居民医保的使用方法篇1
摘要］建立城镇居民医疗保障体系是实现全民医保、构建和谐社会的重要举措。文章以构建城镇居民医疗保障体系的背景为切入点，对当前试点地区运行过程中存在的问题进行了深入的剖析，在此基础上提出了新时期健全完善我国城镇居民医疗保障体系的选择路径。
关键词］城镇居民；医疗保障；构建；路径
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。
1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
[1]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[m].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.
[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.
[3]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.
居民医保的使用方法篇2
［关键词］城镇居民；医疗保障；构建；路径
abstract:theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.
Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。
1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.
[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.
[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[m].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.
居民医保的使用方法篇3
关键词:城镇居民;医疗保障;构建;路径
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难,看病贵”是当今最受关注,也是最棘手、最难以解决的社会问题之一,牵涉多个领域,构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭,但一致的观点认为,医疗保障体系是解决此问题的关键所在,形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索,我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底,全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人,其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立,在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进,新型农村合作医疗也取得了显着的成绩,制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底,全国开展新农合的县(市、区)达到2448个,占全国总县(市、区)的85.53%,参加合作医疗人口7.3亿,占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元,累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题,避免了“小病扛,大病拖”现象的发生,对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲,随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高,城镇职工医疗保险制度已经日臻完善,新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到,包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等,广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下,2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号),就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底,我国共有城镇人口5.94亿,占全国总人口的44.9%,其中就业人口2.94亿,非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人(其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人),占全体城镇人口的37%,比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步,但我们也清楚地看到,许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此,构建健全完善的城镇居民医疗保障体系,在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展,就成了当前的应势之需,也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题,在实现全民医保方面迈出了坚实的一步,受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到,城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期,难免会存在一些问题,需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程,许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度,但由于宣传力度不够,许多试点地区并没有实现全覆盖,一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看,许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高,对设立的起付线不了解,对医疗费分段计算补助也不熟悉,尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度,把工作做实、做细,使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上,积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低,保障水平有待进一步提高
在局部试点地区,城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低,不仅不利于进一步分散风险,也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看,由于我国当前生产力整体上还不够发达,且经济发展呈现出很大的不平衡性,所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主,最高报销上限也有待进一步提高。今后,各试点地区应随着经济的发展,加大政府对城镇居民医保的财政投入力度,在化解住院和门诊大病风险的同时,要逐步试行门诊医疗费用统筹,探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看,城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面,个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况,导致部分群众获得的补偿金额降低,也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人,诱导病人过度消费医疗资源,造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严,个别患者冒名顶替套取资金,严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面,也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统,还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制[1]。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来,各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步,但也应
该看到,这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词;就医环境需要改善,尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱,亟待加强。
当然,这些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一个循序渐进的过程。今后,要加进一步努力打造健全的服务体系,为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过:病人因没钱而拒绝医疗,这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医,享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任,也是社会和谐的必然要求。总体来看,我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩,但也应该认识到,这是一项任重而道远的工作,是一项复杂系统的工程,需要我们以民为本,因地制宜,多方努力,在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作,为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来,尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视,但毕竟还处于试点阶段,许多措施和制度还不够健全和完善,城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度,没有健全的社会保障法律体系,就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为,我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》,并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法,规定城镇居民医疗保障制度的法定地位,并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中,明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分,城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力,做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
(1)形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则,在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中,一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度,提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性;另一方面,要建立健全稳定的配套资金保障体制,将各级配套补助资金固定下来,为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时,中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度,以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时,应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道,积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助,不断充实城镇居民医疗保障基金。
(2)健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络,构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系,以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面,受经济条件限制,我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式,整合基本医疗保障管理资源,借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区,应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构,同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面,要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定,严格执行财务制度,加强对基本医疗保险基金的管理和监督,探索建立健全基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全[2]。
(3)规范运行机制
首先要合理确定参保范围,明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面,由于我国当前生产力整体上还不够发达,且经济发展呈现出很大的不平衡性,所以应因地制宜,确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确定科学合理的医疗费用支付方式,以确保支付待遇与缴费水平相适应,做到合理控制医疗费用,提高资金使用效率,保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次,要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标,对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价,以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则,建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络[3]。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用,依托社区平台,建立医保机构同用人单位和个人的联系制度,为广大居民提供快速便捷的服务;要加快社区医疗体制的创新,形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络[4]。通过发展社区卫生服务体系,进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局,提高效率,降低成本,以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求,提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理,加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展,在进一步完善医疗保险政策的同时,还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益,更关系到今后我国卫生事业的长远发展,它们相辅相成,互相促进,缺一不可。在医疗服务市场上,要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”,增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力,提高其选择的主动性;通过建立医药专营制度,逐步实行医、药经营分离,减少药品流通环节;实行医药分开核算、分别管理的制度,打破医药不分的垄断体制,合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度,加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中,要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一,把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上,要建立专项城镇居民医疗救助基金,交由当地民政部门统一管理和使用,也可以通过成立基金会,由专门机构负责进行运营。通过此项基金,对符合医疗救助的对象进行适当救助,以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上,可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时,要根据医疗救助对象的不同,采取不同的救助管理办法[5]。总之,要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来,防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷,避免引发社会不稳定的因素,促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理,2007(10):p677~678.
[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报,2007(1):p35.
[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[m].北京:中国水利水电出版社,2005.p79.
居民医保的使用方法篇4
（一）目标任务。在**年年底前建立起与我市经济发展和各方面承受能力相适应的参保范围和时间统
一、缴费和筹资标准统
一、医疗待遇统
一、基金管理使用统
一、管理经办流程和服务网络统一的城镇居民基本医疗保险市级统筹制度。
（二）实施步骤。从**年起，实行城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金制度，并纳入市政府对各区(县)民生工程考核。逐步实现城镇居民基本医疗保险“五统一”目标，城镇居民基本医疗保险基金在全市范围内统收统支。
二、统一政策标准体系
（一）统一参保范围和时间。不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的各类在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（简称城镇居民）都可参加城镇居民基本医疗保险。
少年儿童、在校学生医保参保年度为每年9月1日至次年的8月31日；其他居民参保年度为每年的7月1日至次年的6月30日。
（二）统一缴费标准和医疗待遇。全市执行统一的城镇居民基本医疗保险政策，实行统一的城镇居民基本医疗保险个人缴费标准和待遇支付标准。具体标准按《**市人民政府认真做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（**政〔**〕13号）和《**市城镇居民基本医疗保险实施办法》（**政办〔**〕13号）执行，并随我市经济发展水平、财力状况、居民人均收入水平以及不同人群的医疗消费需求和缴费能力的变化，按《中共**市委**市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(**字〔**〕10号)文件要求作相应调整。从**参保年度开始，参加城镇居民基本医疗保险的人员住院治疗超过起付标准的医疗费用，其统筹基金实际支付比例低于医疗费用总额35%的，按35%予以结算。
（三）实施城镇居民普通门诊统筹。在保障参保居民住院和门诊特大病基本医疗的基础上以及确保基金收支平衡的前提下,实施城镇居民普通门诊统筹，充分利用社区卫生服务等基层医疗卫生机构，方便参保人员就医，扩大制度受益面，增强政策吸引力，逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担，具体按市劳动保障局、财政局、卫生局《关于城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理的实施意见》（**劳社〔**〕2号）执行。
三、市级风险调剂金的筹集、使用和管理
（一）市级风险调剂金的筹集
1．市级风险调剂金根据上年度城镇居民基本医疗保险基金实际筹资总额确定。
2．市级风险调剂金的提取比例。**年市级风险调剂金的提取比例为上年度城镇居民基本医疗保险费筹集资金总额的10%。市级风险调剂金分1—2年逐步到位，当风险调剂金规模达到当年筹集资金总额的15%后不再提取。
3．风险调剂金支出使用后应在下一年度及时补充，以保持应有的规模。风险调剂金不列入基金累计结余统计。
4．**年市、区（县）市级风险调剂金于**年12月底前上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。从2010年开始市、区（县）财政部门应根据市财政、劳动保障部门核定的调剂金数额，于每年的3月份一次性上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
（二）市级风险调剂金的使用
市级风险调剂金的下拨与各区(县)年度居民医保参保扩面、基金征缴、城镇居民医疗保险年度预算执行情况、地方财政补助资金到位、市级风险调剂金上解和经办管理服务等目标任务（以下简称：城镇居民基本医疗保险目标任务）完成情况相挂钩。
1．同时具备以下条件的区(县)，其当年统筹基金收支相抵后出现缺口，属于市级风险调剂金使用范围：
（1）严格执行全市统一政策；
（2）按时足额上解市级风险调剂金；
（3）完成当年年度城镇居民基本医疗保险目标任务；
（4）当年统筹基金支出超过当年收支缺口的30%以内部分。
2、出现下列情况之一的区(县)，不属于市级风险调剂金使用范围：
（1）未严格执行全市统一政策；
（2）未按时足额上解市级风险调剂金；
（3）未完成当年基金征缴计划又疏于管理；
（4）当年统筹基金支出超过当年收支缺口的30%以上部分。
3．市级风险调剂金的申请：
（1）市级风险调剂金主要用于各区(县)城镇居民基本医疗保险基金非正常因素导致的基金暂时支付困难等,一般情况下不得动用。当期出现基金支付风险时,应先动用历年基金结余弥补当期基金缺口，基金结余不够使用时，由同级财政予以垫付。
（2）一个年度结束后，由区(县)医保经办机构填写《**市城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金申请表》并附报告申请拨付风险调剂金，经区(县)劳动保障行政部门和财政部门审核，并经当地政府同意后报市劳动保障和财政部门。市医保经办机构根据区(县)年度基金实际收支缺口及城镇居民基本医疗保险目标任务完成考核情况，提出市级风险调剂金补助建议，经市劳动保障行政部门、财政部门审核，报市政府批准后，由市财政部门将市级风险调剂金拨付到区(县)财政专户。
4．市级风险调剂金的补助程序
（1）符合市级风险调剂金支付范围的费用先由当地历年基金结余支付，历年基金结余不足的，再由市级风险调剂金支付。
（2）因未完成城镇居民基本医疗保险目标任务或者擅自扩大基金支出范围等形成的不属于市级风险调剂金使用范围的基金缺口由当地政府解决。
（3）若当年全市需调剂补助的资金总额大于市级风险调剂金累计可使用额，将根据各区县考核情况由市级风险调剂金按比例给予补助，不足部分由当地政府解决。市劳动保障行政部门和市财政部门将按“收支平衡”原则及时调整市级统筹相关政策。
（三）市级风险调剂金的管理
1．市级风险调剂金实行收支两条线管理，专款专用。市财政部门设立“城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金财政专户”。市级风险调剂金的账务处理参照财政部《社会保障基金财政专户会计核算暂行办法》（财社字〔**〕118号）和《社会保险基金会计制度》（财会字〔**〕20号）执行，通过“上级补助收入、下级上解收入、上解上级支出、补助下级支出”科目进行会计核算。
2．市级风险调剂金由市财政部门集中管理，在市、区（县）征收的城镇居民基本医疗保险基金中列支。
四、基金管理和监督
（一）基金收支预算管理。全市城镇居民基本医疗保险基金按社会保险基金财务管理规定实行收支预算管理，基金收入和支出实行分级负责、分级管理、基金财务分级核算。每年年初，区(县)医保经办机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定，预测基金收支规模和增量，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学合理编制基金收支预算。区(县)城镇居民基本医疗保险基金收支预算由同级劳动保障部门审核，财政部门复核后报市劳动保障和财政部门。市医保经办机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定初审后，汇总编制全市城镇居民基本医疗保险收支预算，经市劳动保障行政部门审核、财政部门复核后，报市政府批准执行。城镇居民基本医疗保险收支预算经市政府批准后，各区(县)政府要严格执行城镇居民基本医疗保险收支预算。
（二）基金结算管理。市劳动保障行政部门要会同有关部门进一步完善城镇居民医疗保险基金结算管理办法，强化医疗保险基金支出监管机制，处理好实施市级统筹后扩大就医范围与合理控制医疗费用的关系；医保经办机构要完善医疗费用稽核稽查制度，严肃结算纪律，强化监管手段；定点医疗机构应严格执行医疗保险政策规定和卫生、药品、物价等方面的法律、法规及政策规定，认真履行定点医疗保险协议，健全医疗保险管理制度和医疗费用控制机制，规范医疗服务行为，切实保障参保人员基本医疗需求。
（三）基金结余管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理控制本地区城镇居民基本医疗保险基金的年度结余和累计结余，基金年度结余率控制在当年筹集资金的15%以内，累计结余率不超过当年筹集资金的25%。实行城镇居民基本医疗保险市级统筹制度前，出现基金缺口的区(县)，缺口资金由当地政府负责补齐；各区(县)城镇居民基本医疗保险基金形成的债权，由当地政府负责清理回收；城镇居民基本医疗保险基金形成的债务，由当地政府承担。城镇居民基本医疗保险基金结余主要用于城镇居民基本医疗保险基金收支缺口以及“二次补偿”，不得挤占挪用，区(县)动用城镇居民基本医疗保险基金结余，须经市劳动保障部门、财政部门审核批准后才能使用。
（四）基金监督。劳动保障、财政部门要定期检查城镇居民医保基金使用情况，审计部门定期审计医保基金收支管理情况。各医保经办机构要严格城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付程序，完善基金管理内控制度，形成市、区(县)之间、部门之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控制度，按规定向社会公示基金收支情况，接受社会监督。同时，要加强城镇居民基本医疗保险财务信息管理，适时监控各项风险预警指标变化情况，及时采取措施解决问题，确保基金运行安全。
五、财政补助制度
各级政府要积极调整财政支出结构，加大财政投入，将城镇居民医保财政补助资金足额列入预算，保证资金及时到位。市、区(县)两级财政补助资金应于每年10月31日前划入医保基金财政专户。
六、考核奖励机制
城镇居民基本医疗保险市级统筹列入各级政府民生工程考核范围，实行目标管理。市劳动保障、财政、地税部门根据城镇居民基本医疗保险目标任务完成情况建立年度工作目标考核制度（具体考核办法由市劳动保障行政部门会同市财政、地税部门另行制定），列入区(县)政府工作目标考核范围。市各有关职能部门要明确职责，加强合作，密切配合，建立市级统筹日常考核机制，定期对各区(县)的市级统筹工作目标完成情况进行考核检查。市政府每年对市级统筹工作目标任务进行综合考评，通报表扬完成目标任务并取得优异成绩的区(县)，对未完成市级统筹工作目标任务的区(县)，进行通报批评，并按目标管理的有关规定追究相关人员的责任。
七、基础工作和业务管理
（一）统一管理经办流程。市医保经办机构要制定统
一、简便易行的经办服务流程、实施细则和业务操作标准，并按照统一的业务流程和操作规定，规范全市城镇居民基本医疗保险业务。各级医保经办机构要加强基础工作，提高业务管理水平，进一步简化审批手续，方便居民参保登记、缴费、就医，努力做到参保居民在医疗机构直接结算费用。
（二）统一管理服务网络。各地要加快城镇居民基本医疗保险信息系统建设，加大对本级城镇居民基本医疗保险网络硬件的投入，尽快实现计算机信息系统互联，做好与地税等部门的软件对接，业务上实行实时动态管理。各级医保经办机构要进一步完善计算机管理信息系统中的各项基础资料数据，规范基础数据库的日常管理，做好数据资料的传递工作。市医保经办机构要整合全市城镇居民基本医疗保险数据库，定期对全市的计算机管理信息系统进行数据维护。
八、加强组织领导，明确各级职责
（一）建立城镇居民基本医疗保险市级统筹领导组织
市政府成立**市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作领导小组，由市政府分管领导任组长，区(县)政府领导和市劳动保障、财政、地税部门负责人参加，研究工作规划，负责统筹协调和指导我市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作，解决组织实施过程中的重大问题。各地要充分认识实施城镇居民基本医疗保险市级统筹的重要意义，根据实际情况建立相应的领导组织，制定相关措施，加强政策落实情况的督促检查，协调解决工作中出现的问题。
（二）明确各级管理职责
1．政府职责。市政府按照国家和省政府城镇居民基本医疗保险的政策规定，制定本市的城镇居民基本医疗保险政策、统一政策标准和管理流程，监督检查区(县)政府基金收支预算执行情况，对区(县)城镇居民基本医疗保险工作目标任务完成情况进行考核。区(县)政府要严格执行基金收支预算管理，合理调控基金收支平衡，扩大城镇居民基本医疗保险覆盖面，加强基金征缴力度，规范基金结算方式。积极调整财政支出结构，加大财政补助资金的投入，确保地方财政补助资金按时足额到位。
2．部门职责。各级劳动保障行政部门和医保经办机构负责组织开展城镇居民基本医疗保险扩面参保、医疗费报销、“两定”机构审批、年审和年终综合考评等管理工作，建设城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统，编制城镇居民基本医疗保险基金收支预决算草案，执行基金收支预算。各级地税部门负责组织开展城镇居民基本医疗保险费征缴工作，参与城镇居民基本医疗保险扩面参保，完善城镇居民基本医疗保险费征收办法，确保城镇居民基本医疗保险费应收尽收。各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金预决算管理和基金监管，建立城镇居民基本医疗保险基金财务管理制度，切实调整财政支出结构，安排财政补助并及时足额拨付，参与城镇居民基本医疗保险扩面参保。
（三）工作部署和要求
1．各区(县)劳动保障、财政部门要按照本实施方案要求，结合本地实际，抓紧制订市级统筹前的工作计划。进一步核实各地城镇居民医疗保险2007-**参保年度基金收支、结余情况，规范经办流程、基金征缴及结算方式，统一缴费标准和待遇水平，对推进步骤、保障措施等作出详细安排，确保今年年底我市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案全面落实。
2．市、区(县)要充实工作人员、加大对城镇居民基本医疗保险工作经费、专业培训和网络建设等方面的投入，建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，确保医保经办机构正常、高效运转。
3．在实施市级统筹前，各区(县)必须严格执行《**市城镇居民基本医疗保险实施办法》，不得任意调整相关政策，不得任意减免缴费和扩大支出范围。对有关职能部门因工作不到位，引发集体上访、越级上访或其它恶性突发事件的，要严肃追究有关单位负责人和直接责任人的责任。
居民医保的使用方法篇5
【关键词】医疗保险报销;全方位护理服务;满意度
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2010)07-0222-01
社区护理服务是社区卫生服务的一个重要组成部分,为社区居民服务,尽可能满足社区居民的健康需求是我们追求的目标。目前全国医疗保险已经覆盖了85%城镇居民,2006年8月,北京市西城区劳动与社会保障局与首都医科大学复兴医院月坛社区卫生中心联合开展医疗保险试点工作,为参加医疗保险的社区居民提供医疗保险报销业务,为将来医疗保险时时报销提供依据。月坛社区卫生服务中心已经建立15年,形成了医疗、护理、科研、教学等卓有成效的社区卫生机构,在社区护士与社区居民相互信赖的基础上,为社区居民提供医疗保险报销的护理服务,超越普通护患关系,极大地满足了个人和家庭的健康需求。
1对象与方法
1.1研究对象:所有入选者均需患有被医疗机构明确诊断的高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等4种慢性病之一的疾病,采用目的抽样法,选取2007年6月以前自愿与社区站签订“社区试点医疗保险报销”协议(以下简称“签约”)的社区居民96例。所有研究对象全部签订知情同意书。
1.2方法:2009年6月采用自行设计的调查问卷收集参加“签约”的社区居民前后护理服务的便利及对社区护士的满意度的变化;同时选取30例社区居民进行效度检验。
1.2.1社区护士在西城区医疗保障局的专业指导下,接受医疗保险知识和医疗保险报销技能培训。
1.2.2西城区医疗保障局在月坛社区卫生服务中心医生工作平台安装与首都信息发展平台的His接口,并安装医疗保险报销专用软件。同时制订专项政策,对在本社区卫生机构“签约”的患者使用的医保乙类降脂药、降压药中的自付部分予以取消,全额报销。
1.2.3在原有护理服务的基础上,利用所有社区卫生服务的宣传平台,开展医疗保险政策宣传和募集工作,了解社区居民针对医疗保险报销需求,对患有上述“四种病”之一的患者,以自愿为原则,与社区站“签约”,“签约”后研究对象在本医疗机构发生的医疗费用通过His数据直接上传,2周后应报款项返回到研究对象的北京银行专用医疗保险存折里,在其他医疗机构发生的医疗费用可以持报销单据在社区卫生机构报销,4周后应报款返还到服务对象的银行存折里。同时研究对象有权在任意时间解除协议约定。
1.2.4社区护士为所有“签约”的研究对象提供医疗保险政策咨询、医疗费用登记、审批单录入、数据上传、款项查询、审批单核对等具体工作。
1.2.5设计问卷在参阅文献的基础上,自行设计了针对社区居民3个方面的9个问题,对护理服务受益程度以自评的方式选择“很好、一般、无效”;对社区护士满意度评价以服务态度、质量、效率等10个问题,分别选择“满意、一般、不满意”。
1.2.6统计学分析两组数据采用百分比计数,X2检验。
2结果
2.1一般情况:本研究入选研究对象184例(男性74例,女性110例),其中182例完成研究,失访2例,失访率0.108%,失访原因为病逝。研究对象年龄55～86岁,平均67.64+12.2;学历构成:初中及以下文化程度62例,高中14例,大专及以上20例;疾病构成:高血压184例,其中并发糖尿病64例,并发脑卒中24例,并发冠心病21例。
2.2对“签约”的研究对象的护理服务受益程度结果显示X2=31.76,p
3讨论
全方位护理服务开展2年来,社区护士为社区居民不仅提供了“六位一体”的卫生服务,还为医疗与社会保障义务开展了非医疗、非护理的医疗保险药物报销工作,在本已满负荷运作的情况下,工作量呈数倍爆增,不得不加班加点“超负荷”运转,但社区护士的忙碌,换来了广大参保居民极大的便利,上述研究结果显示,对社区护士的护理服务的受益程度和综合满意度显著提高,由此可见“全方位”的护理服务,使社区护士与社区居民之间的关系愈加融洽,扩大了社区护士的工作范围,挖掘了社区护士对普通居民医疗保险政策的学习与应用,使社区居民的健康追求得到满足。
目前月坛社区卫生服务中心所辖区域呈现老年型社区的特点,社区常驻人口中60岁以上人口占25%以上,85%退休职工实行了城镇医疗保险制度,大多数退休职工的工作单位与居住地所属不同城区,甚至许多居民的工作单位已经被兼并,关系转移到当地街道办事处,医疗费用报销非常不便,许多退休职工有“找不到组织”的感觉。
医疗费用报销是一个非常敏感的问题,历来都是交给各自的单位由专职人员处理。当社区居民的健康需要发生变化时,社区护士作为外在力量利用“全方位”的特点,想方设法与居民进行有针对性的沟通,“缺什么,补什么”。社区护士细致观察居民的需求变化,随时改变护理服务内容,尽可能满足社区居民需要,使社区居民感到社区护士随时注视着自己,有被重视的感觉,因而对社区护士非常信任。
全面审视以往的社区护理服务,虽然根据社区诊断做出相应护理工作计划,但随着社会的发展,医疗卫生服务内容也在逐渐扩大来适应政策的变化,适应社区居民动态的变化、因此,社区护理服务实用的,同时受社区居民欢迎的全方位护理服务,顺应社会发展而来。
“全方位”式的社区护理服务,对社区护士有了更高的要求,激发了社区护士学习医保政策、人文知识、社会学知识的积极性[3],并灵活应用交流技巧,对社区居民提出的问题听得懂,即使跟踪医保政策变化,密切了社区护士与居民的关系,缩短了社区护士与居民的距离,使居民感到在大医院从未有过的安心,体现了社区卫生服务连续、综合、可及的特点,也进一步提高了护理质量。
参考文献
[1]刘建芬主编.社区护理学[m].北京:中国协和医科大学出版社,2001:52-53
居民医保的使用方法篇6
【关键词】 居民医保；恶性肿瘤；统筹支付政策
恶性肿瘤治疗病程长、手段多、费用高。2010年我国恶性肿瘤死亡率在农村和城市人口中均居首位，住院率分别为6.01%和3.04%，与其他慢性疾病一起，构成我国人群结构沉重的疾病负担。肿瘤患者的就医过程，包含了患者、医院、医疗保险机构三者之间的利益关系。部分研究显示，恶性肿瘤患者年住院费用超过综合性医院人均住院费用的11倍［1］；个人现金支付占个人工资的71.3%［2］，使肿瘤患者及其家庭不堪重负。恶性肿瘤的高额治疗费用，需要良好的医疗保障制度予以补偿。多项研究表明［3-4］，在患者费用的影响因素中，医保对其保障程度影响较大。同时，恶性肿瘤高额医疗费用也对医保基金产生较大压力，占住院总人次数6%的肿瘤患者使用了医保支付住院费用的1/3［5］，恶性肿瘤的治疗占据了很大部分的社会医疗资源。目前，各地医保经办机构根据当地的实际情况，制定相应的医保结算方法以规范医院的肿瘤治疗，缓解医保基金与肿瘤治疗之间的矛盾。但是我国各地经济水平、医疗水平发展不一，使不同地区医疗保险管理方法对医疗费用产生的影响不同，对医疗机构行为的约束和激励作用也有差异，这种医院和医保机构之间的博弈最终会影响患者的治疗效果和健康水平［6］。2010年我国城镇居民基本医疗保险参保人员已有1.8亿人，随着医疗卫生体制改革的推进和医疗保险制度的完善，如何有效发挥医疗保险机构对医疗服务供方的约束和激励作用，合理利用有限的医疗卫生资源，提高卫生服务利用的可及性，是值得研究的课题。本研究通过2011年统筹支付政策改变对太原市居民医保恶性肿瘤患者的住院治疗情况的影响，对城镇地区基本医疗保险恶性肿瘤参保患者的医疗服务管理及医疗费用的现状进行分析，考察治疗费用的影响因素，为探索适合我国恶性肿瘤患者的就医管理、费用结算方式提供依据。
1 对象与方法
1.1 数据来源 采用回顾性调查研究方法，收集太原市2010、2011年度居民医保恶性肿瘤患者住院治疗人数、住院费用、统筹支付金额、自付金额等数据。
1.2 数据分析 对比统筹支付政策出台前后，太原市居民医保恶性肿瘤患者住院情况的变化如：住院人数、费用总额、统筹支付金额、自费比例等。
1.3 数据录入和分析 资料收集完后，在调查当日由专人核实，最后使用excel录入数据，两人复审。SpSS11.5统计软件进行数据分析，单因素分析采用t检验和方差分析。
2 结果
2.1 统筹支付政策的改变对居民医保恶性肿瘤患者住院人数的影响 见表1。
表1说明2011年太原市居民医保恶性肿瘤患者在三级医院的住院人数比例较2010年有所增加。
2.2 统筹支付政策的改变对居民医保恶性肿瘤患者住院费用的影响 见表2。
统筹支付政策的改变明显提高了各级医院居民医保恶性肿瘤患者的住院费用，二级医院提高502511.01元，增长率20.26%，三级医院提高5447327.05元，增长率为55.56%。
2.3 统筹支付政策的改变对统筹支付金额、自付比例、统筹支付比例的影响 见表3。
统筹支付政策的改变使二级医院居民医保恶性肿瘤患者住院费用中统筹支付的金额提高了39.12%，自付金额提高了2.92%，自费金额提高了31.57%，统筹支付比例由42.16%提高到48.77%，自付比例由50.56%下降到43.27%，自费比例由7.28%提高到7.96%，见表4。
统筹支付政策的改变使三级医院居民医保恶性肿瘤患者住院费用中统筹支付的金额提高了90.42%，自付金额提高了31.32%，自费金额提高了59.70%，统筹支付比例由37.42%提高到45.80%，自付比例由55.08%下降到46.50%，自费比例由7.50%提高到7.70%。
2.4 统筹支付政策的改变对居民医保恶性肿瘤患者在不同等级医院就诊情况的影响 见表5。
3 讨论
统筹支付政策的改变，尤其是统筹支付比例的改变使太原市居民医保恶性肿瘤患者在各级医院的住院人数有了明显的提高，反映了这部分患者渴望接受治疗，影响他们进一步治疗的主要因素为难以承受的高昂的医疗费用，所以当统筹支付比例提高时，住院治疗人数有明显的增加。而在此基础上产生的住院费用的增加则分为两个方面，一方面为住院人数的增加，另一方面为统筹支付政策的影响，当国家不断提高统筹支付比例的情况下，大多数患者希望获得更好的医疗服务，包括更全面的检查、更合理化规范化的治疗，统筹支付政策的改变增强例如了患者治疗疾病的自信心，患者愿意为治疗疾病支付更多的费用。
统筹支付政策的改变，主要是统筹支付比例的提高，明显的增加了各级医院居民医保恶性肿瘤患者住院治疗的人数，二级医院增加20人增长率为12.65%，三级医院增加155人，增长率为48.13%。结果表明：统筹支付比例的提高使患者更多的流向三级医院（χ2=4.381，p=0.036）。在各级医院，统筹支付金额及其在总的住院费用中所占的比例也有了大幅度的提高，尤其是在三级医院，例如：2010-2011年度三级医院统筹支付金额增长了90.24%，反映出国家在减轻居民医保恶性肿瘤患者经济负担的大力投入，与统筹支付比例的增长幅度形成鲜明对比的是自付金额比例的涨幅却不是很明显，这种现象在二级医院尤为明显，例如：2010-2011年度二级医院住院费用增长20.26%，统筹支付金额增长39.12%，而自付金额仅仅增长2.92%。可以看出，统筹支付政策的改变大大减轻了居民医保患者的治疗压力，从而使居民医保患者可以享受更优秀的医疗服务。通过对比二、三级医院住院人数增长、住院费用增长、统筹支付金额增长等方面，发现三级医院的增长率远远高于二级医院，不难看出，统筹支付政策的改变对三级医院的影响远大于二级医院。
综上所述，通过调查2010、2011年太原市居民医保恶性肿瘤患者住院费用情况，对比统筹支付政策的改变前后对太原市居民医保恶性肿瘤患者的住院治疗情况的影响。我们提出如下建议：
1.从以上分析结果不难看出，提高统筹支付比例，可以大大的提高居民医保患者住院治疗的积极性，所以下一步国家可以继续扩大居民医保的覆盖率，因为个人疾病风险在更大的人群范围之内得到有效分散，基金风险池也能够积累更多的资金用于逐步提高统筹支付的比例，从而使居民医保患者进一步享受更加优越的医疗卫生服务。
2.医保支付政策应该更进一步的向二级医院倾斜，提高二级医院的政策内报销比例。如逐步调整三级医院的起付标准、统筹支付比例提高的幅度倾斜于二级医院等方法，使居民医保患者更多的去二级医院就诊，减轻三级医院的压力，因为二级医院的数量远远多于三级医院，覆盖面更广，且医疗收费标准低，这样节约的医疗卫生资源可以用于疑难病症的患者，使更多的患者及时享受到统筹支付政策的变化所带来的好处。
3.健全二级与三级医院间相互转诊的制度，经过三级医院的医师诊治，病情平稳的恶性肿瘤患者可以转往二级医院继续治疗，三级医院医师定期会诊查房，病情危重时转回三级医院治疗。转诊制度一方面有利于降低医疗成本，减少统筹支付额；另一方面，由于二级医院的统筹报销比例高于三级医院，可以缓解恶性肿瘤患者的经济负担。
4.建立以基本医疗为主，商业大额补助为辅的医疗保障体系，新医改明确提出“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保险管理服务”。商业保险机构在居民个人缴费标准不变的情况下，提高了参保人员的保障水平，降低了政府的负担，实现了医疗资源的充分利用，推动了商业保险的发展。
参考文献
［1］ 张义华，王增珍.恶性肿瘤患者年住院费用研究［J］.中国卫生经济杂志，2006，12（25）：72-73.
［2］ 徐文英，师伟，陈鹏.新疆恶性肿瘤患者病人住院时经济负担的分析［J］.疾病监测杂志，2006，21（1）：38-40.
［3］ 姚伟，陈兴宝，沈康，等.恶性肿瘤住院费用及其影响因素的Logistic分析［J］.中国医院管理，2002，22（4）：23-59.
［4］ 赵雁梨，姚鸣红，马国胜，等.恶性肿瘤患者的住院医疗费用分析［J］.中国肿瘤杂志，2003，12（4）：193-194.
居民医保的使用方法篇7
结果
嘉兴市居民了解医疗法律知识的得分情况（表略）答卷的最低分20分，最高分100分，平均分80.47分(满分100分)，良好率(60～70分)为32.08%，合格率为91.70%，不合格率为8.30%。不同年龄的居民了解医疗法律知识的得分情况不同年龄的居民了解医疗法律知识的得分情况（表略），不同年龄的居民了解医疗法律知识的情况有显著性差异(p＜0.01)，18～30岁、30～55岁组高于18岁以下、55岁以上组。不同职业的居民了解医疗法律知识的得分情况不同职业的居民了解医疗法律知识的得分情况（表略），不同职业的居民了解医疗法律知识的得分情况有显著性差异(p＜0.01)，专业技术人员、机关工作人员的得分明显高于其他组。不同学历的居民了解医疗法律知识的得分情况不同学历的居民了解医疗法律知识的得分情况（表略）不同学历的居民对医疗法律知识的了解程度有显著性差异(p＜0.01)，大专、本科及以上的得分成绩明显优于初中及以下、高中/中专/技校组。家庭月收入不同的居民了解医疗法律知识的得分情况家庭月收入不同的居民了解医疗法律知识的得分情况（表略），家庭月收入不同的居民对医疗法律知识的了解程度无显著性差异(p＞0.05)。报销比例不同的居民对医保的满意度情况医疗费用报销比例不同的居民对医保的满意度情况（表略）医疗费用报销情况不同的居民对医保的满意度情况有显著性差异(p＜0.01)，看病报销多少与医保满意度成正比。对诊断结果有疑问时，居民采取不同解决途径的情况对诊断结果有有疑问时，居民会采取不同的解决途径
讨论
随着社会的发展和人民生活水平的提高，以及国家法制建设的不断完善，人们的法律意识、健康理念和对疾病的认知也在逐步增强［2］。调查显示，目前嘉兴市居民对医疗法律知识的了解情况总体较好，合格率为91.70%。居民对医疗法律知识了解情况的现状分析社会在发展，人们的生活水平在提高，越来越多的人懂得应用法律来维护自己的利益。面对医疗纠纷，较为普遍的出现患者只讲维权而不依法行事的矛盾现象，致使医患关系更加紧张，难以调处。这不得不使人深思:我们的医疗保险法治宣传教育实效甚微［3］。因此，社区在进行医疗法律知识宣传时，必须把患者的权利和义务放在同等重要的位置进行宣传，并且必须强调，在维权的同时不能侵犯医务人员的权利。专业技术人员和机关工作人员对医疗法律知识的了解掌握程度明显高于其他职业人员，可见政府的宣传力度存在方向偏差，应努力扩大宣传范围以改变这种不平衡的状况，对工人、私营企业职工、农民等职业的居民应加大医疗法律知识的宣传力度。不同学历的居民对医疗法律知识的了解程度有显著差异(p＜0.01)，大专、本科及以上学历的掌握程度明显优于初中及以下、高中/中专/技校。杨绍珍的研究指出，正是患者由于缺乏医学知识，对医院期望值过高，把到医院治病混同于一般消费，认为只要花了钱，医院就应该为其治好病;加上对医疗事故概念不清，对在医疗过程中因种种原因不能达到其愿望时，易提出是医疗事故而纠缠不清［4］。因此，政府需要加强文化教育投入，提升居民受教育程度从而提高居民对医疗法律知识的掌握，减少因法律知识的不了解而盲目维权引起的医疗纠纷。报销比例的不同影响居民对医保的评价部分患者医疗费用的自付比重不断增加，直接导致患者就医时经济负担加重。因此，完全自费的患者大部分对医保表示不满意。对此，吴卫青等研究也提出，建议政府加大对医疗卫生事业的投入，尤其是加大对居民医疗保险的投入，扩大报销比重，切实减轻患者经济负担［5］。要引导居民正确看待和处理医疗纠纷当对诊断结果有疑问时，患方首先采取的解决措施是咨询相关专家，也有部分选择息事宁人。但是也有部分居民在对诊断结果有疑问时选择采取非常规的行为，比如去医院闹等，而且其数量占有2.26%。如今对于医疗纠纷的媒体曝光率一直攀升，因此，部分居民选择通过媒体和上网查询的方式来解决疑问。大众传媒的存在，有利于医疗行业规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，也使医疗纠纷解决的公正性得到了监督。但是，有时大众传媒对解决医疗纠纷也有着消极影响，它削弱了医疗机构、卫生行政部门在医疗纠纷调解中必要的权威性。对医疗纠纷的放大和过度解读，促成了医疗纠纷的激化。同时，在一定程度上导致了防御性医疗的泛滥［6］。有时由于新闻媒体对医疗纠纷的炒作，医疗市场导向一度失衡，导致医疗纠纷增多，赔偿额度上涨［7］。
居民医保的使用方法篇8
在全民医疗保险体系框架初步建立的背景下，新农合与居民医保的整合问题，已成为推进和完善医疗保险制度改革、建立城乡一体化的社会医疗保障制度的关键。但是在并轨的过程中，人们过多的关注体制统一、财力增加和人员安排等方面的问题，而似乎忘记了城乡居民各自对并轨的意愿，也很少有这方面的调查研究。所以，针对这一个问题进行实地调查，获得了城乡居民的若干真实想法，探讨了产生这些想法的原因，也提出了若干针对性的对策建议。具体建议是：加强两险合并积极意义的宣传；加大财政的支持力度；统一基本医保经办管理机构；建立完善的城乡基本医疗保险数据库管理信息系统；制定统一的城乡居民基本医疗保险制度。
关键词：
新型农村合作医疗；城镇居民医疗保险；并轨；合并意愿
中图分类号：
F2
文献标识码：a
文章编号：1672-3198（2014）18-0032-03
1调查的背景
目前，我国已基本建立起全民医疗保险体系框架，在缓解城乡居民“看病难、看病贵”和减少“因病致贫、因病返贫”现象中起到了重要作用。但是由于人为的根据户籍和就业标准来划分参保人群，使得基本医疗服务呈现明显的城乡二元设计、三维分立特征。在城市化和人口流动加快的背景下，这种医疗保障体系已经严重影响到了统一劳动力市场的建立，阻碍了城乡一体化的发展。而碎片式的城乡二元医疗保险制度亦引起了居民的不满，违背了社会公平，亦和我国建立和谐社会的倡导相悖。因此，迫切需要整合城乡医疗卫生资源，实现基本医疗保险制度的衔接。在政府的强力支持支持下，目前在全国的多个地方已经建立起“两险”并轨的试点，但是在具体的实施过程中，出现了很多现实的阻碍因素使得并轨过程发展缓慢，本文拟研究在“两险”合并过程中出现的阻碍因素，并提出“两险”并轨的政策建议。
2河南省安阳市“两险”合并的意愿分析
在河南省安阳市城乡居民对新农合和城居医保并轨调查问卷中，笔者随机抽取城镇居民和农村居民问卷各一百份，通过整理和分析数据来探索并轨新农合和城居医保之路。只有符合广大人民群众意愿的政策才能有坚实的群众基础，才会稳步实施。因此探索并轨新农合和城居医保之路，分析城乡居民的意愿必不可少。
2.1城乡居民对“两险”并轨的意愿
调查中城乡居民愿意并轨两项医保的比重为34%，而不愿意并轨所占的比重仅为12%，由此可见并轨两项医保是大势所趋、人心所向，但是更值得注意的是城乡居民对于两项医保制度的并轨持无法判定态度的比重却是54%，竟然达到了一半以上，这种现象应该引起我们的注意。不愿意说明城乡居民对“两险”是否并轨的意识不够，究其原因是对政策的认识不够，不知道政策的实施与否与自己利益的的相关性，我们需要做的就是引导居民全面认识并轨“两险”的利弊，坚定居民对“两险”并轨的意识，扩大政策实施的群众基础。
2.2城乡居民愿意并轨“两险”的原因分析
笔者通过对愿意并轨两项基本医疗保险制度原因的数据做了分析，发现城乡居民对于新农合和城居医保并轨的总体需求基本相似，但具体各项需求效用有所差距（如表1）。要使得并轨后的城乡居民基本医疗保险制度有效运行，还需考虑城乡居民具体需求不同，做到实事求是，具体问题具体分析，避免“一刀切”。
2.3城乡居民不愿并轨“两险”的原因分析
除了关注愿意合并两项基本医疗保险制度居民的需求外，更重要的是关注不愿意“两险”并轨居民的原因，以不愿意的原因为切入点，不断完善制度来解决城乡居民的担忧，从而为两项医疗保险制度的并轨铺平道路。笔者总结具体原因如表2。
由表可以明显的感觉到城乡居民不愿意合并两项医疗保险制度的主要担忧是并轨后自己的权益受损。因此，如何在并轨两项医疗保险制度中保障城乡居民的权益成为新农合和城居医保合并的突破点和关键点。
3“两险”合并存在问题的原因分析
3.1城乡居民担心自身权益受损
河南省安阳市新农合和城居医保制度在制度模式、覆盖对象、统筹层次、待遇水平和补助标准方面都存在差异（如表3）。“两险”合并后城乡居民都适用城乡居民基本医疗保险制度，城乡居民缴纳相同的保费，享受相同的医疗资源与服务。首先，城乡居民由于消费观念与医疗资源的可及性差异，农村居民担心他们缴纳的保费被用来反哺城镇居民，自己缴纳相同的保费却得不到相同的医疗服务，导致自己吃亏。其次，由于医疗资源的有限性限制，城镇居民担心并轨后部分医疗资源被农村居民占用，自己所得到的医疗资源和医疗服务下降，损害了自己的权益。而且享受相同的待遇，自己作为城乡居民的优越感也消失了，心里会感到失落。再次，城乡居民对于国家这么快就合并“两险”持有怀疑态度，认为时机还不够成熟，对于合并中的很多问题都没有给出合理的解决方案，并轨过程中难免会出现很多新问题，他们不愿意承担这个风险。
3.2财政投入不足
政府财政资源对两险补贴的投入是有限的，两险合并后，若是政府按照农民的缴费标准城市的补贴水平来运行城乡居民医疗保险制度，无疑对财政是一项极大的负担；若是提高居民缴费标准，按照高于农民低于城市居民的水平或者是等于城市居民的缴费水平，打击了农民的参保积极性，有可能会导致农民参保率的下降，与全民医保的目标相违背；若是降低补贴水平，按照低于农民高于城市居民的补贴水平或者是等于城市居民的补贴水平，依旧是造成了农民的心里不平衡，与“城市反哺农村”的口号相悖。财政投入多少、如何投入关乎城乡居民的切身利益，定位一个各方都相对满意、可以接受的实施方案是两险合并的一个重要组成部分。
3.3管理部门分割遗留问题
两险合并没有在全国范围内实施，只是各个地方开展的试点活动，因此缺乏统一的规定，有的地方的两险合并后归人力资源与社会保障部门管理，有的地方归卫生部门管理，还有的地方仍然分属两个部门管理，全国各地管理部门混乱，难以统一规定。一方面合并为统一部门的地方，部门的服务对象突然增多，很多地方部门的软硬件设备难以跟上，容易在无形中损害城乡居民的权益，另一方面分属两部门管理的地方，两部门的信息交流容易受阻，真正实现统一管理的难度大、成本高。两险合并的道路上，管理部门分割遗留问题也亟待解决。
4“两险”合并的政策建议
4.1加大“两险”合并的宣传
笔者认为造成城乡居民对于是否并轨新农合和城居医保持无法判断态度的原因是城乡居民对“两险”合一的不理解。因此，加大新农合和城居医保合并的利弊宣传必不可少，让城乡居民充分了解政策执行所带来的变化，对自己生活的影响，从而做出自己的选择。政府可以通过电视、广播、报纸等媒介来宣传两项医疗保险制度具体实施内容，并合理设想并轨后的利弊，也可以通过社区、居委会发放宣传册或者设立服务点讲解的方式来增强城乡居民对其了解度。最为重要的是解决并轨后的居民心理落差问题，引导城乡居民树立正确的观念，为二元医疗保险制度的并轨做好铺垫。
4.2加大财政的支持力度
基本医疗保险属于公共物品，因而具有一定的刚性，增加容易降低难，新农合和城居医保合并后各级政府无一例外的要加大城乡居民基本医疗保险的公共财政投入。首先，统筹城乡居民医疗保险后政府要改变原来城乡二元医疗保险补贴不同的状态，相应提高对城镇居民的补贴水平，以实现社会公平。其次，由于城乡居民在消费习惯和医疗资源的可及性方面的差异，“两险”并轨后农村居民受到家庭状况和就医路程的限制更倾向于在乡镇医疗机构就医，而城市居民更倾向于在省市级医疗机构就医，所用的医疗资源高于农村居民，容易造成“穷帮富”的局面，这与国家倡导的“城市反哺农村”的做法不一致。所以国家财政应该加大对农村医疗卫生资源的投入，包括对乡镇医院医疗器材、医务人员培训费用的投入。再次，统一城乡居民的补偿待遇（起付线、封顶线、住院和门诊的报销比例），统一特殊病种的药品报销目录。若是财政负担过重，就应该开展大范围的问卷走访，以调查结果来定位一个财政、农民和居民都可以接受的水平，以减少城乡居民的不满，减少改革阻力。以后在财政允许的情况下，以二元医疗保险中较高的那一方作为新的标准，即居民按照农民的标准缴费，农村享受居民的医疗待遇。
4.3统一基本医保经办管理机构
目前两险合并的地方有的仍由两部门分别管理，有的归属人力资源与社会保障部门管理，有的归属卫生部门管理，地方差别大，管理混乱。笔者建议将城乡居民基本医疗保险交由卫生部门，并由人力资源与社会保障部门派出机构进行监督。卫生部门作为医疗机构的主管部门，对医疗资源了解程度高，更容易发挥其专业优势，充分整合医疗资源，推动各级医疗机构全面均衡发展，有效利用基本医疗保险基金，实现医疗基金利用的帕累托最优。另一方面，要做到“医药”、“医卫”分离，防止医、药、卫三方合谋损害患者利益，（目前，“以药养医”现象严重，医药行业暴利）这就需要人力资源与社会保障部门的监督。
4.4建立完善的城乡基本医疗保险数据库管理信息系统
完善的城乡基本医疗保险管理信息系统是两险并轨后高效运转的技术基础。建立个人参保基本信息与就医情况的数据库，将各级经办管理机构、定点医疗机构进行联网，实现医疗保险管理信息系统与定点医疗机构收费系统的对接。系统的建立首先方便了医疗保险关系的转接，有利于统一劳动力市场的建立。其次，便利了参保人员的报销费用和个人支付费用的计算，城乡居民更能方便的查看自己的医疗消费具体情况，提高医保基金运用的透明度。再次，医疗保险数据库管理信息系统的建立客观上避免了重复参保、重复财政补贴的现象。最后，统一的数据库管理系统方便了居民异地就医的联网结算，简化报销程序。
4.5制定统一的城乡居民基本医疗保险制度
一套完善的制度是政策有效执行的灯塔，能够为政策顺利进行提供制度保障。第一，城乡居民医保需要突破户籍制度和年龄标准的限制，实行一种医疗保险制度多个居民筹资档次（简称“一制多档”）的方法来满足城乡居民不同的医疗保险需求，并通过各级医疗机构就医差别的报销水平有意识的引导城乡居民充分利用县乡级医疗资源。考虑到城乡居民收入水平的差异，各级财政补贴应该跟人走，而不是跟制度走，制度的并轨不代表对城乡所有居民实行相同的补贴水平，而是根据具体的家庭及个人的收入水平实行有差别的补助，给予特困户、五保户、鳏寡老人等特殊群体较高的补助水平。第二，建立长期的城乡居民基本医疗保险关系，实现以家庭为参保单位向以个人为参保单位的转变。以个人身份证为识别号建立个人参保电子档案（即上文所说的个人的参保基本信息与就医情况的数据库），使得城乡居民连续参保更为简便，制度体系更为靠近城镇职工基本医疗保险制度，为统筹三大医疗保险制度打下基础，而长期的医疗保险关系提高了医保基金的稳定性，保证了财政补贴确实到位。第三，因地制宜的推行城乡基本医疗保险制度，各地区由于经济发展水平、人口结构等差异不可能一步实现全国范围内“两险”并轨的目标，各地要切实考虑当地的实际情况进行制度整合，切忌“一刀切”、“一步走”。第四，城乡居民医保要实现住院和门诊统筹，加强对门诊报销的重视。目前，“两险”都采用居民自愿缴费的方式，并且基本以“保大病”为主，而城乡居民有很大一部分人群健康状况良好，只是普通的小病，就医时几乎都是自费，降低了城乡居民的参保积极性，亦容易形成“逆向选择”影响医保基金的安全性与可持续性，还会引发“小病大医”的道德风险，降低医疗保险基金的使用效率，住院和门诊统筹方式能降低这些风险。
参考文献
[1]秦立建，蒋中一.新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并研究[J].经济体制改革，2012，（6）：101-103.
[2]殷俊，陈天红.中国城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗衔接路径探讨――基于湖北省武汉市的实证分析[J].社会保障研究，2012，（3）：11-18.
[3]颜珂.城里人乡下人医保一个样[n].人民日报，2014-2-11（2）.
[4]陈治水，高广颖，梁民琳等.新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险统筹管理的两种运行模式效果对比分析[J].中国卫生经济，2011，（5）：34-37.
[5]仇雨临，黄国武.我国医疗保障制度转型研究[J].保险研究，2013，（8）：107-117.
[6]吴伟平.推动新农合与居民医保二险合一构建城乡居民一体化医疗保险体系[J].社会保障研究，2009，（5）：28-33.
[7]顾海.中国统筹城乡医疗保障制度模式与路径选择[J].学海，2014，（1）：45-51.
居民医保的使用方法篇9
就医行为是指人们在感到身体不适或出现某种疾病症状时而采取的寻求医疗帮助的行为［1］。居民的就医行为是医疗卫生和医疗保障制度发生、发展、变化的根本动因，只有全面掌握就医行为的现状及其特点，才能够有针对性地对医疗卫生领域及医疗保障制度中存在的问题进行改善，从而更好地满足人们求医的需要［2］。目前我国相关研究大多仅针对某一类特定人群［3～6］，而针对户籍人口与流动人口就医行为差异及影响因素的研究甚少。2011年，广州市登记在册流动人口数量为726万，基本接近户籍人口，相当于7年前的2．5倍。户籍人口与流动人口在医疗保障、工作、居住环境、经济、文化水平等方面都存在较大差异，深入挖掘其就医行为的差异及影响因素，对合理配置卫生资源，更好地推进新型医疗体制改革，满足居民的卫生服务需求有着重要意义。鉴于此，本研究于2009年对广州市户籍人口与流动人口的就医行为进行了调查，通过分析居民在就医行为中存在的问题及其影响因素，提出相关政策建议。
1资料和方法
1．1研究对象
2009年3～6月居住在广州市且时间大于6个月，年龄在15～60岁的广州户籍人口613人、流动人口258人。
1．2研究方法
1．2．1抽样方法
本研究采用多阶段随机抽样的方法，首先在广州市随机选取4个区，再在每个区内随机选取2个街道，在街道内选取871人进行问卷调查。
1．2．2调查方法
本研究采用自填式问卷的方法进行调查，调查所用问卷由课题组自行设计，问卷内容包括一般人口学特征和就医行为两部分。其中，就医行为包括最近一次患病的就诊情况，所患疾病严重程度，最近一次去医疗机构就诊对医疗费用的评价，就诊医疗机构的方便程度等。
1．2．3统计方法
采用epidata3．1建立数据库，SpSS13．0进行数据处理和分析，运用x2检验或秩和检验对户籍人口及流动人口在一般人口学特征、就医行为方面的差异进行分析，按α=0．05水准，所有的p值都采用双侧概率。运用logistic回归分析居民就医行为的影响因素，将最近一次患病的就诊情况作为因变量，把性别、年龄、文化程度、婚姻状况、每周平均工作时间、个人平均月收入、医疗保险参与情况、自评健康状况、就医方便程度、最近一次去医疗机构就诊对医疗费用的评价及所患疾病严重程度作为自变量进行分析。
2结果
2．1户籍人口与流动人口一般人口学特征的差异本次研究共调查871人，其中广州市户籍人口613人(70．38%)，流动人口258人(29．62%)。男性402人(46．15%)，女性469人(53．85%)。流动人口较户籍人口年轻(p＜0．001)，流动人口30岁以下者占51．10%，户籍人口仅占23．70%。户籍人口的文化程度高于流动人口(p＜0．001)，拥有大专及以上学历的户籍人口、流动人口分别占39．97%和22．90%。户籍人口平均每周工作时间较流动人口长(p＜0．001)、医疗保险参保率较流动人口高(p＜0．001)，但流动人口的自评健康优于户籍人口(p=0．004)。详见表1。
2．2户籍人口与流动人口就医行为的差异
流动人口最近一次患病未就诊的比例高于户籍人口(p=0．024)，分别有46．66%和55．04%的户籍人口及流动人口患病未就诊。相比流动人口，户籍人口到医疗机构就医更为便捷(p=0．036)。尚不能认为两者对最近一次就诊医疗费用评价的差异(p=0．367)和所患疾病严重程度的差异(p=0．055)有统计学意义。具体见表2。
2．3就医行为的影响因素
Logistic回归分析结果显示，户籍类型、对就医费用评价、自评健康状况、就医方便程度、疾病严重程度是居民就医行为的影响因素。与户籍人口相比，流动人口在患病时更可能选择不去就医(oR=1．616)。认为就医费用贵(oR=1．928)、所患疾病更轻(oR=1．494)、自我健康评价更好(0R=1．894)的居民也更倾向于患病不去就医。距离医疗机构的方便程度是居民患病未就诊的保护因素(oR=0．452)，相比距离医疗机构更远的居民，距离医疗机构近的居民不容易出现患病未就诊。见表3。
3讨论．
通过研究发现，广州市户籍人口与流动人口的性别，主要表现在年龄、文化程度、婚姻状况、每周平均工作时间、医疗保险的参与情况、自评健康状况以及就医行为存在差异。经过logistic回归分析发现，户籍类型、对就医费用评价、自评健康状况、就医方便程度、疾病严重程度是居民就医行为的影响因素。
3．1户籍类型与就医行为
通过研究发现，广州市49.14%的居民患病未就诊，分别有46.66%和55.04%的户籍人口及流动人口患病未就诊，高于2008年卫生部第四次全国卫生服务调查结果(38.2%)。单因素分析显示流动人口文化程度低于户籍人口，平均每周工作时间比户籍人口长，流动人口医疗保险的覆盖率(61.24%)低于户籍人口(84.67%)。logistic回归分析显示，户籍类型是居民患病未就诊的影响因素，流动人口更倾向于患病不去就医。相关研究显示［7］，由于外来人员中文化水平普遍较低，缺乏正确的健康观念，同时经济收入低，工作时间长，医疗保险覆盖率低，故出现疾病症状而选择不去就医。所以应增加对流动人口的卫生经费投入，提高流动人口医疗保险的覆盖率，加强对流动人口卫生知识的宣传。
3．2健康情况与就医行为
自评健康状况更好，所患疾病更轻的居民更倾向于选择患病不就医，这和王敏［8］在中国城乡患者就医行为研究中得出的结果一致。与健康状况较差者相比，自评健康状况较好的居民更倾向于选择休息及自服药等自我医疗方法［9］，而没有及时采取更加合理的医疗方式，增加了健康风险［10］。同时，本研究发现，就医行为也和疾病的发生情况有关系，疾病病情更严重，更易引起患者的重视，从而增加其就医的行为［8］。因此，应加强居民的健康教育和健康促进，从而形成合理的就医行为。
3．3医疗服务的可及性与就医行为
居民医保的使用方法篇10
第一条为进一步提高我市城镇居民基本医疗保险待遇水平，减轻参保居民门诊个人负担，方便参保居民门诊就医，根据人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔〕59号）和省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城镇居民基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发〔〕53号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条城镇居民基本医疗保险门诊统筹坚持基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担；统筹调剂使用门诊医疗费用，统一基金管理，提高基金的共济保障能力；坚持依托基层卫生医疗服务机构，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率；坚持费用合理分担，实行当次门诊即时结算的原则。
第二章适用范围
第三条参加城镇居民基本医疗保险并足额缴纳基本医疗保险费的城镇居民（以下简称参保居民）享受城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）待遇。
第三章基金筹集和核算
第四条参保居民按成人每人每年50元、学生儿童（含大学生）每人每年30元标准建立普通门诊统筹基金。普通门诊统筹基金所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中划拨。
第五条普通门诊统筹基金实行专账管理单独核算，按季度预拨，年末结算。
第四章定点医疗机构的确定、选择和变更
第六条普通门诊统筹定点医疗机构的确定：
（一）已经人力资源和社会保障部门审定确认的城镇基本医疗保险定点社区卫生服务中心，并且有能力为参保居民提供普通门诊医疗服务的，医疗保险经办机构从中审核认定为普通门诊统筹定点医疗机构。
（二）普通门诊定点医疗机构年签约门诊服务参保居民不足1000人的，下一年度不再列为普通门诊统筹定点医疗机构。
（三）已确定的承担在校大学生普通门诊医疗服务的机构不再重新认定。
第七条普通门诊定点医疗服务机构的选择和变更：
（一）参保居民在办理参保或续保手续时，应在居住地就近选择一家经医疗保险经办机构认定的普通门诊定点医疗机构作为本人的协议普通门诊医疗机构（以下简称协议机构）。未成年人可由其监护人代为选择协议机构；大学生的协议机构由各高校确定；参保居民一个业务年度内原则上不得变更协议机构。
（二）参保居民在下一保险年度需变更协议机构的，应在下一个业务年度开始后三个月内办理变更手续。未办理变更手续者，原协议机构继续有效。新年度已经与原协议机构发生医疗费用的，协议机构不再变更。
（三）参保居民变更普通门诊定点医疗机构的，持本人身份证（或医保证）和《市城镇居民基本医疗保险门诊统筹病历》到医疗保险经办机构办理变更登记手续。
（四）医疗保险经办机构按增、减变动人数调整普通门诊定点医疗机构普通门诊统筹医疗费用额。
第五章医疗待遇与费用结算
第八条普通门诊统筹医疗费用支付范围：
（一）属于《省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（年版）》中的甲类药品。
（二）属于城镇基本医疗保险诊疗项目中的甲类项目和与之相关的一次性材料。
第九条普通门诊统筹待遇标准：
（一）普通门诊统筹实行确定起付标准、超过起付线以上费用按比例支付以及最高支付限额控制的办法。普通门诊起付标准为200元，普通门诊统筹基金支付比例为50%，一个业务年度内累计最高支付限额为300元。
（二）参保居民的普通门诊医疗费用统筹待遇年度与基本医疗保险待遇年度相同，参保居民因欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。
第十条普通门诊统筹定点医疗机构为签约参保居民提供以下服务：
（一）普通门诊治疗、出诊、巡诊和双向转诊等门诊医疗服务。
（二）负责门诊医疗统筹管理，按规定结算、垫付参保居民的门诊医疗费用。
（三）健康调查和健康教育，建立健康档案，开展政策宣传。
（四）对患有慢性疾病的参保居民进行生活环境、生活方式和疾病治疗方面的指导，开展跟踪、随访监控管理和老年人健康咨询、社区护理等服务。
（五）参保居民到协议机构就诊，协议机构不得拒绝，要为就医的参保患者填写《市城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹病历》，建立门诊治疗档案，详细记录门诊治疗方案、处方以及治疗过程。
第十一条费用结算：
（一）医疗保险经办机构应与普通门诊定点医疗机构签订普通门诊统筹服务和门诊医疗费用结算协议，明确普通门诊统筹服务范围、签约人员及人数、门诊医疗费用支付标准、年度结算费用总额等方面的权利和义务。
（二）签约参保居民在指定的协议机构发生的普通门诊医疗费用实施即时结算，应由个人负担的部分由个人支付协议机构；应由普通门诊统筹基金报销的部分，由协议机构与医疗保险经办机构结算。
（三）医疗保险经办机构根据各普通门诊定点医疗机构签约人数，按季度预拨普通门诊统筹费用，结余或超支在年度末统一考核结算。当年普通门诊定点机构普通门诊统筹医疗费实际发生额低于签约人员全年门诊统筹预付总额的，结余部分结转下年度使用。高于签约人员全年普通门诊统筹预算总额的，由普通门诊统筹定点医疗机构自行承担。预付费用逐年滚存直至服务协议终止时，结余部分退还医疗保险经办机构。
（四）普通门诊统筹定点医疗机构应加强对签约参保居民门诊医疗的管理，认真做好与参保居民的门诊医疗费用结算工作，不得在门诊医疗费用超标时拒绝收治参保病人门诊、或将应由门诊统筹基金支付的费用改由参保人员负担。
（五）参保居民因病未在协议机构就诊，所发生的门诊医疗费用，普通门诊统筹基金不予支付。
第六章监督管理
第十二条社区普通门诊统筹定点医疗机构应严格执行我市医疗保险有关政策，严格审查门诊就医人员身份，同时应当做好就诊记录、门诊处方归集等备查的基础工作，接受医疗保险管理部门的监督检查，建立符合医疗保险规定的社区普通门诊统筹医疗管理机制。
享受社区普通门诊统筹治疗的参保人员应自觉遵守门诊统筹治疗的有关规定，不得将医保卡转借他人享受门诊统筹待遇。
市医疗保险经办机构要加强对居民社区门诊统筹定点单位的监督和考核，要把控制医疗欺诈行为、套取医疗保险基金、社区服务标准执行情况等作为监管的重点，不断提高居民社区普通门诊统筹定点单位的医疗服务质量。
第十三条普通门诊定点医疗机构采取弄虚作假等手段或参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取普通门诊统筹基金的，按照《社会保险法》的相关规定及签订的医疗服务协议进行处理。
第七章附则