否，直接影响到人文素质教育的推进，因此，形成性评价体系取代考试将是大势所趋，教育者应结合自身实际情况，运用网络信息技术，在原有考核方式的基础上，开展形式多样、重点突出、评价严谨、体系完善的考核办法。
3.3推进发展，加快师资建设与学科建设脚步。
师资建设与学科建设是推进医学人文素质教育的源头活水。受多方面客观因素的制约，医学院校师资的人文素质水平与综合类大学相比存在一定差距，表现为社会科学类专业教师数量少、层次低；医学专业教师人文素质修养欠缺，且对人文知识重视不足，这也是我国医学人文学科发展滞缓的一个重要原因。除提高认识，招贤纳士，培养高水平人才外，聘请综合类院校专业教师兼职也是有效途径之一，加快师资队伍建设的重要性不言而喻，而方法上则要求我们在夯实基础的同时，增加灵活性，才能突破瓶颈，实现快速发展。
4.结论
提升医学人文素质教育是全社会面临的一个共性问题，它需要要我们在政策、意识、资源等多方面共同努力。仅凭教育者一己之力难以彻底改变落后于西方的现状。但面对当前医疗模式转型和紧张的医患关系，推进我国医学人文素质教育是大势所趋且刻不容缓，教育者负有不可推卸的责任和义务。因此，我们必须学习西方先进模式，挖掘中华传统文化中的精神财富，发挥社会主义办学特色，依托两课教学，充分开展和推进我国医学人文素质教育事业。
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医学模式的本质篇8
医学生医患交流医学模式
医患交流是医患之间传达思想感情和交流各类医疗信息的过程，通过交流确保医患之间，特别是患方获得医疗决定权所需的信息，从而增进医患间了解与合作。医患交流是现代生物心理社会医学模式对临床医学教学提出的新要求。现代医学模式是在生物医学模式的基础上形成的一个适应现代人类保健观念的新模式。传统的生物医学模式只是见病不见人，只注重疾病本身，而忽视患病的人，只关注引起疾病的生物学原因，而忽视社会心理因素与疾病的关系。不能适应现代人们对医疗保健的需求。我国医疗执业环境的恶化原因之一与医患交流中体现的人文精神缺乏有关。所培养的医学生，未来的医生作为社会人，一生中交往的主要社会人群之一是患者及其家属，故医患关系是医生最基本的人际关系。要成为一个成功的社会人，必须具备精湛的医术，还必须具有良好的医患交流能力。
一、医务人员职业素质要求
提高医学生医患交流能力素质是指一个人后天通过环境影响和教育训练所获得的稳定的、长期发挥作用的基本品质结构。而医务人员的职业素质是临床医疗工作中所体现的职业道德、医德医风、技术能力和水平等的综合表现。今年的国家执业医师资格考试实践技能考核增加了对职业素质的考核内容，也充分说明了现代社会对医务人员的人文素质提出了更高要求。这些要求除包括具有科学的世界观、人生观和价值观、职业奉献精神，还体现在执业活动中尊重病人、尊重同仁、珍视生命、爱患意识、医患交流意识、依法行医、维护医患双方权益、重视医疗伦理问题等多方面要求。而这一切都是要通过良好的医患交流来实现。通过对医学生针对性地进行医患交流实践训练，将医德教育与医患交流相结合，使之转变为具体的言行训练，使其医患交流能力得到提高。医患交流不仅是一项技巧，更是一门学问，应把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在患者从进院到出院的医疗服务全过程中，有利于促进相互尊重、理解、信任的新型医患关系的建立。
二、现代生物医学模式下提高医患交流能力的必要性
世界医学教育联合会福冈宣言指出:所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣(同情)应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。良好的医患交流技巧有助于收集信息、诊断、治疗和健康教育，直接影响医患关系的改善和医疗服务质量的提高。医患交流是医疗活动的基础，贯穿于医疗活动的始终。
(一)提高医患交流能力是防范医疗纠纷的需要在临床医疗活动实践中具备良好的医患交流能力是实现和谐医患关系、实现医疗目的的重要基础，是医学生提高医疗技能的重要前提
1.国内外权威统计资料表明：许多医患矛盾、医疗纠纷是由于医患交流不够、缺乏互相理解造成的。
2.中华医院管理学会的数据显示，全国有73.33%的医院出现过病人及其家属辱骂、殴打、威胁医务人员，59.63%的医院发生过因病人对治疗结果不满意，纠集多人在医院内围攻医务人员及医院领导的现象，而在已经发生的医疗纠纷中，由于医患交流不够，医患关系不和谐导致的纠纷约占总量的2/3。
3.虽然医患纠纷的引起有医源性、患方、社会等多方面因素，但我们应该认识到随着人民生活水平的提高和就医观念的变化及患者维权意识的增强，对疾病的认知权和知情同意权日益重视，希望有治疗方案及检查的选择权等权利意识日趋增强，而客观存在的医患之间信息的不对称，由于医务人员自身知识积累有限，实践经验不足，缺乏交流技巧，导致医患交流障碍或沟通不充分，使得医患关系日趋紧张，常出现剑拔弩张的状态。因此，应在医学生阶段掌握好医患交流技能，实现由学生向医生的过渡。
（二）提高医患交流能力是医学发展的需要现代医学发展突飞猛进，医学领域的高科技成果也为许多以前的不治之症在今天能得到很好疗效。随着大量科学技术手段渗入医学领域，也导致了医学的非人格化和医患关系的物化趋势，虽然医生诊治疾病的水平有了显著提高，百姓对医疗结果仍不能客观对待。另一方面老百姓对健康需求的无限性和医学责任的有限性认识不足可能造成紧张的医患关系。要解决这个问题，只有通过充分的医患交流和沟通，既传授患者及家属相关的医学常识，又让患者及家属明确谁该对健康负责；既让患方知悉医方的工作内容和可能的结果，又明确自己的责任、义务和可能承担的风险。国外学者威廉马德森注意到文化因素对医患交流的影响。
4.现代医学实践中强调信奉科学，应用复杂技术以及与医生合作的规范与价值观，是来源于中产阶层范畴的，而对于具有不同文化特征的患者来说，与医生之间的互动会有困难，并可能造成双方的误解，形成医患之间的冲突。由此可见，医患双方的信息不对称要靠医患交流互动来缩小以争取患方的知情同意来实现医生的诊疗。而医学的科学研究方法80%循证医学方法指导医疗实践是各种医疗手段的实施依据，一些大型医疗检查结果都要求医生以通俗的、非专业性语言帮助患方理解，才能取得配合以完成诊疗过程。
（三）医患交流是现代医学模式对医学教育提出的新要求高等医学教育的目的在于培养高素质的医生，而高素质的医生除了要掌握医学知识、理论和医疗技术之外，还要有高尚的医德和较高的人文素养。
5.临床医学是社会实践性及专业性很强的学科，所服务的对象是具有复杂社会关系并患有疾病的人，是具有极其复杂人际关系的特殊性行业。现代生物心理社会医学模式要求医生既要面对躯体疾病，又要面对病人的情感需求。医生应能利用高超的交流能力和技巧与病人进行交流，以期得到病人的充分信任、理解和配合。而医学生在实习阶段因专业知识和临床技能的不足，常常因为紧张及胆怯心理、亲和力不够、自信心不足而导致交流失败，因此，要在进入临床实习前对医学生进行医患交流能力的培养，让医学生不仅要学习医学专业知识，还应掌握心理学、社会学、人际关系学等多学科知识，以便使自己在医患交流过程中充满自信心、更具有说服力。对病人进行诊疗时，能根据病人社会背景和心理特征，做到心身兼治，心身同治，以人文医学精神指导医学实践，还医乃仁术的本来面目
6.国际医学教育专门委员会(iime)，在其制定的本科医学教育全球最低基本要求中细致地描述了医学院校培养的医生必须具备的基本素质，包括职业价值态度、医学科学基础知识、沟通技能、临床技能、群体保健、信息管理及批判性思维等七个领域，把沟通技能列为七大领域之一。
7.21世纪医学发展的趋势，对21世纪医学人才的素质提出了新的要求。1995年世界卫生组织提出了五星级医生作为全球性策略，提出未来医生应是保健的提供者，决策者、健康教育者、社区领导者、服务管理者。
三、提高医患交流能力是医学教育改革的重要内容
我国的医患交流能力培养多在毕业后的医学临床实践和医学继续教育中逐步积累、得到提高，这也折射出我国医学教育的不足与缺陷。虽然近些年来许多大学已开设了医学心理学、医学伦理学、临床医学导论等必修的人文学课程，但医学生的医患交流基本上是局限于临床实习中的病史采集过程中。许多医学院校都为改善医学生医患交流现状作了大量探索，我们将国内外在医学生中加强医患交流能力培养的共识付诸实践，改革以往仅仅在诊断学教学中病史采集和体格检查上的少量内容，把医患交流能力作为一项临床基本技能训练，以提高学生的综合素质。为了改变在课程教学中，重自然科学知识，轻社科人文知识；在临床教学中，重技术性医患关系，轻非技术性医患关系；在各类医学考试中，重操作技术考核，轻沟通技能评估的状况，实现提升医患交流能力的有效途径。近三年我们整合了临床医学生医患交流学知识模块，在基础医学学习期间同步进行医学伦理学、医学导论等人文课程学习，利用综合大学资源，鼓励选修人际交往、现代礼仪、语言学、医学法等课程；基础与临床过渡期间学习医学心理学、医疗人际关系和病史采集等相关知识，进入临床医学学习后学习医患交流学，掌握医患交流形式与内容、医患交流技术与技巧等内容，将医患交流教育贯穿始终，完成基本知识储备。医学生在进入临床实习前进行实践模拟训练。教学手段和教学方法上除了采取书面教学、专题讲座、讨论、多媒体视频、角色模拟等形式，标准化病人典型案例的角色模拟让学生有换位思考的体验，受益匪浅。由于实训课师资的相对缺乏，先期进行老师扮病人，由学生与老师进行交流，再由老师进行点评，第二阶段将不同人格、情绪、偏离行为等心理因素设置典型案例，让学生自已扮演病人，学生之间进行交流，多数学生体会到在扮演病人角色的同时，交流能力得到同步提高。总之，医学生医患交流能力培养途经还可以在活跃第二课堂、开辟论坛、组织社团等多种形式让学生有更多参与的机会，更重要的是在临床实习阶段与病人实际接触，有了前期的实训体验，学生在实习期间的工作能力将会不断提高。在实习结束时基本达到以下要求并在以后工作中不断提高自己的综合能力和素质：注意倾听、收集和综合同问题有关的信息，并且理解这些内容；运用沟通技巧促进病人和家庭之间的理解，使他们在作出决定时处于等同的地位，显示出有助于教育他人的基本技能和积极的态度；显示出对有助于改善病人和社会相互影响的文化和个体因素的敏感性；有效地进行语言和书面沟通；建立和保管良好的医疗档案；综合和介绍适合听众需要的信息，讨论可达到的和可接受的强调个人和社会优先问题的行动计划。
参考文献：
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医学模式的本质篇9
【关键词】面向基层以用为本改革
改革开放以来，我国医学院校为社会培养了大批医药卫生人员，医药卫生人才规模不断扩大，人才培养质量不断提高。但是，随着我国经济社会的发展和人民生活水平的不断提高，人民群众对医疗卫生的需求旺盛，各级医疗机构出现人才紧缺、服务质量下降等情况。特别是基层卫生人才严重短缺，难于满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。
为了满足医疗卫生事业发展的要求，近年来国家大量发展医学教育事业，高等医学院校也走了一条增设专业、扩大招生规模的数量型发展道路。医学院校的人才培养模式基本建立在“突出基本技能与基本知识，能满足各级医疗机构的人员需求”发展理念上。
医学高职院校必须根据医疗卫生人才的发展形势，创新人才培养模式，坚持“面向基层、以用为本”，创新医学高职院校人才培养模式，提高人才培养质量。
1面向基层、以用为本是我国高职医学教育改革发展的必然趋势
高职医学教育改革势在必行。改革开放以来，随着全面推进素质教育和高等医学教育一系列改革计划的实施，对医学教育专业口径过窄、素质教育薄弱、教学模式单一、教学内容陈旧、教学方法过死等状况进行了有效的改革，注重医学生基础理论、基本知识、基本技能的培养，促进了医学生在知识、能力、综合素质和创新思维等方面的发展，使医学教育质量稳步提高。
高职医学教育发展面临良好机遇：一是国家实施西部大开发战略带来的机遇。二是生命科学的发展必将带来的机遇。三是我国社会事业发展带来的发展机遇。四是党和国家关注民生，重视卫生教育事业发展。
高职医学教育改革进入自我调整提高阶段。高职医学教育将就发展定位、专业设置、课程设置、人才培养模式等方面进行调整，并就人才培养质量、发挥高校功能等方面进行提升。国家对高职医学发展制定的发展道路是：医学高等专科学校一部分通过合并或联合办学改制为本科院校，一部分仍保留现有格局，但应积极发展高等职业技术教育；医学教育具有社会性、实践性和服务性的特点，医学研究与服务的对象是人，医学院校教学、科研和医疗卫生服务的职能是相辅相成的，医学教育要在提升服务社会功能等方面发挥作用。转贴于
2面向基层、以用为本大力推进高职医学教育改革
坚定不移贯彻国家医学教育改革方针、政策。国家医学教育改革的总体要求是：坚持党的基本路线，全面实施科教兴国战略，深入贯彻党的教育和卫生工作方针，根据人民群众对卫生服务的需求，顺应医学科学发展趋势，紧密结合卫生改革与发展的实际，深化医学教育改革，推动医学教育发展，全面推进素质教育，培养高质量的医药卫生人才。
国家医学教育改革的方针是：优化结构，深化改革，稳步发展，提高质量。
高职医学教育要根据国家政策和社会需要及时调整专业设置。根据国家医学教育改革发展要求，未来10年，医学普通本科主要设置医学、口腔医学、中医学、药学、中药学和护理学专业，高职医学教育和中等教育主要设置医学相关类专业，医学中等职业教育将不再设置临床等专业。
医学模式的本质篇10
1美国的医学教育特色
美国的“4+4”制医学教育模式是西方发达国家的代表，它的成功与特色已经得到全世界的认可，其概括而言分为两个阶段：综合型大学的本科教育和医学院的医学教育。
4年本科教育旨在教授学生基础知识、医学预科知识及培养综合素质。此阶段要求学生完成大学本科及医学预科的学习，并获得学士学位。在美国，获得学士学位是报考医学院校的首要条件，随后还须通过医学院入学考试（medicalcollegeadmissionstext，mCat)，再由医学院根据学生的成绩、从事医学相关志愿活动的经历、以及是否有大学教授的推荐信综合评价决定是否录取该学生。
学生进入医学院的学习主要分为基础知识阶段和临床阶段，授课方式主要是以问题为导向的教学模式（problem-basedlearning，pBL)。前半阶段医学院不仅教授医学基础课程，还要求学生学习医患关系、医学伦理学、医学社会学等课程；大课理论知识的讲授约占50%课时，另外50%由分组讨论、实验、自学构成。后半阶段医学生须进入医院或诊所直接接触病人和病人家属，以及在具有代教资格的医生指导下完成临床核心课程的学习。4年学习完成后医学院将对学生进行考核，内容包括读写能力、与病人沟通的能力以及标准化病人评估，考核通过后方可毕业。部分医学院还要求学生参加美国医师资格考试（UnitedStatesmedicalLicenseexamina-tion，USmLe)，且有此要求的医学院逐渐增多[2—3]。
2曰本的医学教育特色
日本的医学教育以良医培养为目标，换言之即精英培养。为了贯彻落实这一目标，日本建设了综合型的教育体系以加强各学科的紧密联系，引进并发展了以问题为导向的教学模式（pBL)，以培养医学生的综合素质等。
曰本医学院的学制是6年，学生修满专业所需学分之后可本科毕业获学士学位。与中国不同的是，曰本医学院校不设硕士学位，但设有博士学位。学生攻读博士学位前须有2年以上的临床经验，经过4年的学习达到要求才可获博士学位。
曰本医学院校非常重视医学生综合素质的培养，故有多所医学院已不再设置数学、语文等普通基础课，而代以医学概论学、医学法制学、行为科学、医学经济学等科目，帮助医学生培养多种兴趣，达到多方面发展的效果；在心理素质培养方面，开设了有关心理学的课程，成立心理协会，还大力开展校园社团及文化艺术活动，以丰富医学生的课余生活。在这种教学环境中学习，学生的综合素质能得到长足的发展。
曰本医学教育的另一特色是注重学生科研能力的培养。在部分医学院，科研甚至被作为必修内容，要求学生修满足够的学分才予以毕业。科研氛围的建立不仅得益于有效制度的建立，还有开放实验室的设立：学生可自由申请进入开放实验室，并在导师指导下，以学生为主体设计并进行实验；另外，实验过程中将定期开展学术研讨会议，通过团队内和团队间的交流，让学生了解更多科学前沿的信息。这将有利于培养学术型的医学人才[4—6]。
3澳大利亚的医学教育特色
澳大利亚的医学教育以英国的医学教育体制为主体，始于悉尼大学医学院的成立。至今，其大部分医学院仍延续着这种教学体制，招收中学毕业的学生，学制5—6年，学生毕业后予以学士学位[]。但鉴于美式医学教育的成功，澳大利亚的部分医学院已经开始效仿美国的教育模式，停止招收高中毕业生，招收对象变为大学本科获得学士学位的毕业生，学制为4年，如悉尼大学医学院、昆士兰大学医学院。但与美国不同的是，学生从医学院毕业后授予的不是医学博士学位而仍是医学学士学位，这与澳大利亚的社会制度有关[8]。
澳大利亚医学院培养学生的一大特点是注重培养家庭医生（又称社区医生），这是基于澳大利亚的基本国情设置的。在澳大利亚，不少医学院除了与当地主要医院签合同挂牌开办临床学院之外，还与设在农村或郊区的医疗中心签订合同，将这些医疗中心设为医学院的教学点。这要归功于政府鼓励医学院设立家庭（社区）医生内容的教学，对家庭（社区）医生进行规范化培养，而农村或郊区的医疗中心则可以从联邦政府获得额外的报酬[9—11]。
4发达国家的教育模式对中国的启示
通过剖析美、日、澳的医学教育特色，可以得到以下几点启示：
4.1医学生的选拔方式医学生的选拔固然须精英选拔，但要从多方面考虑学生的能力。中国的高校生选拔一直是以高考成绩为基础，医学生的选拔也不例外。医学院的录取分数相对高于其他专业，所以中国医学院学生的选拔从某一角度来说也是精英选拔，但不足在于，过度依赖以高考成绩的高低代表学生能力的高低，致使当今的医学生综合素质良莠不齐，甚至频现“高分低能”的现象，如某些医学生虽在理论学习方面表现出一定的天赋，却缺乏实际操作能力或基本的社交能力。因此，中国在招收医学生时还须综合考虑学生各方面的能力和素质，也可设立类似于医学院入学考试（mCat)的全国统一的医学生考核制度，达到医学院校要求的学生方可选择医学院。当然各个医学院校的标准亦可以高低不_，以适应各类医学院的发展特色。
4.2医学院的教学模式改革过去，中国教学模式一直是LBL模式。在传统的LBL模式中，教师是教学的中心，学生以在课堂上接受教师的讲授为任务，思维大部分甚至完全随着教师走。在这种教学模式下，教师虽能很好地传授知识，使学生少走弯路，但学生容易养成依赖教师的习惯，对学生自学能力及批判精神的培养不利，医生需要的创新精神和临床思考能力也难以得到发展。而欧美、澳大利亚等国家普遍采用以问题为导向的学习模式（pBL)对大学生进行教育。pBL有别于传统的LBL教学模式，采用教师设置一个问题，学生以小组为单位进行自主学习和讨论，有利于学生培养自学能力及创新精神。所以，中国应根据当前的教学现状改进教学模式，例如引进pBL等先进教学模式培养医学生的综合能力和素质。
4.3鼓励医学生早期接触科研现代的高等教育发展趋势显示，大学教育要逐步向研究型转变，尤其是与科学紧密相连的医学。故在不耽误基础知识学习的情况下，应该鼓励医学生尽早接触科研，认清科研的概念，培养科研能力，加强中国学术型人才的培养。近年来，中国一些医学院校已开始注重培养医学生的科研能力，锻炼医学生早期接触科研。但基于制度、经费和设备等问题，真正有能力培养高素质科研型人才的医学院并不多，且参加的医学生多数为优等生以及高年级学生。因此，须制定可行的制度以鼓励医学生，尤其是低年级本科生，使其了解和主动参与科研活动，如学习日本将科研设为必修课程，中国可要求医学生在本科教育阶段完成一定课时的科研活动以培养学生对科研的兴趣。